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AnesthAnesthéésie et chirurgie sie et chirurgie hhéépatiquepatique

Dr Matthieu Frappart

Pôle URAD, CHU REIMS

VIIème journées de l’axe Charleroi-Reims

24/11/2012

Généralités

• Chirurgie d’indication de plus en plus larges

• Progrès techniques anesthésiques:• Gestion hémodynamique

• Tranfusion et hémostase

• Progrès techniques chirurgicaux:• Bistouri Ultrason et Argon

• Colle biologique

• Technique de clampage et « hanging »

• Du plus simple au plus complexe

Indications

• Chirurgie carcinologique:• Lésions secondaires: colon, rectum…

• Lésions primitives: CHC sur foie cirrhotique ou non

• Tumeurs bénignes:• Kyste hydatique

• Angiome

• Adénome

• Traumatologie hépatique

• Développement de la chirurgie sur foie cirrhotique

Objectifs de l’anesthésie en chirurgie hépatique

• Discuter la balance bénéfices / risques

• Connaitre et si possible anticiper les conséquences hémodynamiques des techniques chirurgicales

• Adapter au terrain et à la chirurgie les techniques de l’anesthésie et le monitorage

• Optimiser la période péri-opératoire

Terrain

• Mortalité périopératoire < 1 %Belghiti J et al 2000, Fan ST et al 1999, Imamura H et al 2003

• Mortalité de 6% si résection étendueMelendez et al,2011

• ASA 1: morbidité 7%, mortalité 0,2%

• ASA > 1: morbidité 16%, mortalité 3%Belghiti J et al Am Coll Surg 2000

�� Complications cardiaques, pulmonaires,

infectieuses et rénales

Evaluation pré-opératoire

• Contexte chirurgical

– Nature de la résection

– Bilan morphologique, rapport vasculaire

– Étiologie

• Comorbidités et facteurs de risque

– Parenchyme non tumoral

– Fdr cardiovasculaires, d’IRA postopératoire…

– Traitements associés (chimiothérapie)

Affections cardiovasculaires

• Incidence plus élevées de complications cardiovasculaires

Yanagea et Al Br J Surg 1996

474 résections, 5% de pathologies CV préopératoires (IDM, arythmies, valvulopathies…)

Complications CV postopératoires: 24% vs 0%

• Favorisée par :–Modifications hémodynamiques: EVF

–Hypovolémie, anémie

Patient coronarien ou à risque

• Prise charge standardisée (AHA 2002)

Insuffisant respiratoire

• Risque majoré si BPCO:

– 50-60% de complications vs 6%

• EFR chez patients symptomatiques

• Préparation respiratoire:

– Kinésithérapie préopératoire:

• ↘ risque / 2- 3, quelques jours

– Arrêt du tabac 8 semaines idéalement

Patient diabétique

Cirrhotique: Facteurs de risque de morbi-mortalité post-opératoires (toutes chirurgies)

Evaluation pré-opératoire des patients cirrhotiques

• Evaluation des autres grandes fonctions:• circulatoire: profil hémodynamique hyperkinétique à

résistance basses, augmentation de la compliance veineuse si CP C, coronaropathie ou CMNO, HTAP…

Evaluation pré-opératoire des patients cirrhotiques

• Evaluation des autres grandes fonctions:• circulatoire: profil hémodynamique hyperkinétique à

résistance basses, augmentation de la compliance veineuse si CP C, coronaropathie ou CMNO, HTAP…

• Rénale: IRF, syndrome hépatorénal…

• Ventilatoire: hypoxémie, shunt intrapulmonaire vrai, syndrome restrictif

• Hémostase: TP, plaquettes, fibrinogène

Conséquences des clampages

• Objectif: minimiser les pertes sanguines

• Types de clampages:

– EVF: pédicule hépatique, veine cave inférieure sus et sous hépatique

– Manœuvre de Pringle: pédicule hépatique

– EVF avec préservation du flux cave

Exclusion vasculaire du foie

EVF

• Conséquences hémodynamiques majeures:• Baisse du retour veineux et du débit cardiaque de 50%

• Augmentation des RVS de 80 à 100%

• PAM variable selon collatéralités, volémie et fonction VG

• Réservée au tumeurs envahissant la veine cave inférieure

• Bonne efficacité sur la prévention des embolies gazeuses

• Syndrome de reperfusion au déclampage +++

Test EVF

Optimisation de la volémie, retour veineux , taux HB

Vérification exclusion complète

Renouveler test après optimisation

EVF mal tolérée chez 10 à15% des patients à FVG altérée et/ou collatéralitéinsuffisante

Manœuvre de Pringle

Manœuvre de Pringle et cœlioscopie

Manœuvre de Pringle• Contrôle du saignement pendant la phase de

dissection

• Efficacité inconstante, congestion splanchnique , risque d’ischémie hépatique

• Tolérance maximale:• Foie sain: 120 minutes

• Foie pathologique: 100 minutes

• Répercussions hémodynamiques moindres / EVF

• Syndrome de reperfusion modéré

• Manœuvre intermittente (15 min /5 min) +++

Pringle + clampage des veines sus-hépatiques

Pringle + clampage des veines sus-hépatiques

• Préservation du flux cave

• Bonne efficacité sur embolies gazeuses

• Diminution du saignement

• Tolérance hémodynamique = Pringle seul

• Dissection plus longue

• Risque majoré de lésions des vaisseaux sus-hépatiques

Monitorage

• Monitorage standard

• Hémodynamique: PVC, Kt art, analyse continue de l’onde de pouls, Swan Ganz et ETO…

