pathologie de la coiffe des rotateurs
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Stage temps plein
Mars/avril 2012 Alonso Loïc
DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLÔME D’ETAT
DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
2013
COMMENT RECENTRER LA TETE HUMERALE
LORS D’UNE PATHOLOGIE DE LA
COIFFE DES ROTATEURS ?
RESUME
Madame J. présente une rupture de coiffe des rotateurs (rupture transfixiante du tendon du
supra-épineux) suturée par arthroscopie. Nous somme à J43 de la chirurgie et le bilan
initial montre une limitation importante de l’abduction et de la rotation latérale passives. A
ce stade, le travail actif libre n’est pas encore autorisé, le travail actif aidé de l’articulation
gléno-humérale est douloureux et l’exploitation fonctionnelle du bras est impossible. Le
passage au travail actif permet la récupération des amplitudes actives, mais la récupération
de l’abduction et de la rotation latérale sont les deux principales difficultés rencontrées
dans cette prise en charge.
Le bilan de sortie à J71 témoigne d’une importante progression dans les amplitudes
articulaires (néanmoins incomplètes) et de la réutilisation fonctionnelle possible du bras,
même si quelques douleurs sont toujours présentes en fin de journée.
Le recentrage de la tête humérale joue un rôle primordial dans la récupération des
amplitudes, aussi bien actives que passives. Mais comment doit-il être effectué ?
MOTS CLES
-Spin
-Recentrage passif
-Recentrage actif
-Rythme scapulo-
humeral
KEYWORDS
-Spin
-Passive recentering
-Active recentering
-Scapulohumeral
rythm
Table des matières I. Introduction ................................................................................................................ 1
II. Contexte médico-chirurgical ................................................................................... 1
A. Présentation du patient ........................................................................................ 1
B. Histoire de la maladie .......................................................................................... 2
C. Consignes postopératoires ................................................................................... 2
D. Antécédents pathologiques associés.................................................................... 3
E. Examens complémentaires .................................................................................. 3
III. Bilan initial à J43 .................................................................................................... 3
A. Bilan de la douleur .............................................................................................. 3
B. Bilan sensitif ........................................................................................................ 4
1. Epaule .............................................................................................................. 4
2. Main ................................................................................................................. 4
C. Bilan morphostatique .......................................................................................... 4
D. Bilan cutané-trophique-vasculaire....................................................................... 5
E. Bilan articulaire ................................................................................................... 6
1. Gléno-humérale ............................................................................................... 6
3. Scapulo-thoracique .......................................................................................... 6
4. Autres articulations .......................................................................................... 7
F. Bilan musculaire .................................................................................................. 7
5. Qualitatif .......................................................................................................... 7
6. Quantitatif ........................................................................................................ 7
G. Bilan fonctionnel ................................................................................................. 8
H. Bilan psychologique ............................................................................................ 8
IV. Diagnostic kinésithérapique .................................................................................... 8
V. Objectifs .................................................................................................................. 8
A. 2ème
phase (de J21 à J45) ..................................................................................... 8
B. 3ème
phase ............................................................................................................ 9
VI. Principes .................................................................................................................. 9
VII. Rééducation ....................................................................................................... 10
A. 2ème
phase .......................................................................................................... 10
B. 3ème
phase : DE J55 A J71 ................................................................................. 12
VIII. Bilan de sortie à J71 .......................................................................................... 13
A. Bilan de la douleur ............................................................................................ 13
B. Bilan sensitif ...................................................................................................... 13
C. Bilan cutané-trophique-vasculaire..................................................................... 13
D. Bilan articulaire ................................................................................................. 13
E. Bilan musculaire ................................................................................................ 14
1. Qualitatif ........................................................................................................ 14
2. Quantitatif ...................................................................................................... 14
F. Bilan fonctionnel ............................................................................................... 15
IX. Discussion ............................................................................................................. 16
A. Recentrage passif............................................................................................... 17
B. Recentrage actif ................................................................................................. 19
1. Rôle des abaisseurs ........................................................................................ 19
2. Rôle des rotateurs latéraux ............................................................................ 21
3. Rôle du deltoïde ............................................................................................. 22
4. Le renforcement en chaîne cinétique fermée ................................................. 23
C. Rythme scapulo-huméral................................................................................... 25
D. Conclusion ......................................................................................................... 27
1
I. Introduction
En 1972, Neer a introduit le concept d’impingement syndrome entre les muscles de la
coiffe des rotateurs et la voûte acromio-coracoïdienne [1]. Il a ainsi localisé précisément la
zone du conflit sous-acromial, située entre le ligament acromio-coracoïdien et l’acromion.
Il décrit trois stades d’atteinte :
- Stade I : œdème et inflammation de la coiffe
- Stade II : apparition d’une fibrose et de microruptures tendineuses. Les lésions sont
alors irréversibles
- Stade III : stade ultime de la détérioration tendineuse qui aboutit à la perforation
trophique de la coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs est un groupe de tendons de cinq muscles (supra-épineux, infra-
épineux, petit rond, subscapulaire et long biceps) qui convergent au niveau de l’épaule,
s’insèrent sur les tubérosités de la tête humérale et la glène, « coiffant » ainsi la tête
humérale.
La rupture de coiffe signifie la rupture d’un ou plusieurs de ces tendons, entraînant un
déficit fonctionnel lié à la douleur, mais aussi à un décentrage de la tête humérale par
rapport à la glène, leur rôle de maintien de l’équilibre entre les forces de compression et de
cisaillement s’exerçant sur l’articulation étant altéré. Ce décentrage limite alors les
mouvements de l’épaule par une buttée prématurée d’un des tubercules contre l’acromion.
Elles surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont déjà subi
des lésions dégénératives. Ces patients décrivent des douleurs anciennes sous acromiales
avec des signes de conflit.
Après une rupture de coiffe réparée, est-il essentiel de recentrer la tête humérale ?
Comment la recentrer efficacement ?
II. Contexte médico-chirurgical
A. Présentation du patient
2
La patiente est âgée de 67 ans, est mariée, a trois enfants dont deux en région
parisienne et un à Narbonne.
Elle est retraitée du métier de professeur de service de restaurant.
Elle vit au troisième étage avec ascenseur.
Une femme de ménage vient deux fois par semaine et une aide médicale pour son mari
vingt-sept heures par mois.
L’analyse des activités de la vie quotidienne de la patiente a montré qu’elle s’occupe de
son mari handicapé ne pouvant se déplacer qu’en fauteuil roulant. On inclura donc dans les
séances de rééducation des conseils permettant l’économie de l’épaule: modifier et adapter
le port de charge, système de rangement mettant les objets usuels à hauteur, apprentissage
des aides aux transferts.
