hépatectomie droite par cœlioscopie

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HÉPATECTOMIE DROITE PAR CŒLIOSCOPIE

RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE

Juillet 2010

Hépatectomie droite par cœlioscopie – Rapport d’évaluation

Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / juillet 2010 - 2 -

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ÉQUIPE

Ce dossier a été réalisé par Mme le Dr Nathalie BATAILLE, chirurgien, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche et la gestion documentaire ont été effectuées par M. Aurélien DANCOISNE, documentaliste et Mme Laurence FRIGÈRE, assistante-documentaliste. L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL. --------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected]

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Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences.

Service documentation et information des publics : Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGÈS, docteur ès sciences ;

Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD.



TABLE DES MATIÈRES

ÉQUIPE ......................................................................................................................................3

TABLE DES MATIÈRES ................................. ...........................................................................4

LISTE DES ABRÉVIATIONS............................. .........................................................................6

INTRODUCTION ........................................................................................................................7

CONTEXTE ................................................................................................................................8

I. PATHOLOGIES CONCERNÉES, PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE EN CHIRURGIE HÉPATIQUE...............................................................................................................................8

I.1. PATHOLOGIES CONCERNÉES ................................................................................................8

I.1.1. Lésions bénignes......................................................................................................8

I.1.2. Tumeurs malignes ..................................................................................................11

I.1.3. Conclusion : indications des hépatectomies droites ................................................14

I.2. PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE EN CHIRURGIE HÉPATIQUE ........................................................14

II. DESCRIPTION TECHNIQUE ..........................................................................................16

II.1. TECHNIQUE À ÉVALUER .....................................................................................................16

II.1.1. Historique des hépatectomies par cœlioscopie.......................................................16

II.1.2. Avantages et désavantages théoriques des hépatectomies par cœlioscopie..........16

II.1.3. Instrumentation spécifique pour les hépatectomies par cœlioscopie.......................17

II.1.4. Description technique : hépatectomie droite par cœlioscopie..................................17

II.2. TECHNIQUES ALTERNATIVES ..............................................................................................19

II.2.1. Technique de référence ..........................................................................................19

II.2.2. Autres alternatives ..................................................................................................19

III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE. .............................20

III.1. INSCRIPTION À LA CCAM...................................................................................................20

III.2. ÉVALUATION DU NOMBRE D ’HÉPATECTOMIES ......................................................................20

IV. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES... ............................20

ÉVALUATION ......................................... .................................................................................21

I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE..... .................................21

I.1. RECHERCHE DOCUMENTAIRE .............................................................................................21

I.1.1. Sources d’informations ...........................................................................................21

I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche......................................................................21

I.1.3. Critères de sélection des articles ............................................................................23

I.1.4. Littérature analysée ................................................................................................23

I.1.5. Difficultés rencontrées dans la sélection et l’analyse de la littérature ......................24

I.2. HÉPATECTOMIES PAR CŒLIOSCOPIE ...................................................................................25



I.2.1. Recommandations ................................................................................................. 25

I.2.2. Revues de littérature et méta-analyses .................................................................. 26

I.3. HÉPATECTOMIES DROITES PAR CŒLIOSCOPIE .................................................................... 28

I.3.1. Remarques générales............................................................................................ 28

I.3.2. Critères techniques ................................................................................................ 29

I.3.3. Critères d’efficacité................................................................................................. 29

I.3.4. Critères de sécurité ................................................................................................ 30

I.3.5. Conditions d’exécution ........................................................................................... 31

I.3.6. Place de l’acte dans la stratégie thérapeutique et impact en santé publique .......... 31

I.3.7. Conclusion de l’analyse.......................................................................................... 31

II. POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ...................... .................................................... 34

II.1. CONTEXTE........................................................................................................................ 34

II.1.1. Lésions bénignes ................................................................................................... 34

II.1.2. Carcinome hépato-cellulaire (CHC)........................................................................ 34

II.2. RÉSULTATS DE LA LITTÉRATURE ........................................................................................ 34

II.3. REMARQUES DES EXPERTS ............................................................................................... 34

II.4. CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL .............................................................................. 35

II.4.1. Indications.............................................................................................................. 35

II.4.2. Estimation du nombre de patients potentiels .......................................................... 35

II.4.3. Gravité de la pathologie ......................................................................................... 35

II.4.4. Efficacité ................................................................................................................ 35

II.4.5. Sécurité.................................................................................................................. 35

II.4.6. Place dans la stratégie thérapeutique .................................................................... 35

II.4.7. Conditions d’exécution ........................................................................................... 36

II.4.8. Recueil de données / réévaluation ......................................................................... 36

CONCLUSION ......................................................................................................................... 37

ANNEXES................................................................................................................................ 38

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉLABORATION D’UN RAPPORT D’ÉVALU ATION D’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ ............................... ..................................................................... 38

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ....................... .................................................. 39

III. SUJETS EXAMINÉS AU COURS DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL.......... 39

IV. DÉCLARATIONS D’INTÉRÊT ............................. ........................................................... 40

V. SCORE DE CHILD PUGH .............................................................................................. 40

VI. PROCÉDÉS RÉCENTS DE TRANSSECTION PARENCHYMATEUSE ET DE DISSECTION DES VAISSEAUX ET CANAUX BILIAIRES....... ............................................... 40

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................ ............................................................ 42



LISTE DES ABRÉVIATIONS

ATIH : Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation ;

CCC : cholangiocarcinome ;

CCR : cancer colorectal ;

CHC : carcinome hépato-cellulaire ;

HNF : hyperplasie nodulaire focale.



INTRODUCTION

Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation de l’hépatectomie droite par cœlioscopie. Cette évaluation a été conjointement demandée par la SFCL (Société Française de Chirurgie par Laparoscopie), la SFCD (Société Française de Chirurgie Digestive), la SFCE (Société Française de Chirurgie Endoscopique) et l’AFC (Association Française de Chirurgie), relayées ultérieurement par la FCVD (Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive), en vue de l’inscription de l’acte à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). En effet, seule est inscrite l’hépatectomie droite utilisant comme voie d’abord la laparotomie.



CONTEXTE

Le foie est composé de huit unités fonctionnelles potentiellement indépendantes, nommées segments, selon la classification de Couinaud. Il est en effet divisé en 2 parties (foies droit et gauche), comportant chacune 2 secteurs (antérieur et postérieur), eux-mêmes subdivisés en 2 segments, sauf le secteur postérieur gauche qui ne contient qu’un segment, et un secteur supplémentaire entoure la veine cave. La séparation entre les 4 secteurs correspond au plan des 3 veines sus-hépatiques et chaque segment reçoit un pédicule glissonien indépendant (contenant une branche de la veine porte, une branche artérielle et un canal biliaire). Le foie droit contient les segments 5, 6, 7 et 8 ; le foie gauche contient les segments 2, 3 et 4. Le lobe droit correspond au foie droit plus le segment 4, le lobe gauche au foie gauche sans le segment 4 (1). Les hépatectomies se divisent en 3 grands groupes : - Les hépatectomies typiques, définies par l’exérèse d’une partie de parenchyme

hépatique limité par un plan de scissure anatomique : hépatectomie droite ou gauche, sectoriectomie, segmentectomie ;

- Les hépatectomies atypiques correspondant à l’exérèse d’une portion de parenchyme hépatique ne correspondant pas à une partie anatomique du foie ;

- Les tumorectomies qui enlèvent seulement la tumeur sans réséquer de parenchyme hépatique et ne sont pas à proprement parler des hépatectomies.

Les hépatectomies typiques peuvent être nommées en fonction du nombre de segments hépatiques contigus qu’elles enlèvent. Les hépatectomies majeures emportent 3 segments ou plus, les autres hépatectomies, limitées, concernent au maximum 2 segments (segmentectomie simple, bisegmentectomie). L’hépatectomie droite est une hépatectomie majeure emportant les segments 5, 6, 7 et 8. La lobectomie droite correspond à une hépatectomie droite élargie au segment IV, elle emporte tout le foie droit jusqu’au ligament falciforme (segments IV à VIII). (2) L’acte « hépatectomie droite par cœlioscopie » correspond donc à l’exérèse du foie droit réalisée par cœlioscopie. Cette partie « Contexte » a été rédigée à partir de 7 documents de recommandations ou référentiels (3-9), 24 revues générales et références dont 2 de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (10-33).

I. PATHOLOGIES CONCERNÉES , PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE EN CHIRURGIE HÉPATIQUE

I.1. Pathologies concernées

Les hépatectomies (dont les hépatectomies droites), sans préjuger de leur réalisation par cœlioscopie, sont indiquées pour le traitement chirurgical de lésions bénignes ou tumeurs malignes hépatiques (primitives ou secondaires).

I.1.1. Lésions bénignes

Les lésions bénignes du foie sont de 3 types : hémangiomes, tumeurs kystiques (kystes biliaires solitaires ou dans le cadre d’une maladie polykystique, cystadénomes) et tumeurs hépatocytaires (adénomes et hyperplasies nodulaires focales). Ce sont des lésions rares,



dominées en fréquence par les hémangiomes (2 à 4 % de la population), les kystes simples (2 à 3 % de la population) et les hyperplasies nodulaires focales (HNF). Les lésions bénignes du foie sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite. La conduite à tenir est déterminée en fonction du diagnostic et de la symptomatologie, après s’être assuré du caractère bénin de la lésion par différentes techniques d’imagerie. Les seules lésions potentiellement traitées par hépatectomies sont les cystadénomes, les adénomes et rarement les HNF (Tableau 1). L’indication de chirurgie pour ces tumeurs bénignes du foie doit être parfaitement justifiée, avec discussion du bénéfice attendu par rapport aux risques encourus. « La chirurgie de ces tumeurs bénignes du foie ne doit pas comporter de risque vital et la morbidité doit être minimale » (12). Pour ces lésions bénignes, l’indication d’une hépatectomie droite semble donc exceptionnelle. D’autres lésions bénignes du foie, très rares, peuvent aboutir à une indication d’hépatectomie : la maladie de Caroli et la lithiase intrahépatique. La maladie de Caroli est une affection héréditaire autosomique récessive entraînant des dilatations segmentaires des canaux biliaires (prédominant souvent à gauche) qui peuvent se compliquer de lithiase intrahépatique, de cholangite chronique, de cirrhose biliaire secondaire et d’un cholangiocarcinome (23). L’étiologie de la lithiase intrahépatique (pathologie peu fréquente en France) est variée : lithiase intrahépatique primitive ou bien secondaire à : une lithiase de la voie biliaire principale, une sténose d’une anastomose bilio-digestive, une maladie de Caroli, une cholangite sclérosante (24).



