homme de 65 ans douleurs abdominales depuis 3...
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Histoire de la maladie
Homme de 65 ans
Douleurs abdominales depuis 3 mois
Perte de l’appétit
Perte de poids
Examen clinique
Ictère cutanéo-muqueux
Poids : 60 kg (poids initial 70 kg)
Taille : 1,90m
Examen cardio-pulmonaire + abdominal : RAS
J0
normalElectrolytes
< 1055 mg/lCRP
60-12070 µmol/lCréatinine
30-100300 UI/lPAL
5-35150 UI/lALAT
5-40120 UI/lASAT
5-18300 µmol/lBilirubine
35-4524 g/lAlbumine
3,9-5,67.5 mmol/lGlucose
13-1714 g/dlHbNormalPatient
Scanner abdominal
Carcinome de la tête du pancréas
Dilatation des voies biliaires
CPRE
Biologie
Hypo-albuminémie
Cholestase
↑ CRP
J1
J2
J3
Apports énergétiques sur 3 jours
600 kcal/j
Nausées et vomissements
Un support nutritionnel préopératoire
est il indiqué ?
OUI
IMC < 17 kg/m² (P/T² : 18,5 à 24,9)18,5 à 24,9)et/ouPerte de poids > 10% ou > 5% en 1 mois
< 110 mg/l (310 ±35)Transthyrétine(Préalbumine)
< 30g/l ( 35-45)Albuminémie
NRI ≤ 83,5Dénutrition sévère
83,5 < NRI < 97,5Dénutrition modérée
NRI ≥ 97,5Pas de dénutrition
NRI = 1,519. Alb + 0,417. (Poids actuel/poids habituel). 100
IMC ≈ 16,5Perte de poids : 14 %Albuminémie : 24 g/dl
NRI : 72
DénutritionSelon
l’ANAES
1
G. Nitenberg, JF Zazzo, B. Raynard – Manuel de nutrition clinique de l’adulte en réanimation. SRLF . Elsevier: Paris 2005
Âge < 70 ans
Apports énergétiquesinsuffisants
600 kcal/j
2
Calculés empiriquement25 - 30 kcal/kg/j
BE = DER x Facteur d’agression
1,2 - 1,5Dénutrition chronique
HommeDER (kcal/j) = 66,5 + 13,8 P + 5 T – 6,8 A
Formule de Harris et Benedict
Apport souhaitable
DER ≈ 1378 kcal/jBE ≈ 1800kcal/j
(1378 x 1,3)
.
Bénéfice de la nutrition artificielle préopératoire chez le patient dénutri↓ Morbidité et mortalité post opératoire [1-4] (cicatrisation, infection)
3
Conférence de consensus organisée par la SFAR et SFNEP sous l’égidede l’ANAES en 1994 [2] et Société Italienne de Nutrition en 1995 [3] concluent au bénéfice d’une nutrition artificielle 7 à 10j en préopératoire chez les patients dénutris
1. Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;324:525-532.2. Conférence de Consensus. Nutrition périopératoire en chirurgie réglée de l’adulte. Nutr Clin Métabol 1995;9(suppl 1):1-150.3. Consensus Statement Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition - Perioperative nutrition: the rationale for nutritional support. Clin. Nutr., 1996, 15,155-1564. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice:review of published data and recommendations for future research directions.JPEN 1997;21:133-156.
Nutrition parentérale préopératoire : 13 essais - 1258 patients (1977 - 1992)
Klein et al. JPEN 1997; 21: 133-156
1 g/kg/j5 g/kg/j
Apportmaximal
40%60%
Dénutrition chroniqueEtat stable
30%Lipides70%Glucose
Dénutrition aigueRéanimation
Les protéines ne participent au MB énergétique qu ’en cas d’apports caloriques insuffisants
Besoins caloriques : essentiellement couverts par glucides et lipides
1 g glucides 4 Kcal ; 1 g lipides 9 Kcal
Estimez les besoins azotés ?
L’organisme pour fixer l'azote doit recevoirdes calories en proportion déterminée
0,2 g N/Kg/24h 12g
Quelle quantité de protéines (AA)permet de réaliser cet apport ?
12 x 6,25 = 75 g
6,25 g de protéines apportent 1 g d’N
Quel rapport calorico-azoté souhaitez vous ? 150 kcal/g d’azote
Quelle voie d’administration
Nausées et vomissements
Apport calorico-azoté suffisantLimite > Osmolarité acceptable sur VVP = 850 mOsm/lMélanges indiqués osmolarité > 850 mOsm/l
Apport calorico-azoté suffisantOsmolarité ≈ 1400 mOsm/l
Quel mélange choisissez vous?