B. Histoire de la maladie
La patiente se plaint de douleurs à l’épaule gauche depuis un an et demi, avec limitation
des mouvements. L’opération est envisagée suite à une chute sur cette même épaule
aggravant la douleur et l’impotence fonctionnelle.
L’imagerie est en faveur d'une rupture du supra-épineux.
L’opération est effectuée le 26/01/2012: réparation de la coiffe avec acromioplastie,
synovectomie, bursectomie et ténotomie du long biceps de l'épaule gauche. J’ai vu la
patiente pour la première fois le 9/03/2012, donc à J43, correspondant à la phase active
aidée selon le protocole du service. La patiente porte alors un coussin d'abduction dont elle
est progressivement sevrée depuis la sixième semaine (annexe I).
Il y a également eu traitement d'un syndrome du canal carpien à la main gauche sous
endoscopie.
C. Consignes postopératoires
Soins locaux jusqu'à cicatrisation
Thromboprophylaxie
3
Coussin d'abduction pendant 6 semaines
Rééducation selon un protocole du service détaillé en trois périodes (annexe II)
D. Antécédents pathologiques associés
Syndrome anxio-dépressif traité par effexorR
Pseudopolyarthrite rhizomélique: corticoïdes au long cours. Les corticoïdes
causant une fragilité tendineuse et musculaire, ils peuvent avoir participé à la
dégénérescence tendineuse chez cette patiente.
Ostéoporose fracturaire traitée par actonelR
Fracture du col fémoral gauche synthésée en 2008 : sans conséquence actuelle.
E. Examens complémentaires
Radio : la radio dans le plan frontal ne montre aucun signe de décentrage supérieur de la
tête humérale ni de signe d’arthrose. (Annexe III)
IRM : le résultat confirme une rupture transfixiante du supra-épineux sur environ quinze
millimètres de diamètre. On retrouve une importante bursite sous-acromio-deltoïdienne et
un important épanchement intra-articulaire. L’articulation acromio-claviculaire présente un
aspect dégénératif et le supra-épineux une amyotrophie débutante. (Annexe IV)
III. Bilan initial à J43
A. Bilan de la douleur
La patiente ne ressent aucune douleur spontanée, ni pendant la mobilisation passive ou
la nuit. Cependant une douleur apparait à la mobilisation active aidée, notamment à partir
de 90° d’élévation antérieure. Cette douleur est évaluée à 4/10 sur l’échelle visuelle
analogique. Elle est localisée sur le trajet du supra-épineux et est déclenchée par la
contraction musculaire. Elle est calmée par le repos.
4
B. Bilan sensitif
1. Epaule
Le test de la sensibilité n’a montré aucune hypoesthésie ni hyperesthésie dans le
membre supérieur. La cicatrice est non douloureuse.
Les sensibilités profondes kinesthésique et statique sont présentes.
2. Main
La patiente ressent de légers fourmillements dans la pulpe des 3 premiers doigts,
correspondant au territoire du nerf médian, donc résiduels de son syndrome du canal
carpien.
Figure 1: Territoires sensitifs de la face palmaire de la main (F. NATTER, Atlas d'anatomie humaine)
C. Bilan morphostatique
La patiente est immobilisée dans un coussin d’abduction (30°).
5
Nous pouvons observer une élévation du moignon de l'épaule gauche dans le plan
frontal liée à la position antalgique.
Dans le plan sagittal, une antépulsion du moignon de l’épaule ainsi qu’une abduction de
la scapula sont constatées.
Cette position d’enroulement de l’épaule s’accompagne d’une antépulsion de la tête et
d’une cyphose thoracique.
Figure 2: Coussin d'abduction dans les plans frontal et sagittal
D. Bilan cutané-trophique-vasculaire
Les 5 cicatrices dues à l’arthroscopie ne sont pas adhérentes.
Il n’y a pas d’hématome ni d’oedème.
On constate une diminution de 2cm de la prise périmétrique de l’humérus au niveau du
creux axillaire à gauche par rapport à l’épaule droite pouvant être due à une amyotrophie
du deltoïde.
Les signes de syndrome douloureux régional complexe de type I sont surveillés (pas
d’hyperthermie ni hypersudation) ainsi que les signes de phlébite (pas de perte du ballant
du biceps).
6
E. Bilan articulaire
1. Gléno-humérale
Rotation latérale
(R1)
Gauche 10°
Droite 45°
Les mouvements sont fluides et les limitations d’amplitude sont dues à des arrêts mous.
Nous pouvons observer une élévation précoce de la scapula lors de la mobilisation en
abduction.
3. Scapulo-thoracique
Mobilité
Scapulaire (en
pourcentage par
rapport au côté
droit)
Abduction/Adduction 75%
Abaissement/Elévation 75%
Sonnette latérale/médiale 75%
Analytique (scapulo-
humérale)
Global (scapulo-
humérale + scapulo-
thoracique)
Flexion Gauche 90° 140°
Droite 90° 140°
Extension Gauche 20° 45°
Droite 30° 50°
Abduction Gauche 55° 80°
Droite 90° 160°
7
4. Autres articulations
Un déficit de glissement antéro-postérieur de l’acromio-claviculaire du côté gauche est
constaté.
Pas de déficit de la sterno-claviculaire.
Pas de déficit au niveau du coude.
Le poignet gauche présente de faibles déficits de flexion et d’extension : 60° de flexion
contre 65° à droite et 55° d’extension contre 65° à droite, probablement dus à l’opération
du canal carpien.
Le rachis cervical présente un déficit d’inclinaison droite et de rotation gauche.
F. Bilan musculaire
5. Qualitatif
On note une amyotrophie du deltoïde : 2cm de moins du côté gauche. (Mesure du
périmètre de l’humérus au niveau du creux axillaire).
Il y a également une contracture du trapèze supérieur gauche, du grand dorsal et du
grand pectoral.
L’arrêt mou en fin d’amplitude d’abduction et de flexion montre une hypoextensibilité
du grand pectoral et du grand dorsal.
6. Quantitatif
Les fixateurs de la scapula sont cotés à 4 en équivalent testing.
Le bilan quantitatif de la gléno-humérale n’est pas effectué car le travail actif libre n’est
pas encore autorisé.
L’extension de coude est cotée à 5 en équivalent testing et la force de serrage de la main
gauche est un peu plus faible.
8
G. Bilan fonctionnel
La patiente est capable d’effectuer les gestes main-bouche et main-front en actif aidé.
Le geste main-nuque est impossible.
Le geste main-dos n’est pas testé car entraine une mise en tension importante du supra-
épineux.
Tous ces gestes sont possibles du côté droit, la main montant jusqu’au niveau T7/T8
dans le geste main-dos.
La patiente est progressivement sevrée de son coussin d’abduction en fonction de la
douleur.
Le score de constant est égal à 12 (annexe V).
