la maintenance parodontale acte essentiel apres traitement des parodontites et peri implantites

4N°64 - novembre 14LLSS

I. INTRODUCTIONCet article a pour but essentiel d’effectuer une mise au point réalistesur les actes possibles et utiles dans la prévention des récidives desmaladies parodontales et péri implantaires.

La lecture complémentaire de la parution « Simplicité et Efficacitéen Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60 – Novembre 2013) permetà tout omnipraticien de disposer de tous les soins préventifs profi-tables à la conservation des dents naturelles et des éventuels tra-vaux implantaires et prothétiques.

Ces actes de prévention doivent être mis en place dès l’apparitiondes signes cliniques, quelque soit l’âge du patient (Fig. 1a) et doi-vent être poursuivis avec assiduité pour permettre la stabilité de laguérison obtenue (fig. 1b). (Rey – Missika 2010)

Cette maintenance et l’hygiène bucco dentaire qui l’accompagne,sont adaptées en fonction de l’intensité de la pathologie initiale etde la gravité des lésions osseuses constatées. (Fig. 2a). Après letraitement parodontal, l’hygiène bucco dentaire quotidienne et larigueur des maintenances effectuées en cabinet dentaire permettent

souvent les guérisons naturelles des lésions osseuses profondes sanschirurgie additionnelle complémentaire. (Fig. 2b).

La fréquence des maintenances et le choix de l’hygiène bucco den-taire quotidienne sont adaptés en fonction du risque de récidive dechaque patient. Une parodontite chronique d’origine tabagique

(...)

Lase

r

LA MAINTENANCE PARODONTALE : ACTE ESSENTIEL APRES TRAITEMENT DES

PARODONTITES ET PERI IMPLANTITES

GÉRARD REY

Directeur du Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie DentaireLasers Assistée (Paris Garancière)Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasersassistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)

Fig. 1a – Début de Parodontite agressive chez un jeune patient Fig. 1b – La stabilité de la guérison dépend de la rigueur de la prévention

Fig. 2a - Lésion osseuse d’un abcèsparodontal

Fig. 2b – Guérison osseuse aprèstraitement laser assisté

P04-21_LSN64_REY_nov14_n64P04-21-rey.qxd 14/11/14 16:51 Page4

Gencives :irritées, fragilisées, petits saignements ?

la vie à pleines gencives

®

DÉNOMINATION : ALODONT, Solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Pour 100g : Cétylpyridinium chlorure 5mg, Chlorobutanol hémihydraté 50mg, Eugénol 4mg. Titre alcoolique : 21 % v/v. Excipient à effet notoire : huile de ricin. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Traitement local d’appoint des infections de la cavité buccale et soins postopératoires en stomatologie. Posologie et mode d’administration : Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 7 ans. Utilisation locale en bains de bouche. Ne pas avaler. Adulte : 3 bains de bouche par jour avec du produit pur, garder le produit une minute dans la bouche. Enfant de 7 à 12 ans : 3 bains de bouche par jour avec du produit dilué à 50 % avec de l’eau. Contre-indications : Hypersensibilité à l’un des constituants. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’EMPLOI* : En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES* GROSSESSE ET ALLAITEMENT* EFFETS INDÉSIRABLES* PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* Propriétés pharmacodynamiques : Stomatologie, traitement local à visée antiseptique (A : appareil digestif et métabolisme) Ce médicament contient des dérivés terpéniques qui peuvent abaisser le seuil épileptogène. CONDITIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION* PRÉSENTATION ET NUMÉRO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : 34009 3163903 9 Flacon de 200 ml (verre incolore) avec gobelet doseur (polypropylène) (AMM 1974, validée en 1996). 34009 3458538 8. Flacon de 500ml. (PET) avec gobelet doseur (polypropylène). Non Remb. Séc. Soc. Non Agréé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Laboratoires Tonipharm 3 Rue des Quatre Cheminées 92100 BOULOGNE Tel : 01 47 61 56 81. Date de mise à jour : Juin 2011. * Pour une information plus complète, se reporter au Vidal édition en vigueur.

Visa n° 14/07/65572846/PM/003.

la vie à pleines g

enc pleines g genciv

escivves

®

vité buc Solution pour bain de bouche.PHARMACEUTIQUE :

Chlorobutanol hémihydrachlorure 5mg,ALODONTTION :DÉNOMINAATION :

Stoma :pharmacodynamiquesMÉDICAMENTEUSES* GRO de persistance des symptô p y p

É

Hypersensibilité :tionsContre-indicaationsgarder le produit une minute dans la bouche.à l’enfant de plus de 7 ans.

ité b infections de la ca avité buccale et soins postopéri f ti d l

la vie à pleines g

es en stomatologDONNÉES CLINIQUES :

Eugénol 4mg. itre alcooliq Solution pour bain de bouche.

q T g g

É té 50mg, hémihydra até 50mg,

COMPOSITION QUALIT.he Solution pour bain de bouc,TT,

traitement local à visée antiseptique (A :ie,tolog ma atolog

ômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvr OSSESSE ET

j e associée GARDE EN MISES constituants.des l’un à Hypersensibilité

3 bains de bouche par jour ade 7 à 12 ans :Enfant garder le produit une minute dans la bouche. Ne pas ation locale en bains de bouche. Utilisa ation locale en bains de bouche.

t t l gatoirt i ccale et soins postopér l t i p t pé

p j É

enc pleines g genciv

apeutiques. g

p tiqIndications thérI di ti thé aitement loca huile de ricin.fet notoire : Excipient à ef. 21 % v/vitre alcoolique :

Pour 100g :TIVE :AATIVE :TIVE ET QUANTIT TAAATIVE ET QUANTITN QUALIT TA

bolisme) Ce médicament contient desppareil digestif et méta a traitement local à visée antiseptique (A :

, INTERACTIONS.aluéee réév valuée la conduite à tenir doit êtr,e associéeD’EMPLOI* TICULIÈRES

vec du produit dilué à 50 % ARRTICULIÈRES PPARPRÉCAUTIONS

avec du produit dilué à 50 % a de bouche par jour a p È ET GARDE

vec 3 bains de bouche par jour a avec du produit pur :Adultee .valerr. a avaler Réser :tionie et mode d’administra ationPosolog gie gi

it t l rTTrT :

rvé à l’adulte et

escivves

l d’appoint des

p

FORME huile de ricin.yridinium Cétylp Pour 100g :

bolisme) Ce médicament contient desPropriétés

INTERACTIONScasEn :D’EMPLOI*

vec de l’eau. % a avec de l’eau.,c du produit pur r,

vé à l’adulte et r l d’ pp i t d

p y q

.alodont.comwwww.alodont.com

Visa n° 14/07/65572846/PM/003.

te de Da ate de mise à jour : 01 47 61 56 81.el :TTel :ORI’AUTOTITULAIRE DE L L’AUTColl.

validée en 1996).(AMM 1974,TION NUMÉRO D’IDENTIFICA ATION

dérivés terpéniques qui peuv p q q p É

Stoma :pharmacodynamiques

Visa n° 14/07/65572846/PM/003.

tion p ormaation plus complète, * Pour une inf Juin 2011.te de mise à jour :toi boraatoires LaTION DE MISE SUR LE MARCHÉ :ISAATION DE MISE SUR LE MARCHÉ :ve (PET) a avec gobelet doseur (pol Flacon de 500ml. 34009 3458538 8. validée en 1996).

