Coiffe de l’épaule et Médecine expertale

Gérard ORST - 22 Juin 2013

Aspects médico-légaux de la pathologie de l’épaule APPLICATION À LA MÉDECINE AGRÉÉE

Aubagne le 22 juin 2013

Médecine statutaire et Médecin agréé

1 - Accident de service

2 - Maladie contractée en service (cf. MP 57 A)

LES FONDAMENTAUX

• Pathologie traumatique rare (5% à 10%) mais le traumatisme toujours mentionné

• Pathologie dégénérative (état antérieur) : - l’épaule vieillit par ses tendons, - lésion d’usure … par conflits• Multiples facettes (nb entités )• Absence de parallélisme anatomo-clinique

L ’ACCROCHAGEConflit sous acromio-coracoïdien (NEER- 1972)

Acromioplastie

Acromion « agressif » Classification BIGLIANI

Autres ACCROCHAGES conflit ou impingement

G. Walch

C.Berger

Désignation des maladies Délai de prise en charge

Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies

Épaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs).

7 joursTravaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.

Épaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle

90 joursTravaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule

TABLEAU N° 57 : Affections péri articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail

Date de création : 9 novembre 1972Dernière mise à jour : 7 septembre 1991

Tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs.

30 jours Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction (**) avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3h30 par jour en cumulé.

Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM (*).

6 mois sous réserve d'une

durée d'exposition de

6 mois)

Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction (**):- avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé ou- avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.

Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM (*) 1 an (sous

réserve d'une durée

d'exposition d'un an)

Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction (**):- avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé ou- avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.

Décret 2012-237 du 01/08/2012 : Abduction 60 ° - 1 mois / 6 mois / 1 an

Entités anatomo-cliniques

• Raideur: capsulite (rétraction) et bursite (adhésive)

• Calcifications : plusieurs types• Tendinopathies partielles non transfixiantes :

profondes, superficielles, intra tendineuses, du sous-scapulaire

• Lésions transfixiantes et omarthrose• Pathologie du long biceps

Tendinopathies pures et calcifiantes(exclusion MP 57)

Lésions parcellaires

intra tendineuse articulaire acromiale

Lésions transfixiantes « zone critique »

Pas de cicatrisation tendineuse spontanée Infiltration graisseuse + atrophie du corps musculaire

Les lésions transfixiantes

extension AP rétraction

Longue portion du biceps

Complexe labrobicipital

Long biceps « en sablier » d ’après Pascal Boileau

IMPUTABILITE MEDICALE

• =/= Imputabilité administrative• =/= Causalité juridique• Muller et Cordonnier (1923) et Simonin• Barrault et Nicourt : topo, chrono, science

Méthode en 3 temps

1 – Fonctionnelle (humaine)2 – Lésionnelle (technique)3 – Thérapeutique (pragmatique)

… une solution parmi d’autres

Approche fonctionnelle (1)

• Impotence fonctionnelle douloureuse• Mobilité active et passive• Tests etc.

… avant tout allait bien !

D’où vient la douleur ?

- Origine tendineuse (aggravation, bursite, ténosynovite biceps)

- Origine musculaire (fibres Cendrillon)- Origine nerveuse (syndrome canalaire)- Origine ostéoarticulaire (arthropathie)- Processus psychosociologique

Approche lésionnelle (2)

• Du mécanisme aux lésions : activité sport et professionnelle, mécanisme direct, indirect, position du membre etc.

• Catégoriser une entité lésionnelle • Datation des lésions par l’imagerie +++

Radiographies Distance acromio-humérale > 7 mm (face en RN)

Radiographies

Omarthrose

FUKUDA

Echographie

Arthrographie

Arthrographie

Arthrographie

GOUTALLIERBERNAGEAU

ARTHRO SCANNER

Datation des lésions ?

• Goutallier (1994) : IG si lésion > 6 mois

• Walch et Melis (2000): - stade 2 => 2,5 ans - stade 3 et 4 => 4 ans

I.R.M.

I.R.M.

Arthro- I.R.M.

Approche thérapeutique (3)

• Valeur fondamentale du CRO …• Deux sortes de gestes : - chirurgie palliative, à visée antalgique - chirurgie réparatrice de l’état dégénératif

antérieur

Taux d’IPP

• Raideur épaule modérée, moyenne, serrée : 15, 20, 30 % (côté dominant) + 10/15 % selon importance douleur

• Tendinopathie et syndrome de la coiffe des rotateurs : 0 à 7 %

Quelques cas particuliers

• Rachis cervical et coiffe• Nerfs de l’épaule et coiffe• Lésions itératives

Rachis cervical et coiffe

1/ Capsulite: NCB cause classique,

2/ en l’absence de NCB • perturbation vasculaire• douleur scapulaire référée

Coiffe et nerfs de l’épaule• Nerf spinal (branche lat. du nerf accessoire): chute moignon épaule et abduction scapula par atteinte trapèze supérieur et SCM

• Nerf du grand dentelé (nerf thoracique long): décollement bord médial de la scapula (pompe contre le mur)

• Nerf supra scapulaire (syndrome canalaire)

XI Spinal : branche latérale de l’accessoireChute du moignon de l’épaule, atrophie du SCM et perte fixation scapula

Nerf thoracique long (grand dentelé) scapula alata

Rupture itérative

Eventualité fréquente corrélée au nombre de tendons réparés :

- 10 à 30 % si rupture isolée du sus-épineux, - 40 à 60 % si deux tendons - 50 à 90 % si trois tendons

Conclusion : plan fonctionnel

Douleur avec ses composantes: positionnelle, d ’horaires ... , éliminer les autres causes de douleurs : rachis C5-C6, acromio, nerfs (SS GD) etc.

Mobilité active: élévation antérieure dans le plan de l ’omoplate, rotation externe R1 et R2, rotation interne main dans le dos,

Constant (intérêt en expertise ?)

Mobilité passive: EA et RE

Conclusion : plan lésionnel• mécanisme • sidération avec perte mobilité active immédiate • ecchymoses + hématome satellite à l’écho• pas de stigmate radiologique• peu de rétraction• infiltration graisseuse et atrophie• œdème sous chondral si IRM • épaule controlatérale…

Evaluer le retentissement et le traitement dans 3 cas de figure

Cas 1 : lésion sur coiffe fragilisée

Cas 2 : extension lésion préexistante

Cas 3 : rien d’objectif ou lésion ancienne

Merci de votre attention