H. Bilan psychologique
La patiente est motivée bien qu’un peu déprimée car en son absence son mari est
hospitalisé et elle veut pouvoir à nouveau s’occuper de lui le plus vite possible.
IV. Diagnostic kinésithérapique
Le bilan met donc en avant la présence de douleurs à la mobilisation active aidée ainsi
qu’une limitation des amplitudes articulaires, notamment en abduction et en rotation
latérale. L’utilisation du membre n’est pas encore autorisée mais l’absence de complication
et les amplitudes passives correctes pronostiquent une récupération fonctionnelle du bras
sous réserve d’une force musculaire suffisante et d’une progression dans les secteurs
d’abduction et de rotation latérale.
V. Objectifs
A. 2ème
phase (de J21 à J45)
9
Diminution des douleurs
Correction de l’attitude morphostatique
Sevrage progressif du coussin en fonction de la douleur
Gain d’amplitude, notamment en abduction et rotation latérale
Atteindre le zénith en actif aidé
Automatisation du recentrage actif
Sollicitation progressive du supra-épineux en actif aidé
Réintégration progressive du membre supérieur dans les activités quotidiennes
La rééducation devra inclure des techniques de recentrage passif de la tête humérale
ainsi qu’un apprentissage au recentrage actif.
B. 3ème
phase
Disparition des douleurs
Atteindre 120° de flexion, 130° d’abduction, 45° d’extension et 45° de rotation
latérale qui sont les amplitudes fonctionnelles de l’épaule [2]
Endurance musculaire
Récupération de l’extensibilité musculaire, notamment du supra-épineux
Récupération de la vigilance musculaire par un travail proprioceptif
VI. Principes
Surveillance des signes d’apparition d’un syndrome douloureux régional
complexe ou de phlébite
Respect du seuil de la douleur
Mise en tension progressive de la suture
Pas d’adduction horizontale ni extension-adduction-rotation interne maximales
pendant les 45 premiers jours
Respect des consignes post-opératoires et du protocole du service
10
VII. Rééducation
A. 2ème
phase
Sevrage du coussin d’abduction.
Balnéothérapie :
o auto-mobilisations : travail des chaînes parallèles en tendant le bras et en
le repliant avec une planche mobilisée par le bras droit. La patiente
travaille également l’élévation antérieure en immersion cervicale (les
mains jointes, le bras droit mobilise le gauche).
o mobilisations actives : la patiente effectue des mouvements d’élévation
antérieure et d’abduction lents pour ne pas lutter contre la résistance
hydrodynamique de l’eau (le bras ne dépasse pas la surface de l’eau).
o la patiente travaille aussi les abaisseurs en enfonçant une frite dans l’eau.
Massage : des pétrissages lents et profonds sont effectués pour un effet
décontracturant, notamment sur le trapèze supérieur. Puis des manœuvres plus
rapides pour préparer au travail musculaire. La patiente est positionnée coudes
sur la table, tête reposant dans les mains pour un relâchement des muscles de la
région cervicale.
Recentrage passif de la tête humérale : la patiente est assise, épaule légèrement
fléchie dans le plan de la gléno-humérale et coude légèrement fléchi. Le
kinésithérapeute soutient l’avant-bras en effectuant des mouvements de rotation
latérale et médiale. La contre-prise permet d’associer un glissement antérieur de
la tête humérale lors du mouvement de rotation médiale. Ce recentrage passif
permet de corriger le décentrage en spin de la tête humérale, limitant la rotation
latérale et l’abduction [3].
Mobilisations passives : des mobilisations en flexion, extension, abduction et
rotations sont effectuées, la prise tenant l’humérus au-dessus des épicondyles et
la contre-prise sur la clavicule, empêchant les mouvements de la scapula. Des
mobilisations de la scapula sont aussi effectuées, la patiente en décubitus
controlatéral, pour entretenir le glissement scapulo-thoracique.
11
Des glissements antéro-postérieurs de l’articulation acromio-claviculaire sont
effectuées : la poussée se fait sur la clavicule, la contre-prise maintenant
l’acromion.
Mobilisations actives aidée : la patiente joint les mains et effectue des
mouvements d’élévation antérieure en s’aidant de sa main droite. Des
mouvements d’abduction sont également effectués avec l’aide du
kinésithérapeute. Il faut rappeler à la patiente d’abaisser son épaule lors des
mouvements pour automatiser le recentrage actif. La patiente est placée devant
un miroir pour le feedback visuel.
Figure 3: Auto-mobilisation active aidée en élévation antérieure
Travail des abaisseurs : la patiente est assise au bord de la table et enfonce ses
mains dans la table. La contraction est tenue 6 secondes pour 6 secondes de
relâchement. Cet exercice permet un renforcement statique des abaisseurs, façon
dont ils se contractent pour empêcher l’élévation de la tête humérale lors des
mouvements d’élévation et d’abduction.
Déstabilisations avec bras au zénith : patiente assise, bras au zénith. Des
déstabilisations sont appliquées sur l’humérus dans tous les plans pour débuter
une récupération proprioceptive.
12
Figure 4: Eveil proprioceptif des muscles de l'épaule, bras au zénith
B. 3ème
phase : DE J55 A J71
Le mercredi 21 mars (J55), la patiente a rendez-vous avec le chirurgien, lequel autorise
le passage à la phase active.
Balnéothérapie : la patiente effectue des mouvements d’abduction, de rotation et
d’élévation. Les mouvements restent assez lents pour solliciter progressivement
les muscles suturés.
Massage : pétrissages lents pour lutter contre les contractures, puis plus rapides
pour préparer au travail musculaire
Travail statique du deltoïde à plus de 90° d’abduction, secteur dans lequel il joue
un rôle de coaptation de la tête humérale.
Travail également statique des rotateurs latéraux avec un élastique en position
R1 : 10 séries de 10 contractions maintenues cinq secondes, avec cinq secondes
de pause entre chaque contraction. L’objectif est de travailler en endurance, le
rôle de ces muscles étant de stabiliser la tête humérale.
Travail excentrique de l’abduction pour un effet défibrosant [4] sur le supra-
épineux.
Travail proprioceptif : la patiente positionne son bras en position de stabilité
maximale de gléno-humérale et des déstabilisations sont appliquées dans tous
les plans.
13
VIII. Bilan de sortie à J71
A. Bilan de la douleur
La patiente ressent une légère douleur en fin de journée cotée à 2/10 sur l’échelle
numérique et calmée à la mise au repos du membre supérieur.
B. Bilan sensitif
Pas de trouble de la sensibilité au niveau de l’épaule ni autour de la cicatrice.
Pas de trouble de sensibilité profonde.
La patiente ressent toujours un fourmillement dans la pulpe des 3 premiers doigts.