34009 3163903 9 Flacon de 200 ml (verre incolore) aTIVE :ADMINISTRAATIVE :TION CONDITIONS Pbaisser le seuil épileptogène.dérivés terpéniques qui peuvent a

traitement local à visée antiseptique (A :ie,tolog ma atolog

Vidal édition en vigueur se reporter au tion plus complète,tre Cheminées 92100 BOULOGNEonipharm 3 Rue des Qua atre Cheminées 92100 BOULOGNETTonipharm 3 Rue des Quatoires

Séc. Non Remb.ylène).yproppylène).vec gobelet doseur (polvec gobelet doseur (pol n de 200 ml (verre incolore) a avec gobelet doseur (pol

TION* PRÉbolisme) Ce médicament contient des

AATION* PRÉSENTTICULIÈRES DE CONSERV VAppareil digestif et méta

ÉARRTICULIÈRES DE CONSERVS P PAR)

g

È a traitement local à visée antiseptique (A :

.Vidal édition en vigueurtre Cheminées 92100 BOULOGNE

rééAg Non Soc. Séc.ylène)yproppylène)vec gobelet doseur (pol

TION ETAATION ET SENT TA ent contient des


et tartrique (fig.3a) est traitée différemment d’une parodontiteagressive dont l’origine microbienne provoque une évolution défa-vorable très rapide particulièrement chez les jeunespatients. (fig.3b) – (Fornari C.D. 2006)

II. COMMUNICATION ET EXAMENSAVANT L’ACTE DE MAINTENANCEPARODONTALEA. REGARDER ET ECOUTER LES PATIENTS

De manière identique à la première consultation parodontale, (lec-ture conseillée « Traitements parodontaux et lasers en omnipratiquedentaire » - Ed. Elsevier Masson), il est essentiel de comprendreles relations entre l’écosystème du patient, ses habi-tudes quotidiennes personnelles, son niveau de stresset le développement de sa maladie.

Il est nécessaire de regarder et d’écouter le malade pour com-prendre et mieux diagnostiquer l’étiologie initiale et les facteursaggravants qui ont permis le développement de la pathologie.

1) Consulter la fiche parodontale, les radiographies etles photographies initiales.

Il est conseillé de recevoir les patients dans un lieu adapté à unecommunication confidentielle (fig.4) et d’avoir préalablementconsulté le dossier initial du patient ainsi que les radiographies quil’accompagnent.

Sans cette consultation préalable, nous ne pouvons pas nous souve-nir avec précision des souhaits initiaux, de l’historique bucco den-taire et du style de vie professionnel et familial qui doivent êtrenotés sur la fiche de bilan initial au même titre que les examens cli-niques et bactériologiques. (fig.5)

Ces quelques minutes de lecture du dossier permettent une commu-nication plus facile avec une motivation accrue de l’interlocuteur quiconstate que nous avons une connaissance approfondie de son cas.

2) Installer une communication sincère grâce à l’hy-giène bucco dentaire.

Sans reproche agressif, nous devons inciter le patient à décrireavec précision et sincérité l’hygiène bucco dentaire réelle qu’il pra-tique matin, midi et soir.

Un peu de bienveillance et d’humour sur le manque de temps ausein d’une vie professionnelle et familiale active permet d’obtenir laréalité probable sur l’hygiène réellement suivie. Nous n’effectuonsaucune critique, seule la constatation du résultat obtenu nous auto-risant à proposer quelques améliorations en fin de séance. (fig. 6) –(Alcouffe F, 1998)


Lase

r

(...)

Fig. 3a – Parodontite chronique chez un patient fumeur

Fig. 3b – Parodontite agressive d’origine bactérienne

Fig. 4 – Recevoir les patients en privé avant l’examen médical

Fig. 5 – La fiche de bilan initial doit être consultée à chaque visite


3) Vérifier les modifications éventuelles du systèmeimmunitaire

La communication étant installée entre le praticien et son patient,quelques questions simples sur la vie privée et professionnelle per-mettent de comprendre l’état de santé général et le niveau de stressactuel du malade (fig.7).

Toutes ces constatations sont notées sur la fiche du patient afind’avoir un suivi précis sur l’évolution de la guérison ou sur lescauses d’une éventuelle récidive.

4) Constater l’évolution possible du facteur de risque.

Les constatations précédentes peuvent faire varier le niveau destress et d’anxiété ainsi que le statut médical. Avec l’hygiène buccodentaire et l’état gingival, cela permet de déterminer à nouveau lerisque de récidive qui peut ainsi être plus faible ou plus fort quecelui constaté initialement. Cette évolution peut avoir une incidencesur la fréquence des séances de maintenance.

B. EXAMEN CLINIQUE AU CABINET MÉDICAL

C’est seulement après cette première partie que notre patient est

confié aux assistantes pour être installé au cabinet de consultation.(fig.8)

Ces quelques minutes sont mises à profit pour effectuer une syn-thèse rapide de l’entretien précédent.

1) Examen de la cavité bucco dentaire

Celui ci doit être minutieux et débuter par l’examen des muqueusesvestibulaires et linguales sans oublier le voile du palais, le plancherbuccal et la langue.

Une sonde ou un CK6 très fin permettent d’explorer les espacessous gingivaux particulièrement au niveau des molaires afin deconstater la présence éventuelle d’un biofilm résiduel. (Lindhe J,Nyman S. 1975). Le patient doit apprendre à maitriser parfaite-ment l’hygiène de ces zones postérieures délicates.

Les travaux dentaires effectués (prothétiques ou soins) ainsi que lesdates de ces travaux indiqués par le patient sont également notéssur la fiche de maintenance du patient. (fig.9).

2) Examen de la variation des mobilités

Les mobilités initiales signalées sur la fiche de diagnostic (de 1 à 4),sont vérifiées à 6 mois et à 12 mois, puis chaque année. Si unedégradation ponctuelle ou un manque d’amélioration général estconstaté, il faut rechercher la cause (équilibration ? problème endo-dontique ? traumatisme ? statut médical ? …), le traitement de cettecause est une priorité après la maintenance parodontale. (fig.10)(Charron J, Mouton C. 2003)

(...)7N°64 - novembre 14LLSS

Lase

r

Fig.7 – L’anxiété et le stress influencent notre statut médical

Fig. 6 – Hygiène bucco dentaire quotidienne à suivre après traitement

Fig.8 – Après l’entretien privé, le patient est installé sur le fauteuil d’examen

Fig.9 – Un examen clinique complet est nécessaire avant chaque maintenance


3) Examen comparatif des radiographies

Une radiographie panoramique de contrôle (ou un bilan long cône)est conseillée chaque année pendant les deux années qui suivent letraitement d’une parodontite ou d’une péri implantite puis en fonc-tion de l’évolution, cette fréquence peut être diminuée par le prati-cien.

Il est important que cette radiographie soit prise par le même radio-logue et avec les mêmes réglages que la radiographie initiale afinde comparer l’évolution des lésions et la qualité osseuse générale.(Fig.11).

L’examen clinique réalisé et le contrôle radiographique effectuédonnent déjà un avis précis sur l ‘évolution de la pathologie ini-tiale.

4) Vérification de la flore bactérienne sous microscope

Au cours de la consultation initiale et des maintenances parodon-tales, la présence d’un microscope bactériologique aucabinet est indispensable (fig.12).

La flore pathogène initialement constatée ayant été notée sur lafiche parodontale, il est simple d’effectuer une vérification et unecomparaison des bactéries visibles au microscope à contraste dephase (Chardin H et al. 2006) (Carranza Fa JR et al. 1983)(Bidault P et al. 2005).