Tableau 1. Épidémiologie, présentation clinique, risque évolutif et conduite à tenir pour les lésions bénignes du foie, d’après Cherqui (12).

Lésions bénignes hépatiques Épidémiologie Présentat ion clinique Risque évolutif Conduite à tenir Hémangiome ou angiome 2 à 4 % de la

population, 7 à 8 % des échographies, plus souvent chez la femme.

Le plus souvent, lésion unique et petite, mais parfois angiomes multiples ou géants (> 5 cm, jusqu'à 20 cm).

Lié à la taille. Complications : thrombose et hémorragie intratumorale, anomalies hématologiques, rupture exceptionnelle.

Abstention thérapeutique si asymptomatique, quelle que soit la taille. Exérèse chirurgicale discutée en cas de tumeur symptomatique.

Solitaire Prévalence : 2 à 3 % de la population, prédominance féminine.

De < 1 cm à > 20 cm, formes multiples possibles.

Le plus souvent asymptomatique. Très rarement symptomatique : hémorragie intrakystique, infection, rupture, compression des voies biliaires ou organes de voisinage.

Abstention thérapeutique si asymptomatique, quelle que soit la taille. Indication opératoire, si douleur = résection du dôme saillant du kyste.

Kyste biliaire

Maladie poly kystique du foie

Maladie autosomique dominante, associée dans > ½ cas à une polykystose rénale.

Multitude de kystes hépatiques se développant progressivement au cours de la vie.

Insuffisance hépatocellulaire et HTP exceptionnelles, la masse kystique peut conduire à la cachexie et un état grabataire.

Traitement = fenestration chirurgicale du plus grand nombre de kystes, parfois résection hépatique des zones les plus atteintes, voire transplantation. Indication selon sévérité des symptômes et possibilités techniques.

Tumeur kystique

Cystadénome Très rare, femme d'âge moyen

Habituellement symptomatique : masse abdominale et/ou gêne douloureuse.

Transformation en cystadénocarcinome : 25 %.

Exérèse carcinologique complète.

Adénome Femme jeune, le

plus souvent induit par la prise de contraceptifs oraux.

Asymptomatique le plus souvent, parfois symptomatique si volumineuse lésion.

2 complications potentiellement mortelles : hémorragie intratumorale, voire intrapéritonéale et dégénérescence en CHC.

Arrêt des CO et résection chirurgicale. Tumeur hépatocytaire

HNF Femme jeune, 10 fois plus fréquent que l'adénome.

Asymptomatique. Aucune complication. Abstention le plus souvent, si imagerie typique, biologie hépatique normale, sérologie et marqueurs tumoraux négatifs, pas d'ATCD de cancer. Sinon, histologie par biopsie percutanée ou cœlioscopie exploratrice ; si diagnostic histologique douteux : résection.

HNF : hyperplasie nodulaire focale ; CO : contraceptifs oraux ; HTP : hyper tension portale ; CHC : carcinome hépato-cellulaire ; ATCD : antécédents.



I.1.2. Tumeurs malignes

Les tumeurs malignes du foie peuvent être primitives ou métastatiques. Les tumeurs primitives sont principalement des carcinomes hépato-cellulaires (CHC), et très rarement des tératomes, des tumeurs carcinoïdes, des hépatoblastomes, des sarcomes et des hamartomes (20). Enfin, certains cholangiocarcinomes peuvent être traités par hépatectomie.

I.1.2.1. Carcinomes hépatocellulaires Le CHC se développe habituellement sur une cirrhose (alcoolique ou posthépatitique), plus rarement sur une hépatopathie chronique non cirrhotique, exceptionnellement sur foie sain. La distribution géographique des cancers du foie est très hétérogène dans le monde : particulièrement fréquents en Afrique sous-saharienne, en Extrême-Orient et en Mélanésie, rares en Amérique et en Europe de l’Ouest. En 2000, en France, le CHC représentait 2,1 % de l’ensemble des cancers incidents et se situait en fréquence au 8e rang chez l’homme et au 18e rang chez la femme. Le nombre de nouveaux cas estimés était de 5 976 (dont 84 % chez l’homme) et le nombre de décès estimés de 7 850 (difficultés liées à l’interprétation des données de mortalité et probable sous-enregistrement des cancers du foie). Entre 1980 et 2000, l’augmentation d’incidence du cancer du foie a été très importante, puisque le nombre de cas est passé de 1 956 en 1980 à 5 976 en 2000 (Tableau 2). Cette forte augmentation d’incidence semble principalement liée à l’augmentation de l’espérance de vie des patients ayant une cirrhose et plus faiblement à l’augmentation d’incidence de la cirrhose due au virus de l’hépatite C. Le nombre de décès attribués est passé de 3 684 en 1980 à 7 850 en 2000, mais la mortalité par cancer du foie est probablement sous-estimée (3,13,14).

Tableau 2. Cancers du foie : incidence et mortalité en 2000, évolution de l’incidence et de la mortalité entre 1980 et 2000, en France, d’après Bouvier et Remontet (13,14).

Année Incidence Taux d’incidence Mortalité Taux de mortalité 1980 1 956 4,4/100 000 chez l’homme

0,8/100 000 chez la femme

3 684 6,8/100 000 chez l’homme

2/100 000 chez la femme 2000 5 976 11/100 000 chez l’homme

1,5/100 000 chez la femme

7 850 12,8/100 000 chez l’homme

2/100 000 chez la femme

Le traitement du CHC peut être curatif (transplantation, résection ou destruction percutanée) ou palliatif (chimioembolisation lipiodolée, chimiothérapie systémique). Le niveau de preuve de l’efficacité des traitements disponibles dans le CHC est faible, en particulier aucune étude prospective randomisée n’a démontré l’efficacité et les places respectives des traitements chirurgicaux et percutanés. Sur cirrhose, la résection est discutée si la fonction hépatique le permet et si l’exérèse hépatique nécessaire n’est pas trop importante. Sur foie sain, les possibilités de résection sont beaucoup plus importantes, même pour les grosses tumeurs. L’indication de résection (versus transplantation, destruction percutanée ou traitement symptomatique) est rare sur foie cirrhotique, mais est la référence sur foie sain (3). Cependant, seuls 25 à 30 % des patients seraient résécables et la survie à 5 ans des patients non traités est de 5 % (19). Les recommandations de la SNFGE pour la prise en charge des CHC (et donc l’indication éventuelle d’hépatectomie droite) sont résumées dans la figure 1. La résection hépatique



est donc le traitement du CHC sur foie non cirrhotique, et pour des patients sélectionnés non transplantables ayant une cirrhose non sévère1.

Figure 1 : Recommandations de prise en charge des CHC, d’après le Thésaurus de Cancérologie de la SNFGE (3).

CHC sur cirrhose : discussion selon - caractéristiques de la tumeur * - sévérité de la cirrhose ** sur foie non cirrhotique Référence : résection cirrhose symptomatique cirrhose asymptomatique (Child Pugh B ou C) 2 (Child Pugh A) gros CHC : petit CHC : traitement TH pour cirrhose grave, symptomatique destruction percutanée si CI à la TH gros CHC : petit CHC : chimioembolisation ou résection si pas de signes IHC malade transplantable : malade non transplantable : TH +/- traitement local résection ou destruction préopératoire percutanée ***

TH : transplantation hépatique ; CI : contre-indication ; IHC : insuffisance hépato-cellulaire ; * nombre, taille, extension vasculaire. « Petit » CHC = 1 nodule ≤ 5 cm ou 2 à 3 nodules ≤ 3 cm ; ** caractère symptomatique ou non de l’hépatopathie (ascite, hémorragie digestive sur hypertension portale, encéphalopathie, ictère, etc.) et existence ou non de signes d’insuffisance hépato-cellulaire (bilirubinémie, taux de prothrombine) et / ou d’hypertension portale ; *** discussion en réunion multidisciplinaire selon la morphologie et la localisation de la tumeur (résécabilité et accessibilité aux traitements percutanés), l’opérabilité du patient, l’agressivité de la tumeur, l’existence d’une insuffisance hépato-cellulaire et / ou d’une hypertension portale.