C. Bilan cutané-trophique-vasculaire
On note l’absence d’œdème et d’hématome.
Cicatrice non adhérente.
Pas de signe de phlébite ni de SDRC de type I.
D. Bilan articulaire
Analytique Global
Flexion
Gauche 90° 140°
Droite 90° 140°
Extension
Gauche 30° (+10°) 50° (+5°)
Droite 30° 50°
Abduction
Gauche
90° (+35°) 140° (+60°)
Droite 90° 160°
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On voit que l’amplitude de l’articulation scapulo-thoracique est limitée, l’abduction
globale à gauche étant inférieure au côté droit alors que les amplitudes analytiques sont
identiques.
Mouvement Gauche Droite
Adduction
horizontale 120° 150°
Rotation latérale 40° (+30°) 45°
Rotation médiale Main-dos lombaire
(T12)
Main-dos
thoracique
(T7/T8)
E. Bilan musculaire
1. Qualitatif
On mesure une diminution de 0.5cm du périmètre de l’épaule gauche par rapport à la
droite.
Ce gain de 1,5 centimètre est dû à la récupération de la trophicité du deltoïde.
2. Quantitatif
Gauche Droite
Gléno-
humérale
Flechisseurs Non testé 5
Extenseurs Non testé 5
Abducteurs Non testé 5
Adducteurs 5 5
Rotateurs médiaux (R1) 5 5
Rotateurs latéraux (R1) Non testé 5
Coude Fléchisseurs Non testé 5
Extenseurs 5 5
15
La force musculaire des fléchisseurs, extenseurs et abducteurs n’est pas testée, le travail
actif contre résistance n’étant autorisé qu’à J90. On évalue cependant ces muscles contre
pesanteur.
La force du biceps brachial n’est pas testé non plus car il a été fixé au sommet de la
coulisse bicipitale.
Tableau I: Evaluation de l'amplitude active des mouvements
Gauche Droite
Actif
Flexion
130° 150°
Extension
50°
50°
Abduction
135°
160°
Adduction
horizontale
120° (limité par la
douleur) 150°
Rotation
externe 40° 45°
Rotation
interne
Main-dos niveau
lombaire (limité par
la douleur)
Main-dos niveau
thoracique
Serrage de main identique des deux côtés.
Cotation en équivalent testing.
F. Bilan fonctionnel
Les gestes main-front, main-bouche, main-nuque, main-épaule opposée et main-dos
sont tous réalisables.
16
Le score de constant est de 64,5 : compte tenu de l’âge et du sexe du patient, cette
valeur est légèrement supérieure à la norme et la patiente a retrouvé une épaule
fonctionnelle selon ce test.
Mme J. a récupéré des amplitudes articulaires fonctionnelles et une force musculaire
globale cotée entre quatre sur cinq et cinq sur cinq. Elle ne ressent pas de douleur à
l’épaule et est autonome pour les activités de la vie quotidienne.
IX. Discussion
Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs peuvent avoir plusieurs origines,
notamment des facteurs vasculaires et anatomiques. En effet, Codman, en 1934, décrit une
zone critique tendineuse [5] siégeant à environ 1,5 cm de l'insertion trochitérienne des
muscles supra et infra-épineux. Rathbun et MacNab [6] montrent que cet appauvrissement
vasculaire augmente avec l'âge et l'hyperutilisation de l'épaule, ainsi que dans la position
pendante du bras et l’adduction, le supraépineux étant moins bien vascularisé que l'infra-
épineux, lui-même moins irrigué que le subscapulaire. Ils concluent que l'âge et
l'hyperutilisation de la coiffe créent des phénomènes de nécrose ischémique intra-
tendineuse.
Quant aux facteurs anatomiques, Neer a démontré la présence d’un éperon osseux au
niveau du bord antérieur de la face inférieure de l’acromion [1]. Bigliani distingue trois
types d’acromion : plat de type I, courbe de type II et crochu de type III [7]. L’acromion de
type III serait plus propice aux conflits sous-acromiaux. L. Nové-Josserand, A. Boulahia,
C. Levigne, E. Noel, G. Walch montrent, pour leur part, une relation entre l’irritation de la
bourse séreuse antérieure et du tendon du subscapulaire sur la partie horizontale de la
coracoïde d’une part, et un conflit antérieur d’autre part [8]. Des anomalies de position de
cette partie horizontale du processus coracoïde seraient susceptibles de favoriser le conflit
antérieur [9].
Une vascularisation précaire associée à des facteurs anatomiques défavorables
entrainerait à long terme une lésion du tendon du supra-épineux. Le décentrage de la tête
humérale serait dans ce cas secondaire à la dégénérescence de cet élément stabilisateur.
Du point de vue dynamique, les forces d’élévation de la tête de l’humérus sont liées à
l’action verticale du deltoïde, auxquelles s’opposent les forces de coaptation des muscles
subscapulaire, supra-épineux, infra-épineux et petit rond. Un déséquilibre entre ces forces
17
induit un conflit dynamique entre les tendons de la coiffe et la voûte coraco-acromiale,
aboutissant sur le long terme à des ruptures de coiffe.
Il est donc important, après une réparation chirurgicale d’un ou plusieurs muscles de
cette coiffe des rotateurs, de leur redonner leur action stabilisatrice afin qu’il n’y ait pas
récidive.
Dans ce mémoire, j’essaye de comprendre comment recentrer de manière efficace la
tête humérale.
A. Recentrage passif
Lorsqu’une zone de la capsule est rétractée, cela entraine un décentrage de la tête
humérale du côté opposé [10]. Thierry Marc nous décrit deux types de décentrages à
dépister cliniquement [3] :
Le décentrage antéro-supérieur : il est consécutif d’une rétraction de la partie
postérieure de la capsule et limite l’amplitude de flexion de la gléno-humérale.
Le décentrage en spin en rotation médiale : rotation interne pendant laquelle le
glissement a été proportionnellement plus grand que le roulement, mouvement
favorisé par la prédominance des rotateurs internes sur les rotateurs externes.
Les fibres postérieures de la capsule vont être mises en tension et seront en
situation de raccourcissement relatif. Il se produira alors une ascension de la tête
humérale lors des mouvements d’élévation, ceci aggravant le conflit. Les fibres
antéro-inférieures vont ensuite avoir tendance à se rétracter et à pérenniser ce
dysfonctionnement [11]. Ce décentrage limite l’amplitude d’abduction.
Le principe des techniques de recentrage décrites par Thierry MARC est de détendre les
éléments capsulaires rétractés pour réharmoniser la biomécanique articulaire [3].
Pour corriger le décentrage antéro-supérieur, il faut exercer manuellement une force
dirigée vers en bas, en arrière et en dehors suivant l’orientation de la glène dans le plan
frontal. La main mobilisatrice réalise dans le même temps des circumductions d’une
vingtaine de degrés en gardant 70° de rotation latérale. La force exercée pour réaliser le
recentrage est légèrement plus forte dans la position haute de la circumduction.