Il est également possible de conserver des images pour pouvoir lescomparer et les visualiser avec le patient pour une meilleure moti-vation .

Au cours du diagnostic initial, l’examen bactériologique sousmicroscope est complété par une sonde ADN (PCR Real Time) pourpréciser la flore bactérienne invisible, mais au cours des mainte-nances parodontales, un simple examen comparatif des bactériesvisibles sous microscope est suffisant en complément de l’examenclinique et radiographique.

5) Photographies de l’état bucco dentaire à l’arrivéedu patient

La conservation et le classement des photographies est primordial àla fois pour un diagnostic précis de l’évolution mais également pourune communication sincère avec le malade sans oublier les raisonsmédico légales qui peuvent avoir une importance à un momentvenu.

L’état clinique bucco dentaire est photographié à l’arrivée dupatient et comparé avec les images archivées préalablement.

Les images sont conservées dans un format JPEG de moyenne défi-nition (environ 1500 pixels sur 1000 pixels) pour ne pas encom-brer démesurément les disques durs mais pour pouvoir par la suiteêtre correctement consultées ou imprimées.

Lase

r

(...)8N°64 - novembre 14LLSS

Fig.10 – Les mobilités dentaires sont vérifiées et comparées à chaque main-tenance

Fig.11 – Un bilan radiographique comparatif complète l’examen clinique

Fig.12 – Le microscope bactériologique est indispensable dans le traitementdes maladies parodontales


Cette action de décontamination gingivale est rigoureusementeffectuée sur chaque surface accessible, particulièrement danschaque espace interdentaire ou inter radiculaire.

2) Détartrage général minutieux

Immédiatement après la décontamination sous gingivale sousPovidone iodée, l’assistante change le flacon pour un flacon d’eaustérile (ou eau décontaminée additionnée de quelques cc deCalbénium).

Le détartrage est effectué après la décontaminationpour permettre conjointement le rinçage de l’instru-mentation ultrasonique et de toutes les tubuluresinternes. (fig.14)

Cette phase de détartrage est relativement simple chez les patientsqui maitrisent une très bonne hygiène bucco dentaire mais peuts’avérer longue chez les patients fumeurs ayant une mauvaisehygiène bucco dentaire. Ce facteur temps est pris considération lorsde l’élaboration du devis de maintenance.

3) Aéropolissage des dents et des racines accessibles

Les actes précédents (lissage du cément et détartrage) ont provoquél’apparition d’une smear layer qui peut venir obstruer les tubulidentinaires.

Cette boue cémentaire doit être évacuée minutieuse-ment sur chaque racine accessible.

Pendant cette phase d’aéropolissage, un nettoyage des taches rési-duelles visibles sur l’ensemble des couronnes dentaires est égale-ment effectué (Fig.15).

III. LES VARIATIONS POSSIBLESDE L’ACTE DE MAINTENANCEPARODONTALE

Suivant le résultat obtenu, la maintenance parodontale peut êtreorientée essentiellement sur une remise en état classique accompa-gnée d’une biostimulation au rayonnement laser (Ozcelik O et al.2008) ou, au contraire, orientée vers une décontamination laserassistée après la remise en état initiale (Gursoy H et al. 2013).

A. LE PROTOCOLE DE MAINTENANCE INITIALE

Ce protocole de maintenance est commun à tous les patientsquelque soit le résultat décelé à l’examen clinique préalable.

1) Décontamination sous gingivale sous povidoneiodée.

Cette action est réalisée sans anesthésie locale sauf cas particulieret le matériel Air Flow Master Piezon de EMS® (fig.13a)est parfaitement bien adapté à cet acte. Il permet un réglage trèsprécis avec une vibration ultrasonique longitudinale qui autorise unlissage tangentiel du cément radiculaire sans altération de celui ci.

Le flacon est rempli de Povidone iodée (Bétadine jaune) dans unpourcentage d’environ 10 % qui correspond à 4 volumes du bou-chon de Bétadine pour l’ensemble du flacon irrigant.

La vibration choisie est assez douce particulièrement sur les dentsvivantes des jeunes patients et l’insert très fin permet une légèrepénétration sous gingivale en restant tangentiellement à la surfaceradiculaire et sans jamais forcer la cicatrisation de l’épithélium dejonction . (Fig.13b).


Lase

r

Fig. 13a – Air Flow Master Piezon (EMS), un matériel précis bien adapté

Fig.13b – L’action est douce et tangentielle à la surface radiculaire

Fig.14 – Le détartrage est effectué après la décontamination sous gingivale

Fig.15 – Aéropolissage des racines accessibles pour éliminer la smear layer

(...)


4) Vérification précise des espaces interdentaires sousaide visuelle.

La préparation initiale précédente est très importante. Il convientde vérifier le travail avec beaucoup de précision.

L’utilisation d’aide visuelle est une nécessité avec un grossissementde 2,5 ou 3 minimum, voire plus pour ceux qui travaillent sousmicroscope opératoire (fig.16).

La vérification porte essentiellement sur les racines difficiles d’accèset particulièrement au niveau des faces vestibulaires des molairesmaxillaires et des faces linguales des molaires mandibulaires.

B. CAS DE TISSUS PARODONTAUX EN BONNE SANTÉ.

Il s’agit des patients ayant correctement suivi l’hygiène bucco den-taire conseillée et qui souvent, se présentent aux séances de mainte-nance avec des tissus gingivaux cicatrisés et très peu de tartre déce-lable dans les zones voisines du collet anatomique.

1) Biostimulation générale des tissus parodontaux

A la fin de la préparation initiale, les arcades dentaires se présen-tent avec un très léger saignement du collet gingival qui est souventla conséquence de l’aéropolissage minutieux et du détartrage sousgingival (fig.17).

Dans ce cas, une simple biostimulation des tissus mous est effectuéeavec un laser pénétrant qui apportera son énergie photonique auxcellules des tissus parodontaux gingivaux et osseux. (Makhlouf M etal. 2012)

Cet effet photostimulant, bien connu de tous les utilisateurs delasers, provoque une prolifération cellulaire et particuliè-rement des macrophages, des lymphocytes, des fibro-blastes, et des keratinocytes. Il favorise la libérationnaturelle des facteurs de croissance sanguin ainsi quel’oxygénation cellulaire et la synthèse de l’adénosinetriphosphate (ATP). (Feng J et al. 2012)

Sur les tissus mous, cette énergie transférée à nos cellules permet latransformation des fibroblastes en myofibroblastes et la synthèse ducollagène.

Sur les cellules des tissus osseux, les dernières études effectuées àl’université de Milan Biccoca démontrent que l’irradiation deC.S.M. induites (pluripotentes) occasionne une phase de proli-fération pendant 7 jours, suivie par une phase de dif-férenciation pendant 7 autres jours.

Ces études permettent aujourd’hui, après les chirurgies osseuses,d’espacer les séances de biostimulation chaque 15 jours pendantune durée moyenne de 2 mois environ (fig.18).

Cette biostimulation qui s’effectuait à très faible énergie thermique(Low level Laser therapy) est aujourd’hui effectuée avec une aug-mentation contrôlée de la température des tissus cibles d’environ13° (Fluence environ 36 joules/cm2).

Ce choc thermique provoque une libération des protéines dechoc thermique (HSP 70 et HSP 72). Ces protéines sontà l’origine d’une résistance cellulaire et accélèrent lacicatrisation des tissus irradiés (Thèse de S. Desmons 2008et Travaux de Wilmink et al 2006).

2) Quels sont les lasers efficaces ?