I.1.2.2. Cholangiocarcinomes L’incidence annuelle des cancers des voies biliaires en France était estimée à 1 684 en 1980 et 1 973 en 2000 (763 hommes et 1 210 femmes) (15). Les cancers des voies biliaires sont donc rares, avec une incidence d’environ 2 000 nouveaux cas par an en France. Cette incidence a augmenté au cours des 30 dernières années, mais de façon

1 Au-delà des ces recommandations, il semble d’après les experts que l’indication de résection hépatique pour CHC n’est pas rare sur foie cirrhotique, avec un regain actuel (en raison de la mauvaise disponibilité des greffons et des meilleurs résultats de la chirurgie d’exérèse). 2 Le score de Child Pugh est rappelé dans l’annexe V.



modérée. Les cholangiocarcinomes (CCC) représentent environ 1/3 des cancers des voies biliaires (les tumeurs de la vésicule, 2/3). Les formes intrahépatiques ou périphériques, en amont des canaux hépatiques droits et gauches représentent environ 15 % des cas de CCC, les CCC péri-hilaires 60 %, les CCC extrahépatiques 25 %. La chirurgie est le seul traitement curatif des CCC. La résection des CCC n’est possible que dans environ 20 % des cas, tous stades et localisations confondus. Il s’agit souvent de résections majeures, avec une mortalité postopératoire importante (5 à 10 %). La survie à 5 ans après résection est de l’ordre de 10 à 20 %. Le type d’exérèse pour CCC est très différent selon la localisation de la tumeur (résection hépatique isolée, résection biliaire isolée ou associée à une résection hépatique, duodéno-pancréatectomie céphalique, cholécystectomie le plus souvent associée à une résection hépatique), et comporte une dissection ganglionnaire. Sont accessibles à une hépatectomie, éventuellement droite (résection des segments hépatiques envahis) : les CCC périphériques, péri-hilaires (en association à une résection biliaire), extrahépatiques du 1/3 supérieur et certains cancers vésiculaires (4).

I.1.2.3. Métastases hépatiques Le traitement chirurgical des métastases hépatiques constitue la seule option à visée curative. Cependant, l’exérèse chirurgicale ne peut être retenue que pour les métastases hépatiques de certains cancers et dans ce cas, seuls 10 à 20 % des patients peuvent bénéficier d’une résection hépatique. Il s’agit principalement des métastases hépatiques des cancers colorectaux, exceptionnellement d’autres tumeurs primitives (sein, mélanome, tumeurs endocrines, rein). La résection des métastases hépatiques des cancers colorectaux est efficace puisqu’elle entraîne un taux de survie de 26 à 45 % à 5 ans, alors que la survie est quasiment nulle à 5 ans en l’absence de résection. Pour les métastases hépatiques de tumeurs non colorectales, l’intérêt de l’exérèse hépatique en termes de survie n’a pas été clairement démontré et est réservé aux métastases hépatiques résiduelles après chimiothérapie systémique ou locorégionale, s’intégrant ainsi dans le cadre d’une stratégie thérapeutique multidisciplinaire. Les techniques d’exérèse hépatique regroupent l’ensemble des interventions visant à réséquer un ou plusieurs des 8 segments du foie : résections anatomiques (dont l’hépatectomie droite) et résections non anatomiques (principalement métastasectomies). De nouvelles stratégies ont été récemment développées pour rendre résécables des métastases hépatiques initialement non résécables (combinaison de techniques telles que destruction tumorale par radiofréquence ou cryothérapie, embolisation portale, chimiothérapie néo-adjuvante) (11). Les métastases hépatiques des cancers colorectaux constituent les principales indications de résections hépatiques. Le cancer colorectal est l’un des 3 cancers les plus fréquents. En France, en 2000, le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal était estimé à 36 000 et la mortalité à 16 000. L’incidence du cancer colorectal a augmenté de 50 % entre 1980 et 2000, et cette augmentation devrait se poursuivre d’après les modélisations effectuées (16). Sur 100 patients atteints de cancer colique, 35 à 40 ont ou auront des métastases hépatiques (synchrones ou métachrones dans les 5 ans). La résection chirurgicale, seul traitement à visée curative, doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Elle est parfois indiquée en seconde intention après chimiothérapie (résécabilité secondaire). Seules 10 à 20 % des métastases hépatiques sont accessibles à un traitement chirurgical d’emblée. En dehors du terrain (compatible avec l’anesthésie et la résection de métastases), les critères de résécabilité sont carcinologiques (absence de localisation tumorale extrahépatique non résécable en totalité), anatomiques (localisation permettant de laisser un parenchyme ayant sa propre vascularisation et son drainage biliaire, absence d’envahissement vasculaire du pédicule portal ou des veines sus-hépatiques) et techniques (possibilité de laisser en place un volume résiduel ≥ 25 à 40 %



de foie sain). Le choix des techniques de résection anatomique ou non anatomique dépend du nombre, de la taille et de la topographie des métastases (5,17).

I.1.3. Conclusion : indications des hépatectomies droites

Les hépatectomies droites sont indiquées le plus souvent pour le traitement des carcinomes hépatocellulaires et des métastases hépatiques (principalement de cancers colorectaux) et plus rarement pour des lésions bénignes du foie. La sélection des patients doit être rigoureuse, effectuée en consultation multidisciplinaire, selon les recommandations existantes, et la chirurgie doit être réalisée par des chirurgiens expérimentés.

I.2. Place de la cœlioscopie en chirurgie hépatique

Are considérait en 2005 que la faisabilité de la résection hépatique par cœlioscopie était principalement liée à la localisation de la lésion à opérer, les lésions situées sur le bord libre (segments II à VI) étant les plus favorables, ainsi que les lésions basées en surface des segments I et II. La segmentectomie gauche semblait la plus adaptée à la résection cœlioscopique en raison de la faible épaisseur du foie, de la possibilité de résection sans dissection hilaire et de la facilité à sectionner la veine hépatique gauche et les pédicules portaux des segments II et III par agrafage mécanique. À l’inverse, l’hépatectomie droite semblait l’intervention la plus difficile à réaliser. Pour cet auteur, la faisabilité des différentes résections était fonction de l’expérience acquise, les tumeurs volumineuses et celles proches des veines hépatiques et de la veine cave inférieure restant probablement des contre-indications à la cœlioscopie (19). Pour Fujita, en 2005, le cholangiocarcinome ne semblait pas être une indication à la cœlioscopie (peut-être dans l’avenir grâce au développement des technologies ?). En effet, les cholangiocarcinomes étant caractérisés par leur envahissement et leur extension métastatique ganglionnaire, leur exérèse ne nécessite pas seulement une résection hépatique avec des marges suffisantes, mais aussi une dissection ganglionnaire et une résection de la voie biliaire extrahépatique pour réaliser une intervention à visée curative (18). Cherqui a insisté sur la sélection des patients pour hépatectomie par cœlioscopie, qui doit être extrêmement stricte et fondée sur la taille et la topographie favorables de leurs lésions. L’abord cœlioscopique ne doit pas modifier les indications opératoires établies pour la chirurgie ouverte, il faut respecter les indications d’hépatectomies pour les lésions bénignes et respecter les règles carcinologiques pour les tumeurs malignes. Pour cet auteur, en 2006, les indications d’hépatectomies par abord cœlioscopique étaient :

- lésions bénignes : caractère symptomatique de ces lésions, suspicion d’adénome ou de cystadénome, diagnostic incertain ou suspect à la biopsie ;

- CHC : patients cirrhotiques classés Child A avec des localisations dites superficielles ;

- métastases hépatiques d’origine colorectale : indications validées pour la chirurgie ouverte ;

- éventuelle indication dans les métastases d’autres origines (cancer du sein). En plus des contre-indications à la chirurgie hépatique, les contre-indications de l’abord cœlioscopique seraient l’existence d’adhérences importantes et une lésion mal définie, proche des vaisseaux principaux (10,21).



Pour le National Institute for Health and Clinical Excellence, les recommandations pour les résections hépatiques par cœlioscopie étaient les suivantes en 2005 (7) :

- arguments de sécurité et d’efficacité des résections hépatiques par cœlioscopie permettant d’encourager l’utilisation de ces procédures, dans le cadre de la « recherche clinique » ;

- sélection des patients devant être effectuée par une équipe multidisciplinaire, les chirurgiens devant avoir une formation et une expérience à la fois en chirurgie cœlioscopique et hépatique.

Dans ce texte de recommandations, les indications de chirurgie cœlioscopique hépatique étaient les métastases hépatiques des cancers colorectaux, les CHC, certaines tumeurs bénignes ou kystes du foie, symptomatiques pour ces derniers. Le traitement de référence de ces lésions était la résection en chirurgie ouverte, même si des traitements alternatifs (chimiothérapie intra-artérielle, alcoolisation percutanée, cryothérapie, radiofréquence, thermocoagulation par micro-ondes, photocoagulation au laser, etc.) ont été développés.

Pour la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) en 2006, les données ne permettaient pas de recommander (faible niveau de preuve) la cœlioscopie comme une alternative à la laparotomie dans les tumeurs malignes du foie (accord d’experts) (6).



II. DESCRIPTION TECHNIQUE

II.1. Technique à évaluer

II.1.1. Historique des hépatectomies par cœlioscopie

Historiquement, l’abord cœlioscopique du foie a d’abord permis la réalisation de biopsies hépatiques. Puis en 1991, une fenestration d’un kyste hépatique a été réalisée. Après une 1re résection hépatique plus complexe effectuée par Gagner en 1992, Azagra a effectué la 1re résection anatomique hépatique en 1996. Ainsi, après les biopsies hépatiques et fenestrations de kystes, l’abord cœlioscopique a été utilisé dans la maladie hépatique tumorale, bénigne puis maligne (primitive ou secondaire), avec d’abord des résections non anatomiques puis anatomiques. L’abord cœlioscopique du foie ne permettant pas son exposition telle qu’elle est réalisée par laparotomie, certaines zones du foie sont plus accessibles que d’autres, en particulier les segments les plus antérieurs. Ainsi, les résections anatomiques ont initialement surtout concerné le foie gauche (segments 2, 3 et 4) et les segments 5 et 6 du foie droit (segments antérieurs et latéraux du foie ou segments dits « cœlioscopiques »). Ensuite, tous les types de résections ont été envisagés (segmentectomies, hémihépatectomies majeures, gauches et droites) ainsi que les prélèvements de lobes hépatiques gauches sur des donneurs vivants dans le cadre de transplantations intrafamiliales pédiatriques. Actuellement, la chirurgie hépatique par cœlioscopie correspond cependant surtout à des résections limitées, concernant les segments périphériques. Très peu de résections larges et complexes sont effectuées, en raison d’une complexité technique importante (10,19).