La correction du spin se fait par une rotation médiale accompagnée d’une poussée
antérieure de la tête humérale. Cette translation antérieure accompagnant la rotation
médiale est décrite comme rétablissant un rapport physiologique de roulement/glissement.
18
Cela peut paraître contradictoire à la biomécanique physiologique qui est un roulement
antérieur associé à un glissement postérieur lors de la rotation médiale [12], mais ayant
défini le spin comme un excès de glissement postérieur par rapport au roulement antérieur,
Thierry MARC corrige cet excès par une poussée antérieure de la tête accompagnant la
rotation médiale. Une autre hypothèse serait que cette mobilisation aurait une action sur les
fibres antérieures de la capsule qui ont tendance à se rétracter lors de ce spin. En effet, la
rotation entrainant une torsion de la capsule, donc une mise en tension de ses fibres, la
poussée antérieure accentue la tension des fibres antérieures et lutte contre leur rétraction,
évitant ainsi l’entretien de ce spin par la capsule.
Une étude de protocole de rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs,
incluant des patients présentant une rupture de coiffe, a démontré l’efficacité de cette
rééducation basée sur la correction manuelle de la cinématique et la rééquilibration
musculaire [13]. Cette étude prend en compte trois groupes de patients : patients présentant
une tendinopathie rompue (groupe 1), une tendinopathie calcifiante (groupe 2) et une
rupture d’au moins un tendon des muscles de la coiffe des rotateurs (groupe 3). Le
protocole se divise en deux phases :
Pendant la première, des corrections des défauts de cinématique scapulo-
humérale et acromio-claviculaire sont effectuées : correction du décentrage
antéro-supérieur, du spin et mobilisations acromio-claviculaires.
La deuxième phase consiste à retrouver un bon équilibre dynamique de la gléno-
humérale : relâchement des rotateurs médiaux, pectoraux, et tonification des
rotateurs latéraux.
Il est dit en résultat que pour les ruptures de coiffe, le gain est double de celui obtenu
avec le protocole de rééducation des abaisseurs. Mais le score de Constant initial des
patients utilisés dans ce protocole étant presque la moitié de celui des patients auxquels ils
sont comparés, leur marge de progression est beaucoup plus grande. Il aurait fallu
comparer des patients ayant un score de constant initial similaire pour pouvoir apprécier
l’efficacité de ce protocole par rapport à celui de rééducation des abaisseurs.
Cependant les résultats de cette étude montrent un score de constant qui passe de 59 à
80,4 pour le groupe 1, de 53,5 à 77,5 pour le groupe 2 et de 37,8 à 65,3 pour le groupe 3.
Ce protocole semble donc être efficace, mais le comparer à celui des abaisseurs me paraît
difficile.
19
Tableau II: Résultat comparatif pour les patients présentant une rupture de la coiffe entre différents
protocoles thérapeutiques
AVANT
TRAITEMENT
APRES
TRAITEMENT GAIN
REVEL 64,5 75 10,5
LEROUX 60,6 76 15,4
GAZIELLY 59,1 72,6 13,4
MARC 37,8 65,3 27,5
Le recentrage passif permet donc une correction manuelle des défauts de cinématique
articulaire, mais il faut aussi maintenir cette correction lors des mouvements actifs pour
permettre une utilisation fonctionnelle du membre supérieur.
B. Recentrage actif
1. Rôle des abaisseurs
Des études électromyographiques [14] ont montré que les muscles abaisseurs longs,
grand pectoral et grand dorsal, sont mis en jeu, lors de l'abduction de l'épaule, à partir d'un
angle de 50° à 60°. En effet, lors d’une abduction en chaine ouverte sans port de charge,
Revel a mis en évidence une activité du grand dorsal et du faisceau costal du grand
pectoral, respectivement à partir de 56° et 59°. En cas d’abduction contre résistance, ces
deux muscles présentent une mise en action précoce et de façon importante dès l’initiation
du mouvement, et ce durant son ensemble. L’objectif du recentrage actif est d’obtenir une
contraction systématique de ces muscles dès les premiers degrés d’abduction, même en
chaîne ouverte sans port de charge.
Figure 5: Activité du grand dorsal, grand pectoral et subscapulaire lors d'une abduction sans résistance
20
En effet, une étude effectuée par Afonso C., Vaillant J., Santoro R. [15] met en évidence
une augmentation de l’espace acromio-huméral suite à l’apprentissage de ce recentrage
actif. Mais cette étude ne prenait en compte que des sujets sains et n’abordait que le
contrôle statique d’une position de conflit. On peut supposer l’efficacité de ce recentrage
chez des patients souffrant d’un conflit car l’étude a montré une augmentation plus
importante chez les sujets présentant un espace sous acromial initialement inférieur à la
moyenne. Peut-être obtiendrait-on les mêmes résultats en dynamique sous peine d’un
apprentissage un peu plus long, le fait de devoir gérer un abaissement d’épaule en même
temps qu’une élévation du bras paraissant contradictoire.
Une autre étude effectuée par Barbier C., Caillat-Miousse J.L [16] a cependant eu pour
résultat qu’il n’y avait pas de différence significative de l’espace sous-acromial avant et
après la contraction des abaisseurs. La différence n’est significative que chez les sujets
ayant effectué une sonnette interne de la scapula durant le mouvement. Chez ceux ayant
effectué une sonnette latérale, il a même été mesuré une ascension de la tête humérale, bien
que non significative. Dans cette étude, la mesure a été effectuée entre l’horizontale
passant par le point le plus haut de la tête humérale et celle passant par la base de la glène.
Il est aussi mentionné que lors des clichés, l’humérus est resté fixe dans le plan frontal : il
y a donc eu abduction ou adduction relative en fonction de s’il a été effectué une sonnette
médiale ou latérale. On peut penser que lors de la sonnette latérale, la scapula a effectué
une translation inférieure sur la tête humérale, ce qui a eu pour résultat une augmentation
de la distance mesurée, interprétée dans l’étude comme une ascension de la tête humérale.
Par le raisonnement inverse, la sonnette médiale est interprétée comme ayant entrainé un
abaissement de la tête.
Aurait-on obtenu les mêmes résultats en mesurant la distance entre l’acromion et la tête
humérale ? L’étude d’AFONSO et coll. n’ayant pas pris en compte la position de la
scapula, nous ne pouvons savoir si les résultats obtenus sont liés aux sonnettes de la
scapula.
