Soins peri-opératoiresSoins peri-opératoireschirurgie du cancer de chirurgie du cancer de

l’oesophagel’oesophage

Dr Roland E Dr Roland E

Hôpital Saint LouisHôpital Saint Louis

DU 18 novembre 2009DU 18 novembre 2009

BibliographieBibliographie

Prise en charge anesthésique de Prise en charge anesthésique de l’oesophagectomie, Michelet et al, Ann Fr l’oesophagectomie, Michelet et al, Ann Fr Anesth Rea, 2007, 26, 229-241.Anesth Rea, 2007, 26, 229-241.

Complications respiratoires de Complications respiratoires de l’oesophagectomie pour cancer, D’Journo et al, l’oesophagectomie pour cancer, D’Journo et al, Rev Mal Respir, 2008,25, 683-694Rev Mal Respir, 2008,25, 683-694..

Cas clinique n°1Cas clinique n°1

Mr L, H, 74 ansMr L, H, 74 ansBPCO (VEMS/CV = 74%), BPCO (VEMS/CV = 74%), IDM 96, SCA 06 =2 stents nusIDM 96, SCA 06 =2 stents nusRGO, endoBORGO, endoBOadénoK 1/3 inf , T1N0M0adénoK 1/3 inf , T1N0M0

Lewis Santy = 8h (VUP = 2h)Lewis Santy = 8h (VUP = 2h)USI : extubation H+5 USI : extubation H+5 Encombrement progressif Encombrement progressif J+6 : Atélectasie complète G J+6 : Atélectasie complète G J+6 : IOT et Ventilation (VM)J+6 : IOT et Ventilation (VM)

J+7 : PNP à PYO J+7 : PNP à PYO J+9 : Epancht pleural (ponct°)J+9 : Epancht pleural (ponct°)J+10 : PNO (drain pleural)J+10 : PNO (drain pleural)J+ 16 : Récidive PNo (2° drain)J+ 16 : Récidive PNo (2° drain)J+18 : Auto-extubati° = reVentil°J+18 : Auto-extubati° = reVentil°FV hypoxique pendant l’IOT= FV hypoxique pendant l’IOT= CEE = IDM ASCEE = IDM ASJ+ 21 : Trachéotomie J+ 21 : Trachéotomie J+ 26 : Sevrage ventilatoireJ+ 26 : Sevrage ventilatoireTDM pas de fistule TDM pas de fistule J+22 :Réalimentat°J+22 :Réalimentat°Aucune séquelle neuro!Aucune séquelle neuro!Retour dans serviceRetour dans service

Cas clinique n°2Cas clinique n°2Mr S, H, 85 ansMr S, H, 85 ansHTA traitée, tabagisme sevréHTA traitée, tabagisme sevréCM hypertensive, FEVG = 65%,CM hypertensive, FEVG = 65%,Holter = ESSV , VEMS = 67%Holter = ESSV , VEMS = 67%Autonome, non dénutri Autonome, non dénutri AdénoK 1/3 inf , T1N0M0AdénoK 1/3 inf , T1N0M0

Lewis Santy = 6 h (VUP = 90mn)Lewis Santy = 6 h (VUP = 90mn)USI : extubation H+2 sans PbUSI : extubation H+2 sans PbSoins : PCEA, VNI, Kiné, NPTSoins : PCEA, VNI, Kiné, NPTSoins : Proclive, Erythro, SNGSoins : Proclive, Erythro, SNGJ+5 Retour service (SNG = 0)J+5 Retour service (SNG = 0)

J+6: Détresse respiratoireJ+6: Détresse respiratoireJ+7: Fistule anastomotiqueJ+7: Fistule anastomotique

J+8 : Reprise thoracotomie dteJ+8 : Reprise thoracotomie dteChoc septique (NAD J+8 -J+14)Choc septique (NAD J+8 -J+14)SDRA ( 80%, NO) (J+8- J+11)SDRA ( 80%, NO) (J+8- J+11)IRA : HFVVC (J+13 -J+17)IRA : HFVVC (J+13 -J+17)E Coli+ E Faecalis =TAZ+AMKE Coli+ E Faecalis =TAZ+AMK

J+13 : AC / FAJ+13 : AC / FAJ+17 : Vasoplégie NADJ+17 : Vasoplégie NADJ+19 : Récidive fistule (prothèse?)J+19 : Récidive fistule (prothèse?)J+21 : Sevrage ventilatoireJ+21 : Sevrage ventilatoireJ+30 : Collection pleurale (E Coli) J+30 : Collection pleurale (E Coli) J+ 33 : Reventilation: PNP PYOJ+ 33 : Reventilation: PNP PYOJ+39 : Sevrage ventilatoireJ+39 : Sevrage ventilatoireJ+43 : Fistule tarie !J+43 : Fistule tarie !J+49: retour service ( HTA, NPos)J+49: retour service ( HTA, NPos)

Ambitions des soinsAmbitions des soins

La chirurgie est agressive La chirurgie est agressive

Morbidité < 40 %Morbidité < 40 %

Mortalité < 5 %Mortalité < 5 %

A-t-on fait des progrès ?A-t-on fait des progrès ?

mortalitmortalitéé : : 1960 -19801960 -1980 29 %29 %

1980 - 1990 1980 - 1990 1313 % %

1995 - 20051995 - 2005 2 à 5 2 à 5 %%

2005 - 2007 2.7 %2005 - 2007 2.7 %

A-t-on fait des progrès ?A-t-on fait des progrès ?

4,6

0,5

16

3,2

15

6,5

22

15

0

5

10

15

20

25

. . . .