Les seuls lasers efficaces pour une biostimulation des tissus paro-dontaux sont les lasers pénétrants dont les principaux utilisés dansnotre domaine sont :

le laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Médical – Lokki) (fig.19)


Lase

r

(...)

Fig.18 – Biostimulation générale des arcades dentaires au Laser Diode

Fig.16 – Travail sous microscope opératoire à la Faculté de Garancière

Fig.17 – Etat des arcades dentaires après la préparation initiale


VOTRE SOLUTION ANTISEPTIQUE

Un bain d’ef�cacité*

Remb. Sec. Soc. 15 % (Flacon 300 ml)

Sans

alcool

* DANS LE TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES

ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIE

Sans

SceSbmeRRe

alcoolSans Sa

003lF(%51coS

)l

q

S.ceS.bmeRRe

efnisedtnioppa’dtnemetiarTr:seuqp itueparéhtygyppqy

g

m003nocalF(%51.coS

olotamotsneseriotarépo-tsopsniossedteselaccubsnoitce

.

)lm

eig

s noitacidnI

q

ecnarFelotanAeur36/555–ecnarFRATTASNUS455365390043°nMMA.ruesodtedogceva

003ednocafl:1714644390043°nMMASIROTUA’DSOREMUN.)ee)nèlyporpyloP(ruesoduobceva)e)nèlyhté’detalathpérétyloP(snocaflrèilucitrapsnoituacérP.)e)pmopcevalm0005seuqp iténicocamrahpp sétéirporP.)e)msilobatémudalteseigolosopselretcepseR.)noisufnocetsévirédsedtneitnocétilaicépsettec,ertuo

gg

)

g

q

7-P.S.C:MMA’LEDTNATTAIOLPXE.terreP-siollaveL00329-DSNOITIDNOC.esuesodepmopcevalm0005ednocafl:9451àelaicoSétirucéStnemesruobmeR(ruesodtedogcevalm04644390043°nMMA:EHCRAMELRUSESIMEDNOITAATSelm003,lm001.)EP(epacte)enèlyporpyloP(POTOSIVnohcuemacidémec,nocafluderutrevuosèrpA:noitavresnocedser

nernoN:euqp inilcérpétirucésedseénnoD.éngiesnernoN:sGOLOCAMRAHPSETEIRPORP.seésinocérptnemetiartudeérueselressiabatnevuepiuq,stneipicxe’uqtnatne,seuqinépr

g

I

q

IMEDETAATD.engrevuA’dnonruoC00836-idiMudeuneva,6uosnontnemacidéM:ECNARVILEDEDTENOITPIRCSERPED

16,0à61,0:JTJC-40,4:xirP-sétivitcelloCéérgA-%5nocafl:8134346390043°nMMA.lm05ednocafl:300hcuobceva)ee)nèlyhté’detalathpérétyloP(snocaflnelm005tesruoj09(mumixamsruoj03tnadnepévresnocertêtueptnevresnocedeéruD:SEUQITUECAMRAHPSEENNOD.éngiesncamrahpessalC:seuqy imanyp docamrahpp sétéirporP:SEUQIGediccased,sevissecxesesodà,reniartneteenègotpelipéliu

,g

XTEI

.4102iaM:ETXETUDRUOJAES:MMA’LEDERIALUTT.elacidémnoitpircserpàsiml m005ednocafl:2324644390043°nMMA.)).)ss)étivitcelloCéérgA(ruesodtedogcevalm001ednt edogceva)EP(epacte)ee)nèlyporpyloP(POTSIVnoh

edunetnocteerutaN.)epmopcevalm0005tamrofelruopderutrevuosèrpA-sna3:nocafluderutrevuotnavA:noitaVALACOLTNEMETIART/EIGOLOTOAATMOTS:euqitueparéht-ochcte)ss)noisluvnocedepytà(tnafne’lzehcseuqigoloruenstn

gp,qpgpp

II

g n elm0005telm05:rueirétxeegallabme’lt amrofelruopsruoj09(sruoj03:nocafludt efitsegidlierappa:A(EUQITPESITNAEESIVe dtenoitatiga’depytà(ségâstejusselzeh

qp


le laser Nd YAG 1064 nm (Deka distribué par Praxis Instruments)(Fig.20)

les lasers Diodes trèsnombreux actuellementsur un marché en pleinecroissance. Les diodesWiser et Wiser Icon(fig.21) fabriqués parLambda et distribuéspar Kaelux sont fré-quemment utilisées enParodontologie.


Lase

rSur ces trois types de lasers pénétrants, seuls les lasers Diodes per-mettent la mise en place d’une lentille défocalisantecréant un spot de 1 cm2 particulièrement bien adap-tée à l’effet biostimulant.

3) Réglages de ces lasers

Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont des lasers fibrés avec desimpulsions possédant une haute puissance de crête. Ils engendrentdonc des effets thermiques importants. Il faut, avec ces lasers, défo-caliser la fibre optique à une distance suffisante pour obtenir unesurface d’impact d’environ 1 cm2, les rafales doivent être relative-ment courtes avec des temps de repos entre chaque rafale. (Rey G.2001)

Seule l’expérience du praticien permet un résultat convenable enbiostimulation avec ce type de lasers.

Dans les réglages proposés, il faut choisir des énergies égales ouinférieures à 200 mJ (exemple : 160 mJ à 30 Hz avec le Nd :YAP –réglages compris entre 80 et 150 mJ avec une fréquence de 30 Hzavec le Nd :YAG).

Les fibres optiques utilisées sur ces deux lasers sont des fibresoptiques de 320 microns pour le Nd :YAP et 300 microns pour leNd :YAG. (possibilité de fibre de 600 microns pour le nouveauNd :YAG Smart File de Deka).

Pour les lasers Diodes, les réglages actuels sont beaucoup plusfaciles d’utilisation grâce à la lentille défocalisante qui donne direc-tement un spot de 1 cm2 avec des réglages précis des temps depulse et des temps de repos qui permettent de maitriser l’effet ther-mique associé au rayonnement laser.

Certains praticiens utilisent un réglage continu avec les lasersdiodes et une puissance comprise entre 2 et 3 watts maximum.

Il semble préférable d’utiliser des réglages pulsés qui permettentune énergie plus importante des photons émis par le laser (Energiedu photon = constante de Planck X Fréquence du rayonnement).

Les réglages les plus utilisés correspondent à des puissances decrête de 3 à 5 watts avec temps de pulse (Ton) de 40 microse-condes et temps de repos (Toff) de 40 microsecondes, ces réglagespermettent une fréquence de 12500 Hz (soit 12500 pulses parseconde).

4) Technique clinique et paramètres praticien

L’élévation de température maximum souhaitée étant de 13° envi-ron, c’est le patient qui doit guider le respect de cet objectif.

Le rayonnement laser est promené sur les tissus cibles gingivauxparticulièrement au niveau des espaces interdentaires avec un mou-vement continu (en rotation).

Si chaque espace interdentaire est irradié pendant 5 secondes, ilfaut environ 30 secondes pour une hémi arcade, soit2 minutes pour les faces vestibulaires d’une bouchecomplète et 4 minutes pour l’ensemble des faces ves-tibulaires et linguales.

Fig.20 – Laser Nd YAG Smart file de Deka (1064 nm)

Fig.21 – Nouveau Laser Diode Wiser Icon de Lambda

Fig. 19 – Laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Medical)

(...)


Il semble souhaitable d’effectuer, si possible, deux fois cette irra-diation biostimulante avec un temps de repos (relaxation ther-mique) entre chaque passage, ce qui nous donne une irradiationgénérale de 2 fois 10 secondes par espaces interdentaires et untemps total d’irradiation qui peut varier de 5 à 8 minutes suivantles tissus cibles.