II.1.2. Avantages et désavantages théoriques des hépatectomies par cœlioscopie

Les avantages potentiels de l’utilisation de l’abord cœlioscopique pour les hépatectomies correspondent aux avantages « classiques » de cette voie d’abord : diminution des douleurs postopératoires, reprise plus rapide du transit, diminution de la morbidité respiratoire et pariétale, amélioration de la qualité de vie et diminution de la durée d’hospitalisation. Historiquement, les principaux freins à l’utilisation de la cœlioscopie en chirurgie hépatique ont été, outre la complexité technique des interventions et le manque d’instrumentation adaptée, le risque d’embolie gazeuse liée au pneumopéritoine, la difficulté de localisation des lésions intraparenchymateuses, les difficultés de réalisation de l’hémostase. Le développement de nouvelles techniques et de nouveaux instruments ont progressivement permis l’évolution des techniques d’hépatectomie par cœlioscopie. Il persiste certaines limites à l’abord cœlioscopique du foie, communes à toutes les indications :

- difficulté de reproduction par cœlioscopie des manœuvres élémentaires de la chirurgie hépatique par voie ouverte : palpation et mobilisation du foie, contrôle vasculaire et transsection parenchymateuse ;

- majoration des risques inhérents à cette chirurgie : risque hémorragique spécifique aux résections hépatiques pouvant être moins contrôlable en cœlioscopie et risque d’embolie gazeuse majorée par le pneumopéritoine, risques liés à la réduction du flux sanguin hépatique.

D’autres limites à l’abord cœlioscopique du foie sont spécifiques des pathologies tumorales malignes :

- crainte de limitations carcinologiques : obtention de marges adéquates ?



- crainte de dissémination tumorale : essaimage tumoral sur les orifices de trocarts ? Effet du pneumopéritoine sur la réponse immunitaire, affectant la biologie de la tumeur et sa croissance ?

Ces limites font que le développement des résections hépatiques par cœlioscopie reste pour le moment limité. Les hépatectomies par cœlioscopie, en particulier pour lésions malignes, ne semblent pouvoir être réalisées que par des équipes entraînées, dans des centres experts à la fois en chirurgie hépatique par laparotomie et en chirurgie cœlioscopique complexe (10,19).

II.1.3. Instrumentation spécifique pour les hépatectomies par cœlioscopie

La réalisation de la chirurgie hépatique par cœlioscopie nécessite le matériel spécifique suivant (outre l’équipement standard de chirurgie cœlioscopique et le matériel de chirurgie ouverte disponible en salle en cas de conversion) (10,22) :

- 1 optique à 0° ou 30°, voire 1 optique flexible ; - 1 appareil d’échographie peropératoire cœlioscopique ; - 1 écarteur à foie ; - 1 agrafeuse linéaire coupante orientable avec plusieurs recharges vasculaires ; - 1 pince à clips (clips métalliques, clips impactables) ; - 1 sac en plastique pour l’extraction.

Pour assurer la dissection des vaisseaux et canaux biliaires intraparenchymateux et la transsection parenchymateuse, différents procédés spécifiques peuvent être utilisés (instruments récents utilisant différents types d’énergie pour disséquer le parenchyme, coaguler ou fermer les vaisseaux dans le temps de transsection hépatique) (cf. Annexe VI) (19,20,25,32) :

- dissection : dissecteur harmonique (ou à ultrasons), dissecteur à jet d’eau ; - fermeture et section : bistouri à ultrasons (ou scalpel harmonique), thermofusion,

radiofréquence.

Le coagulateur à l’argon (même si certains appareils de nouvelle génération permettent un jet d’argon à une pression 10 fois inférieure aux premiers appareils) est utilisé avec prudence en cœlioscopie, en raison du risque d’embolie gazeuse (surpression abdominale) (10,19,20).

Les pinces à agrafage mécanique peuvent être utilisées pour la section des éléments du pédicule et des veines hépatiques, mais aussi pour la transsection parenchymateuse) (26,27).

II.1.4. Description technique : hépatectomie droite par cœlioscopie

II.1.4.1. Principes généraux des hépatectomies par cœlioscopie Les principales étapes techniques des hépatectomies par cœlioscopie sont : l’évaluation de la faisabilité de la résection, avec échographie peropératoire, la mobilisation hépatique, les contrôles vasculaires, la section parenchymateuse (22). L’usage de 2 moniteurs est recommandé. La pression intra-abdominale est maintenue à 12 mm HG, la surpression intra-abdominale est évitée en raison d’un risque potentiellement plus élevé d’embolie gazeuse. Cinq trocarts sont mis en place, le trocart optique devant être situé suffisamment haut pour avoir accès au dôme hépatique. Après inspection de la cavité péritonéale et de la surface du foie et exploration écho-cœlioscopique du foie, le ligament rond est sectionné au ras de la paroi abdominale et utilisé pour soulever le foie, avec la vésicule biliaire. Après ouverture de la pars flaccida du petit épiploon, une pince a traumatique ou un dissecteur sont passés à travers le



hiatus de Winslow et un lacs est mis en place autour du pédicule hépatique (lacs inséré dans un tube en caoutchouc pour le clampage pédiculaire). Le recours au clampage pédiculaire n’est pas systématique, utilisé seulement si la transsection parenchymateuse est hémorragique et est préférentiellement intermittent (15 mn de clampage et 5 mn de déclampage). La transsection parenchymateuse est effectuée selon les principes généraux de la chirurgie hépatique : section du parenchyme avec hémostase et biliostase. Elle est effectuée à l’aide d’un scalpel harmonique, surtout pour les 2 à 3 centimètres les plus superficiels. Pour la section plus profonde, il est préférable d’identifier les structures vasculaires, à l’aide d’un dissecteur ultrasonique, avant de les sectionner. La coagulation bipolaire peut être utilisée pour les saignements mineurs. Les structures vasculaires et biliaires de plus de 3 mm sont contrôlées par clips puis sectionnées. Les pédicules portaux et les veines hépatiques sont sectionnés par application d’une agrafeuse linéaire. L’incision d’extraction de la pièce (5 à 8 cm) est transverse sus-pubienne ou sur une ancienne cicatrice d’appendicectomie. La pièce opératoire est extraite sans fragmentation dans un sac évitant tout contact avec la paroi abdominale. Une conversion est indiquée en cas de difficulté technique (exposition difficile, vision insuffisante ou de mauvaise qualité, tumeur fragile, incertitude sur la distance entre tumeur et tranche de section) et d’hémorragie non contrôlée (10).

II.1.4.2. Technique de l’hémihépatectomie droite par cœlioscopie L’hémihépatectomie droite peut être réalisée avec ou sans mobilisation première du lobe droit. La technique décrite ci-après comporte une assistance manuelle à la cœlioscopie : la main de l’opérateur ou d’un assistant est introduite par une incision de la fosse iliaque droite par l’intermédiaire d’un système plastique sauvegardant l’étanchéité. Le patient est placé en décubitus dorsal (table inclinée de 20° en proclive), les membres inférieurs écartés, les 2 moniteurs étant situés de part et d’autre de sa tête.

II.1.4.2.1 Temps pédiculaire Le ligament falciforme est sectionné jusqu’à l’abouchement des veines hépatiques dans la veine cave inférieure. Le clampage pédiculaire est effectué par dissection extra-hépatique du pédicule glissonien droit, isolement de la branche droite de l’artère hépatique et de la branche portale droite (ciseaux et coagulation). La recherche d’une artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure est systématique. La branche droite de l’artère hépatique est sectionnée après application de clips. La branche portale droite est sectionnée par agrafage linéaire ou après application de clips verrouillés. Les éléments biliaires ne sont pas disséqués et sectionnés en intraparenchymateux.

II.1.4.2.2 Transsection sans mobilisation du lobe droit ou approche antérieure La section parenchymateuse est effectuée dans ce cas après le temps pédiculaire selon la ligne d’ischémie. Il n’y a pas de contrôle de la veine hépatique droite. Durant la transsection parenchymateuse, un clampage pédiculaire intermittent est utilisé si nécessaire. Les éléments biliaires droits et la plaque hilaire sont sectionnés à l’aplomb de la plaque hilaire (après application de clips résorbables ou de sutures au fil fin résorbable). La section des canaux droit, antérieur et postérieur, est fréquemment effectuée de façon séparée pour rester à distance de la convergence, la section des éléments biliaires et de la plaque hilaire permettant une ouverture large de la partie postéro-inférieure de la tranche. La tranche postérieure du lobe droit est sectionnée, avec exposition, clippage et section des veines de drainage des segments 5 et 8 vers la veine hépatique médiane. La section de la jonction entre lobe droit et segment 1 est réalisée au scalpel harmonique, exposant la partie inférieure de la veine cave rétro-hépatique. Après section des veines accessoires reliant le lobe droit à la veine cave inférieure, la veine



hépatique droite est contrôlée et sectionnée à l’aide d’une agrafeuse linéaire. Enfin, la section du ligament rétro-cave permet la séparation du lobe droit du diaphragme.

II.1.4.2.3 Transsection avec mobilisation du lobe droit Après réalisation du temps pédiculaire, les ligaments triangulaire et coronaire droits sont disséqués, puis le foie droit est totalement mobilisé. Le ligament rétro-cave est sectionné ainsi que les veines spigeliennes accessoires après clippage, la veine hépatique droite est sectionnée par agrafage après contrôle. La transsection parenchymateuse est ensuite effectuée selon les mêmes principes, avec section intraparenchymateuse du canal hépatique droit.