19821998

4,6

0,5

16

3,2

15

6,5

22

15

0

5

10

15

20

25

. . . .

19821998

mortalitmortalitééJ 30J 30

mortalité mortalité hospitalièrhospitalièree

ALIALI pneumopathpneumopathieie

B.P. Whooley Ann Surg B.P. Whooley Ann Surg 2001 n= 7102001 n= 710

A-t-on fait des progrès ?A-t-on fait des progrès ?

6778

5,4 2,99,8

2,2

2419

0

10

20

30

40

50

60

70

80

. . . .

82-9394-0267

78

5,4 2,99,8

2,2

2419

0

10

20

30

40

50

60

70

80

. . . .

82-9394-02

résection résection R0R0

mortalité mortalité hospitalièrhospitalièree

médiastinimédiastinitete

pneumopathpneumopathieie

Mariette C Ann Thorac Surg Mariette C Ann Thorac Surg 2004 n = 3862004 n = 386

Les complications respiratoiresLes complications respiratoiresrestent au premier planrestent au premier plan

50 % des complications50 % des complications

encombrement bronchique et atélectasieencombrement bronchique et atélectasie

pneumopathie bactériennepneumopathie bactérienne

agression pulmonaire (ALI)agression pulmonaire (ALI)

SDRASDRA

Les complications respiratoires sont Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décèsresponsables de 50 % des décès

nécrose de plastie 2 %nécrose de plastie 2 %

respiratoire 45,5 %respiratoire 45,5 %

fuite anastomotique 9 %fuite anastomotique 9 %

cardiaque 11 %cardiaque 11 %

récidive 21,5 %récidive 21,5 %

mortalité J30 = 3.4 % n = 710 mortalité J30 = 3.4 % n = 710 WHOOLEY WHOOLEY Ann Surg 2001Ann Surg 2001

Les complications respiratoires sont Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décèsresponsables de 50 % des décès

respiratoire 50 %respiratoire 50 %

fuite anastomotique 25 %fuite anastomotique 25 %

cardiaque 25 %cardiaque 25 %

mortalité hospitalière = 3.6 % n = 386 mortalité hospitalière = 3.6 % n = 386 Mariette C Ann Thorac Surg 2004Mariette C Ann Thorac Surg 2004

Nature et Fréquence des complications Nature et Fréquence des complications

post opératoires post opératoires (8 études 2002-2005)(8 études 2002-2005)Pulmonaires:Pulmonaires:– Atélectasie et épanchement pleuralAtélectasie et épanchement pleural 65-85%65-85%– PneumopathiePneumopathie 15-35%15-35%– Détresse respiratoireDétresse respiratoire 15-30%15-30%– SDRASDRA 10-20%10-20%

Choc septiqueChoc septique 4-15%4-15%

CardiaqueCardiaque 5-22%5-22%

Lâchage anastomotique médiastinalLâchage anastomotique médiastinal 3-11%3-11%ChylothoraxChylothorax 3-8%3-8%Paralysie récurrentielleParalysie récurrentielle 5-10%5-10%Infection de paroiInfection de paroi 5-10%5-10%

Nature et Fréquence des complications Nature et Fréquence des complications

post opératoirespost opératoiresSociété chirurgie thoracique USSociété chirurgie thoracique USOesophagectomie (période 2005-2007)Oesophagectomie (période 2005-2007)N = 2315 sur 75 centres N = 2315 sur 75 centres

Mortalité hospitalière n = 63 (2.7 %) Mortalité hospitalière n = 63 (2.7 %)

Morbidité majeure n= 553 (24%) Morbidité majeure n= 553 (24%) Saignement : Saignement : 12 (5 %o) 12 (5 %o) Fuite anastomotique : Fuite anastomotique : 261 (11 %)261 (11 %)Ré-intubation : Ré-intubation : 277 (11 %)277 (11 %)Ventilation prolongé > 48 h : Ventilation prolongé > 48 h : 571 (25%)571 (25%)Pneumopathie : Pneumopathie : 188 (8 %)188 (8 %)

Whright C et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2009Whright C et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2009

Les facteurs de risque du terrainLes facteurs de risque du terrain

Les facteurs de risque de complications : Les facteurs de risque de complications : La co-morbidité ! La co-morbidité !

– Catégorie ASACatégorie ASA– ATCD cardiovasculairesATCD cardiovasculaires– Anomalie fonction respiratoire ( VEMS < 50%)Anomalie fonction respiratoire ( VEMS < 50%)– AgeAge– Activité physique : limitéeActivité physique : limitée

Score de risqueScore de risque Ferguson et Durkin 2002Ferguson et Durkin 2002

Age (ans)Age (ans)< 51 = 0< 51 = 0

51 - 61 = 151 - 61 = 1

61 - 70 = 261 - 70 = 2

71 - 80 = 371 - 80 = 3

> 81 = 4> 81 = 4

VEMS (% normal )VEMS (% normal )>90 >90

= 0 = 0

80 - 89 = 180 - 89 = 1

70 - 80 = 270 - 80 = 2

60 -70 = 360 -70 = 3

< 60 = 4< 60 = 4

Performance physique Performance physique Normale Normale = 0 = 0

Soutenue limitée Soutenue limitée = 1 = 1

Prof° impossible Prof° impossible = 2 = 2

Fauteuil/lit 50/50 Fauteuil/lit 50/50 = 3 = 3

Pas autonomie Pas autonomie = 4 = 4

Incidence Complicat° Respirat°Incidence Complicat° Respirat°S = 0 à 1S = 0 à 1 21 %21 %