La majorité des biostimulations en maintenance parodontale esteffectuée au laser Diode avec une puissance moyenne d’environ 2watts, la fibre étant équipée de la lentille défocalisante qui reste àlégère distance de la muqueuse gingivale.

C. CAS DE PERSISTANCE D’UNE GINGIVITE SECTORIELLE OU

D’UNE FLORE BACTÉRIENNE PATHOGÈNE

Un secteur gingival mal cicatrisé entraine, en général, la décou-verte d’une flore bactérienne pathogène au microscope bactériolo-gique à contraste de phase. (Lindhe J et al. 1975) (Van WinkelhoffAJ. 2003)

Si une flore pathogène est visible au microscope et qu’aucun signeclinique ne l’accompagne, il est malgré tout préférable d’effectuerles soins décontaminants décrits dans ce paragraphe afin d’éviterla prolifération des bactéries pathogènes et la production destoxines qui ne manqueraient pas de dégrader à nouveau le paro-donte.

Il est rare que la récidive d’une gingivite ou d’une parodontite soitvisible sur l’ensemble des deux arcades. Ceci est caractéristiqued’une hygiène bucco dentaire quotidienne négligée (même si elle aété bien reprise avant la consultation ! …) et la re-motivation dumalade est l’objectif principal après l’acte de maintenance paro-dontale.

Plus généralement, cette récidive peut apparaître sur un secteurparticulier (fig.22) et dans la très grande majorité des cas, cetteparodontite localisée se produit sur un secteur difficile d’accès dansl’hygiène bucco dentaire courante, soit à cause de facteurs aggra-vants, soit à cause des habitudes particulières du patient, (mauvaisemaitrise de l’instrumentation).

1) Oxygénation sous gingivale des tissus parodon-taux.

La préparation initiale ayant été effectuée préalablement, uneoxygénation des tissus est réalisée par dépôt de per-oxyde d’hydrogène à 3 % dans les zones où une décontami-nation laser assistée semble nécessaire (fig.23).

Cette eau oxygénée est laissée en place 2 ou 3minutes (le temps de préparer le laser).

2) Décontamination laser assistée par photothérapiedynamique (Rey G. 2000)

La photothérapie dynamique (P.D.T.) est l’activationd’une substance par un rayonnement.

Dans ce cas, l’accepteur de l’énergie photonique est l’oxygène fon-damental qui se trouve à l’état naturel dans les cellules et dont lepourcentage est augmenté par l’addition préalable du peroxyded’hydrogène.

a) la P.D.T. et les réactions de photo-oxydation

Le rayonnement laser propulse les photons à l’intérieur des tissuscibles jusqu’à une profondeur qui peut atteindre ou dépasser les 10ou 15 mm avec certains rayonnements (Nd YAG ou Diodes).

L’énergie des photons est transférée aux moléculescibles qui deviennent porteuse d’un excès d’énergiequ’elles vont transmettre au Dioxygène (Oxygène fonda-mental présent dans les tissus cibles).

Cette énergie photonique permet la transformation del’oxygène fondamental en oxygène singulet (.O = O.).

L’oxygène singulet (Dioxygène diamagnétique) s’isomérise en unemicroseconde pour devenir de l’oxygène triplet (Dioxygène para-magnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde avantde revenir à la molécule d’oxygène fondamental disponible pourune nouvelle excitation.

Lase

r


Fig.22 – Le secteur maxillaire 14. 15. 16 nécessite une décontaminationpar PDT laser assistée

Fig.23 – Oxygénation des tissus cibles par dépôt de peroxyde d’hydrogène

(...)


L’effet bactéricide de l’Oxygène singulet et de l’Oxygène triplet per-met une décontamination immédiate et en profondeur des tissusparodontaux. (Rey G. 2000)

b) Les lasers efficaces et leurs réglages

Pour cet acte décontaminant également, les lasers pénétrants sontutilisés (Nd :YAP, Nd : YAG ou Diodes). (Moritz A et al. 1997)

Les lasers absorbés en surface et non pénétrants(Er :YAG, Er :Cr,YSGG, CO2) ne peuvent pas être utili-sés pour une décontamination en profondeur commecela a été démontré lors des essais effectués dans le cadre duDiplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire LasersAssistée.

Ces lasers absorbés ont d’autres utilisations irremplaçables dansbien d’autres domaines.

Si vous utilisez dans le cadre d’une maintenance parodontale unlaser pulsé type Nd YAG ou Nd YAP, la forte puissance de crêtenécessite une petite anesthésie locale pour effectuer la photothéra-pie dynamique du secteur infecté.

Par contre, les réglages actuels des lasers Diodes modernes permet-tent d’effectuer cet acte sans anesthésie car leur réglage précis per-met une maitrise totale de l’effet thermique sur les tissus cibles.

Avec le laser Nd YAP (Lobel Medical – Lokki), le bon réglageest en Gencive moins avec seulement 160 MJ en énergie par impul-sion et en conservant une fréquence de 30 Hz, soit 30 impacts parseconde.

Les rafales sont très courtes et un temps de repos est nécessaireentre chaque rafale.

Avec le laser Nd YAG (Deka – Praxis instruments), l’énergiepar impulsion est baissée à 100 MJ ou moins avec une fréquencede 20 Hz environ. Avec ce laser également, les rafales sont courteset espacées de temps de repos.

Avec les lasers Diodes actuels (Wiser et Wiser Icon), deuxréglages permettent une action indolore sans anesthésie (choix enfonction des tissus cibles).

PDT faible : 3000 Hz avec une puissance moyenne de 0,4 à 0,5watt

PDT moyenne : 6000 Hz avec une puissance moyenne de 0,7 à 0,8watt

Le réglage en microseconde de ces lasers permet desmilliers d’impacts par seconde, soit donc une produc-tion d’oxygène singulet beaucoup plus importante.(fig.24)

c) Techniques cliniques et paramètres praticien

Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont utilisés respectivement avec unefibre de 320 microns et 300 microns.

Les lasers Diodes peuvent être équipés d’une fibre de 400 micronspour cet acte décontaminant.

Avec les lasers pulsés (Nd :YAG et Nd :YAP), la fibre est placée aufond de la lésion infectée et remontée en actionnant le rayonnementlaser par des rafales très courtes. Cette action peut être répétéedeux ou trois fois avant un temps de repos (relaxation thermique).

Après trois passages, il est nécessaire de changer de dent et ainside suite jusqu’à décontamination totale du secteur.

Avec les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon, l’action décontami-nante peut être menée sur l’ensemble du secteur à condition de nepas laisser la fibre immobile particulièrement aucontact cémentaire ou au contact osseux.

La fibre est déplacée par aller et retour verticaux du fond de lapoche vers la couronne dentaire et inversement ce qui permet undéplacement latéral et un changement de direction de la fibre.

En cas de carbonisation de la fibre, un échauffement superficielpeut être visible (apparition de fumée), il est nécessaire dans ce casd’essuyer la fibre pour retrouver une pénétration du rayonnementet éventuellement de la recouper ou de la changer en cas d’absoluenécessité.

L’effet thermique de vasodilatation provoque un saignement quivient envahir et colmater les lésions et les espaces interdentaires ;ce caillot sanguin est laissé en place après l’action décontaminante(fig.25).


Lase

r

Fig.24 – Réglage des lasers Diodes Wiser et Wiser Icon pour une déconta-mination sous gingivale

Fig.25 – Décontamination laser assistée au laser Diode

(...)