II.1.4.3. Variantes techniques Si dans la technique décrite ci-dessus, l’auteur conseille un abord cœlioscopique manuellement assisté pour l’hépatectomie droite, certains auteurs ont décrit un abord totalement cœlioscopique, sans assistance manuelle (22,33). Les arguments, en faveur de la technique manuellement assistée, sont la possibilité de palpation hépatique, une exposition plus facile, en particulier dans l’abord des segments inférieurs et postérieurs et la rapidité et l’efficacité du contrôle d’une hémorragie (10,28). Pour ces raisons, l’un des auteurs rapporte dans son expérience le passage de la voie totalement cœlioscopique à la technique manuellement assistée (28).

D’autres modifications de technique ont été décrites (29) : - possibilité de cœlioscopie « sans gaz » ou avec un pneumopéritoine de basse

pression (4 mmHg) ; - technique « à 4 mains » avec 2 opérateurs simultanés, utilisée pour les résections

hépatiques majeures : introduction de 2 trocarts supplémentaires, le 1er opérateur réalise la section du parenchyme hépatique, le 2nd contrôle les vaisseaux et canaux biliaires.

L’approche standard comporte la dissection du pédicule au niveau du hile en dehors du parenchyme hépatique, avec section séparée de l’artère hépatique, de la veine porte et du canal hépatique droits. Un autre mode d’accès, glissonien intrahépatique, possible en cœlioscopie, permettrait pour certains auteurs d’éviter les risques liés aux variations anatomiques, avec une ligature en masse intrahépatique des structures porte sans dissection séparée (30). Enfin, une technique d’ischémie hémihépatique par clampage en bloc, sans dissection du pédicule des vaisseaux droits à la bifurcation dans le hile, semble possible en cœlioscopie (31).

II.2. Techniques alternatives

II.2.1. Technique de référence

La technique de référence est l’hépatectomie droite par laparotomie (HLFA017). Source : experts de la technique, experts des techniques alternatives.

II.2.2. Autres alternatives

Les techniques alternatives à l’hépatectomie droite par cœlioscopie, différentes selon que l’indication est un CHC ou une métastase hépatique peuvent être la transplantation hépatique, la chimioembolisation, la destruction transcutanée (guidée par échographie ou scanner), laparotomique ou cœlioscopique par agent physique (radiofréquence, photocoagulation au laser, thermo-coagulation par micro-ondes, ultrasons focalisés de haute intensité, cryothérapie). Les indications et la place respectives de ces différents traitements ne sont pas encore parfaitement établies. La discussion de l’indication doit être effectuée dans un cadre multidisciplinaire (cf. chapitre I.1) (8,9).



III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE

III.1. Inscription à la CCAM

L’acte évalué dans ce rapport n’est actuellement pas inscrit à la CCAM.

III.2. Évaluation du nombre d’hépatectomies

Une évaluation du nombre d’hépatectomies, dont hépatectomies droites par laparotomie, a été effectuée à partir des données statistiques 2005 et 2006 de l’ATIH (http://www.atih.sante.fr/). Il s’agit d’une approximation à partir du nombre de GHS correspondant aux chapitres et actes sélectionnés (07.04.13 : hépatectomie et résection hépatique et A.05.12.2.02 : hépatectomie ; HLFA017 et L541 : hépatectomie droite, HMFA004 : hépatectomie droite élargie au lobe caudé et L788 : hépatectomie droite, foie cirrhotique) :

- Hépatectomies : 5 300 en 2005 et 7 800 en 2006 (augmentation importante des résections « atypiques » : 1 500 en 2005 et 3 500 en 2006, correspondant potentiellement à de nouvelles indications ?), dont environ 30 % en secteur privé.

- Hépatectomies droites : 950 (17 % en secteur privé) en 2005 et 1 050 (15 % en secteur privé) en 2006. Les hépatectomies droites représentent environ 15 % des hépatectomies.

- Hépatectomies par cœlioscopie : 550 en 2005 et 1 100 en 2006 (soit respectivement 10 % et 16 % des hépatectomies ; mais 2 actes par cœlioscopie n’étaient pas encore inscrits en 2005), dont environ la moitié en secteur privé. La grande majorité des résections hépatiques par cœlioscopie sont des résections atypiques du foie.

IV. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES

« Hépatectomie droite réglée » et « hépatectomie droite partielle », « Hépatectomie lobaire réglée », « Lobectomie hépatique étendue, tri segmentaire » ont été identifiées respectivement dans les nomenclatures belge, québécoise et australienne, mais jamais l’utilisation de la cœlioscopie. Dans la nomenclature américaine, il existe la possibilité de classer les hépatectomies par cœlioscopie dans les « procédures laparoscopiques sur le foie, hors liste ». Tableau 3. Libellés identifiés dans les nomenclatures étrangères.

Nomenclature Code Libellé

Américaine (CPT 2007) 47379 Unlisted laparoscopic procedure, liver (laparoscopy) Australienne (MBS 2009) Non identifié Belge (2009) Non identifié Québécoise (2008) Non identifié



ÉVALUATION

La méthode proposée par la Haute Autorité de Santé (cf. Annexe I) pour évaluer le service attendu d’un acte est fondée sur :

1. l’analyse critique des données la littérature scientifique ; 2. la position argumentée des professionnels réunis dans un groupe de travail (cf.

Annexes II, III et IV).

I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE

I.1. Recherche documentaire

I.1.1. Sources d’informations

Base de données bibliographiques consultée :

- Medline (National Library of Medicine, États-Unis) ;

- PASCAL (France). Autres sources :

- The Cochrane Library (Royaume-Uni) ;

- National Guideline Clearinghouse (États-Unis) ;

- HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA) ;

- Bibliothèque Médicale A.F.Lemanissier (France) ;

- CISMeF Bonnes Pratiques (France) ;

- CMA Infobase – Clinical Practice Guidelines (Canada) ;

- National Library for Health – Guidelines Finder (Royaume-Uni) ;

- Sites Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ;

- Bibliographie des articles et documents sélectionnés.

I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche

La stratégie documentaire a consisté dans un premier temps à identifier des recommandations internationales parues entre 1997 et 2009, et dans un second temps, en une recherche sur la base de données Medline. La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Ils sont également combinés avec les termes descripteurs de type d’étude. Le tableau 4 présente la stratégie et les résultats de la recherche, en termes de nombre de références obtenues par type d’étude et par sujet sur une période donnée.



Tableau 4. Stratégie et résultats de la recherche documentaire.

Type d'étude / sujet

Termes utilisés

Période de recherche

Nombre de

références Place de la cœlioscopie dans la chirurgie hépatique Recommandations janvier 1997 –

janvier 2009 M : 0

Étape 1 Hepatectomy OR hepatectomy[titre et résumé] OR hepatectomy resection [titre et résumé] OR hepatectomic[titre et résumé] ET Laparoscopy OU laparoscop* [titre et résumé] OU coelioscop* [titre et résumé] OU celioscop* [titre et résumé]

ET Étape 2 (Guidelines as topic OU Guideline OU Practice guideline OU Health

planning guideline OU Recommendation [titre] OU Consensus development conferences as topic OU Consensus development conference, NIH as topic OU Consensus conference [titre] OU Consensus statement [titre])

Méta-analyses janvier 1997 – janvier 2009

M : 44

Étape 1 ET Étape 3 (Meta-Analysis as topic OR Meta-Analysis OR meta analysis [titre]) Revues de littérature janvier 1997 –

janvier 2009 M : 0

Étape 1 ET Étape 4 (Review Literature as topic OR Review OR systematic review [titre]) Études contrôlées randomisées janvier 1997 –

janvier 2009 M : 21

Étape 1 ET Étape 5 (Controlled Clinical Trial OR Controlled Clinical Trials as topic OR

Randomized Controlled Trial OR Randomized Controlled Trials as topic OR Single-Blind Method OR Double-Blind Method OR Random Allocation OR Comparative Study)

Études de cohortes janvier 1997 – janvier 2009

M : 42

Étape 1 ET Étape 6 (Comparative Study OR Cohort Studies OR Longitudinal Studies OR

Follow-Up Studies OR Prospective Studies OR retrospective Studies)

Littérature francophone janvier 1997 – janvier 2009

P : 7

Étape 7 Hepatectom* OR hepatectomy resection ET Laparoscopy OU laparoscop* [titre et résumé] OU coelioscop* [titre et résumé] OU celioscop* [titre et résumé]

Nombre total de références obtenues 114 Nombre de références retenues 87 Nombre de références analysées dans l’argumentaire 11

M : Medline ; P :PASCAL ; Le signe « ! » signifie que le descripteur a été interrogé avec son arborescence, c’est-à-dire que tous ses termes spécifiques sont compris dans l’interrogation. Le signe « ? » notifie une troncature.

Cette recherche s’est poursuivie par : - une veille systématique, jusqu’au passage en commission d’évaluation des actes

professionnels, des revues disponibles à la HAS : British Medical Journal (BMJ), Journal of the American Medical Association (JAMA), The Lancet, The New England Journal of Medicine, la presse quotidienne médicale et paramédicale et l’Agence Presse Médicale (APM) ;



- ainsi que par des mises à jour de la recherche sur la base de données Medline en utilisant la même stratégie.

La dernière mise à jour a été réalisée en janvier 2009. Elle a permis d’identifier 84 références supplémentaires.

I.1.3. Critères de sélection des articles

L’analyse a été menée en 2 étapes : - dans un 1er temps, les résultats « globaux » des hépatectomies par cœlioscopie

ont été recherchées à partir des recommandations, revues de littérature et méta-analyses les plus récentes ;

- dans un second temps, les études portant sur les hépatectomies droites ont été recherchées.