S = 2 à 3S = 2 à 3 41%41%

S = 4 à 5S = 4 à 5 46 %46 %

S = 6 à 7S = 6 à 7 62 %62 %

S > 8 S > 8 91 %91 %

Physiopathologie de l’interventionPhysiopathologie de l’intervention

hypoxie prolongée hypoxie prolongée – Sd restrictif, Sd restrictif, – trouble ventilation trouble ventilation – ALI, VILIALI, VILI– ischémie-reperfusion si VUPischémie-reperfusion si VUP

inhalation trachéale (trouble déglutition, reflux++)inhalation trachéale (trouble déglutition, reflux++)

inflammation postopératoire (SIRS, ALI)inflammation postopératoire (SIRS, ALI)

dépression immunitaire postopératoiredépression immunitaire postopératoire

terrain parfois dénutri et immunodépriméterrain parfois dénutri et immunodéprimé

si fuite anastomose : médiastinite (MOF)si fuite anastomose : médiastinite (MOF)

Retentissement respiratoireRetentissement respiratoire Fagevik et al, Br J Surg 2002Fagevik et al, Br J Surg 2002

Lewis Santy n = 70 Lewis Santy n = 70 APD thoracique Sufenta + AL APD thoracique Sufenta + AL EVA < 2EVA < 2

0

1

2

3

4

PRÉOP J3 J8

CV Litre

0

1

2

3

4

PRÉOP J3 J8

CV Litre

40

50

60

70

80

90

PRÉOP J1 J3 J6 J8

80

85

90

95

100PaO2mmHg

SaO2 %

40

50

60

70

80

90

PRÉOP J1 J3 J6 J8

80

85

90

95

100PaO2mmHg

SaO2 %

Inhalation trachéaleInhalation trachéale J Gastrointest Surg 2003J Gastrointest Surg 2003

Réponse hyperinflammatoireRéponse hyperinflammatoire

Elevation Cortisol, IL6Elevation Cortisol, IL6 Nutrition 1999Nutrition 1999

Hyperinflammation = ALI, Hyperinflammation = ALI, SIRSSIRS 0

250

500

PRE-OP H6 J3 J7

production d'IL 6

GAST OESO

0

250

500

PRE-OP H6 J3 J7

production d'IL 6

GAST OESO

Diminution de la fonction Diminution de la fonction immunitaireimmunitaire

oesophagectomie induit oesophagectomie induit rrééponseponse

Hyper-inflammatoireHyper-inflammatoire

suivie d’ une suivie d’ une immunodimmunodéépressionpression

Nutrition 1999Nutrition 1999

altaltéération immunitration immunitéé = =

infectioninfection

prolifération lymphocytaire Con A

0

50

100

150

200

PRÉ - OP J7 J21

GASTOESO

prolifération lymphocytaire Con A

0

50

100

150

200

PRÉ - OP J7 J21

GASTOESO

Immuno-suppression préopératoireImmuno-suppression préopératoire

même si indice nutritionnel et BMI sont bonsmême si indice nutritionnel et BMI sont bons

complications postop élevées si diminution complications postop élevées si diminution préopératoire :préopératoire :

– production interféron gamma par T helper1 production interféron gamma par T helper1 Takagi et al, Nutrition 2001Takagi et al, Nutrition 2001

– prolifération cellules mononuclées stimulées prolifération cellules mononuclées stimulées par Con A et PHA par Con A et PHA von Sandick et al, Ann Surg 2003von Sandick et al, Ann Surg 2003

But des soinsBut des soins

Mécanismes des complications sont multiplesMécanismes des complications sont multiples

Prise en charge multimodale de l’agression pour Prise en charge multimodale de l’agression pour permettre une réhabilitation précoce du maladepermettre une réhabilitation précoce du malade

2 objectifs :2 objectifs :

Limiter les complications respiratoiresLimiter les complications respiratoires

Favoriser la perfusion du greffon digestifFavoriser la perfusion du greffon digestif

Soins pré-operatoiresSoins pré-operatoires

Physiothérapie préopératoirePhysiothérapie préopératoire

Nutrition: NPT et Immuno-nutritionNutrition: NPT et Immuno-nutrition

Sevrage tabacSevrage tabac

Physiothérapie préopératoirePhysiothérapie préopératoire réduit les complications pulmonairesréduit les complications pulmonaires

chirurgie abdominale lourde randomisation chirurgie abdominale lourde randomisation

groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41)groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41)

préparation préopératoire J - 3préparation préopératoire J - 3expiration forcée, mobilisation diaphragmeexpiration forcée, mobilisation diaphragmeinspiration maximale soutenue, mobilisation précoceinspiration maximale soutenue, mobilisation précoce10 min / 2 h J2 puis 15 min / 6 h J710 min / 2 h J2 puis 15 min / 6 h J7

réductions des complications respiratoiresréductions des complications respiratoiresintergroupes :intergroupes : 7 % vs 19 %7 % vs 19 %groupe à risque : groupe à risque : 8 % vs 24 % 8 % vs 24 %

CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

NPT périopératoire du sujet dénutriNPT périopératoire du sujet dénutri

ER, chirurgie digestive oncologiqueER, chirurgie digestive oncologique

Sujet dénutri : perte poids> 10%Sujet dénutri : perte poids> 10%

NPT début J - 8 vs soluté isoNPT début J - 8 vs soluté iso

NPT poursuivie J+7 vs soluté isoNPT poursuivie J+7 vs soluté iso

Complications postopératoire : diminuées (34% Complications postopératoire : diminuées (34% vs 56%)vs 56%)