3) Si nécessaire, apport d’un antibiotique local

L’efficacité des techniques lasers assistée a permis deréduire considérablement les prescriptions antibio-tiques lors des traitements initiaux et aujourd’hui, seul lestatut médical du malade peut nous imposer une prescription anti-biotique préalable ou conjointe à un traitement initial laser assistécorrectement réalisé.

Ces critères du choix de prescriptions dépendent de la décision despraticiens en fonction de chaque patient et il en est de même pourles maintenances parodontales.

Dans le cas d’une récidive importante de parodontite, il est possibled’accompagner le traitement laser assisté par l’adjonction d’unantibiotique local qui permet de compléter l’action décontaminantede la photothérapie dynamique.

Cette application complémentaire est assez rare et peut être effec-tuée avec Elyzol (Métronidazole) ou Parocline (Chlorhydrate deMinocycline) (Fig.26).

4) Biostimulation finale des traitements parodontaux

Après le traitement décontaminant des secteurs mal cicatrisés, labiostimulation générale des tissus parodontaux vestibulaires etpalatins peut être effectuée comme décrit au paragraphe III.B.

IV. COMMUNICATION ET ACTESNECESSAIRES APRÈS LA MAINTE-NANCE PARODONTALEA. LES ACTES IMMÉDIATS EN CABINET MÉDICAL

1) Photographies de l’état bucco dentaire postopéra-toire

Des photographiesont déjà été prises àl’arrivée du patient, ledossier images estcomplété par des pho-tographies après letraitement de mainte-nance parodontale.

L’ensemble de cesimages est archivépour consultationdans l’avenir. (fig.27)

2) Vérification des facteurs aggravants prothétiqueset dentaires

A l’examen clinique de la cavité bucco dentaire, les actes de soinseffectués par le patient chez son praticien sont notés, puis la séancede maintenance permet de vérifier chaque secteur et de connaîtreavec précision les facteurs aggravants qui peuvent perturber lacicatrisation parodontale.

Il est souhaitable d’informer le patient et éventuellement son prati-cien pour améliorer la stabilisation de la maladie du patient etpermettre une guérison satisfaisante. (fig.28).

3) Compléter avec précision la fiche parodontale

Un bilan opératoire de la séance est inscrit sur la fiche parodontalede traitement avec les remarques en cours d’intervention et l’évolu-tion constatée.

Lase

r

Fig.26 – Dans ce cas, application de Métronidazole dans les espaces inter-dentaires

Fig.28 – Les traumatismes occlusaux sont des facteurs aggravants importants

Fig.27Fig.27 – – L’imagerie L’imagerie permet permet de de vérifier vérifier l’évolu- l’évolu-tiontion clinique clinique

16N°64 - novembre 14LLSS (...)


L’évolution des mobilitésdoit figurer également àchaque séance de main-tenance ainsi que l’évolu-tion des pertes de soutienradiculaire constatées surles radiographies decontrôle (fig.29).

B. LES INFORMATIONS À COMMUNIQUER AU PATIENT

Une bonne communication postopératoire est efficace pour motiverle patient à effectuer les actes nécessaires à la sauvegarde de cesdents naturelles. Une dizaine de minutes est souvent nécessaire àces explications complémentaires.

1) Amélioration des conseils d’Hygiène bucco dentaire

L’hygiène bucco dentaire (fig.30) est la cause principale de récidiveou d’échec et si les bonnes habitudes sont quelquefois longues à mettreen œuvre, les mauvaises habitudes se reprennent très facilement !

Le patient doit être averti que son corps n’a pas été entièrement« stérilisé » et qu’il est normal d’avoir des bactéries (environ 100000 milliards de bactéries vivent dans notre organisme et de nom-breuses sont vitales pour notre santé). La bouche est un carrefourimportant et la plaque sous gingivale est un abri qui permet auxbactéries pathogènes d’échapper à nos cellules de défense et de semultiplier pour libérer les toxines responsables des dégâts osseux etde la perte de nos dents ou de nos implants. (Chardin H et al.2006) (Socransky SS et al. 1998)

Une condition très importante est l’élimination totale de cebiofilm gingival et les patients doivent comprendretoute l’importance de l’utilisation quotidienne d’unhydropulseur pour éliminer ce biofilm inaccessible à toutebrosse à dents (voir « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco den-taire – L.S. Spécial Garancière nov. 2013).

2) Les soins bucco dentaires à prévoir rapidement

Il est indispensable que nous indiquions aux malades les soins den-taires urgents à réaliser pour éviter tout abcès ou toute dégradationsusceptible de contrarier la guérison parodontale (fig.31).

3) Les traitements possibles pour améliorer les résul-tats

Les figures 32a et 32b illustrent bien le rôle de conseil du praticienen collaboration avec les confrères et avec les patients.

Lase

r

Fig.29 – Une fiche correc-

tement remplie permet un

bon suivi du patient

Fig.30 – « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60)

Fig.31 – L’extraction de la molaire 17 et le retraitement canalaire de 46sont des informations à donner nécessairement au patient

Fig.32a - Après la décontamination, différents traitements prothétiquessont envisagés

Fig.32b – Le choix définitif intervient après la guérison clinique



Sur la figure 32a, la radiographie montre des résorptions osseusestrès importantes avec un avenir des incisives très aléatoire. Il existed’autre part un déséquilibre inter arcades défavorable au paro-donte et une racine résiduelle mandibulaire gauche dont l’extrac-tion semble inévitable.

Les mobilités générales sont très importantes et l’esthétique trèsdélabré.

Différentes solutions sont proposées au patient pour résoudre à lafois les problèmes d’équilibration, les problèmes fonctionnels et lesproblèmes esthétiques.

Après une contention par bridge provisoire et partiel amoviblecomplémentaire, le traitement parodontal s’est avéré satisfaisant etla solution implantaire a été réduite au minimum à la demande dupatient qui s’était bien habitué à sa prothèse maxillaire provisoire.

Sur la figure 32b, on peut constater une guérison correcte du tissude soutien maxillaire et mandibulaire avec une bonne ostéo inté-gration des implants mandibulaires.

Le secteur mandibulaire gauche a été laissé provisoirement en l’étatétant donné la bonne cicatrisation au niveau de la racine rési-duelle.

Il faut savoir s’adapter à la demande des patients, avoir la patiencede constater le résultat parodontal et adapter nos propositions detraitement en fonction des résultats obtenus.

4) Les informations sur les risques encourus

Il est conseillé d’effectuer certaines informations par écrit à l’aided’un courrier aimable et courtois, ceci est particulièrement appro-prié lorsque les conseils d’hygiène bucco dentaire sont mal suivis,lorsque des soins dentaires urgents ne sont pas réalisés, et lorsquel’état de la dentition pénalise fortement le traitement effectué.

Ce courrier doit informer les malades sur les risques qu’ils encou-rent en restant en l’état sans effectuer les traitements recommandés.

C’est avec une communication totalement transparente que vousserez le plus utile à vos malades.

C. DÉFINITION DE LA FRÉQUENCE DES TRAITEMENTS PARO-DONTAUX EN FONCTION DES EXAMENS PRÉCÉDENTS.

La maitrise de l’hygiène bucco dentaire et l’évaluation du facteur derisque de récidive permettent de définir avec chaque patient lameilleure fréquence des contrôles à effectuer et des séances demaintenance nécessaires.

Dans la majorité des cas, deux contrôles annuels sontsuffisants, espacés de 6 mois :

- un contrôle général avec détartrage et vérificationclinique,

- une maintenance parodontale complète laser assis-tée avec vérification clinique et radiographique.

