DEMANDE DE SUBVENTION MONDIALE Retrouvez ci-dessous les questions qui vous seront posées dans la demande de subvention

mondiale en ligne, disponible sur www.rotary.org/fr/grants.

ACTIVITÉS PLANIFIÉES

Brève description des objectifs de l’action.

Quels en seront les bénéficiaires ? Veuillez fournir une estimation du nombre total

de bénéficiaires directs.

Indiquer les activités financées

ACTION HUMANITAIRE

Où se situe l’action ?

Quelle est la date prévue ?

Du : au :

Calendrier de mise en œuvre (il est possible d’ajouter des lignes) :

No

Activité Durée

1:

2:

3:

4:

5:

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 1

FRANÇAIS (FR)

6:

À quels besoins locaux votre action répondra-t-elle et comment ces besoins ont-ils

été identifiés ? Veuillez fournir des données ou les résultats de vos enquêtes.

Comment l’action répondra-t-elle aux besoins identifiés ?

Comment les membres de la collectivité ont-ils été impliqués dans la

planification ? Votre action vient-elle en soutien d’autres initiatives locales en

cours ?

Décrire tout programme de formation, éducatif ou de sensibilisation, le cas

échéant, et qui les dirigera. Comment les bénéficiaires seront-ils choisis ?

Note : si l’action comprend des activités de microcrédits, joindre ce supplément

dûment rempli à la demande.

ÉQUIPE DE FORMATION PROFESSIONNELLE

Informations sur l'équipe (il est possible d’ajouter des lignes) :

No Nom de

l'équipe

Type Lieu de la

formation

Départ Retour

À quels besoins de formation locaux la formation professionnelle répondra-t-elle et

comment ces besoins ont-ils été identifiés ? Veuillez fournir des données ou les

résultats de vos enquêtes.

Détails des objectifs spécifiques de la formation, y compris les résultats attendus

sur les connaissances, compétences et aptitudes des participants.

Comment les membres de la collectivité ont-ils été impliqués dans la

planification ? Votre formation s’intègre-t-elle à d’autres initiatives locales en

cours ?

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 2

Comment comptez-vous assurer la formation continue et la mise à jour des

connaissances des bénéficiaires ?

Note : joindre l’itinéraire de l’équipe de formation professionnelle à la demande.

LES MEMBRES DE L’ÉQUIPE DE FORMATION PROFESSIONNELLE RÉPONDRONT AUX QUESTIONS SUIVANTES :

En quoi votre formation et votre expérience professionnelle sont-elles liées à l’axe

stratégique sélectionné ?

Décrire votre rôle dans cette formation.

BOURSE D'ÉTUDES

Dates prévues par le candidat boursier pour son voyage.

Comment avez-vous choisi ce candidat ?

En quoi cette personne est-elle le candidat idéal pour recevoir cette bourse ?

LES CANDIDATS BOURSIERS RÉPONDRONT AUX QUESTIONS SUIVANTES :

Lister vos deux derniers établissements d’études :

Fournir les informations suivantes sur le programme d’études souhaité :

Établissement d’études dans lequel vous êtes inscrit (inclure la ville et le pays) :

Langue d’études :

Site Web :

Programme d’études :

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 3

Date de début du programme :

Date de fin du programme :

Lister les cours que vous allez suivre et fournir des liens vers le programme.

En quoi votre expérience universitaire, professionnelle ou bénévole est-elle alignée

avec les objectifs du Rotary dans l’axe stratégique choisi ?

Quels sont vos projets à l’issue des études financées par cette bourse ?

En quoi vos objectifs professionnels à long terme sont-ils alignés sur les objectifs

du Rotary dans le cadre de l’axe stratégique choisi ?

AXES STRATÉGIQUES

Sélectionner un ou plusieurs axes stratégiques et objectifs :

Objectifs

Comment comptez-vous atteindre ces objectifs ?

Comment allez-vous mesurer l’impact (consulter le supplément Suivi et évaluation

pour plus d’informations) ?

No

Mesure Méthode de

mesure

Fréquence Cible

1:

2:

3:

Qui sera responsable de la collecte des informations pour le suivi et l’évaluation ?