Meguid M et al , Br J Clin Pract 1998Meguid M et al , Br J Clin Pract 1998

Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000

Immunonutrition préopératoireImmunonutrition préopératoire

SFCD recommandations en 2005SFCD recommandations en 2005

Immunonutrition entérale : ( grade A)Immunonutrition entérale : ( grade A)- - chez tous les patients si chirurgie majeure pendant 1 chez tous les patients si chirurgie majeure pendant 1

semaine en préopératoire semaine en préopératoire

- poursuivie pendant 1 semaine en postopératoire en poursuivie pendant 1 semaine en postopératoire en l’absence de complicationsl’absence de complications

- ou jusqu’à reprise per os 60 % besoins nutritionnelsou jusqu’à reprise per os 60 % besoins nutritionnels

ImmunoNE périopératoireImmunoNE périopératoiredu sujet dénutri et non dénutridu sujet dénutri et non dénutri

éétude prospective, randomistude prospective, randomiséée n = 206e n = 206

chirurgie abdominale oncologiquechirurgie abdominale oncologique

nutrition entnutrition entéérale standart vs enrichie (Arg, rale standart vs enrichie (Arg, Arn, Arn, 3 AG) 3 AG)

J-7 J-7 àà J+7 (sonde j J+7 (sonde jééjunale) et reprise djunale) et reprise dèès H6s H6

Braga et al, Arch Surg 1999Braga et al, Arch Surg 1999

Immunonutrition pImmunonutrition pééri-opri-opéératoireratoire diminue les complications postopdiminue les complications postopéératoiresratoires

0

5

10

15

20

25

Complications Pneumopathies

STANDARD

ENRICHIE

0

5

10

15

20

25

Complications Pneumopathies

STANDARD

ENRICHIE

Non-DénutrisNon-Dénutris DénutDénutrisris

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

% Complications% Complications

Immunonutrition périopératoireImmunonutrition périopératoire

Méta-analyse : chirurgie digestive oncologiqueMéta-analyse : chirurgie digestive oncologique

– 13 études randomisées, n = 126913 études randomisées, n = 1269– Mortalité = pas d’effet ( OR = 0.9)Mortalité = pas d’effet ( OR = 0.9)– Infection postop : diminuées (OR = 0.46)Infection postop : diminuées (OR = 0.46)– Durée de séjour hospitalier : diminuéeDurée de séjour hospitalier : diminuée– Fonction immune (lympho, CD4, IgG) : amélioréeFonction immune (lympho, CD4, IgG) : améliorée– Réaction inflammatoire (IL6) : diminuéeRéaction inflammatoire (IL6) : diminuée

Zheng et al, Asia Pac J Zheng et al, Asia Pac J cli nutri 2007cli nutri 2007

Immunonutrition périopératoireImmunonutrition périopératoireEtude : chirurgie de l’œsophageEtude : chirurgie de l’œsophage

– Randomisée (Randomisée (Impact vs mélange non enrichiImpact vs mélange non enrichi) n = 40) n = 40– Nutrition entérale préop : 1 L pendant 5 joursNutrition entérale préop : 1 L pendant 5 jours– Nutrition entérale précoce postop Nutrition entérale précoce postop – Infection post op : diminuéeInfection post op : diminuée– Durée SIRS postop : diminuéeDurée SIRS postop : diminuée– Compte lymphocytaire : à J7 : augmentéCompte lymphocytaire : à J7 : augmenté

Takeushi et al, World J Takeushi et al, World J surg 2007surg 2007

Tabagisme péri opératoireTabagisme péri opératoire

Conférence d’expert 2005Conférence d’expert 2005

complications chirurgicales:complications chirurgicales:– risque X 2 à 4 : lâchage anastomoserisque X 2 à 4 : lâchage anastomose– risque X 2 à 4 : complication cicatricesrisque X 2 à 4 : complication cicatrices

complication générales : complication générales : – risque X 2 transfert en réanimationrisque X 2 transfert en réanimation– risque X 2 complications respiratoiresrisque X 2 complications respiratoires

Tabagisme péri opératoireTabagisme péri opératoire

Lâchage d’anastomoseLâchage d’anastomose

– Chirurgie colorectale Chirurgie colorectale – étude prospective n = 333étude prospective n = 333– Tabagisme facteur de fistule anastomotiqueTabagisme facteur de fistule anastomotique

RR = 3 comparaison avec non fumeurRR = 3 comparaison avec non fumeur

Sorensen L et al, Sorensen L et al, British J Surg 1999British J Surg 1999

Tabagisme péri opératoireTabagisme péri opératoire

Complications respiratoiresComplications respiratoires

– Chirurgie non cardiaque Chirurgie non cardiaque – étude prospective n = 410 étude prospective n = 410 – incidence des complicationsincidence des complications

Fumeurs Fumeurs 22 %22 % OR = OR = 4.2 4.2 Anciens fumeurs Anciens fumeurs 12%12%Non fumeurs Non fumeurs 4 %4 %

Bluman et al Chest 1999Bluman et al Chest 1999

Bénéfice du SevrageBénéfice du Sevrage

Abstinence 6 à 8 semainesAbstinence 6 à 8 semaines– Risque complications respiratoires = non fumeurRisque complications respiratoires = non fumeur

Barreta Barreta Chest 2005Chest 2005

Abstinence < 6 semainesAbstinence < 6 semaines– Hb CO diminuéeHb CO diminuée– Réactivité bronchique diminuéeRéactivité bronchique diminuée– Risques complications respiratoires : non modifiésRisques complications respiratoires : non modifiés

