M AMANIA BACHIRI ,Y HOUCINE,S BENABDI ,L ROUIDJA ,K EDEBEUR .

La chirurgie urologique s’adresse à un très large éventail de pathologies et a des tranches d’âge qui varient de la période néonatale à l’adolescence.

Elle occasionne des douleurs d’intensité variable selon qu’il s’agisse de chirurgie majeure ou mineure

cette douleur s'accompagne de perturbations locales et générales d’où l’intérêt d’une bonne prise en charge.

cette douleur est maximale les 24 premières heures,

décroit pour disparaitre au bout de 72 H.

Doit être évaluee,traité.

L’analgésie post opératoire est un prolongement de

l’anesthésie.

Analgésie locorégionale ou systémique.

POURQUOI TRAITER CETTE DOULEUR?

CONSEQUENCES PULMONAIR

une réduction de la course

diaphragmatique

une diminution du volume

courant

une augmentation de

la fréquence respiratoire

une atélectasie

Augmentation de la pression artérielle

tachycardie

Augmentation de la consommation

d’oxygène

Choc vagal par stimulation

parasympathique

hyperglycémie

Rétention hydro sodé

Augmentation de la lipolyse

Augmentation du catabolisme

protidique

CONSEQUENCES DIGESTIVES

Hypertonie sympathique

Diminution de la motricité intestinale

Augmentation du tonus des

sphincters

Retard de reprise du

transit

CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES

l’enfant:

-Peu de vécu .

-Peu d’expérience .

-Beaucoup d’inconnu, peu de repère .

-Mémoire émotionnelle importante .

Etat axio dépressif

Mémorisation de la douleur

agitationTroubles régressifs

sphinctériens

Troubles du sommeil et cauchemars

COMMENT EVALUER ?

Pleurs

0 - absents1 - présents mais enfant consolable2 - présents mais enfant inconsolable

Mouvements

0 - enfant éveillé et calme ou endormi1 - agitation modérée, ne tient pas en place, change de position sans cesse2 - agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

Comportement 0 - enfant éveillé et calme ou endormi1 - contracté, voix tremblante mais accessible aux questions et aux tentatives de réconfort2 - non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écarquillés, accroché aux bras de ses parents ou d’un soignant

Expression verbale ou corporelle 0 - enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique1 - se plaint d’une douleur faible, inconfort global, ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps2 - douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée de la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger

Variation de la pression artérielle systoliquepar rapport à la valeur préopératoire

0 - augmentation de moins de 10 %1 - augmentation de 10 à 20 %2 - augmentation de plus de 20 %

Anticiper.

traiter

Plusieurs moyens sont possibles.

En fonction de l’age; de l’indication opératoire; du terrain et du score de la douleur.

L’analgésie locorégionale prend une place importante.

Etude prospective de janvier à juin 2016.

Inclut dans cette étude tout les enfants opères dans notre service pour pathologie urologique.

Nombre de cas : 456.

1%

32%

67%

REPARTITION SELON L’AGE

nouveau né nourissons enfants

filles12%

garcon88%

20%

27%

53%

chijeurrurgie urologique majeure chirurgie ambulatoire

chirurgie urologique mineure

Chirurgie urologique

majeure score de la douleur> 6

Maladie de jonction pyelo

urétérale

méga uretères

lithiases rénales

Nephrectomieshypospades postérieurs

extrophies de vessies.

vaginoplasties

Chirurgie urologique

mineure score de la douleur

3-6

ectopies testiculaires

sous cœlioscopie

Hypospades antérieurs et

moyens

PyelostomiesVesicostomie

Mise en place de Cathéter thinkoff

Chirurgie ambulatoire

: sd ≤ 3

ectopies testiculaires

par voie classique

les hernies inguinales et ombilicales

circoncisions

42%

58%

AG ALR

Sauf contre indication

Association AG/ALR de principe chez l’enfant

Bonne analgésie per opératoire et post opératoire:-cathéter en continus 48 -72 H ( péridurale et caudale)

- utilisation d’adjuvants ; clonidine1a 2ùg/kg

Pour chirurgie urologique majeure sous

ombilicale.

Péridurale lombaire

Extrophies de vessie 100%

Vaginoplasties100 %

Hypospades postérieurs

90%

Méga uretères 100 %

caudale

Hypospades moyens 40 %

Vesicostomies20 %

Hernies avec circoncision 80

%

Ectopies avec circoncision

100 %

Hypospades posterieurs 10

%

Dose analgésiques : 0,3 MG/KG de marcaine a 0,125 + CLONIDINE 1- 2 ùg/KG.

Niveau S 1 0,5 ML/KG

Niveau L 1 0,75 ML/KG

Niveau D 10 1 ML/KG

Pour la chirurgie urologique mineure et ambulatoire.

TAP bloc écho guide

Chirurgie rénale 20

%

pudendal

Hyppades

Antérieurs 100%

Hypospades moyens60%

Ectopies par voie

classique 100%

Ilioinguinal

Ectopies testiculaires

100 %

Hernies inguinales

100 %

Bloc pénien

circoncision

Bloc para ombilical

Hernie ombelical

Chirurgie sus ombilicale: néphrectomies ;maladies de jonction pyelo urétérale.

Cure d’ectopie testiculaire sous cœlioscopie.

En cas de contre indication a l’ALR.

Narco-analgésie.

Principe d’analgésie multimodale

Plusieurs paliers d’antalgiques

Paracetamol pour tous les patients; débuté en salle opératoire.

AINS en association pour optimiser l’analgésie quand la douleur ne cède pas sous paracetamolseul.

Morphine pour les douleurs importante ;score ≥ 6

morfine AINS PARACETAMOL

6%

90%

100%

0

20%

100%

Consommation des antalgiques

AG ALR Colonne1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

AG

ALR

L’un de nos soucis majeure est La prise en charge de la douleur post opératoire en chirurgie urologique et sa protocolisation.

On privilégie l’analgésie locorégionale pour la bonne analgésie per et post opératoire qu’elle procure, sa durée dans le temps la réhabilitation précoce des patients et l’épargne morphinique.

L’analgésie multimodale est de principe.

La morphine trouve sa place en post opératoire âpres chirurgie urologique majeure faite sous AG quand L’ALR est impossible