G.PENINOU et M.DUFOUR, quant à eux, décrivent l’effet néfaste des hypertonies des
muscles de la fermeture scapulo-humérale [17]. Ces hypertonies créeraient un désordre
articulaire (placement de la tête vers le haut et l’avant qui accompagne la fermeture
scapulo-humérale et perturbe la dynamique de tous les autres mouvements) et un désordre
neuromusculaire (les muscles contracturés diminuent leur capacité réactive et l’équilibre
21
des forces est nécessaire au placement de la tête humérale ainsi qu’à sa dynamique).
Renforcer ces muscles entrainerait donc les contraintes que nous cherchons justement à
corriger.
On recherchera alors la contractilité des abaisseurs plutôt que leur tonicité et il faudra
reprogrammer leur rôle de stabilisation et de contrôle de l’abduction en les faisant
travailler dans leur physiologie, c’est-à-dire en excentrique.
2. Rôle des rotateurs latéraux
La coiffe des rotateurs s’oppose aux forces de translation ascensionnelles générées par
le deltoïde lors de l’abduction de deux façons [10]:
La première en augmentant la compression de la tête humérale dans la concavité
glénoïdienne
La deuxième en activant préférentiellement l’infra-épineux, le petit rond et le
subscapulaire dont les faisceaux inférieurs exercent une force verticale
descendante capable de contrer les forces ascensionnelles.
En effet, il nous est dit dans cet article qu’une absence de contraction des muscles
subscapulaire, infra-épineux et petit rond entraîne une augmentation de 61% des pressions
sous-acromiales. Il est donc important de restaurer ces phénomènes de glissements
inférieurs en renforçant les rotateurs latéraux (infra-épineux et petit rond), de plus qu’ils
luttent contre le décentrage en spin de la tête humérale en s’opposant à l’action des
rotateurs médiaux [3].
Thierry MARC préconise un renforcement de ces rotateurs latéraux en position RE1 car
c’est la position dans laquelle les pressions sont les plus faibles dans l’espace sous-
acromial [13]. Ce travail s’effectue sur faibles amplitudes car il entraîne des forces de
cisaillement sur les tendons susceptibles d’accélérer leur détérioration. Il s’effectue
également en endurance, ces muscles ayant un rôle stabilisateur de l’articulation.
L’activité électromyographique de l’infra-épineux ayant été démontrée comme étant
maximale à 90° d’abduction [18], le fait de travailler la rotation latérale à 90° d’abduction
permettrait de renforcer l’infra-épineux dans son secteur d’activité maximale.
22
3. Rôle du deltoïde
Une étude [19] a analysé l’action du deltoïde sur l’ensemble formé par la tête de
l’humérus, le supra-épineux et l’infra-épineux chez des patients souffrant d’instabilité de
l’épaule ou d’une rupture minime de la coiffe des rotateurs. Cette étude est basée sur le fait
que le deltoïde moyen subit un changement d’orientation de ses fibres d’environ 90°,
signifiant qu’il se réfléchit sur l’extrémité supérieure de l’humérus.
Figure 6: Projection sur un axe vertical des efforts du deltoïde sur la diaphyse humérale et sur la sphère tête
humérale + supra-épineux + infra-épineux
La résultante des efforts produits par le deltoïde sur l’extrémité supérieure de l’humérus
a été calculée, puis le rapport entre la force exercée par le deltoïde sur la diaphyse et la
force qu’il exerce sur la tête humérale dans le plan frontal a été déterminé.
Il est établi pour tous les sujets de l’étude que le deltoïde est un muscle globalement
élévateur, mais qu’il exerce tout de même une force d’abaissement sur l’extrémité
supérieure de l’humérus qui varie entre 0,2 et 0,6 fois la force d’élévation qu’il engendre.
Cette composante d’abaissement n’est présente qu’en début d’abduction, le deltoïde ne se
réfléchissant sur le tubercule majeur qu’entre 0° et 60° d’abduction [12].
DUFOUR et PILLU nous disent que cette poussée inférieure se poursuit au-delà des 60°
d’abduction du fait que le deltoïde devient plus trapu avec son raccourcissement, pressant
la face latérale du tubercule majeur au-delà de cette amplitude.
Il est donc préconisé par GAGEY et coll. un renforcement du deltoïde bras le long du
corps, pour développer la force d’abaissement du deltoïde dans le secteur où il se réfléchit
sur le tubercule majeur. Cependant, si le renforcement augmente la composante
d’abaissement du deltoïde, il en augmente aussi forcément la force d’élévation, donc la
23
composante de cisaillement retrouvée dans la gléno-humérale lors de l’abduction. On
essaiera alors de développer la trophicité du deltoïde, son épaisseur semblant augmenter sa
composante d’abaissement.
4. Le renforcement en chaîne cinétique fermée
L’information proprioceptive articulaire est véhiculée par les corpuscules de ruffini et
par les corpuscules de pacini localisés dans la capsule de l’articulation. Les corpuscules de
pacini étant plutôt stimulés par les stimuli de compression articulaire [20], Thierry MARC
propose des manœuvres de compression manuelle [3] pour améliorer le positionnement de
la tête humérale par rapport à la glène.
D’autre part, des chercheurs ont montré que la sensibilité des mécanorécepteurs
musculo-tendineux (organes tendineux de golgi et fuseaux neuromusculaires) augmente
avec le niveau d’activation musculaire [21]. Cette étude fait réaliser deux exercices aux
sujets. L’un est la reproduction de position : l’articulation est amenée d’une position
initiale à une deuxième position. Puis l’articulation est remise dans la position initiale et le
sujet doit reproduire la deuxième position. Le deuxième exercice est la correspondance de
position : le sujet essaye de reproduire l’angulation articulaire dans laquelle on a mis
l’articulation controlatérale. Les deux se font sans le contrôle de la vue.
Les résultats ont montré que la résistance diminue les erreurs de positionnement
d’élévation mais ne diminue pas les erreurs de positionnement dans le plan transversal. La
charge étant attachée au poignet et agissant dans la direction de la pesanteur, il est suggéré
que la charge externe ne modifie la proprioception que dans le sens dans laquelle elle est
appliquée.
Suivant ce raisonnement, Thierry STEVENOT nous décrit l’intérêt du recentrage gléno-
huméral en chaîne fermée dans un article paru en 2012 [22]. Il nous expose son
raisonnement en commençant par un rappel d’anatomie décrivant la glène comme étant
peu creusée et présentant en son centre un tubercule marquant la limite entre une portion
supérieure pratiquement plane et une inférieure légèrement concave [12]. De plus, si l’axe
de l’humérus est parallèle à la partie sous-cutanée de l’épine de la scapula, il forme un
angle supérieur à 90° avec l’obliquité de la glène dans le plan frontal (orientée légèrement
vers le haut). Il aboutit à la conclusion que dans cette position, toute force de compression
24
dans l’axe huméral aura pour conséquence le glissement vers le bas et l’arrière de la tête
humérale qui va donc se recentrer jusqu’à se loger dans la dépression située juste sous le
tubercule glénoïdien. Dans cet alignement scapulo-huméral, le sujet va alors effectuer des
mouvements de « pousser-tirer » coude tendu contre résistance du kinésithérapeute. Il est
remarqué que le travail en traction sollicite les muscles trapèze inférieur, grand pectoral,
grand dorsal, grand rond, coiffe, long biceps, long triceps. Le travail en pousser sollicite les
muscles dentelé antérieur, long biceps, long triceps, coiffe, deltoïde. Parmi les muscles
décrits comme actifs, ceux croisant l’articulation gléno-humérale agissent comme un seul
muscle recentreur du fait de l’absence de composante rotatoire.