Konati et al Konati et al Anesthesiology 2005Anesthesiology 2005

Soins peropératoiresSoins peropératoires

Antibio-prophylaxieAntibio-prophylaxie

Monitorage hémodynamique Monitorage hémodynamique

Restriction hydro-sodéeRestriction hydro-sodée

Perfusion greffonPerfusion greffon

Ventilation protectrice si VUPVentilation protectrice si VUP

ALRALR

Extubation précoceExtubation précoce

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie

Cefazoline 2 grCefazoline 2 gr

Réinjection 1 gr si chirurgie > 4 heuresRéinjection 1 gr si chirurgie > 4 heures

Monitorage hémodynamiqueMonitorage hémodynamique

Dépister les épisodes de bas débitDépister les épisodes de bas débit

Évaluer la volémie : par l’analyseÉvaluer la volémie : par l’analyse– variation de pression pulsée variation de pression pulsée – contour de pouls contour de pouls – validée même si thorax ouvertvalidée même si thorax ouvert

Reuter et al, Br J Anaesth 2005Reuter et al, Br J Anaesth 2005

Preisman et al, Br J Anaesth 2005Preisman et al, Br J Anaesth 2005

Modification hémodynamique Modification hémodynamique per-opératoireper-opératoire

YacoubianYacoubian J Card Thorac Anest 1990J Card Thorac Anest 1990

Restriction hydrique et chirurgie coliqueRestriction hydrique et chirurgie coliquemodifications des suites postopératoiresmodifications des suites postopératoires

la contreversela contreverse

Brandstrup et alBrandstrup et al, , Ann Surg 2003Ann Surg 2003(4 ml/kg/h)(4 ml/kg/h)

n=141n=141 Étude Étude RPRP

Complications cardio-Complications cardio-pulmonaires diminuées ( 5 vs 17)pulmonaires diminuées ( 5 vs 17)

Nisanevich et al,Nisanevich et al, Anesthesiology Anesthesiology 20052005(4 ml/kg/h)(4 ml/kg/h)

n=152n=152 Étude Étude RPRP

Durée hospitalisation diminuée Durée hospitalisation diminuée (8 vs 9 jours)(8 vs 9 jours)

Complications cardio-Complications cardio-pulmonaires diminuées (2 vs 8)pulmonaires diminuées (2 vs 8)

Optimisation du VES et DC par Colloïdes et Optimisation du VES et DC par Colloïdes et chirurgie colique chirurgie colique

modifications des suites postopératoiresmodifications des suites postopératoiresla contreversela contreverse

Chirurgie colo-rectale PR n = 108Chirurgie colo-rectale PR n = 108

Optimisation du Débit cardiaque permetOptimisation du Débit cardiaque permet

Durée hospitalisation : diminuée ( 7 vs 9 jours)Durée hospitalisation : diminuée ( 7 vs 9 jours)

Complications postopératoire : diminuées (2 vs 15)Complications postopératoire : diminuées (2 vs 15)

Durée Ileus : diminué ( 2 vs 4 jours)Durée Ileus : diminué ( 2 vs 4 jours)

Noblett SE Br J Surg 2006Noblett SE Br J Surg 2006

Restriction hydrique et chirurgie Restriction hydrique et chirurgie œsophagienne œsophagienne

ENR Lewis Santy n = 113ENR Lewis Santy n = 113

limitation hydratation per opératoire 4 ml/kg/hlimitation hydratation per opératoire 4 ml/kg/h

versus pratique standard (libérale)versus pratique standard (libérale)

diminue diminue

l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%)l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%)

le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 %)%) le recours à la trachéotomie (19 vs 4%)le recours à la trachéotomie (19 vs 4%)

la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 jours)jours)

Kita J Clinical Anest 2002Kita J Clinical Anest 2002

Protocole administration fluideProtocole administration fluide

Restriction per-opératoire des cristalloïdes (= éviter Restriction per-opératoire des cristalloïdes (= éviter l’excès pour diminuer les complications respiratoires)l’excès pour diminuer les complications respiratoires)

Optimisation du VES et DC par Colloïdes Optimisation du VES et DC par Colloïdes

( = éviter l’hypovolémie pour perfuser le transplant)( = éviter l’hypovolémie pour perfuser le transplant)

Ventilation peropératoireVentilation peropératoire

Oesophagectomie transhiatale : VBPOesophagectomie transhiatale : VBP

Oesophagectomie transthoracique : VUPOesophagectomie transthoracique : VUP

– confort de dissection maisconfort de dissection mais– atélectasie atélectasie – risque : ischémie – reperfusionrisque : ischémie – reperfusion

– risque de majoration inflammation systémiquerisque de majoration inflammation systémique

Ventilation uni-pulmonaireVentilation uni-pulmonairestratégie de protectionstratégie de protection

Stratégie de ventilation protectriceStratégie de ventilation protectrice VUP 5 ml/kg + PEP 5 vs VUP 9 ml/kg + ZEEPVUP 5 ml/kg + PEP 5 vs VUP 9 ml/kg + ZEEPIntérêts:Intérêts:

– SIRS : diminué ( diminution IL1, Il6, IL8)SIRS : diminué ( diminution IL1, Il6, IL8)– PaO2/FIO2 amélioré pd VUP, H1 PaO2/FIO2 amélioré pd VUP, H1 – Eau pulmonaire extravasculaire : diminuéeEau pulmonaire extravasculaire : diminuée– Sevrage ventilatoire précoce (115 vs 175 mn)Sevrage ventilatoire précoce (115 vs 175 mn)

