rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans approche therapeutique et possibilites chirurgicales...

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Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans APPROCHE THERAPEUTIQUE ET POSSIBILITES CHIRURGICALES Patrick NGOUNOU Marc RAGUET Polyclinique PRIOLLET/COURLANCY 2 Av du général de gaulle 51038 Chalons en Champagne

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Page 1: Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans APPROCHE THERAPEUTIQUE ET POSSIBILITES CHIRURGICALES Patrick NGOUNOU Marc RAGUET Polyclinique PRIOLLET/COURLANCY

Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans

APPROCHE THERAPEUTIQUE ET POSSIBILITES CHIRURGICALES

Patrick NGOUNOU Marc RAGUET

Polyclinique PRIOLLET/COURLANCY2 Av du général de gaulle

51038 Chalons en Champagne

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Rupture coiffe des rotateurs apres 60 ans

___ANATOMIE FONCTIONNELLE

___BIOMECANIQUE

___HISTOIRE NATURELLE

___MALADIE TENDINEUSE___TABLEAUX CLINIQUES

___OPTIONS THERAPEUTIQUES

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Anatomie fonctionnelle de l'épaule

Double-clic pour insérer une image

Complexe ostéo articulaire -scapulo-humérale -acromio-claviculaire -sterno-claviculaire

Capsule articulaire autour de la scapulo-humérale

La coiffe des rotateurs Espace sous-acromial Articulation scapulo-

thoracique Chape trapézodeltoïdienne

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Anatomie fonctionnelle de l'épaule

LA COIFFE DES ROTATEURS

4 tendons distincts formant un manchon musculaire stabilisant en permanence tête humérale et glène:SUS EPINEUX ABDUCTEUR EPAULE....90% des lésions de la coiffeSOUS EPINEUX ROTATEUR EXTERNEPETIT ROND ROTATEUR EXTERNESOUS SCAPULAIRE ROTATEUR INTERNE

Et un tendon accessoire: LONGUE PORTION DU BICEPS -PEU de rôle à l'épaule-CORDE coulissant en permanence dans la gorge d'une poulie en EAA-TRAJET ANATOMIQUE sinueux—inflammation, usure—rupture-GENANT quand il est usé-VESTIGE de l'évolution de l'espèce dans le passage quadripédie-bipédie

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La coiffe des rotateurs

SubS

LAC

AC

LgB

SS

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Espace sous acromial

*Occupé par une bourse synovialede glissement entre :surface osseuse inferieure ACtendon SupraEpineux

*Immobilisation prolongée Ep ↓ diminution du glissement ↓ épaississement bourse et adhérences ↓ enraidissement de l'épaule

IMMOBILISATION PROLONGEE NEFASTE

CONFLIT SOUS ACROMIAL POTENTIEL DES 90 DEG D' ELEVATION ANTERIEURE

BRAS PENDANT LE LONG DU CORPS DIMINUE LE CONFLIT SOUS ACROMIAL

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Biomécanique de l'épaule

D: DELTOIDE→FORCE ASCENS

A: ABAISSEURS EPAULEGRAND PECTORALGRAND DORSALGRAND DENTELE

R: RESULTANTE A ET DELEVATION DU BRASDIRECTION SUPRA EPINEUX

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Biomécanique de l'épaule

A: ABAISSEURS EPAULER: SUPRA EPINEUXD: DELTOIDE

En pratique,Hyperutilisation coiffe→conflitsous AC→sidération, raideur→Ascension Tete Hum

R/ ↑ A par Tonification Abaiss.

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Histoire naturelle coiffe rotateurs

QUE DEVIENT LA COIFFE DES ROTATEURS AVEC LE TEMPS ?

Tempelhof et Milgrom analyse échographique de 411 coiffes patients asymptomatiques et sans ATCD traumatiques

50-59 ANS 60-69 ANS 70-79 ANS > 80 ANSTempelhof 13,00% 20,00% 31,00% 51,00%Milgrom 50,00% 80,00%

PLUS ON VIEILLIT, PLUS ON RISQUE D'AVOIR 1 RUPTURE DE COIFFE

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Histoire naturelle coiffe rotateurs

COMMENT EVOLUE UNE RUPTURE NON TRANSFIXIANTE ?