Figure 7: Lors de la manoeuvre, la tête se recentre vers la dépression
Ce travail décrit par STEVENOT permet alors plusieurs bénéfices :
Il améliore la proprioception par augmentation de l’activité musculaire péri-
articulaire
Il améliore la proprioception par stimulation des mécanorécepteurs capsulaires
en augmentant la compression articulaire induite notamment par les muscles de
la coiffe
Il permet un recentrage de la tête humérale du fait de l’orientation de la force de
compression développée par les muscles croisant l’articulation
Mais cette technique ne se faisant que dans une amplitude particulière, le recentrage
engendré est-il conservé lorsqu’on change de position ? Cette technique améliore-t-elle le
recentrage lors de l’élévation active du bras ? Peut-être qu’une progression possible pour
cet exercice serait de diminuer l’amplitude d’élévation au fur et à mesure des progrès du
25
patient pour travailler la proprioception dans des secteurs de stabilité moins importante. Le
recentrage de la tête humérale dans la partie inférieure concave de la cavité glénoïde étant
précaire, l’équilibre entre les différents groupes musculaires et le relâchement des
éventuels muscles hypertoniques seront des conditions nécessaires à son maintien durable.
Mais une tête centrée correctement dans la glène suffit-elle à récupérer une amplitude
articulaire normale ? Le complexe de l’épaule mettant en jeu cinq articulations différentes,
il est indispensable d’avoir une parfaite coordination de ces articulations, notamment une
coordination musculaire entre les muscles de la scapulo-thoracique et ceux de la scapulo-
humérale.
C. Rythme scapulo-huméral
Il s’agit de la contribution respective des articulations scapulo-humérale et scapulo-
thoracique dans le mouvement d’abduction. C’est l’organisation spatiale des articulations
de la ceinture scapulaire fonctionnant simultanément. Chez le sujet asymptomatique, il est
divisé en trois phases [12]:
De 0° à 30° : 5/6 du mouvement se déroulent dans la gléno-humérale et 1/6 dans
la scapulo-thoracique.
De 30° à 90° : 2/3 du mouvement se déroulent dans la gléno-humérale et 1/3
dans la scapulo-thoracique.
De 90° à 150° : 1/3 du mouvement se produit dans la gléno-humérale et 2/3 dans
la scapulo-thoracique.
Les articulations gléno-humérale et scapulo-thoracique participent donc toutes les deux
au mouvement d’abduction depuis le début du mouvement, mais ce dans des proportions
différentes avec une participation croissante de la scapulo-thoracique prenant finalement le
dessus sur la gléno-humérale. Lors de ce mouvement, la scapula effectue une sonnette
latérale, une bascule postérieure et une rotation latérale grâce aux muscles trapèze et
dentelé antérieur agissant comme un couple de forces [23].
Olivier GAGEY a décrit plusieurs types possibles de rythmes [24] :
Mode balistique : l’abduction est réalisée quasiment simultanément par une
abduction de l’humérus et de la scapula avec une augmentation progressive de
26
l’angle scapulo-huméral. C’est le rythme qui est utilisé lors de mouvements
effectués sans charge et lorsque les structures anatomiques sont intègres.
Mode dynamique : il y a tout d’abord une adduction de la scapula (inversion de
la sonnette). Ce mouvement, associé à une légère abduction de l’humérus, ouvre
l’angle scapulo-huméral pour placer la gléno-humérale en position de
verrouillage. L’élévation du membre supérieur se fait ensuite par le mouvement
de la scapulo-thoracique.
Le rythme n°3 est celui que l’on rencontre dans l’impotence fonctionnelle de
l’épaule. On peut le retrouver dans les ruptures de coiffes non compensées, dans
des capsulites rétractiles ou raideurs scapulo-humérales. Cliniquement, le
moignon de l’épaule s’élève, le bras ne monte pas. Sur le plan articulaire, on
observe une abduction de la scapula mais l’angle scapulo-huméral ne s’ouvre
pas et parfois se ferme. Il n’y a pas d’abduction de la scapulo-humérale.
Les fixateurs de la scapula permettant une bonne orientation de la glène dans l’espace et
donnant un point fixe à la musculature scapulo-humérale, il sera important de les renforcer
lors de déficits rencontrés. Cependant, une hypertonie d’un ou plusieurs de ces muscles
entraînerait des troubles du rythme scapulo-huméral, donc une amplitude limitée et une
augmentation des contraintes.
Le terme dyskinésies de la scapula a été introduit en 1992 par Warner [25] pour décrire
les anomalies positionnelles ou de mouvements de la scapula. Elles sont associées aux
pathologies de l’épaule dans 68 à 100% des cas [26]. Elles résultent souvent d’une
désorganisation de la coordination musculaire des muscles scapulo-huméraux, cervico-
scapulaires et thoraco-scapulaires. La présence d’une cyphose thoracique avec enroulement
des épaules et antéprojection de la tête favorise les anomalies de cinétique scapulaire
pouvant générer un conflit sous-acromial par diminution de la bascule postérieure et de la
rotation médiale, comme l’ont montré FINLEY et LEE [27]. Le but de leur étude était
d’évaluer l’effet de la posture thoracique sur la cinématique scapulaire pendant l’élévation
dans le plan de la scapula ainsi que sur la rotation axiale de l’humérus pendant cette
élévation. Il était demandé aux sujets d’effectuer un mouvement d’élévation complète dans
le plan de la scapula, d’abord en se tenant droit, puis en se voûtant, augmentant ainsi la
cyphose thoracique. La position de référence était le bras le long du corps, à 0° d’élévation.
L’attitude voûtée en position de référence entraînait une augmentation significative de la
27
bascule antérieure et de la sonnette latérale ainsi qu’une rotation médiale de l’humérus,
comparativement à la position redressée.
Les résultats ont montré, pendant le mouvement étudié, une diminution de la bascule
postérieure et de la rotation latérale de la scapula lors de l’exagération de la cyphose
thoracique. Or ces deux déficits ont été mis en relation avec l’instabilité gléno-humérale et
le conflit sous-acromial.