Michelet et al, Anesthesiol Michelet et al, Anesthesiol 20062006

Ventilation uni-pulmonaireVentilation uni-pulmonaire stratégie de protectionstratégie de protection

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Rap

po

rt

PaO

2 /

F

IO2

baseline

Tabdo

Tvup15

Tvupfin

H1 H18

VUP 9 ml/kg

VUP 5 ml/kg

Michelet et al, Anesthesiol 2006Michelet et al, Anesthesiol 2006

APDT per-opératoire: bénéficesAPDT per-opératoire: bénéfices

ENR Lewis Santy n = 91ENR Lewis Santy n = 91AG vs AG + APDT ( AL +SUF)AG vs AG + APDT ( AL +SUF)améliore la réhabilitation postopératoireaméliore la réhabilitation postopératoire

– catabolisme protéique moindrecatabolisme protéique moindre– extubation plus précoceextubation plus précoce– séjour en USI plus courtséjour en USI plus court– mobilisation plus précoce mobilisation plus précoce – meilleur score de douleur postopératoiremeilleur score de douleur postopératoire

Brodner, Anesth Analg 1998Brodner, Anesth Analg 1998

APDT améliore vascularisation de APDT améliore vascularisation de la plastie la plastie

amélioration de la vascularisation muqueuse de

la plastie

0

100

200

300

400

500

0 40 80 120 160 temps ( min)

velo

cite

GR

(m/s

ec)

plastie

plastie+APD à100 min

amelioration du flux sanguin artere gastro epiploique

0

1020

30

40

5060

70

80

0 40 80 140 temps (min)

flux

sang

uin

(ml/m

n) plastie

plastie+ APDa 100min

Lazar G, Surg 2003

APDT améliore la vascularisation APDT améliore la vascularisation de la plastiede la plastie

Oesophagectomie en blocOesophagectomie en bloc

EP, n = 18EP, n = 18

APDT vs control APDT vs control

Mesure flux sanguin muqueux Mesure flux sanguin muqueux gastrique gastrique

Amélioration du flux Amélioration du flux

Microcirculation amélioréeMicrocirculation améliorée

Michelet , Acta Anest Scand 2007Michelet , Acta Anest Scand 2007

0

50

100

150

200

250

300

350

400

T0 T 1 T 18

APDT

Control

APDT per-opératoire : bénéficesAPDT per-opératoire : bénéfices

Etude rétrospective, Etude rétrospective,

Chirurgie œsophage, n = 270Chirurgie œsophage, n = 270

Fuite anastomotique médiastinale = 11 %Fuite anastomotique médiastinale = 11 %

Décès lié à une fuite : 26 %Décès lié à une fuite : 26 %

APDT associée à diminution fuite APDT associée à diminution fuite RR = 0.13 RR = 0.13

Michelet et al, Chest Michelet et al, Chest 20052005

Soins postopératoiresSoins postopératoires

But : accélérer la réhabilitation post opératoireBut : accélérer la réhabilitation post opératoireBut : limitation morbi-mortalitéBut : limitation morbi-mortalitéPrise en charge multimodale pour unePrise en charge multimodale pour une

Sevrage ventilatoire et extubation précoceSevrage ventilatoire et extubation précoceLutte contre l’inhalation Lutte contre l’inhalation Physiothérapie et Mobilisation précocePhysiothérapie et Mobilisation précoceVentilation non invasive Ventilation non invasive Reprise nutrition précoceReprise nutrition précoce

Analgésie : ALRAnalgésie : ALR

Prévention de l’inhalationPrévention de l’inhalation

Position permanente assise 45 °Position permanente assise 45 °

Aspiration plastie efficaceAspiration plastie efficace

Utilisation systématique pro kinétiqueUtilisation systématique pro kinétique

Pas de prise de liquide J0-J7Pas de prise de liquide J0-J7

Attendre 3 H avant décubitus dorsal quand reprise Attendre 3 H avant décubitus dorsal quand reprise

alimentation solidealimentation solide

Physiothérapie et mobilisation précoce Physiothérapie et mobilisation précoce réduisent les complications pulmonairesréduisent les complications pulmonaires

Chirurgie Abdominale Chirurgie Abdominale ER ER n = 368n = 368

Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174)Préparation respiratoire J-1 Préparation respiratoire J-1 Mobilisation précoceMobilisation précoceKinésithérapie préventiveKinésithérapie préventiveIR-PEP [-5, +10cmH2O] si (IR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC)âge,tabac ,obésité,IRC)

Réduction des complications respiratoires Réduction des complications respiratoires intergroupe : intergroupe : 27% vs 6 % 27% vs 6 % sujets à risques :sujets à risques : 51% vs 15 %51% vs 15 %

OLSEN, Br J Surg 1997OLSEN, Br J Surg 1997

Mobilisation précoceMobilisation précoce

ER, n = 56, chirurgie abdominaleER, n = 56, chirurgie abdominale

Mobilisation précoce J1Mobilisation précoce J1

Jambe pendante, fauteuil Jambe pendante, fauteuil

Marche 5 m, 15m, 30 m avec assistanceMarche 5 m, 15m, 30 m avec assistance

Marche 30 sans assistanceMarche 30 sans assistance

Versus mobilisation précoce et physiothérapie respiratoireVersus mobilisation précoce et physiothérapie respiratoire

Complications respiratoires identiques ( 14 % vs 17 %)Complications respiratoires identiques ( 14 % vs 17 %)