Au bout de deux années, si la guérison est stable, les maintenancesparodontales sont espacées à 18 mois et même à deux ans (avec

maintien des contrôles chaque 6 mois).

Par contre, pour les patients maitrisant mal leur hygiène bucco den-taire ou ayant un facteur de risque important, il est parfois néces-saire d’augmenter la fréquence des maintenances parodontales àdeux par an, à 6 mois d’intervalle.

V. CONCLUSIONS SUR CET ACTEET SA REALITÉ ECONOMIQUE.L’acte de maintenance parodontale fait partie des actes de préven-tion qui permettent une stabilité des traitements qu’ils soient conser-vateurs, prothétiques ou implantaires.

A ce titre, ils sont vivement recommandés aux patients qui souhai-tent une stabilité à long terme des résultats obtenus.

Comme toute prévention correctement effectuée, cet acte représenteun temps important à consacrer aux patients (plus d’une heure), ilest donc indispensable de l’évaluer à sa juste valeur dans les devisprofessionnels.

La récidive des maladies parodontales est beaucoup plus fréquentechez les patients qui ne suivent pas régulièrement le programme demaintenance conseillé par leur praticien. (Becker W et al. 1984)(Goldman HJ et al. 1986)

A. CETTE MAINTENANCE EST-ELLE NÉCESSAIRE ?

1) Le Qorum sensing des bactéries pathogènes

Le « Quorum Sensing » synchronise l’expression de gènes par-ticuliers au sein d’une population bactérienne. Il repose sur lacapacité des bactéries de communiquer entre elles en utilisant dessignaux moléculaires. (Cvitkovitch DG et al.2003)

Si les bactéries sont peu nombreuses, ces signaux moléculaires autoinducteurs sont rapidement diffusés dans l’environnement et restentsans incidence.

A haute densité de bactéries, le signal moléculaire est immédiate-ment perçu par la population bactérienne. Ils sont enregistrés parles récepteurs protéiques intracellulaires qui reconnaissent lesséquences d’ADN spécifiques des différents gènes et régulent ainsileur expression.

Le « Quorum Sensing » coordonne le comportement des bactériesd’une même espèce en fonction de leur densité et c’est seulement àpartir d’une certaine concentration que les bactéries pathogènesdeviennent agressives et permettent à la maladie parodontale de sedévelopper. (fig.33)

Lase

r

Fig.33 – Le microscope

bactériologique permet de

visualiser de nombreuses

bactéries pathogènes



Le rôle essentiel du praticien est donc de donner auxpatients les moyens d’éviter que la concentration desbactéries pathogènes dépassent le seuil critique quileur permet de devenir agressives.

2) La vérification de l’équilibre immunitaire

En plus d’être une prévention efficace contre toute récidive, l’actionpréventive a une importance non négligeable sur la santé généraledes patients.

Si certaines bactéries prolifèrent exclusivement dans la cavité buccodentaire, d’autres sont transportées par la circulation sanguine etlymphatique et développent leur pathogénicité en provoquant despathologies qui peuvent être graves. (Avril JL et al. 2000)

La guérison définitive de ces pathologies dépend de l’assainisse-ment du foyer initial de ces bactéries, c’est à dire de la guérisonstable des lésions parodontales ou péri implantaires.

C’est le cas pour certaines endocardites (Aggregatibacter acti-nomycetemcomitans), pour certains abcès pulmonaires(Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infectionsgénitales (Porphyromonas gingivalis, Prevotella inter-media, Peptostreptococcus micros, …..), pour certainesinfections cérébrales (Prevotella intermedia,Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infectionssinusiennes (Prevotella intermedia,Peptostreptococcus micros, …..), sans oublier l’incidence deFusobacterium nucleatum sur le virus de la grippe etcelle de Treponema denticola sur l’arthérosclérose, …….

Ces rapports étroits entre la médecine dentaire et la médecinegénérale oblige aujourd’hui les Chirurgiens Dentistes à accepterune véritable responsabilité sur la santé générale des patients etl’acte de maintenance décrit dans cet article est en parfait accordavec ce devoir médical.

3) Un acte conseillé après tout traitement implantaireet prothétique

La mise en place de prothèses (fixes ou amovibles) ainsi que d’im-plants et de prothèses implanto portées peut constituer un facteuraggravant par la mise en place d’éléments artificiels en remplace-ment des éléments naturels.

Quelque soit l’ajustage précis des prothèses, l’examen sous micro-scope montre toujours de légers surplombs ou de minuscules hiatusqui sont autant de zones de rétention d’un biofilm dont on connaîtle pouvoir de pathogénicité lorsqu’il est envahi par des bactériesagressives.

D’autre part, la mise en place de ces artifices chirurgicaux ou pro-thétiques engendre souvent de lourdes dépenses financières auxpatients et aux organismes sociaux.

Pour toutes ces raisons, il est préférable de privilégier au maximumla conservation des éléments dentaires naturels, encore faut-il valo-riser en conséquence les actes de prévention et les actes conserva-

teurs pour qu’ils deviennent crédibles dans la gestion actuelle descabinets libéraux.

Lorsqu’elle est nécessaire, la programmation d’une chirurgieimplantaire est un acte chirurgical qui, au même titre que lesgreffes osseuses, nécessite une étude bactériologique préalablepour confirmer la compatibilité de l’acte chirurgical avec la florebucco dentaire présente.

La vérification par microscope bactériologique est un minimumpour les actes simples lorsque la clinique ne montre pas de patholo-gie particulière. Une étude complémentaire par sonde ADN estpréférable en cas de grande reconstruction afin de conserver cetexamen qui sera le garant de la responsabilité médicale.

Les maladies parodontales peuvent facilement atteindre les implantsdes patients et provoquer une infection appelée péri implantite. (fig.34a et 35a)

Le traitement de ces péri implantites est identique à celui des paro-dontites mais se pratique en général par un abord chirurgical avecdécollement d’un lambeau d’accès. (Rey G. 2001) (Rey G, MissikaP. 2010).

Dans la majorité des cas, ce traitement laser assisté permet de sauver lesimplants (fig. 34a et 34b), la prévention et la maintenance devenant parla suite indispensable pour maintenir et améliorer la guérison.

Lase

r

Fig. 34a – Le traitement de ces infections péri Implantaires est réalisé en uneseule séance par laser Diode

Fig.34b –La maitrise d’une flore compatible permet la guérison clinique destissus gingivaux et osseux



La figure 35a montre le délabrement rapide obtenu sur unepatiente dont on a négligé la flore bactérienne pathogène avant deplacer un bridge complet implanto porté au maxillaire.

Le traitement chirurgical est précédé d’une décontamination laserassistée et d’une vérification bactériologique.

La mise en place des 9 implants (fig.35b) a été effectuée conjointe-ment à l’extraction des anciens implants et dans la même séanceque les greffes osseuses nécessaires dans ce cas. Cette chirurgiesimultanée est possible grâce à la décontamination laser assistéeeffectuée après extraction des implants infectés.

La prothèse implanto portée réalisée (fig. 35c) est parfaitementcontrôlée par une hygiène bucco dentaire adaptée et par unemaintenance bi annuelle effectuée suivant les techniques décritesplus haut.