Yamanaka

Suivi 40 ruptures partielles face profonde Supra Epineux pendant 2 ans avec nouvelle arthrographie de contrôle.

- 4 guérisons- 4 ruptures identiques- 21 aggravées et devenues transfixiantes

→TENDANCE A L'AGGRAVATION

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Histoire naturelle coiffe rotateurs

COMMENT EVOLUE UNE RUPTURE TRANSFIXIANTE ?

MatsenTension permanente sur la rupture→aggrave ischémie locale→favorise extension

BurkhartRupture peut rester stable et épaule centrée si Equilibre entre coiffe et deltoide

NoëlSuivi de 90 coiffes rompues avec espace sous acromial (ESA) préservéRecul de 6 ans→pincement ESA dans 75 % des cas vitesse de pincement 1 mm/ 15 mois

RUPTURE TRANSFIXIANTE CONTINUE D'EVOLUER DANS DES DELAIS TRES VARIABLES VERS L'OMARTHROSE EXCENTREE

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Histoire naturelle coiffe rotateurs

CE QU' ON SAIT

RUPTURE chez le sujet jeune évolue plus lentement que chez le sujet âgé

TRAUMATISME même mineur aggrave les lésions préexistantes et peut provoquer une dégradation douloureuse de la rupture—MEDICO LEGAL EN ACC TRAV

De nombreuses ruptures de coiffe sont bien tolérées

CE QU'ON NE SAIT PAS

SI RUPTURE, QUI DEVIENT SYMPTOMATIQUE? DANS QUEL DELAI? POURQUOI?

SI SYMPTOMATIQUE, QUI PEUT S'AMELIORER SPONTANEMENT? QUI VA CONSERVER UNE FONCTION SATISFAISANTE?

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LA MALADIE TENDINEUSE

SUPRA EP 90 % CERCLE VICIEUX

HYPERUTILISATION EN ABD EEAZONE HYPOVASCULAIRE CRITIQUEVIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE

MALADIE TENDINEUSETENDINOPATHIE NON ROMPUERUPTURE PARTIELLERUPTURE TRANSFIXIANTE

FACTEUR OSSEUX SURAJOUTEBEC ACROMIAL/ ACROMIO CLAVIC

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LA MALADIE TENDINEUSE

Les trois types de lésions de la coiffe se retrouvent à tout âge

MAIS CHEZ LE SUJET DE PLUS DE 60 ANSLESIONS DEGENERATIVES PREEXISTANTESQUALITE MUSCULAIRE DIMINUEECONFLIT OSSEUX SOUS ACROMIAL PRIMITIF

HISTOIRE CLINIQUE

HISTOIRE INSIDIEUSE EPAULE DOULOUREUSE CHRONIQUETRAITEMENT PAR AINS, REEDUCATION, INFILTRATION SANS SUCCESFACTEUR D'HYPERUTILISATION EN EEARX: CONFLIT OSSEUX PRIMITIF BEC ACROMIAL ANTERO EXTERNE(BIGLIANI) OSTEOPHYTES INFERIEURS QUART EXTERNE CLAVICULE

→RUPTURE DE COIFFE PAR LAMINAGE OU TRAUMATIQUE

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LA MALADIE TENDINEUSE

EXAMEN CLINIQUE patient devêtu jusqu'à la ceinture -palpation douloureuse interlignes -comparatif et systématique -tuméfaction acromioclaviculaire

POPEYE= RUPTURE LPB

AMYOTROPHIE FOSSES EPINEUSES= RUPTURE ANCIENNE ETENDUE

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LA MALADIE TENDINEUSE

EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE

JOBESUPRA EPINEUX

PATTEINFRAEPINEUX

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LA MALADIE TENDINEUSE

EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE

SIGNE DU CLAIRONINFRA EPINEUX ET PETIT ROND

TEST DE SPEED(OU GILCREEST)ATTEINTE DU LBP

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LA MALADIE TENDINEUSE

EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE

LIFT OFF TEST DE GERBER: SPECIFICITE 100% SI RUPTURE COMPLETESOUS SCAPULAIRE SI ROTATION INTERNE SUFFISANTE

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LA MALADIE TENDINEUSE

EXAMEN CLINIQUE APPRECIER LA MOBILITE PASSIVE ET ACTIVE

BELLY PRESS TEST: PLUS FACILE POUR TESTER LE SOUS SCAPULAIRE

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Douleur dans la coulisse Palm-up test Signe de YERGASON