Mackay M, Australian J Physio 2005Mackay M, Australian J Physio 2005

Fast track clinical Fast track clinical pathwaypathway

VNI efficace si détresse respiratoire VNI efficace si détresse respiratoire postopératoirepostopératoire

Etude PRMC, n = 1332Etude PRMC, n = 1332Hypoxie sévère postopératoire n = 209Hypoxie sévère postopératoire n = 209Ventilation non invasive vs O2Ventilation non invasive vs O2

Ré intubation : diminuée ( 1 vs 10 %)Ré intubation : diminuée ( 1 vs 10 %)Pneumopathie postop : diminuée ( 2 vs 10%)Pneumopathie postop : diminuée ( 2 vs 10%)

Séjour en ICU : durée diminuéeSéjour en ICU : durée diminuée

Squadrone Jama Squadrone Jama 20052005

VNI prophylactique efficace dans la VNI prophylactique efficace dans la chirurgie de résection pulmonairechirurgie de résection pulmonaire

Etude PR, n = 39 Etude PR, n = 39

VEMS < 70%VEMS < 70%

VNI J-7 à J-1 et J0 à J3 (vs control)VNI J-7 à J-1 et J0 à J3 (vs control)

LobectomieLobectomie

Augmentation PaO2 : à J-1 et de J0 à J3 ( p<0.0005)Augmentation PaO2 : à J-1 et de J0 à J3 ( p<0.0005)

Augmentation VEMS et CVF : à J0 et J1 ( p<0.05)Augmentation VEMS et CVF : à J0 et J1 ( p<0.05)

Diminution atélectasie postop : 14% vs 38%…(p<0.15)Diminution atélectasie postop : 14% vs 38%…(p<0.15)

Durée séjour plus courte : 12 vs 19 jours ( p<0.04)Durée séjour plus courte : 12 vs 19 jours ( p<0.04)

Perrin C et al, Resp Med, 2007Perrin C et al, Resp Med, 2007

VNI prophylactique dans la chirurgie de VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophagel’œsophage

Etude CT, n = 36Etude CT, n = 36VNI vs ControlVNI vs ControlLewis SantyLewis SantyAugmentation PaO2 : de J0 à J3Augmentation PaO2 : de J0 à J3Diminution :Diminution :

ré-intubation : ( 9 vs 23)ré-intubation : ( 9 vs 23) SDRA : ( 8 vs 19)SDRA : ( 8 vs 19) durée séjour en USI : (14 vs 22)durée séjour en USI : (14 vs 22)Diminution fuite anastomotique : ( 2 vs 10)Diminution fuite anastomotique : ( 2 vs 10)

Aucune dilation de plastie !Aucune dilation de plastie !

Michelet et al Br J Surgery 2009Michelet et al Br J Surgery 2009

VNI prophylactique dans la chirurgie de VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophagel’œsophage

ER n = 70ER n = 70chirurgie oesophage thoraco abdominalechirurgie oesophage thoraco abdominaleComparaison de 2 méthodes Comparaison de 2 méthodes IR-PEP versus CPAPIR-PEP versus CPAP

Si CPAP: Si CPAP: - ré intubation diminuée- ré intubation diminuée- et recours à la VM diminuéeet recours à la VM diminuée

Aucune dilation de plastie !Aucune dilation de plastie !

Fagelik Olsen et al, Brit J Surg 2002Fagelik Olsen et al, Brit J Surg 2002

Nutrition postopératoireNutrition postopératoireIndication Indication SFCD 2005SFCD 2005

poursuivre la nutrition débutée en préop (grade A)poursuivre la nutrition débutée en préop (grade A)

débuter la nutrition postop si sévèrement dénutri ( perte poids>20%) débuter la nutrition postop si sévèrement dénutri ( perte poids>20%) (grade A) (grade A)

complications postop précoce (grade A)complications postop précoce (grade A)

Si apport quotidien prévisible de l’alimentation per os est < 60% Si apport quotidien prévisible de l’alimentation per os est < 60% besoin nutritionnel dans délai > 7 joursbesoin nutritionnel dans délai > 7 jours

Recommandations SENEP Clin Nutri 2006Recommandations SENEP Clin Nutri 2006

Recommandations SRLF 2003Recommandations SRLF 2003

Nutrition entérale précoce : possibleNutrition entérale précoce : possiblerecommandations experts SRLF 2003 accord fortrecommandations experts SRLF 2003 accord fort

ENR GA, Oesophagectomie n = 77ENR GA, Oesophagectomie n = 77Pas de NE préopératoirePas de NE préopératoireNE précoce (H+6) vs NPTNE précoce (H+6) vs NPTIntêret de la NE précoce :Intêret de la NE précoce :– possiblepossible– durée ileus post-op : diminuéedurée ileus post-op : diminuée– durée séjour en USI : diminuéedurée séjour en USI : diminuée– durée séjour hospitalier : diminuéedurée séjour hospitalier : diminuée

mortalité inchangéemortalité inchangée

Gabor S Br J Nutr 2005Gabor S Br J Nutr 2005

Support nutritionnel du sujet dénutri: Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE?NPT ou NE?

ERMC , chirurgie digestive oncologiqueERMC , chirurgie digestive oncologique

Perte de 10 % en 6 mois n = 300Perte de 10 % en 6 mois n = 300

NE vs NPT postopératoire J1 – J7NE vs NPT postopératoire J1 – J7

NE diminue durée séjour : (13 vs 15j)NE diminue durée séjour : (13 vs 15j)

NE diminue complications médicale et chirurgicale : (34 NE diminue complications médicale et chirurgicale : (34 vs 49 %)vs 49 %)

Bozzeti et al, Lancet 2001Bozzeti et al, Lancet 2001

Support nutritionnel du sujet dénutri: Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE?NPT ou NE?