• Biologie: coagulation, GDS, électrolytes, glucose, hemocue®

• Température

• Profondeur anesthésie: BIS, entropie…

Kt artériel

• Suivi continu des conséquences des clampages sur la PAM

• Prélévements sanguins itératifs

• Optimisation hémodynamique � ΔPP

ΔPP et optimisation perop

• Remplissage « au feeling » vs guidépar ΔPP

• ↘ complications postop, durée de ventilation et durée d’hospitalisation

• Mais effectif faible

• Pas spécifique de la chirurgie hépatique

Monitorage hémodynamique

• Analyse continue de l’onde de pouls:• Kt Art +/- KTC

• Débit cardiaque en continu

• Précharge dépendance

• SvO2

• ETO ou Swan Ganz:• Si hépatectomie majeure et insuffisance cardiaque

• EVF prévue

• Discussion préopératoire anesthésiste/chirurgien

Remplissage vasculaire et chirurgie hépatique: spécificité

Saignement et PVC

• N= 20 hépatectomies majeures

• Étude corrélation PVC/saignement

• PVC haute �saignement de la tranche hépatique

Monitorage PVC et saignement

• Étude rétrospective, 50 hépatectomies droites

• KTC au choix de l’anesthésiste

Risque d’embolie gazeuse


PrPréévisible ??visible ??

Hépatectomie et Insuffisance rénale: FDR préopératoires

FDR OR Score

Patho Cardiovasc.

+-

3 20

IRC +-

3 20

Diabète +-

2 10

ALAT > 35(F)>50 (H)

+-

3 20

Reduced

risk factorRisk of ARF

0 5,8%

1 10,1%

2 17,0%

3 27,2%

4 40,5%

5 55,3%

6 69,3%

7 80,5%

IRA postop: ↗ durée ICU et hospitalisationÉtude rétrospective: 569 hépatectomies

Objectif de PVC basse

• Efficace pour la réduction du saignement

• Risque d’embolie gazeuse

• Pas d’effet sur la morbimortalité directe

• Pas de recommandation formelle

• En pratique:– PVC systématique non nécessaire

– Limitation des apports pendant la tranche

– Pas de PVC excessive si FDR

– Optimisation guidée après la fin de la tranche

hypoTA et chirurgie hépatique

« Gestion transfusionnelle »

• Outcome en chirurgie hépatique carcinologique


• Préparation préopératoire:

– Correction anémie +++

– EPO

• Épargne peropératoire:

– Technique chirurgicale: section, clampage, hanging

– Techniques anesthésiques: gestion de la volémie, hémodilution peropératoire, optimisation pharmacologique

Approche pharmacologique de la réduction du saignement per-op

• Acide tranéxamique:• Analogue de la lysine

• Inhibition de l’incorporation de plasminogène dans la fibrine �inhibition de la fibrinolyse

Série de 212 RHProtocole sur 72 heures↘ pertes sanguines, transfusion

Transfusion peri-opératoire?Complication thromboembolique?

Approche pharmacologique de la réduction du saignement per-op

• Facteur VIIa:


• Préparation préopératoire:– Correction anémie +++

– EPO

• Épargne peropératoire:– Technique chirurgicale: section, clampage, hanging


– Cell saver (limité en chirurgie hépatique)

Cell saver• Intérêt démontrés en chirurgie orthopédique

hémorragique et cardio-vasculaire:• Épargne transfusionnelle• Épargne « pécuniaire » possible• Morbidité: idem

• Efficacité: • Dépend de la récupération: champs opératoire et compresses

• Administration de sang à HT 45 – 72%

• Effets indésirables:• Contamination bactérienne• Embolie gazeuse• « blood salvage syndrome » (activation plaquettaire dans le bol)

• Limitations en chirurgie hépatique:• Chirurgie souvent carcinologique ou septique• Antiseptique • Colle biologique


• Préparation préopératoire:– Correction anémie +++

– EPO

• Épargne peropératoire:– Technique chirurgicale: section, clampage, hanging


– Cell saver (limité en chirurgie hépatique)

– Éviter hypothermie

Anesthésie locorégionale

• Avantages:– Stabilité hémodynamique Arai et al 1997

– Maintien débit sanguin hépatique

– Réduction besoins morphiniques peropératoire

– Réduction analgésie postopératoire

• Limites:– Variations hémodynamiques brutales

�allègement anesthésie générale

– APD: ablation du cathéter ?

– Majoration du risque transfusion Page et al j Am Coll Surg 2008

– Pas de diminution complications et durée d’hospitalisation

Au total

• Chirurgie à morbidité élevée

• La gestion périopératoire peut avoir un impact sur cette morbidité

• Monitorage selon:– Le geste chirurgical prévu

– Les comorbidités et facteurs de risque

Importance de la discussion anesthésiste-chirurgien en préopératoire et en peropératoire pour optimiser cette période

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