B. LES HONORAIRES : COMMENT RESTER UN PRATICIEN ÉQUI-TABLE ?

1) Une information transparente

Cette obligation de transparence peut être soit une contrainte et une« corvée » lorsque l’on reste enfermé dans le labyrinthe des régle-mentations conventionnelles mais peut devenir un simple choix deloyauté transparente et équitable qui complétera parfaitement lacommunication initiale à l’arrivée du patient (2.A. : Regarder etécouter les patients). Les informations financières exprimées avecclarté et honnêteté sont parfaitement perçues par la très grandemajorité des patients.

2) Une gestion logique et honnête

Les traitements lasers assistés qu’ils soient chirurgicaux, conserva-teurs, ou de prévention ne sont en aucun cas un argument pouraugmenter les honoraires abusivement mais par contre, ne doiventpas être la cause d’un investissement temporel et matériel généra-teur d’un manque budgétaire injuste.

La figure 36 récapitule brièvement l’ensemble des actes qui peuventêtre effectués pendant la séance de maintenance parodontale.

Il appartient à chacun d’entre nous, en fonction des actes réelle-ment effectués, du temps passé et du prix de revient de chaquecabinet médical, de décider du tarif honnête et correct mérité par letravail réalisé et par le résultat obtenu.

Le temps passé pour la maintenance d’une bouche complète étantd’une heure ou plus dans certains cas, il n’est pas déraisonnabled’évaluer cet acte aux alentours de 300 euros, voire plus pour descabinets ayant des frais de personnel important (assistantes, secré-taire, ….) mais 25 par mois ne semblent pas une dépense exagé-rée si elle permet de conserver de belles prothèses, de bons

Lase

r

Fig. 35a – L’infection parodontale s’est propagée aux implants maxillaires

Fig. 36 – La clarté des devis et des factures complète une communication deconfiance

Fig.35b – Les tissus osseux reconstitués permettent une bonne ostéointégration

Fig.35cFig.35c – – La La qualité qualité de de la la prothèse prothèse dépend dépend de de la la bonne bonne collaboration collaboration avec avecl’équipel’équipe du du laboratoire laboratoire (Valprodent (Valprodent – – Montpellier) Montpellier)



implants, ou mieux de belles dents naturelles. Cette faible dépensede prévention sera rapidement effacée par les économies impor-tantes engendrées par cet acte.

La proposition de distinguer sur votre facture le montant des frais etle montant des honoraires est tout à fait légitime et permet auxpatients d’avoir une connaissance transparente de notre réalitécomptable.

La simple étude du résultat fiscal sur votre 2035 permet deconnaître le pourcentage des frais globaux et d’effectuer cedécompte.

Cela évitera peut être les confusions absurdes comme la comparai-son de l’achat des prothèses et le prix de vente facturé, trop souventmédiatisé par quelques journalistes en quête d’audimat et dont lesexplications obscures et incomplètes ne font qu’augmenter l’intolé-rable hypocrisie actuelle.

C. EST-CE LE RÔLE DU CHIRURGIEN DENTISTE OU DE

L’HYGIÉNISTE ?

C’est aujourd’hui en France le rôle exclusif du chirurgien dentistepuisque les « hygiénistes » n’ont pas le droit d’exercice en Franceactuellement.

C’est pourtant une profession qui exerce depuis longtemps dans denombreux pays Européens avec une réelle satisfaction des patientset des professionnels de santé.

Si la prévention et la maintenance étaient effectuées dans le cabinetmédical d’un chirurgien dentiste et sous son contrôle, par un pro-fessionnel formé et qualifié, cela permettrait une spécialisation decertaines des assistantes qui pourraient prendre tout leur temps ettoute l’attention nécessaire pour cet acte sans pénaliser l’exercicedu praticien.

Le chirurgien dentiste qui effectue lui même une séance de mainte-nance immobilise totalement tout son personnel et l’ensemble dumatériel de son cabinet chirurgical, ce qui engendre des frais consi-dérables (fig.37).

Une assistante hygiéniste exerçant dans un cabinet dédié à cetteseule activité serait un complément non négligeable dans l’équilibrebudgétaire général, et les frais de fonctionnement de cette préven-

tion seraient nettement diminués avec une répercussion sur le prixde l’acte facturé au patient.

Au pouvoir public et aux instances professionnelles de trouver lasolution qui permettra aux patients de disposer en France d’unevéritable prévention rigoureuse et abordable.

Un peu de bon sens et de transparence permettraient beaucoupd’économies au profit de tous !

BIBLIOGRAPHIEAlcouffe F. Différentes approches de la motivation à l’hygiène orale. J Parodontol1998 ; 7 : 363-8

Avril JL et al. Bactériologie clinique. Paris : Ellipses ; 2000

Becker W et al. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in44 patients. J Periodontol 1984 ; 55 : 505-9

Bidault P, Lacoste E. Amibes, microscopes et antibiotiques en parodontologie : lepoint sur la question. Journal dentaire du Québec 2005 ; 42 : 155-60

Carranza Fa JR et al. Scanning and transmission electron miscrocopic study oftissue-invading microorganisms in localized juvenile periodontitis. J Periodontol 1983 ;54 : 598-617

Chardin H. et col. Microbiologie en odonto-stomatologie. Paris : Maloine ; 2006

Charron J, Mouton C. Parodontie médicale. Paris : CdP ; 2003

Cvitkovitch DG and al. Quorum Sensing and biofilm formation in streptococcalinfections. J Clin Invest 2003 : 112 (11) : 1626-32

Desmons S. Preconditionnement laser en site osseux membraneux. Thèse de docto-rat Lille 2008

Feng J et al. Low-power laser irradiation promotes VEGF expression and vascularendothelial cell proliferation through the activation of ERK/sp1 pathway. Cell signal2012 ; 24 (6) : 1116-25

Fornari CD. Protocollo di igiene domiciliare post-trattamento parodontale laserassistito (thèse). Université Milan-Bicocca : 2005-2006

Goldman MJ et al. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15years or longer. A retrospective study. J Periodontol 1986 ; 57 : 347-53

Gursoy H et al. La thérapie photo dynamique en dentisterie. Clin orale investig.2013 ; 17(4) : 1113-25

Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination onestablishment and maintenance of periodontal helath. J Clin Periodontol 1975 ; 2 : 67-79

Makhlouf M et al. Effect of adjunctive low level laser therapy (LLLT) on nonsurgicaltreatment of chronic periodontitis – Photomed laser surg. 2012 ; 30 (3) : 160-6

Moritz et al. Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with adiode laser. A pilot study Journal of Clinical Laser Medecine 1997 ; 33-37

Ozcelik O et al. Improved wound healing by low level laser irradiation after gingi-vectomy operations. J Clin Periodontol 2008 Mar ; 35 (3) : 250-4

Rey G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie2000 ; vol 38 : 27-34

Rey G. l’apport du laser dans les parodontites et les péri implantites. La lettre de lastomatologie 2001 ; avril : 6-9

Rey G, Missika P. Lasers et Implantologie, simplicité et efficacité. I.D. avril 2010 ;n°16 : 21-29

Rey G, Missika P. Traitements parodontaux et Lasers en omnipratique dentaire. Ed.Elsevier Masson 2010

Socransky SS et al. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol1998 ; 25 : 134-44

Van Winkelhoff AJ. Diagnostic microbiologique en parodontologie. Réalités cli-niques 2003 ; 14 : 267-77

Wilminck GJ et al. Assessing laser-tissue damage with bioluminescent imaging. JBiomed Opt. 2006 ; 11 (4) 041114

Lase

r

Fig.37 – La maintenance au cabinet médical est un acte indispensable qui

complète l’hygiène bucco dentaire quotidienne



la maintenance parodontale acte essentiel apres traitement des parodontites et peri implantites

Documents