ERMC, chirurgie digestive oncologiqueERMC, chirurgie digestive oncologique

Perte de poids 15%, n = 241Perte de poids 15%, n = 241

NPT vs NE postopératoire J1 – J9NPT vs NE postopératoire J1 – J9

Complication postopératoire : identique (37 vs 39%)Complication postopératoire : identique (37 vs 39%)

Mortalité postopératoire : identique (6 vs 2.5 %)Mortalité postopératoire : identique (6 vs 2.5 %)

Pacelli F et al, Arch Surg 2001Pacelli F et al, Arch Surg 2001

Analgésie loco-régionaleAnalgésie loco-régionale

Recommandations formalisées d’experts Recommandations formalisées d’experts de la SFAR 2008de la SFAR 2008

APDT (sufentanil et AL)APDT (sufentanil et AL)

Bloc paravertébral (AL)Bloc paravertébral (AL)

Rachianalgésie morphiniqueRachianalgésie morphinique

APDT limite morbi - mortalité APDT limite morbi - mortalité

ER , oesophagectomie, n = 182ER , oesophagectomie, n = 182

APDT > 2 j versus APDT = 0 ou < 2 joursAPDT > 2 j versus APDT = 0 ou < 2 jours

Bénéfices APDT > 2 jours :Bénéfices APDT > 2 jours :

– pneumonie : diminué ( 28 vs 48)pneumonie : diminué ( 28 vs 48)– réintubation : diminuée (17 vs 34)réintubation : diminuée (17 vs 34)– durée séjour UCI : (2.8 vs 5.8)durée séjour UCI : (2.8 vs 5.8)– mortalité : diminuée ( 0 vs 8)mortalité : diminuée ( 0 vs 8)

Facteur indépendants de pneumonie : pas APDT (OR = 2.7)Facteur indépendants de pneumonie : pas APDT (OR = 2.7)

Cense et al, J Am Coll Surg 2006Cense et al, J Am Coll Surg 2006

APDT vs PCA IVAPDT vs PCA IV

EP chirurgie oesophage transthoracique n = 195EP chirurgie oesophage transthoracique n = 195

APDT : APDT :

Meilleure analgésieMeilleure analgésie

Limite hallucination Limite hallucination

Limite confusion postopératoireLimite confusion postopératoire

Morbidité et mortalité identiqueMorbidité et mortalité identique

Difficulté techniqueDifficulté technique

Rudin et al, J Cardiothorac Vasc Anesth Rudin et al, J Cardiothorac Vasc Anesth 20052005

APD limite les complications pulmonairesAPD limite les complications pulmonaires

Meta analyse, n = 5904, 58 ERMeta analyse, n = 5904, 58 ER

APD vs analgésie systémiqueAPD vs analgésie systémique

diminution pneumonie postopératoire diminution pneumonie postopératoire

APD vs PCA : OR 0.64APD vs PCA : OR 0.64

APD vs SC : OR = 0.34APD vs SC : OR = 0.34

Réduction ré-intubation, ventilation prolongéeRéduction ré-intubation, ventilation prolongée

Amélioration fonction pulmonaire et PaO2 postopératoireAmélioration fonction pulmonaire et PaO2 postopératoire

Echec technique 7%Echec technique 7%Popping D Arch Surg 2008Popping D Arch Surg 2008

Réhabilitation rapide postopératoire Réhabilitation rapide postopératoire Fast track clinical pathwayFast track clinical pathway

Fast track surgeryFast track surgery

Extubation précoceExtubation précoce

Analgésie optimaleAnalgésie optimale

Kinésithérapie et mobilisation précoce : J1Kinésithérapie et mobilisation précoce : J1

Ablation SNG : J3Ablation SNG : J3

Reprise alimentation NPT puis orale J5 !Reprise alimentation NPT puis orale J5 !

Ablation des drainages précoces : J4Ablation des drainages précoces : J4

Permet réduction des durées de séjours Permet réduction des durées de séjours

Durée de séjour : médiane 7 j ( 5-28 j)Durée de séjour : médiane 7 j ( 5-28 j)

Jiang K, World J Gastroenterol Jiang K, World J Gastroenterol 20092009

Points essentielsPoints essentiels

Période préopératoire :Période préopératoire :

– Sevrage de l’intoxication tabagique Sevrage de l’intoxication tabagique – kinésithérapie préopératoire kinésithérapie préopératoire – Immuno-nutritionImmuno-nutrition

Points essentielsPoints essentiels

Période peropératoire :Période peropératoire :– Intérêt de l’analgésie périduraleIntérêt de l’analgésie péridurale– Stratégie ventilatoire protectriceStratégie ventilatoire protectrice– Monitorage hémodynamique ( critère Monitorage hémodynamique ( critère

évaluation dynamique)évaluation dynamique)– Restriction hydrique sans hypovolémieRestriction hydrique sans hypovolémie– Extubation précoceExtubation précoce

Points essentielsPoints essentiels

Période postopératoire:Période postopératoire:– Position demi assisePosition demi assise– Sonde naso-gastrique en aspirationSonde naso-gastrique en aspiration– Analgésie multimodale et analgésie PDTAnalgésie multimodale et analgésie PDT– Réhabilitation ( extubation précoce, kiné Réhabilitation ( extubation précoce, kiné

respiratoire, mobilisation, nutrition)respiratoire, mobilisation, nutrition)– VNI VNI – Immuno-nutritionImmuno-nutrition