Pour cette deuxième partie, les études sélectionnées ont été :

- les études ne rapportant que des hépatectomies droites par cœlioscopie ; - les études comportant des hépatectomies par cœlioscopie, dont des

hépatectomies droites (seules ont été retenues celles dans lesquelles les résultats des hépatectomies droites étaient individualisés) ;

- les études comparant hépatectomies par cœlioscopie et par chirurgie ouverte, dont des hépatectomies droites (seules ont été retenues celles dans lesquelles les résultats des hépatectomies droites étaient individualisés).

Lorsque plusieurs publications successives étaient issues d’une même équipe, la dernière publication dans le temps ou la plus informative était seule conservée. Dans cette deuxième partie, compte tenu de la pauvreté de la littérature, toutes les études retenues ont été analysées, sans critère d’effectifs. Seules 2 études n’ont pas été retenues pour l’analyse, car leurs résultats étaient insuffisamment décrits (34,35). Enfin, 2 études n’ont pas été retenues, car elles décrivaient la technique et les résultats d’hépatectomies droites correspondant au prélèvement sur donneur vivant d’un greffon pour transplantation hépatique (36,37). Les critères de jugement recherchés dans les études ont été les suivants :

- critères techniques : durée opératoire, conversions (et causes des conversions) ; - critères d’efficacité ;

• à court terme : pertes sanguines peropératoires et transfusion éventuelle, reprise de l’alimentation, reprise du transit, déambulation, durée d’hospitalisation, douleurs postopératoires, qualité de la résection,

• à long terme : efficacité carcinologique ; - critères de sécurité : mortalité, complications per et postopératoires ; - place dans la stratégie thérapeutique et conditions d’exécution.

I.1.4. Littérature analysée

Pour la première partie de l’analyse (présentation des résultats des hépatectomies par cœlioscopie), un texte de recommandations, une revue de littérature et une méta-analyse ont été utilisées. Pour la deuxième partie (analyse des résultats des hépatectomies droites par cœlioscopie), aucune étude comparant hépatectomies droites par cœlioscopie et par laparotomie n’a été identifiée. Sur les 8 études non comparatives identifiées et analysées, 7 n’ont rapporté que des hépatectomies droites par cœlioscopie (1 à 41 patients) et une a rapporté les résultats de différents types d’hépatectomies dont une hépatectomie droite.



I.1.5. Difficultés rencontrées dans la sélection et l’analyse de la littérature

S’il existe dans la littérature un certain nombre de publications rapportant les résultats de « résections hépatiques » et d’« hépatectomies » par cœlioscopie, il s’agit le plus souvent de publications mêlant des types de résections ou d’hépatectomies très différents, correspondant à l’expérience globale d’équipes en chirurgie cœlioscopique du foie : résections non anatomiques (cunéiformes, tumorectomies) et anatomiques (segmentectomies, hépatectomies « mineures » et majeures). Historiquement, l’évolution des technologies et de l’instrumentation ainsi que l’expérience progressive des opérateurs ont fait évoluer la pratique des hépatectomies par cœlioscopie : initialement procédures simples (résections limitées, secteurs antérieurs et latéraux) et au cours du temps procédures plus complexes (résections des segments postérieurs et hépatectomies majeures, en particulier droites). Enfin, si les hépatectomies droites représentent environ 15 % de toutes les hépatectomies, les indications d’abord cœlioscopique sont limitées d’une part par les caractéristiques des patients, et d’autre part par l’expertise requise des équipes, car l’hépatectomie droite par cœlioscopie est une intervention complexe, nécessitant à la fois la pratique de la chirurgie hépatique et des gestes complexes en cœlioscopie. Ainsi, lors de la sélection des articles, les constatations suivantes ont été effectuées :

- La majorité des publications d’hépatectomies par cœlioscopie incluaient des types de résections très différents (résections non anatomiques et anatomiques), et les indications étaient hétérogènes (tumeurs malignes primitives ou métastatiques, lésions bénignes dont tumeurs, prise de greffon pour transplantation).

- La majorité des publications rapportant des hépatectomies par cœlioscopie ne comportaient pas d’hépatectomies droites. Ainsi, sur 13 études comparatives identifiées (33,38-49), seules 3 comportaient des hépatectomies droites (33,47,49).

- Parmi les publications évaluant globalement les hépatectomies par cœlioscopie (études comparatives ou non) et comportant des hépatectomies droites, les résultats des hépatectomies droites n’étaient que très rarement individualisés. Ainsi, sur 21 études identifiées (3 comparatives et 18 non comparatives) comportant des hépatectomies droites (31-33,47,49-65), seule une a différencié les résultats et a été utilisée dans l’analyse (55) (Tableau 5).

- Enfin, les publications ne rapportant que des hépatectomies droites par cœlioscopie, correspondant à la grande majorité des études sélectionnées pour l’analyse, n’étaient le plus souvent que des séries de cas rapportés au décours de descriptions de la technique d’hépatectomie droite par cœlioscopie (30,65-70).

La sélection des articles a donc abouti à un faible nombre de publications, comportant de petits effectifs et des indications hétérogènes, rendant l’analyse globale difficile, et le niveau de preuve de cette analyse est donc faible.



Tableau 5. Études évaluant les hépatectomie par cœlioscopie et comportant des hépatectomies droites3.

1er auteur année Nombre d’hépatectomies droites /

nombre total d’hépatectomies par cœlioscopie (pourcentage)

Résultats des hépatectomies

droites individualisés

Hüscher 1998 (53) 6 / 38 (16 %) Non Descottes 2000 (55) 1 / 16 (6 %) Oui Hashizume 2000 (59) 13 / 70 (18,5 %) Non Gigot 2002 (64) 1 / 37 (2,7 %) Non Descottes 2003 (54) 1 / 107 (1 %) Non Machado 2005 (31) 1 / 2 (50 %) Non Dulucq 2005 (60) 6 / 31 (19 %) Non Kurosaki 2006 (61) 3 / 13 (23 %) Non Min 2006 (62) 1 / 10 (10 %) Non Vibert 2006 (63) 31 / 89 (35 %) Non Cherqui 2006 (58) 1 / 27 (3,7 %) Non Dagher 2007 (57) 12 / 70 (17 %) Non Hompes 2007 (32) 6 / 45 (13 %) Non Koffron 2007 (49) 64 / 300 (21 %) Non Dagher 2008 (56) 2 / 32 (6,25 %) Non Bretagnol 2008 (50) 1 / 10 (10 %) Non Buell 2008 (51) 33 / 253 (13 %) Non Cho 2008 (52) 13 / 128 (10 %) Non Topal 2008 (47) 14 / 109 (13 %) Non Saint Marc 2008 (33) 4 / 6 (66 %) Non Machado 2008 (65) 4 / 7 (57 %) Non

I.2. Hépatectomies par cœlioscopie

I.2.1. Recommandations

Le National Institute for Health and Clinical Excellence a publié en 2005 un rapport de recommandations sur les hépatectomies par cœlioscopie (7). En 2005, très peu d’études étaient disponibles pour juger l’efficacité et la sécurité des résections hépatiques par cœlioscopie. En termes d’efficacité, il n’y avait pas de différence entre cœlioscopie et laparotomie pour la survie globale et sans récidive (55 patients), pas de différence en termes de marges de résection (217 patients), et la cœlioscopie apportait une diminution

3 Le pourcentage d’hépatectomies droites est très variable selon les études (1 à 66 %), correspondant à des publications dont les buts étaient différents ou ne reflétant que l’expérience de chaque équipe. Ces 21 études ont cependant rapporté globalement les résultats de 1 400 hépatectomies par cœlioscopie dont 218 hépatectomies droites, soit environ 15 %, ce qui correspond au pourcentage « classique » d’hépatectomies droites par rapport à l’ensemble des hépatectomies.



de la durée d’hospitalisation. Pour les pathologies malignes, les experts insistaient cependant sur le risque de ne pas obtenir des marges saines en utilisant l’abord cœlioscopique. En termes de sécurité, les taux de conversion étaient de 0 à 15 %, il y avait nécessité de transfusion chez 0 à 13 % des patients, et les complications les plus fréquentes étaient l’infection pulmonaire, l’insuffisance hépatique, l’ascite, l’atélectasie pulmonaire, la fistule biliaire. Les risques potentiels rapportés par les experts étaient l’hémorragie incontrôlable, la fuite biliaire, l’embolie gazeuse, la thrombose veineuse profonde et l’infection. En conclusion, les arguments de sécurité et d’efficacité des résections hépatiques par cœlioscopie permettaient d’encourager l’utilisation de ces procédures, dans le cadre de la recherche clinique.

I.2.2. Revues de littérature et méta-analyses

I.2.2.1. Revue de littérature (2007) Il s’agit d’une revue de la littérature de langue anglaise publiée de 1980 à 2006 concernant les « hépatectomies » effectuées par cœlioscopie (71). Aucune étude randomisée comparant cœlioscopie et laparotomie en chirurgie hépatique n’a été identifiée, et les études retenues comportaient des effectifs globalement faibles. Vingt-huit études ont été retenues, correspondant à 703 patients. Les études retenues étaient hétérogènes, à la fois en termes d’effectifs, d‘indications et de procédures effectuées :

- le nombre médian de résection par publication était de 17,5 (6 à 87) ; - l’indication était une lésion maligne dans 56 % des cas (dont 50 % de CHC et

48 % de métastases), une lésion bénigne dans 44 % des cas (dont 42 % d’HNF, 17 % d’adénomes et 14 % d’hémangiomes) ;

- 35 % des procédures étaient des résections cunéiformes périphériques, 22 % des segmentectomies et moins de 4 % des hépatectomies droites.