Mélangeternaire
(G + L + AA)
Mélange binaire(G + AA)
Lipides à rajouter
Trop de manipulationsRisque infectieux ++
Dans cette prescription Dans cette prescription des nutriments ont été omis. des nutriments ont été omis.
Lesquels ?Lesquels ?
Micronutriments5 essentiels
Vitamines (Vit C, Vit E)Oligoéléments ( Cu, Zn, Se)
Immunité (Vit C, Vit E, Cu, Zn, Se)
Cicatrisation : Cu (élastase), Vit C (collagène), Zn (anabolisme)
J7Examen cliniquePoids : 58 kg (poids J0 : 60 kg)
Diagnostic finalCarcinome de la tête du pancréasAbsence de métastases
Traitement envisagéDuodéno-pancréatectomie
Pourquoi le patient a t’il perdu du poids ?
Dénutrition et hypoalbuminémie rétention d’eau ( HAD IIaire)Nutrition adéquate ↓ rétention d’eau, ↓ oedèmes, ↑ diurèse
Durée la nutrition préopératoire ?
Poids normalisé ?Correction de l’hypoalbuminémie ?Au moins 7 à 10j en préopératoire ou jusqu’à la chirurgie ?
J8Chirurgie
Duodéno-pancréatectomie
Jéjunostomied’alimentation
Poursuite de l’alimentation parentérale ?
Lorsque le TD fonctionne utilisez le
Règle de Kaminski
Relais alimentation entérale
Avantages de la nutrition entérale
-Maintien intégrité fonctionnelle et morphologique du TD
-Favorise la motilité digestive et donc la reprise progressive de la nutrition orale
-Réduction de la translocation bactérienne
-Meilleure utilisation des substrats
-Meilleure tolérance au glucose
-Réduction des infections sur cathéter
-Facilité d’utilisation et de surveillance
-Moins cher que NPT
Nutrition entérale précoce versus parentérale
Etude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliqueNutrition dans les 24 h (à J1)
Durée deséjour
*
0
10
20
30
40
50
60
Complicationstotales
Complicationsinfectieuses
Effets secondairesdigestifs
0
10
20
30
40
50
60NE
NPT
*
*
*
Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492
* = p < 0,05
* p < 0,05
Modalité d’administration
Quand débuter ?
A quel débit ?
Apport calorique ?
Continue ou discontinue ?
Apport vitamines et éléments-traces ?
Dans les 24 h post op
Continue en première intention
25 ml/h J1, 50 ml/h J2, 75 ml/h J3
30 kcal/kg/j
Oui tant que apports < 2000 kcal/jVit K : 10 mg/semFolates : 50 mg/semvit B12 : 1 amp/sem
Apport d’électrolytes ? faible quantité dans les mélanges
Quid des immuno-nutriments ?
ArginineAG poly-insaturés oméga-3
NucléotidesAnti-oxydants
(vit E, vit C, β-carotène, zinc , sélénium) Glutamine
Immuno-nutrition périopératoire
↓ infections post-op Durée de séjour
26. Senkal M, et al . Arch Surg 1999;134:1309-1316.27. Braga M, et al. Arch Surg 1999;134:428-433.28. Gianotti L,et al. Shock 2000;14:325-330.29. Gianotti L, et al. Gastroenterology 2002;122:1763-1770.
Eléments de surveillance ?
Clinique
Position semi assisePesée régulière (> 1 fois/sem)
Résidu gastrique(TV/6 h: si stase gastrique > 200ml ↕ transitoire NE)Tolérance digestive (Vomissements, météorisme, douleurs, diarrhées, constipation)Etat d’hydratation (Bilan entrée-sortie)
Troubles respiratoires (↑production CO2)
Biologie
Ionogramme sanguin et urinaire(Adaptation apports électrolytiques et azotés, glycémie, phosphorémie)Bilan hépatique ( 2 fois/sem)(Cholestase = excès d’apport énergétique ↓ de 30 %)Bilan lipidique ( 2 fois/sem) (Hypertriglycéridémie ↓ apports lipidiques)
Bilan d’hémostase (Carence en Vitamine K)
Albumine, transthyrétine et CRP
J12Evolution favorable
Alimentation orale autorisé
Poursuivez l’alimentation entérale ?
OUIRéduction progressive des apports entéraux Alimentation entérale discontinue (nocturne)
Alimentation orale progressive
Evaluation nutritionnelle +++