EXAMEN CLINIQUE

ATTEINTE DU LONG BICEPS

LA MALADIE TENDINEUSE

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LA MALADIE TENDINEUSE

EVALUATION FONCTIONNELLE AU VU DU PROFIL ANAMNESTIQUE ETCLINIQUE

SCORE DE CONSTANT SUR 100 POINTSDOULEURHANDICAP FONCTIONNELMOBILITEFORCE

SIMPLE SHOULDER TEST (SST)12 QUESTIONS REPONSE SUR LES MEMES ITEM QUE CONSTANT

TESTS DE REFERENCE POUR EVALUATIONDES RESULTATS APRES TRAITEMENT

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LA MALADIE TENDINEUSE

RADIOGRAPHIE DE L'EPAULE

ROTATION NEUTRE, EXTERNE, INTERNE- Hauteur espace sous acromial: < 7mmm = rupture étendue- Condensation trochiter: signe de conflit sous acromial et/ou de tendinopathie- Ascension tête humérale par rupture étendue- Signes d'arthrose gléno-huméralePROFIL DE COIFFE: RECHERCHE CONFLIT OSSEUX PRIMITIF

BIGLIANI

Type 1: platType 2: courbeType 3: crochu

Angle acromial

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LA MALADIE TENDINEUSE

RADIOGRAPHIE DE L'EPAULE

PROFIL AXILLAIRE: VISUALISE QUART EXTERNE DE LA CLAVICULE

BIG 1

BIG 2

BIG 3

OSTEOPHYTES AcClav

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TABLEAUX CLINIQUES DE RUPTURE DE COIFFE

TABLEAU 1

EPAULE DOULOUREUSE ET ENRAIDIE OU PSEUDOPARALYTIQUE APRES TRAUMATISME RECENT→IMPOSSIBILITE DE DIAGNOSTIC PRECIS→KINE ASSOUPLISSEMENT

TABLEAU 2

- MOBILITE ACTIVE EPAULE DOULOUREUSE PRESQUE NORMALE- EXAMEN CLINIQUE POSITIF POUR UN TYPE ANATOMIQUE DE RUPTURE→REPARATION CHIRURGICALE POSSIBLE→KINE PREPARATOIRE

TABLEAU 3

-DEFICIT IMPORTANT EN ELEVATION ANTERIEURE ACTIVE-AMYOTROPHIE DES FOSSES SUS ET SOUS EPINEUSES-CLAIRON POSITIF→RUPTURE ETENDUE AVEC EXTENSION POSTERIEURE PETIT ROND→KINE 3X/SEM ET AUTOREEDUCATION 3-4X/JOUR

2è CONSULTATION AVEC ARTHROSCANNER DANS TOUS LES CAS

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ARTHROSCANNER

EXAMEN DE REFERENCE POUR IMAGERIE RCR

DETAILS SUR ASPECT DE LA RUPTURE PLAN FRONTAL ET SAGITTAL

FACTEURS PRONOSTIQUES : ATROPHIE DES MUSCLES INDICE DE DEGENERESCENCE GRAISSEUSE(GOUTALLIER)

APPRECIE LA POSITION ET LES LESIONS DU LONG BICEPS

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ARTHROSCANNER

EXTENSION FRONTALE

TYPE 1: DISTALETYPE 2: INTERMEDIAIRETYPE 3: RETRACTEE GLENE

EXTENSION SAGITTALE

ANTEROPOSTERIEUREPOSITION DU BICEPSETUDE INTERVALLE DES ROTATEURS

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ARTHROSCANNER

Les 4 stades d'involution graisseuse sur coupes horizontales concernant le supraépineux

- Stade I quelques images linéaires hypodenses au sein du corps musculaire, isodensité de ces bandes graisseuses par rapport à la graisse sous-cutanée.

- Stade II : présence de graisse en quantité un peu supérieure par rapport au stade I mais inférieure au muscle.

- Stade III : il existe autant de graisse que de muscle avec cet aspect de stries hypodenses au sein du corps musculaire.

- Stade IV : il n'existe pratiquement plus de structure musculaire mais une involution graisseuse massive.

INDICE DE DEGENERESCENCE GRAISSEUSE DE GOUTALLIER (IDG)

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ARTHROSCANNER

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QUELLE PLACE POUR L'IRM?

ANALYSE DIFFICILE DES LESIONS DISTALES CAR

HYPERSIGNAL TENDINEUX<>ZONE CRITIQUE HYPOVASCULARISEE→FX POSSIGNAL TENDINEUX DISTAL PROCHE DU SIGNAL CORTICAL ADJACENT→FX NEG

PERMET L'ETUDE DES LESIONS INTERMEDIAIRES ET RETRACTEES DE L'EXTENSION ANTERO POSTERIEURE DES RUPTURES

DISPONIBILITE INSUFFISANTE EN FRANCE

ARTHRO IRM EXCELLENT MAIS INVASIF COUT ELEVE BENEFICE NON JUSTIFIE FACE A ARTHROSCAN

AVENIR = ARTHRO SCANNER MULTIBARETTES ET COUPES INFRAMILLIMETRIQUES

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

-TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR REEDUCATION

-ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE SOUS ACROMIALE

-REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE

-REPARATION CHIRURGICALE A FOYER OUVERT

-CHIRURGIE SUBSTITUTIVE PAR LAMBEAUX MUSCULAIRES

-ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR REEDUCATION

PATIENTS AVEC RUPTURE DE COIFFE IRREPARABLES

AVEC CONTRE INDICATIONS CHIRURGICALES OU

NE SOUHAITANT PAS SE FAIRE OPERER

SATISFAIT DU RESULTAT DES PREMIERES SEANCES

→TRAVAIL ABAISSEURS EXTRINSEQUES EPAULE→TRAVAIL DU DELTOIDE→PHYSIOTHERAPIE ANTALGIQUE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE SOUS ACROMIALE

-Débridement tissus dévitaliséset inflammatoires-Suppression conflit osseux primitif-Ténotomie ou ténodèse du long biceps

Amélioration rapide et durable sur la douleurGain au score de CONSTANT de 26 pointsGain en mobilité articulaire de 30 %

SOO(1994) 87 patients recul 5 ans 80 % satisf.

SFA(1998) 283 patients recul 4 ans 78 % satisf.

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

REPARATION CHIRURGICALE

SUTURE DIRECTE DE LA RUPTURE TENDINEUSEOU REINSERTION TRANSOSSEUSE

CIEL OUVERTmeilleur contrôle, meilleur ancrage tendineuxmais cicatrice, récupération plus longue

ARTHROSCOPIQUEcourbe d'apprentissage↔opérateur dépendantrésultat fonction de la technique de suture employéerécupération fonctionnelle plus rapide: peu d'adhérences

Pas de différence à 6 mois

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

REPARATION CHIRURGICALE ARTHROSCOPIQUE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

SEULE SOLUTION EN CAS D'OMARTHROSE DOULOUREUSE

ET ECHEC D'UN TRAITEMENT CONSERVATEUR (KINE,

AINS, INFILTRATION)

PROTHESE HUMERALE SIMPLE

PROTHESE INTERMEDIAIRE

PROTHESE INVERSEE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

PROTHESE HUMERALE SIMPLE PROTHESE BIPOLAIRE

TRES EFFICACE SUR LA DOULEUR, PEU SUR LA MOBILITEbonne indication = usure concentrique glène et voûte acromiale intacte patient<65 ans

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

PROTHESE INVERSEE Grammont(1985)

-BUT: AUGMENTER le bras de levier deltoidien STABILISER l 'épaule en EAA

par médialisation et abaissement du centre de rotation de l'épaule tout en rendant ce point FIXE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

PROTHESE INVERSEE

SIRVEAUX(2004) 77 patients recul 44 mois EEA 138° 92% satisf.DOURSOUNIAN(2002)55 patients recul 39 mois EEA 133° 90% satisf.

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

PROTHESE INVERSEE

-EXCELLENT RESULTAT SUR LA DOULEUR ET L'EEA-FONCTIONNE GRACE AU DELTOIDE-INDICATION IDEALE POUR OMARTHROSE EXCENTREE SUR RUPTURE IRREPARABLE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

MAIS FAIBLE RECUL A LONG TERME → A RESERVER AUX SUJETS DE PLUS DE 70 ANS

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

CHOIX DECISIONNEL SERA FONCTION:

-REPARABILITE DE LA COIFFE

-QUALITE ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE

-AGE

-CONTEXTE SOCIO-PROFESSIONNEL DU PATIENT

-CAPACITE DU PATIENT A PRENDRE EN CHARGE LA REEDUCATION POST OPERATOIRE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

SOFCOT 2002 CONSENSUS NATIONAL

facteurs cliniques péjoratifs de la réparation-age > 65 ans-EAA < 120°-Rot ext < 30°-CONSTANT < 40 points

facteurs radiologiques péjoratifs de la réparation-ESA < 7 mm-IDG > 1-Arthroscanner : 2 tendons + rupture rétractée glène

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

SOFCOT 2002 CONSENSUS NATIONAL

causes des ruptures itératives?

-Taille rupture initiale-Difficultés de réparation: qualité tendineuse, rétraction -IDG=Moyenne de DMG de chacun des 3 muscles

IDG> 1, 50% coiffes seulement seront étanchesIDG> 2, aucune coiffe étanche à la révisionPas de Rupture itérative si réparation facile, sans tension

FREQUENCE RUPTURE ITERATIVE ↑ AVEC AGE DU PATIENT

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

QUE PROPOSER AU PATIENT?

EVITER D'OPERER UNE EPAULE ENRAIDIE KINESITHERAPIE PREOPERATOIRE INDISPENSABLE

RUPTURE ISOLEE DISTALE ET INTERMEDIAIRE SUPRA EP:

< 55 ans REPARATION CHIRURGICALEpour patient symptomatique, actif, coopérant pour la rééducation et conditions anatomiques favorables

55-65 ans IDEM sauf mauvaises conditions anatomiques

> 65 ans ARTHROSCOPIE DECOMPRESSIVE PALLIATIVE

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

LA CICATRISATION EST ELLE POSSIBLE CHEZ LE SUJET > 65 ANS APRES REPARATION CHIRURGICALE ?

Charousset(Paris)

Etude prospective non randomisée patients > 65 ansRupture transfixiante coiffe réparée entièrement sous arthroscopieEvaluation par CONSTANT et SST en préop et à la révisionArthroscanner de contrôle systématique à 6 moisCohorte de 88 patients, recul de 3 ans

45 cas: 2 tendons 58 cas: rétraction frontale distale IDG moyen 0.6

→ 59 % coiffes étanches à 6 mois avec un gain au CONSTANT de 32 points

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

RUPTURE EN POSITION INTERMEDIAIRE OU RETRACTEE ALA GLENE SUPRA ET INFRA EPINEUX

Taux de rupture itérative 52-73%, 100% si IDG >2

< 55 ans réparation directe rarement possible

→lambeau deltoidien→tendinoplastie prothétique→arthroscopie décompressive et ténotomie du Long biceps

> 55 ans

→arthroscopie décompressive et ténotomie du Long biceps

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OPTIONS THERAPEUTIQUES

RUPTURES TRITENDINEUSES RETRACTEES

ESA < 5 MMOMARTHROSE EXCENTREE→REPARATION IMPOSSIBLE→ARTHROSCOPIE DEPASSEE

SEULE POSSIBILITE = ARTHROPLASTIE PROTHETIQUE

HUMERALE SIMPLE INTERMEDIAIRE TOTALE INVERSEE

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CONCLUSION

LA RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS FAIT PARTIE D'UN

PROCESSUS DEGENERATIF PHYSIOLOGIQUE DES TENDONS

FAVORISEE PAR UN CONFLIT OSSEUX PRIMITIF

AGGRAVEE PAR UN TRAUMATISME MEME MINEUR

PEUT RESTER STABLE ET ASYMPTOMATIQUE LONGTEMPS

EVOLUE INEXORABLEMENT VERS L' OMARTHROSE EXCENTREE

TRAITEMENT NON SYSTEMATIQUE MAIS ADAPTE A CHAQUE CAS

ARTHROSCANNER INDISPENSABLE A LA DECISION THERAPEUTIQUE

RESULTAT FINAL APRES REPARATION EST LONG A ACQUERIR

RESTER MODESTE DANS SES INDICATIONS CHIRURGICALES

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CONCLUSION

MERCI A TOUS