Cette hétérogénéité et l’analyse globale des résultats rendent critiquable la méthodologie de cette revue de littérature. Pour les « hépatectomies » par cœlioscopie, cette revue a rapporté :

- un taux de conversion global de 8,1 % ; - un taux de complications de 17,6 % (complications respiratoires majoritaires,

ascites et défaillances hépatiques, fistules biliaires) ; - un taux de mortalité de 0,8 % (aucun décès attribuable à une complication liée à

l’utilisation de la cœlioscopie) ; - une durée médiane d’hospitalisation de 7,8 jours (2 à 15,3) ; - une durée d’intervention médiane de 183 minutes (90 à 458) ; - des pertes sanguines médianes de 294 ml (120 à 700) ; - pas de conclusion possible en termes de survie à long terme pour les pathologies

malignes car peu d’études et suivi insuffisant. D’après 8 études comparatives cas témoin (152 patient opérés par cœlioscopie et 154 par laparotomie), la cœlioscopie permettrait une diminution significative de la durée d’hospitalisation, de l’utilisation d’antalgiques, du délai de réalimentation, du délai de mobilisation, des pertes sanguines. La durée d’intervention et le temps de clampage étaient significativement plus élevés par cœlioscopie. Il n’y avait pas de différence en termes de complications et de mortalité. Divers procédés pour dissection du parenchyme étaient utilisés et souvent associés dans l’ensemble des études retenues, la dissection ultrasonique étant rapportée dans 88 % des publications.



Cette revue de littérature a conclu que certains types de résection hépatique par cœlioscopie étaient faisables et sûrs, si effectués par des chirurgiens entraînés. Pour les hépatectomies droites, des études complémentaires étaient nécessaires pour confirmer ces conclusions. Une deuxième revue de littérature, publiée en 2005, apporte quelques réflexions sur l’utilisation de la cœlioscopie pour résections hépatiques (19). Les conversions seraient principalement liées au risque d’hémorragie et à l’impossibilité d’obtenir des marges de résection adéquates en cas de pathologie maligne. Leur taux pourrait cependant diminuer par amélioration de l’instrumentation et par l’acquisition d’expérience. Les pertes sanguines seraient plus liées à la pathologie qu’à la technique, supérieures pour les CHC par rapport aux métastases. La morbidité, elle aussi, serait liée plutôt à la pathologie et à l’importance de la résection qu’à la voie d’abord. Enfin, une troisième revue de littérature publiée en 2005, ne portant que sur la résection par cœlioscopie des métastases des cancers colorectaux, a souligné l’intérêt potentiel de la cœlioscopie en cas d’abord répété et d’approche multimodale, malgré les limites et le risque de conversion liés aux adhérences créées par les interventions précédentes (72).

I.2.2.2. Méta-analyse (2007) Il s’agit d’une méta-analyse de 8 études non randomisées publiées entre 1998 et 2005 comparant cœlioscopie et laparotomie pour les résections des tumeurs hépatiques bénignes et malignes (409 résections, dont 40 % par cœlioscopie et 60 % par laparotomie) (73). Si les critères de sélection des publications ont été plus stricts que ceux de la revue de littérature de Laurence (en retenant, en particulier, seulement les études comparatives), les populations étaient hétérogènes et les effectifs faibles, il n’y avait pas d’étude randomisée. Cette méta-analyse a rapporté :

- un taux de conversion des résections hépatiques par cœlioscopie de 3,7 % ; - globalement, l’absence de différence significative entre cœlioscopie et laparotomie

pour la durée d’intervention et le recours au clampage. Cependant, dans les études où les types de résection étaient appariés, la durée opératoire était significativement plus importante, et la durée du clampage était plus longue en cœlioscopie ;

- une diminution significative des pertes sanguines par l’utilisation de la cœlioscopie (mais sans traduction clinique, car pas de différence en termes de transfusions) ;

- une diminution significative de la durée d’hospitalisation pour les patients opérés par cœlioscopie, quelles que soient l’indication et le type de résection ;

- l’absence de différence de morbidité (complications postopératoires générales et directement liées à la résection) entre cœlioscopie et laparotomie ;

- une qualité oncologique de résection (marges de résection) identique pour cœlioscopie et laparotomie.

Dans les études ayant comporté un suivi à long terme, il n’a pas été observé de récidive locale ni sur orifice de trocart, ni de différence en termes de survie globale et sans récidive (à 5 ans pour un auteur et à 3 ans pour un autre). La conclusion de cette méta-analyse était que les résections hépatiques par cœlioscopie sont faisables et sûres si elles sont effectuées par des chirurgiens expérimentés et pour des patients sélectionnés. Six études comparant hépatectomies par cœlioscopie et par laparotomie ont été publiées après cette méta-analyse (33,38,39,47-49). Aucune de ces études n’était randomisée. Leurs conclusions étaient globalement identiques à celles de la méta-analyse, avec des différences minimes ou des remarques résumées dans le tableau 6.



Tableau 6. Études comparant hépatectomies par cœlioscopie vs laparotomie publiées depuis 2006.

1er auteur, année Caractéristiques de l’étude Différen ces avec la méta-analyse,

remarques Lee, 2007 (39) Rétrospective, cas témoin. 8 % conversions. Koffron, 2007 (49) Rétrospective, groupe contrôle. Moins de transfusions et de

complications postopératoires pour la cœlioscopie (mais hétérogénéité des techniques : totalement cœlioscopique, cœlio-assistée, manuellement assistée).

Troisi, 2008 (38) Rétrospective, groupe contrôle,

tumeurs bénignes, résections hépatiques mineures des segments antérieurs et latéraux.

10 % conversions (hémorragies), éventrations seulement après laparotomie.

Topal, 2008 (47) Prospective non randomisée,

tumeurs malignes. Complications moins fréquentes après cœlioscopie.

Cai, 2008 (48) Rétrospective, groupe contrôle. Saint Marc, 2008 (33) Rétrospective, hépatectomies

majeures (6/6). Pour hépatectomies majeures, durée d’intervention, utilisation d’un clampage et pertes sanguines non différentes par cœlioscopie et laparotomie ; durée d’hospitalisation plus courte après cœlioscopie ; les pertes sanguines semblent plus liées au type de résection (majeur ou non) qu’à l’utilisation de la cœlioscopie.

I.3. Hépatectomies droites par cœlioscopie

Aucune étude comparant hépatectomie droite par cœlioscopie et par laparotomie n’a été identifiée. L’analyse a été effectuée à partir de 8 publications, dont une rapportait en fait les résultats de différentes hépatectomies par cœlioscopie, dont ceux d’une hépatectomie droite (30,55,65-70). Trois des ces études ne comportaient qu’un patient, les 6 autres études comportaient respectivement 2, 5, 12, 20 et 41 patients (Tableau 7). En l’absence d’études comparatives entre cœlioscopie et laparotomie pour hépatectomie droite, et dans le but de discuter les résultats de l‘analyse effectuée sur les hépatectomies droites par cœlioscopie, une recherche documentaire spécifique a été menée pour identifier des publications rapportant les résultats des hépatectomies droites par laparotomie, mais aucune étude récente rapportant les résultats des hépatectomies droites par laparotomie n’a pu être identifiée.

I.3.1. Remarques générales

Le niveau de preuve global des études retenues est très faible. Il s’agit principalement de rapports de technique et de faisabilité. Les publications retenues sont hétérogènes : techniques différentes, indications différentes (lésions kystiques, tumeurs bénignes et malignes, primitives et secondaires), résultats seulement à court terme, parfois peu informatifs. La technique d’hépatectomie droite semble en cours de description (variantes) et de standardisation, 5 de ces 8 études ont été d’ailleurs publiées après 2006. Les résultats de l’analyse sont présentés d’abord globalement, puis, lorsque cela est possible, pour les études qui comportaient les effectifs les plus importants (12, 20 et 41



patients) (66,69,70). Dans le cas contraire, les résultats sont à modérer par les faibles effectifs des autres études. L’indication d’hépatectomie était soit une lésion bénigne du foie (tumeur bénigne, maladie polykystique, et 2 pathologies rares : maladie de Caroli et lithiase intrahépatique) soit une tumeur maligne primitive (CHC) ou secondaire (métastase de CCR ou de mélanome), 5 études comportant des patients opérés pour tumeurs malignes. Pour les 3 études comportant les effectifs les plus importants, les indications étaient hétérogènes pour 2 études (lésions bénignes dont tumeurs, et tumeurs malignes) (66,70). Dans la 3e étude, il s’agissait uniquement de tumeurs malignes primitives ou métastatiques (69). La procédure utilisée était le plus souvent une procédure totalement cœlioscopique (avec pour 3 auteurs assistance robotique ou caméra robotisée), plus rarement manuellement assistée ou cœlio-assistée. Diverses techniques de dissection et section du parenchyme ont été utilisées (thermofusion, dissecteur à jet d’eau, radiofréquence, ultrasons, etc.), le traitement des gros vaisseaux a toujours fait appel à l’agrafage mécanique. Compte tenu du type des études, la sélection des patients et les contre-indications éventuelles ont rarement été rapportées.

I.3.2. Critères techniques

I.3.2.1. Durée opératoire La durée opératoire moyenne rapportée par 8 auteurs (30,55,65-70) était très variable, de 173 à 595 mn. La moyenne estimée dans les 3 études d’effectifs les plus importants était d’environ 350 à 400 mn (66,69,70).

I.3.2.2. Conversions Pour 3 études correspondant à des rapports de cas, l‘analyse des conversions n’est pas justifiée. Le taux de conversion était nul pour 2 études de faible effectif (1 et 5 patients). Pour les 3 études d’effectifs les plus importants, le taux de conversion était de 10 à 16 % (66,69,70). Les conversions étaient surtout rapportées en début d’expérience et correspondaient à des hémorragies ou des découvertes de variantes anatomiques.

I.3.2.3. Pertes sanguines et transfusion Les pertes sanguines peropératoires, rapportées dans 5 études (30,65,67,68,70), étaient très variables, de 75 à 1000 ml. Elles n’ont été rapportées que dans l’une des 3 études d’effectifs les plus importants (70) : 563 +/- 523 ml. Les variations importantes observées sont probablement liées à la variabilité des pathologies et des patients traités plus qu’à l’intervention elle-même. En revanche, la nécessité d’éventuelles transfusions, traduisant le retentissement clinique des pertes sanguines, a été rapporté dans 7 études (55,65-70). Il n’y pas eu de transfusion dans 3 études, 14 à 33 % des patients ont été transfusés dans les 4 autres études (au maximum 5 culots globulaires). Dans les 3 études d’effectifs plus importants, une transfusion a été nécessaire chez 14, 15 et 33 % des patients (66,69,70).

I.3.3. Critères d’efficacité

I.3.3.1. À court terme

I.3.3.1.1 Reprise de l’alimentation La reprise de l’alimentation n’a été rapportée que dans 2 études, ne comportant qu’un seul patient chacune (55,67). Elle a eu lieu entre le 2e et le 4e jour postopératoire.



I.3.3.1.2 Reprise du transit La reprise du transit n’a pas été rapportée dans les 8 études.

I.3.3.1.3 Déambulation La reprise de la déambulation n’a pas été rapportée dans les 8 études.

I.3.3.1.4 Douleurs postopératoires Les douleurs postopératoires n’ont pas été rapportées dans les 8 études.

I.3.3.1.5 Durée d’hospitalisation La durée d’hospitalisation, rapportée dans 7 études (30,55,65,66,68-70) était très variable, de 2 à 25 jours. Pour les 3 études d’effectifs plus importants (66,69,70), la moyenne de durée d’hospitalisation était de 4 à 8,9 jours.

I.3.3.1.6 Qualité oncologique de la résection Deux auteurs ont évalué la qualité oncologique de la résection chez les patients opérés pour tumeur maligne. Pour O’Rourke, la marge de résection pour les 9 cancers opérés était saine (66). Pour Gayet, sur 41 interventions pour tumeur maligne, une résection a été considérée comme « non carcinologique » (69).

I.3.3.2. À long terme : efficacité carcinologique Trois des 5 études comportant des patients opérés de tumeurs malignes ont rapporté des résultats à distance, avec un suivi court, de 6 à 24 mois pour O’Rourke, 291 (105 à 370) jours pour Giulianotti et 2 ans pour Dagher (66,68,70). Les 3 auteurs ont rapporté l’absence de métastase sur orifice de trocart. Giulianotti a rapporté l’absence de récidive locale et Dagher l’absence de carcinose. Cependant, le suivi et les effectifs des études sont trop faibles pour analyser l’efficacité carcinologique à long terme.

I.3.4. Critères de sécurité

I.3.4.1. Mortalité La mortalité péri-opératoire ne peut être analysée à partir d’études d’effectifs faibles (93 patients au total). Cependant, aucun décès lié à la technique n’a été rapporté par les 8 auteurs.

I.3.4.2. Complications per et postopératoires Les complications peropératoires n’ont été rapportées que dans une étude (70). Cet auteur a observé une embolie gazeuse chez un patient (taux de 5 %). Les complications postopératoires n’ont pas été rapportées dans 3 études. Pour 2 auteurs, il n’y a pas eu de complication postopératoire (55,67). Les complications postopératoires rapportées par 3 auteurs étaient : des fistules biliaires, des épanchements pleuraux, des insuffisances hépatiques transitoires, des collections intra-abdominales, des hémorragies sur orifice de trocart, des complications « générales » (embolie pulmonaire, etc.) (66,68,70). Ces complications étaient considérées par les auteurs comme « peu graves ». Les collections et fistules ont guéri spontanément ou après drainage percutané et n’ont pas nécessité de réintervention.



Le taux de complications postopératoires était très variable pour ces 3 auteurs, de 15 à 60 %. Cette variabilité peut être liée à un recueil différent des complications, plus ou moins exhaustif selon les auteurs. Les 2 publications comportant les effectifs les plus importants (12 et 20 patients) ont rapporté des taux de 16 et 15 % (66,70). Giulianotti a rapporté un taux de 60 %, mais sur 5 patients seulement et en tenant compte de la survenue d’insuffisances hépatiques transitoires (68).

I.3.5. Conditions d’exécution

L’ensemble des publications analysées est issu d’équipes expérimentées en chirurgie cœlioscopique complexe et en chirurgie hépatique, dans des centres disposant d’un matériel adapté.

I.3.6. Place de l’acte dans la stratégie thérapeutique et impact en santé publique

Dans la littérature, l’hépatectomie droite par cœlioscopie a été proposée comme une alternative à l’hépatectomie droite par laparotomie, mais l’impact en santé publique de cette technique n’est pas évaluable.

I.3.7. Conclusion de l’analyse

La pratique de la chirurgie hépatique par cœlioscopie s’est progressivement développée, et certaines résections hépatiques semblent actuellement faisables et sûres pour des patients sélectionnés et dans des centres où les chirurgiens sont expérimentés à la fois en chirurgie hépatique et en chirurgie cœlioscopique. Des études complémentaires semblent cependant nécessaires, en particulier pour les résultats carcinologiques à long terme et pour les hépatectomies majeures, avant que les hépatectomies par cœlioscopie ne deviennent une alternative courante aux hépatectomies par laparotomie. La pratique des hépatectomies majeures par cœlioscopie, en particulier hépatectomies droites, est récente, en raison de la complexité importante de ces interventions. Les indications d’hépatectomies droites par cœlioscopie retrouvées dans la littérature sont certaines tumeurs bénignes, et des tumeurs malignes primitives (CHC) ou secondaires (principalement métastases de CCR). L’analyse de la littérature publiée sur les hépatectomies droites par cœlioscopie est peu informative en l’absence d’études comparatives et compte tenu des faibles effectifs des études publiées (faible niveau de preuve). L’hépatectomie droite par cœlioscopie semble faisable avec des résultats corrects en termes d’efficacité et de sécurité à court terme. Les résultats fonctionnels (morbidité pariétale) et carcinologiques à long terme restent à évaluer. Certains critères seraient intéressants à évaluer dans l’avenir pour promouvoir la pratique de la cœlioscopie pour hépatectomies majeures, en particulier l’impact de la cœlioscopie sur la survenue d’adhérences et la possibilité d’interventions ultérieures (interventions itératives pour les pathologies métastatiques, transplantation dans les suites d’une résection pour CHC ?). Enfin et surtout, les hépatectomies droites par cœlioscopie ne peuvent être effectuées que par des équipes entraînées (expérience nécessaire des chirurgiens en chirurgie cœlioscopie complexe et en chirurgie hépatique), dans un bloc opératoire disposant d’un équipement spécifique (en particulier procédés de transsection parenchymateuse).



Tableau 7. Hépatectomies droites par cœlioscopie.

1er auteur, année, pays

Étude : but et type Patients : nombre, indications

Technique résumée, dissection et section du parenchyme (D), traitement des vaisseaux et canaux (T), clampage

Résultats : critères techniques, efficacité, sécurit é

Descottes, 2000, France (55)

Rétrospective. 16 dont 1 hépatectomie droite (44 ans), hémangiome symptomatique.

Totalement cœlioscopique ; D : scalpel harmonique ; T : agrafage mécanique ; clampage intermittent.

Durée d’intervention : 595 mn. Pas de transfusion. Pas de complication. Réalimentation J 4. Durée d’hospitalisation : 7 j.

O’Rourke, 2004, Australie (66)

Description technique + rétrospective.

12 ; tumeurs bénignes ou malignes (9 métastases de CCR, 2 HNF, 1 CHC).

Totalement cœlioscopique (5), manuellement assistée (5), conversion (2) ; D : bistouri diathermique, ciseaux harmoniques, agrafage ; T : clips et agrafage mécanique ; pas de clampage.

Durée d’intervention : 5 à 7 h. Transfusion : 4 (33 %), 1 à 4 CG. Conversion : 2 (16 %), anatomie biliaire inhabituelle et hémorragie veineuse modérée. Durée d’hospitalisation : 8 (2-21) j, 4 (2-7) si totalement cœlioscopique. Complications postopératoires : 2 (16 %) : 1 fistule biliaire tarie spontanément, 1 épanchement pleural. Marges de résection saines pour les 9 cancers. Récidive multiple du CHC à 12 mois. Pas de métastase sur orifice de trocart (6-24 mois).

Andoh, 2004, Japon (67)

Case report. 1 (43 ans) ; maladie poly kystique.

Totalement cœlioscopique ; D : thermofusion et ciseaux ; T : agrafage mécanique ; pas de clampage.

Durée d’intervention : 320 mn. Pertes sanguines : 120 ml. Conversion NJ. Pas de transfusion. Réalimentation J 3. Pas de complication.

Giulianotti, 2006, Italie (68)

Technique + rétrospective.

5 (65,6 ans) ; métastases (4 CCR, 1 mélanome) ; foie non cirrhotique.

Assistance robotique, totalement cœlioscopique ; D : mono et bipolaire, dissecteur ultrasonique ; T : clips et sutures, agrafage mécanique ; pas de clampage.

Durée d’intervention : 263 (173-360) mn. Pertes sanguines : 290 (75-700) ml. Transfusion : 1 (20 %), 3 CG. Conversion : 0. Durée d’hospitalisation : 16 (11-25) j. Complications postopératoires : 3 (60 %), 2 IH transitoires et 1 collection. Suivi moyen : 291 (105-370) j : pas de métastase sur orifice de trocart, pas de récidive locale, 1 nouvelle métastase CCR.

Topal, 2007, Belgique (30)

Description technique + case report.

2 ; tumeurs malignes. