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Les troubles du rythmeau bloc opératoire
David DUTERQUE - CCV RangueilSéminaire DES "physiologie"
Fév 2007
Voies de conduction
ECG normal
Incidence des TDRper-opératoires
• Bénin ou grave ?• Monitorage : enregistrement continu ?• Etat du myocarde• Type de chirurgie :
– chir cardiothoracique : 90% TDR• TDR : 70 % des patients• Dont TDR avec prise en charge immédiate
: 1,6%
3 types d'anomalies sont àl'origine des TDR
• Soit l'automaticité devient anormale• Soit une automaticité "déclenchée"
apparaît• Soit un phénomène de "réentré",
générateur de TDR rapides
• Médicaments à éviter : www.qtdrugs.org• RAS sur l'anesthésie• Eviter : Cordarone, macrolides,
quinolones, certains anti-émétiques …
Voies de conduction
Comment expliquer l'apparition d'unTDR chez un sujet à cœur sain ?
• Effet des agents anesthésiques :halogénées, anesthésiques IV,myorelaxants, morphiniques …
• Mais le plus souvent c'est un défautd'anesthésie
• Stimulation chirurgicale : mésos …
• Perturbations hydro-électrolytiques :– Variations aiguës de K+ :
• alcalose respi, perfusion rapide de G5% …• TV, autorythmicité, torsades de pointes
– Hypocalcémie (produits sanguins)– Hypercalcémie : allongement QT– Hypomagnésémie : TDR vent. ou supravent.
Comment expliquer l'apparition d'unTDR chez un sujet à cœur sain ?
Etat du myocarde sous-jacent
• Electrogénèse cellulaire perturbée :– Foyer ectopique par fibrose …
• Cardiopathie hypertensive :– Foyer ectopique : ESV
• Spasme coronaire par hypoxie temporaire• Trouble du rythme rapide ischémie TDR• Cardiopathies les plus arythmogènes :
– CM Dilatées– CM Hypertrophiques– Prolapsus mitral
Mécanisme d'action etclassification des AAR
• Classe 1 : inhibition canal sodique sortant– Classe 1a : quinidiniques– Classe 1b : lidocaïne– Classe 1C : Flécaine …
• Classe 2 : ββ-• Classe 3 : inhibition canal potassique sortant :
– Amiodarone• Classe 4 : inhibition canal calcique lent
Classification de Vaughan-Williams
Xylocaïne
• Traitement de toute arythmie ventriculaire :ischémie +++
• Inefficace sur TDR supra-ventriculaire• Kaliémie normale !• Efficacité ? Avantage de la Cordarone ?
(AHA 2002)
Xylocaïne
• Indications : ESV, TV, prévention FV
ESV
TV
FV
Xylocaïne
• Indications : ESV, TV, prévention FV• Schéma d'administration :
– Bolus IVD : 1 mg/kg– Perfusion continue : 800mg à 2,4g / 24h
β - bloquants
• Antagonistes des récepteurs β –adrénergiques
• 2 molécules sont adaptées auper-opératoire :– Propanolol (Avlocardyl)– Esmolol (Brévibloc). Demi vie = 9 min
β - bloquants
• Indications :– ESSV, TSV, ESV– Tachycardie WPW, QT long
TSV
β - bloquants
• Indications :– ESSV, TSV, ESV– Tachycardie WPW, QT long
• Propanolol : AVLOCARDYL– mg/mg Max : 0,1 mg/kg
• Esmolol : BREVIBLOC– IV : 0,5 mg/kg en 1 min– Puis PSE : 0,05 à 0,2 mg/kg/min
Amiodarone : CORDARONE
• Effets complexes :– Antagoniste β – adrénergique
• Indications :– SV et V– Tachycardies paroxystiques des Sdr de
pré-excitation
FA
Amiodarone : CORDARONE• Effets complexes :
– Antagoniste β – adrénergique• Indications :
– SV et V– Tachycardies paroxystiques des Sdr de pré-
excitation• Posologie :
– 5 mg/kg en 30 min– Puis maximum 15 mg/kg/j
Inhibiteurs calciques
• Diltiazem (TILDIEM),Verapamil (ISOPTINE)
• Bradycardisants• Indications :
– TJ paroxystique– TSV (FA, Flutter) très rapide
Inhibiteurs calciques
• Contre-indication : Sdr de pré-excitation• Posologie :
– 0,2 à 0,3 mg/kg– Puis idem par heure
• Eviter les associations avec d'autres AARbradycardisants
En période péri-opératoire
• Corriger facteur(s) déclenchant(s)
En période péri-opératoire
• Corriger facteur(s) déclenchant(s)• 3 molécules :
– Lidocaïne– β β –– Cordarone
• CEE
Anesthésie d'un patientsous AAR
Anesthésie d'un patientsous AAR
• Pré-opératoire :– Indication ? Quel TDR, gravité– Etiologie : cardiopathie, stabilité– Existe t'il des éléments pouvant aggraver
cette arythmie ?
Messages simples :
• Classe 1 : STOP• β β - : SURTOUT PAS STOP• I Calciques• Cordarone
• Quel est le risque de survenue d'un TDRgrave en péri-opératoire : USI post-op ?
• Adapter son anesthésie au TDR, à lacardiopathie sous-jacente, au traitementAAR
Messages simples :
Pace-makerDA I
3 messages
• Aimant = piège : mode asynchrone• Vérifier avant-après, déprogrammation• Bistouri :
– Bi-polaire– Axe bistouri-plaque loin du PM / DAI
Interactions agentsanesthésiques - AAR
• Effets membranaires– Troubles de transmission de l'influx électrique
• Dépression automaticité sinusale• Diminution des vitesse de conduction• Dysrythmies par réentrées
Halogénés
ESV, bigéminisme
Halogénés
• Interaction avec I Calciques +++– Troubles de la conduction, dépression
contractilité, hypoTA
Protoxyde d'azote
• Rythme jonctionnel à forte concentration
• Renforce dépression du nœud sinusal, etAV induite par les AAR
Propofol
• Inhibition dose dépendante :– Activité sinusale : bradycardie– Conduction AV : BAV– Potentialisation AAR
Anesthésiques locaux
• Classe 1 : effets dose dépendants• En clinique :
– Bupi et Etidocaïne– Bradycardie, conduction intra-ventriculaire,
réentrées• Eviter association avec :
– Classe 1, ββ -, Isoptine• Attention au surdosage !
3 situations per-opératoires
Niveau médullaire
• FV et asystolie• Traitement instantané standardisé :
– MCE– CEE
• FV : cordarone• Asystolie : adrénaline, NAD ?
Arginine-vasopressineResuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC).Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation 2000
Niveau cortico-sous cortical
• BAV de haut degré :
BAV 3
Niveau cortico-sous cortical
• BAV de haut degré :– Palettes externes d'entraînement– ISUPREL (isoprenaline)
• 5 amp (= 1 mg)/ 250 cc G5%• Adapter le débit selon la FC
Niveau cortico-sous cortical
• BAV de haut degré :– Palettes externes d'entraînement– ISUPREL ( 5 amp / 250 cc G5%)
• Torsade de pointe :
Torsade de pointe
Niveau cortico-sous cortical
• BAV de haut degré :– Palettes externes d'entraînement– ISUPREL ( 5 amp / 250 cc G5%)
• Torsade de pointe / QT long :– Sulfate de Magnésium IVD : 2 g en 2 min
Entretien : 2 à 4 mg/min– Kaliémie : 4,5 à 5 mmol/l– FC = 100 (SEC, Isuprel)
Long QT syndrome: Diagnosis and management. Ijaz A. Khan, MD.Am Heart J. 2002;143:7-14.
Niveau cortical
• Tous les autres TDR• 1 : Tolérance hémodynamique :
– Pression sanglante, SpO2– Cœur sain / lésé
• 2 : Identification étiologie :– Action correctrice
• 3 : Analyse précise du tracé• 4 : Choix de l'AAR
Conclusion
• Evaluation de la tolérance• Correction facteurs déclenchants/associés• Utiliser le produit que l'on connaît :
– TITRATION– Eviter les associations
• Avis spécialisé post-opératoire
Biblio
• Peri-operative cardiac Dysrythmia :Diagnosis and management. Atlee JL.Anesthesiology : 1997;86(6):1397-424.