Une autre étude a analysé les perturbations engendrées par cette attitude morpho-
statique [28], incluant une mesure de l’activité musculaire scapulo-thoracique. Deux
mouvements sont alors étudiés : la flexion résistée et un mouvement de portée au-dessus de
la tête. Les résultats ont montré une augmentation de la rotation médiale de la scapula
durant ces deux tâches ainsi qu’une diminution de la bascule postérieure chez les sujets
présentant une antépulsion de la tête et un enroulement des épaules. De plus, il est noté une
diminution de l’activité du dentelé antérieur chez ces mêmes sujets lors de la réalisation
des mouvements. L’hypercyphose dorsale avec enroulement des épaules et antéprojection
de la tête altère donc la cinématique scapulaire et l’activité musculaire, les différences de
rotation interne et de bascule antérieure semblant être dues à un déséquilibre musculaire de
la ceinture scapulaire.
Le rythme scapulo-huméral peut donc être perturbé par des déficits musculaires ou des
facteurs posturaux, cette perturbation entraînant une augmentation des contraintes au
niveau de l’épaule, facteur de risque de lésion de la coiffe des rotateurs. C’est pourquoi, en
plus du renforcement des muscles déficitaires, postures et levées de tensions des muscles
hypo-extensibles ou contracturés sont nécessaires au bon déroulement de la mécanique de
l’épaule. C’est pourquoi dans son protocole de rééducation CGE, Thierry MARC inclue
des techniques permettant de régler ces dysfonctionnements [29] liés à un décentrage
scapulo-huméral, dont le relâchement du petit pectoral, la mobilisation active-aidée en
bascule postérieure de la scapula, flexion avec travail de la bascule latérale de la scapula,
intégration du geste d’élévation en actif-aidé.
D. Conclusion
La rééducation d’une pathologie de la coiffe des rotateurs est délicate, du fait des effets
néfastes du surdéveloppement des compensations (tonicité des abaisseurs entraînant une
28
fermeture de l’angle scapulo-huméral, sonnette médiale de la scapula comprimant l’espace
sous acromial). Il s’agira surtout d’un rééquilibre de la musculature scapulo-humérale et
scapulo-thoracique ainsi qu’une réharmonisation de leur activité afin d’aboutir à des
mouvements physiologiques les moins contraignants possible pour la gléno-humérale. Je
pense qu’une période de rééducation est efficace mais ne suffit pas pour soigner une épaule
qui doit faire l’objet d’un entretien régulier au risque de voir réapparître douleurs et
dysfonctionnements au bout de quelque temps. Il faudra donc insister sur les exercices que
le patient devra continuer à faire chez lui après la fin de sa rééducation : étirement des
grands et petits pectoraux, entretien musculaire des rotateurs latéraux, trapèze inférieur et
dentelé antérieur notamment.
Pour ma part, j’accorderai à l’avenir plus d’importance au rythme scapulo-huméral et à
l’attitude morphostatique, éléments négligés pendant la prise en charge de ma patiente
mémoire du fait de ma méconnaissance de leur importance au moment de mon stage.
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ANNEXE III : RADIOGRAPHIE DE L’EPAULE GAUCHE DE LA PATIENTE
ANNEXE IV : IRM DE L’EPAULE GAUCHE
ANNEXE I : COMPTE-RENDU OPERATOIRE
:
ANNEXE II : PROTOCOLE DE REEDUCATION DU SERVICE
ANNEXE VI : BILAN INTERMEDIAIRE (A J55)
La patiente se plaint de douleurs en fin de journée sur le trajet du supra-épineux
estimées à 3/10. Ces douleurs sont soulagées par le port du coussin d’abduction, donc par
la mise au repos du membre.
Des fourmillements sont ressentis dans la pulpe des 3 premiers doigts.
L’élévation du moignon de l’épaule gauche a diminué.
L’épaule ne présente ni œdème ni hématome et on note un déficit de 2cm du tour
d’épaule gauche par rapport à la droite.
Du point de vue articulaire, nous notons une progression dans chacun des différents
degrés de liberté :
Analytique Global
Flexion 90° 140°
Extension 30° (+10°) 50° (+5°)
Abduction 70° (+15°) 100° (+20°)
Rotation latérale : 15°.
Mobilité scapulaire à 75% par rapport au côté opposé
Ce bilan articulaire est complété par l’évaluation des mouvements précédemment
interdits :
- Rotation médiale : main-fesse
- Adduction horizontale : 110°à gauche et 150° à droite
Au bilan musculaire qualitatif, on remarque une amyotrophie du deltoïde (-2cm) et une
contracture du trapèze supérieur gauche.
Le travail actif libre étant autorisé par le chirurgien, nous pouvons à présent évaluer
l’amplitude active de l’épaule.
Tableau III: Eveluation de l'amplitude active des mouvements
Gauche Droite
Actif
Flexion
60° 150°
Extension
30°
50°
Abduction
50°
160°
Adduction
horizontale
90° (limité par la
douleur) 150°
Rotation
externe 10° 45°
Rotation
interne
Main-dos niveau de
la fesse
Main-dos niveau
thoracique
Tableau IV: Cotation de la force musculaire en équivalent testing
Gauche
Droite
Fléchisseurs Non testé 5
Extenseurs Non testé 5
Abducteurs Non testé 5
Adducteurs 5 5
Rotateurs
latéraux (R1) Non testé 5
Rotateurs
médiaux (R1) 4 5
Fléchisseurs du
coude Non testé 5
Extenseurs du
coude 5 5
Fixateurs de la
scapula 4 5
Force de serrage de la main égale entre les deux mains.
Le geste main-nuque est réalisé, mais difficilement.
Lors du geste main-dos, la main ne monte pas au-dessus de la fesse.
Le score de constant est de 29.
La cotation est en équivalent testing.
ANNEXE VII : DEFINITION DU TESTING
Le testing est une technique manuelle d’évaluation de la force d’un muscle ou d’un groupe
musculaire la plus analytique possible. Elle utilise la mobilisation du segment distal par
rapport au proximal grâce à une contraction concentrique en référence à la pesanteur
appliquée au segment distal en vue de lui attribuer une cotation de 0 à 5.
Tableau V: Echelle de la cotation testing
0 Aucune contraction.
1 Contraction musculaire palpable mais aucun mouvement possible.
2 Mouvement de l’articulation sur toute son amplitude, le mouvement se faisant
dans un plan horizontal sans effet de la pesanteur.
3 Mouvement possible dans toute son amplitude contre la pesanteur.
4 Mouvement possible dans toute son amplitude contre une résistance ajoutée à
celle de la pesanteur.
5 Mouvement contre résistance maximale.
ANNEXE V : SCORE DE CONSTANT AU MOMENT DES DIFFERENTS
BILANS