déficits sensorimoteurs et tendinopathies de la coiffe des rotateurs · 2014. 5. 1. · déficits...

Déficits sensorimoteurs et tendinopathies de la

coiffe des rotateurs

Colloque annuel de l’École de réadaptation

de l’Université de Sherbrooke

25 avril 2014

Jean-Sébastien Roy, Ph.D., pht

Professeur adjoint, Département de réadaptation, Faculté de Médecine, Université Laval

Chercheur, Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale (CIRRIS)

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Atteintes à l’épaule

• Problèmes MSK: 2e raison de consultation après problèmes vertébraux • Affectent 7 à 34% de la population • Compensation financière: 16% à 30% • Rétablissement complet après une nouvelle consultation • 60% après 1 an

• Tendinopathie de la coiffe des rotateurs: Diagnostic le plus fréquent (35 à 50%)

2 Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de Sherbrooke

25 avril 2014

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Atteintes à l’épaule

Chez les travailleurs au Québec (données de la CSST entre 2000-2007):

• 60 000 cas indemnisés (7 500 cas / an)

• 700 000 000$ (87 500 000$ / an)

• Les atteintes à l’épaule impliquent 2X plus de jours d’absence au travail que les atteintes au dos.


25 avril 2014

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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Tendinopathie de la coiffe des rotateurs a.k.a: syndrome d’abutement, tendinite, tendinose, rupture partielle de la coiffe, bursite, tendinite/tendinose de la longue portion du biceps, etc.

• Atteinte de structures sous-acromiales • Tendons de la coiffe des rotateurs • Bourse sous-acromiale • Tendon de la longue portion du biceps

• Douleur • ↓ niveau fonctionnel et qualité de vie • ↓ espace sous-acromiale ou distance

acromiohumérale


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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Distance Acromiohumérale • Sujets sains (Hébert et al, 2001) • 0° à 110° d’abduction: de 7.6 mm

à 4.7 mm • 0° à 130° de flexion : 8.4 mm à

3.8 mm • Espace minimal à 110°

• Sujets avec tendinopathie • Réduite entre 70° et 110°


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Deltoïde vs. Coiffe des rotateurs

Durant l’élévation du bras (plan frontal) • Deltoïde • Composante translatoire tire l’humérus vers le

haut • Muscles de la partie inférieure de la coiffe

(subscapularis, petit rond, infraépineux) • Composante translatoire tire l’humérus vers le bas

• Résultats des forces translatoires • S’annulent si bonne synchronisation et contraction • Stabiliser la tête humérale à l’intérieur de la

glénoïde


25 avril 2014

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Mouvements scapulaires Mouvements scapulaires lors de

l’élévation du bras • Rotation latérale • Bascule postérieure • Rétraction ou protraction

Couple de force pour la rotation latérale • Partie supérieure du couple de force: • Trapèze supérieur et moyen • Fibres supérieures du dentelé antérieur

• Partie inférieure du couple de force: • Trapèze inférieur • Fibres inférieures du dentelé antérieur

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Colloque annuel de l’École de réadaptation de l’Université de Sherbrooke 25 avril 2014

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Les évidences - Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

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Chirurgie Revue systématique – 2014 (n = 15 RCT)

• Évidences faibles à modérées que la chirurgie n’est pas plus efficace que les exercices • Évidences faibles que l’acromioplastie par arthroscopie est aussi efficace

que l’acromioplastie ouverte. • Meilleurs résultats à court-terme pour l’arthroscopie


Clinical Rheumatology, 2014

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Anti-inflammatoires non stéroïdiens et injection de corticostéroïdes Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n = 12 RCT)

• Évidences faibles à modérés que les AINS et les injections sont efficaces à court terme pour diminuer la douleur, mais aucun effet sur la fonction • À court terme, les AINS sont aussi efficaces que les injections de

corticostéroïdes


Journal of Rehabilitation Medicine, 2014

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Laser Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n = 13 RCT)

• Évidences faibles à modérées que le laser est efficace à court terme pour diminuer la douleur


Soumis à Clinical Rehabilitation

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11

Ultrason Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n = 11 RCT)

• Évidences faibles à modérées que l’ultrason ne procure aucun bénéfice lorsque comparé à un placébo, au laser, à des conseils, ou lorsque combiné à des exercices


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12

TENS Revue systématique – 2014 (n = 6 RCT)

• Évidences que le TENS ne procure aucun bénéfice lorsque comparé à un placébo ou à d’autres interventions


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13

Thérapie manuelle Revue systématique et méta-analyse – 2014 (n = 21 RCT)

• Évidences faibles que la thérapie manuelle seule n’est pas efficace pour diminuer la douleur et améliorer la fonction • Évidences faibles que l’addition de la thérapie manuelle à des

exercices permet de diminuer la douleur


Soumis à JOSPT

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Cochrane Review - 2010 Exercices vs. Placébo : •  Les exercices sont efficaces à court et long termes pour améliorer les

niveau fonctionnel et diminuer les symptômes • RR 7.74 (1.97, 30.32) à court terme (Ginn et al, 1997) • RR 2.45 (1.24, 4.86) à long terme – 2.5 années (Brox et al, 1993, 1997)

14 Association québécoise de physiothérapie manuelle orthopédique

9 novembre 2013

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• Exercices semblent l’intervention la plus efficace pour diminuer les symptômes et améliorer la fonction • Conclusions non surprenantes compte tenu des déficits décrits chez les personnes souffrant d’une tendinopathie de la coiffe

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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs - Étiologie

16

Seitz et al. 2011

Système nerveux central?


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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs – Déficits associés

• Pathologie coracoacromiale • Raccourcissement

capsuloligamentaire et musculotendineuse • Posture inadéquate • Déficit musculaire • Activation musculaire perturbée • Cinématique S/C, S/T et G/H

anormale


25 avril 2014

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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Raccourcissement capsuloligamentaire

et musculotendineux • Structures postéroinférieures de l’épaule

(Harryman et al. 1990; Borstad et al. 2011)

• Petit pectoral (Borstad & Ludewig 2006)

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Posture inadéquate • Protraction de la ceinture

scapulaire • Hypercyphose thoracique (Kebaetse

et al. 1999; Gumina et al. 2008)

•  Réduction de l’espace sous-acromial


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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Déficit musculaire

• Déficit de force •  Abducteurs et rotateurs huméraux (Warner et al. 1990; McClure et al. 2003) •  Dentelé antérieur et trapèze (Cools et al. 2003, 2004)

• ↓ endurance des abducteurs huméraux (Brox et al. 1996)


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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Cinématique S/T et G/H

anormale • ↑ bascule antérieure de la

scapula (Hébert et al. 2000, Cole et al. 1996, Lukasiewicz et al 1999, Borstad et al. 2002, Ludewig et al. 2000)

• ↓ rotation latérale de la scapula (Borstad et al. 2002, Ludewig et al. 2000)

• ↑ translation antérieure de la tête humérale (Ludewig et al. 2002) • Migration supérieure de la tête

humérale (Hallström & Karrholm, 2006)

Activation musculaire perturbée

• ↓ activité du dentelé antérieur (Wadsworth et al. 1997)

• ↓ activité de l’infraépineux et du sous-scapulaire (Reddy et al.)


25 avril 2014

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Importance des changements observés (Atteint/sain) • Distance A/H: environ 1,5 mm (Hébert et al, 2003) • ↓ bascule postérieure de la scapula: • à 90°: 5,0° (Lukasiewicz et al, 1999) • entre 90 et 120°: 5,8° (Ludewig et al, 2000) • à 100° et 120°: 1,4 et 1,6° (Borstad & Ludewig, 2002)

• ↓ rotation latérale de la scapula: • entre 30 et 60°: 4,1° (Ludewig et al, 2000) • entre 40° et 60°: 4,0° (Borstad & Ludewig, 2002) • à 90°: 3,6° (Endo et al, 2001)

21

Perturbation des mouvements sternoclaviculaire, scapulaire et glénohuméral


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Déficits centraux? • Changements centraux pourraient expliquer

ces déficits de mouvements •  Apprentissage négatif si exécution répétée

de mouvements anormaux et atypiques • Apprentissage moteur peut être le résultat

de compensations survenant à la suite de (Montgomery & Connolly 2003): •  Fatigue musculaire •  Douleurs chroniques •  Reconstruction chirurgicale • Mauvaise hygiène de travail

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Tendinopathie de la coiffe des rotateurs Déficits centraux?

• Répétition d’un patron de mouvement anormal crée une nouvelle représentation corticale du mouvement (Montgomery & Connolly 2003) • Cette nouvelle représentation devient

alors le patron de mouvement dominant • Afin de changer ce comportement,

l’individu doit désapprendre le comportement anormal et restaurer à l’aide de l’entraînement moteur les représentations topographiques et fonctionnelles normales


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Déficits centraux

• Changements dans M1 observés à la suite d’atteintes MSK • Syndrome fémoropatellaire: Augmentation des

potentiels moteurs évoqués (MEPs) du quadriceps (On et al, 2004) • Lombalgie: Déplacement postérieur et latéral

du centre de gravité de la carte corticale motrice du muscle TrA (Tsao et al, 2008) • Tendinopathie de la coiffe des rotateurs:

Diminution de l’excitabilité corticospinale de l’infraépineux pour l’épaule atteinte (Roy et al, 2013) • Corrélée avec la durée des symptômes


25 avril 2014

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Différence significative pour le seuil moteur actif (P = 0.026, n = 39)

Diminution de l’excitabilité corticospinale pour l’épaule atteinte

(MSO = Maximum stimulator output)

Déficits centraux


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Corrélation entre l’asymétrie et la durée des symptômes: r = 0.45; P = 0.005

Déficits centraux


Différence significative entre les sous-groupes

P = 0,021

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Déficits centraux • Évidences que les mouvements sont

planifiés à l’avance à l’aide de programmes moteurs • Programmes moteurs:

•  Commandes motrices pré-structurées qui définissent les éléments essentiels du mouvement

•  Développés avec l’expérience, la pratique et l’interaction avec l’environnement

• Changements centraux •  Peuvent mener à des changements dans

les programmes moteurs •  Peuvent expliquer, en partie, les déficits

de mouvement observés à la suite d’une atteinte MSK (On et al. 2004; Flor et al. 2003; van Vliet et al. 2006).

Shumway-Cook & Woollacott, 2001 27


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Déficits centraux

• L’organisation fonctionnelle de M1 peut changer à la suite d’un entraînement moteur / réentraînement (Tyc et al. 2005)

• Entraînement moteur: • Mène à des changements de

l’organisation corticale • Contribue à l’amélioration des

performances motrices

• Entraînement suggéré pour restaurer les représentations normales (Montgomery & Connolly 2003).


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• Durant l’entraînement, la simple répétition d’une tâche n’est pas suffisante pour • améliorer les performances • mener à une réorganisation corticale

• Entraînement doit mener à des changements de performances motrices • diminution des déficits moteurs

• Le patient doit également pouvoir effectuer les tâches sous diverses conditions •  vitesse de mouvement •  charges • environnement

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Déficits centraux


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• Plusieurs facteurs favorisent l’apprentissage moteur (Schmidt & Lee 2005) •  instructions •  démonstrations •  rétroactions extrinsèques

• Les rétroactions extrinsèques •  un des facteurs les plus puissants pour améliorer les performances motrices

(Schmidt & Lee 2005) •  sont données par une source externe à la personne •  permettent de prendre conscience des déficits •  donnent des moyens pour améliorer la performance

Déficits centraux


25 avril 2014

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• Les rétroactions extrinsèques peuvent nuire à l’apprentissage • données trop fréquemment, immédiatement après le mouvement, ou

d’une façon qui ne permet pas à l’individu de traiter les différentes informations • peuvent bloquer le traitement des informations sensorielles inhérentes

à l’action, menant à un ralentissement de l’apprentissage en raison de l’incapacité de l’individu à détecter ses propres erreurs

• Programme optimal d’entraînement moteur • atténuer la dépendance à ces rétroactions • encourager le développement des capacités intrinsèques de détection

des erreurs •  réaliser des activités de traitement des informations sensorielles

Déficits centraux


25 avril 2014

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Effect of motor control exercises on shoulder function in persons with impingement syndrome: A single-subject study design

Phase A1 Pre-

intervention

Phase B

Intervention 3 sessions/week for 4

weeks and home exercises

Phase A2 Post-

intervention Home exercises

Week

8 sujets avec tendinopathie de la coiffe des rotateurs

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Déficits centraux

Roy et al., Manual Therapy 2009


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Impact of movement training with feedback on upper limb motor strategies in persons with

shoulder impingement syndrome

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Roy et al., Clinical Biomechanics 2008, SMARTT 2009, JEK 2010

Déficits centraux

Devis •  33 sujets avec

tendinopathie, 20 sujets sains

•  2 visites espacées de 24 heures

•  1re visite – entraînement supervisé


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Déficits centraux

• Entraînement moteur de 10 semaines • SPADI amélioré • Moyenne de 10 points

• Augmentation de la rotation latérale et de la bascule postérieure de la scapula • Normalisation de l’activité EMG du dentelé

antérieur et trapèze inférieur

34

Worsley et al., JSES 2012


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Devons-nous considérer les déficits centraux? • Objectifs: Évaluer l’effet d’un programme de réadaptation qui

comprend un entraînement moteur sur • Niveau fonctionnel (Questionnaires WORC et DASH) • Peurs, croyances et attitudes d’évitement (Questionnaires FABQ) • Distance acromiohumérale (DAH) • Excitabilité corticospinale

• Devis expérimental • Pré-post, sans groupe contrôle

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Évaluation initiale •  Évaluation clinique

•  Questionnaires •  Excitabilité corticospinale

•  Mesure échographique de la DAH

Évaluation finale •  Questionnaires

•  Excitabilité corticospinale •  Mesure échographique de la DAH 6 semaines

Programme de réadaptation 10 sessions supervisées par pht

Programme d’exercices à domicile


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Devons-nous considérer les déficits centraux? • Population : 25 personnes souffrant d’une tendinopathie

de la coiffe des rotateurs unilatérale •  Inclusion: arc douloureux (Sn: 0.82; Sp: 0.82); signe de Neer (Sn:

0.81; Sp: 0.60) ou Kennedy-Hawkins (Sn: 0.86; Sp: 0.65); et douleur en rotation externe; abduction résistée; test de Jobe (Sn: 0.90; Sp: 0.60) •  Exclusion: historique de fracture ou chirurgie à l’épaule;

cervicobrachialgie; patron capsulaire; signes cliniques d’une rupture de la coiffe des rotateurs


25 avril 2014

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• Muscle ciblé: Infraépineux • Stimulations effectuées en légère

contraction (5% MVC) •  Localisation du point optimal de stimulation

au niveau du cortex moteur (hotspot) • Détermination du seuil moteur actif (aMT)

de ce point • Mesure de l’excitabilité corticospinale

37

Excitabilité corticospinale


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• Mesure échographique de la distance acromiohumérale • En position de repos, à 45° et 60°

(Desmeules et al, 2004)

• Sonde linéaire 7,5 – 18 MHz

• Mesure de contrôle moteur

38

Variation de la distance acromiohumérale

!


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Programme de réadaptation

• Entraînement moteur • Renforcement musculaire • Scapulothoraciques • Glénohuméraux • Tronc

• Assouplissement • Étirement • Thérapie manuelle

• Éducation


25 avril 2014

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Entraînement moteur

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Phase 1 2 3 4

1 Élévation en passif Position finale maintenue activement pour 5 sec

Retour actif avec rétroactions manuelles

PRN

Rétroaction verbale

2 Élévation en actif assisté

Position finale maintenue activement pour 5 sec


PRN


3 Élévation en actif avec rétroactions manuelles

Position finale maintenue activement pour 5 sec


PRN


4 Phase 3, mais sans rétroaction manuelle

5 Phase 4, mais sans rétroaction visuelle

6 Phase 5, avec le mouvement exécuté plus rapidement, et par la suite avec une charge.

Les phases d’entraînement ont été établies selon 1. Le niveau de résistance appliqué à l’épaule

2. L’utilisation ou non de rétroactions


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• Augmentation graduelle du degré de difficulté en termes de: •  plan de mouvement, ROM, nombre de répétitions, vitesse, résistance.

• Deux indicateurs utilisés pour déterminer le degré de difficulté: •  qualité du mouvement •  intensité de la douleur

• Amplitude augmentée graduellement jusqu’à l’atteinte d’une amplitude complète dans chaque plan sans déficit moteur •  Quand les patients effectuaient facilement 10 répétions, des répétitions

étaient ajoutées jusqu’à 30 répétitions •  Par la suite, les patients passaient à la phase suivante

•  Lorsqu’effectué sans supervision, exercice fait à domicile

Roy et al., Manual Therapy 2009

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Entraînement moteur


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3 étapes (Tate et al. 2011) • Étape 1 – Améliorer le rôle de dépresseur de la coiffe des rotateurs

•  Exercices effectués avec l’humérus en position neutre

• Étape 2 – Renforcement en élévation et renforcement des muscles S/T •  Renforcement coiffe et muscles S/T avec bras en élévation •  Dentelé antérieur, Trapèze

• Étape 3 – Endurance et tronc •  Poursuivre exercices de la phase 2 •  Renforcement des muscles du tronc •  Entraînement en endurance à différents niveaux d’élévation

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Renforcement musculaire


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Renforcement musculaire Étape 1

Rotation interne résistée

Extension résistée

Rotation externe résistée

Positionnement + contraction isométrique

Renforcement du dentelé antérieur

Rétraction cervicale + scapulaire


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Renforcement musculaire Étape 2 (Exercices de l’étape 1 effectués avec élastique vert)

Scaption résistée

Renforcement trapèze moyen

Rotation interne @ 90 résistée

Renforcement trapèze inférieur

Rotation externe @ 90 résistée

Push-up en position quadrupède


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Renforcement musculaire Étape 3 (Exercices de l’étape 2 effectués depuis 1 semaine sans douleur)

Body blade

Lawn mower pull

Protraction plank

Tate et al. 2011


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• Exercices à domicile • 3 séries de 10-20 répétitions • si incapable de faire 10 répétitions, choisir un exercice

plus facile • si plus de 20, choisir un exercice plus difficile

• Progression selon les capacités du patient • Thera-Band Jaune è Rouge èVert èBleu

• Au moins 4 exercices de renforcement

46

Renforcement musculaire


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À l’épaule • Seulement si diminution d’amplitude articulaire notée • Exercices à domicile • ADD horizontale • Petit pectoral

• Thérapie manuelle • Principalement capsule postéro-inférieure

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Assouplissement


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En cervicothoracique • Surtout si significatif pour l’épaule (selon les critères de Mintken 2010)

• Moins de 127° de flexion sans douleur • RI @ 90° inférieure à 53° • Test de Neer négatif • Ne prend pas de médicaments pour la douleur • Symptômes à moins de 90°

• Thérapie manuelle • PA en DV ou assis, Thrust en DV (thoracique moyen-bas) ou DD

(thoracique moyen-haut), Thrust en distraction assis (cervico-thoracique), Translation latéral C5-C7

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Assouplissement


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• Sommeil • Si douleur

• Éviter de dormir avec le bras en élévation • Dormir avec le bras autour d’une oreiller en DL

• AVQ • Éviter de soulever plus haut que 90° • Garder les objets près du corps • Utiliser des aides techniques (paniers, chariots)

• Activité sportive • Moduler les activités lorsque celles-ci augmentent la douleur

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Éducation


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Résultats


25 personnes présentant une tendinopathie de la coiffe Age 42,6 +/- 11,5 ans (20 à 59 ans)

Sexe 10 femmes, 15 hommes

Dominance 21 droitiers, 5 gauchers

Côté atteint 13 côté dominant, 12 côté non dominant

Durée des symptômes 99,3 +/- 141,3 semaines (5 semaines à 10 ans)

Travail Aucun participant en arrêt de travail

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Résultats – Changement global

51

n = 17 68%

Grandement amélioré (+5 à +7)

Légèrement à moyennement amélioré (+1 à +4)

Stable (0)

n = 5 20%

n = 3 12%


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Résultats – DASH

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

1 2 Pré-intervention Post-intervention

30,8 +/- 13,5

13,3 +/- 13,0

Amélioration significative pré - post P = 0,004

Différence moyenne: 17,5 points (MDC = 10,8 points; CID = 10,2 points)


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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2

53

Résultats – WORC

Pré-intervention Post-intervention

50,4 +/- 13,6

80,7 +/- 12,9

Amélioration significative pré / post P < 0,001

Différence moyenne: 30,3 points (MDC = 12 points; CID = 13 points)


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0

5

10

15

20

25

1 2

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Résultats – FABQ

Post-intervention

FABQ-PA Amélioration significative pré / post

P = 0,005 Différence moyenne: 4,5 points

(MDC = 9/24 points)


Pré-intervention

FABQ-W Changement non significatif pré / post

P = 0,074 Différence moyenne: 2,1 points

(MDC = 12/42 points)

0

5

10

15

20

25

1 2 Post-intervention Pré-intervention

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25

27

29

31

33

35

37

39

Pré Post Sain Atteint

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Résultats – Seuil moteur actif de l’infraépineux Changement non significatif pré – post (n = 22)

P > 0,05 Se

uil m

oteu

r act

if (e

n %

du

MSO)


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Résultats – Variation de la DAH

0

2

4

6

8

10

12

14

0° 45° 60°

Épaule atteinte Pré intervention

Épaule atteinte Post intervention

Épaule non-atteinte

Position d’élévation dans le plan frontal

Dist

ance

acro

mio

hum

érale

(en

mm

) Augmentation significative de la DAH à 0°, 45° et 60° post intervention

P < 0,022 Augmentation moyenne: 0,9 mm à 0°; 1,4 mm à 45°; 1,6 mm à 60°

MDC : 0,9 mm


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En conclusions • À la suite d’un programme axé sur le contrôle du mouvement

chez des personnes avec atteinte plus la plupart chronique • Amélioration des symptômes et du niveau fonctionnel • Supérieur au MDC et CID

• Amélioration du contrôle moteur • é de la DAH

• Participants ont perçu une amélioration de leur condition

• Excitabilité corticospinale • Changements non-significatifs • Seulement l’infraépineux évalué


25 avril 2014

Merci !


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