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 4

ORGANISATION PARTENAIRE

Identifier toute organisation partenaire impliquée dans l’action.

Décrire la méthode utilisée pour choisir cette organisation. Quelles ressources ou

compétences apportera-t-elle ?

Note : Joindre un protocole d’accord pour chaque organisation partenaire.

BÉNÉVOLE(S) EN MISSION

Identifier les Rotariens et non-Rotariens dont le déplacement international est

financé par cette subvention mondiale.

Décrire les responsabilités de ces personnes et leurs tâches spécifiques.

PARTENAIRES

Lister les autres partenaires éventuels (Rotary clubs, clubs Rotaract, Unités de

développement communautaire ou individus) et indiquer leurs responsabilités.

PARTICIPATION DES ROTARIENS

Décrire le rôle des Rotariens locaux et leurs responsabilités spécifiques.

Décrire le rôle des Rotariens internationaux et leurs responsabilités spécifiques.

Décrire le rôle des membres de la collectivité locale dans la mise en œuvre de

l’action. Quelles mesures avez-vous prévues pour encourager la participation

locale (compensation, prix, diplômes, promotion) ?

Lister les personnes au niveau local qui seront chargées de suivre les résultats et

de garantir la continuité des services. Indiquer comment vous comptez aider ces

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 5

personnes

BUDGET

Devise locale : Taux de change (pour

un dollar US) :

(Il est possible d’ajouter des lignes)

No Description Fournisseu

r

Poste

budgétaire*

Coût en devise

locale (USD)

Coût (USD)

1:

2:

3:

4:

5:

6:

7:

8:

9:

10

:

11

:

12

:

Budget total :

*Les postes budgétaires sont sélectionnés dans un menu déroulant. Les options sont :

Logement, Matériel, Suivi/évaluation, Opérations, Personnel, Gestion de projet, Publicité,

Signalétique, Fournitures, Formation, Voyage et Frais de scolarité

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 6

Décrire la procédure de sélection des articles/du matériel figurant au budget.

Pensez-vous les acheter localement ? Avez-vous lancé un appel d’offres pour

sélectionner les fournisseurs ? Ces articles/matériel correspondent-ils à la culture

et aux standards technologiques locaux ?

Comment les bénéficiaires vont-ils assurer la maintenance de ces articles ? Le cas

échéant, confirmer que les pièces de rechange sont disponibles localement et que

les bénéficiaires ont les compétences pour faire fonctionner les équipements.

Qui sera propriétaire des articles achetés (biens, équipements, matériel) avec les

fonds de subvention une fois l’action terminée ? Les Rotariens ou les clubs ne

peuvent pas être propriétaire de tels articles.

FINANCEMENT

Afin de déterminer la quote-part de la subvention mondiale financée par le Fonds

mondial, veuillez lister toutes les sources de financement et indiquer leur origine

(contributions en liquide, FSD ou autres sources). Les contributions non

rotariennes peuvent être ajoutées au financement si elles vont servir à acheter des

articles inscrits au budget. Elles ne bénéficient d’aucune contrepartie et ne

doivent pas transiter par la Fondation. Le financement de l’action devra être égal

au budget. N.B. : Pour les dossiers de subventions demandées à partir du 1er juillet

2015, il sera demandé aux parrains de la subvention de s’acquitter d’un

supplément de 5 % du montant de leur contribution en espèces, ceci afin de

couvrir les frais bancaires et administratifs. Ce supplément de 5 % ne s’applique

pas dans le cas de contributions envoyées directement sur le compte bancaire de

l’action.

(Il est possible d’ajouter des lignes au tableau)

Méthode de

financement

Origine des

fonds

Montant

(USD)

Supplément Contribution +

supplément

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 7

FSD :

Espèces :

Contrepartie maximale provenant

du Fonds mondial :

Contrepartie du Fonds mondial

(demandée) :

Sous-total (contreparties + Fonds

mondial) :

Montant total du financement :

Montant total du budget :

Avez-vous identifié une source de financement locale qui garantira la continuité à

long terme de l’action ? Allez-vous proposer des suggestions pour générer des

revenus pouvant contribuer à la continuité de l’action ?

Demande de subvention mondiale (juillet 2015) 8

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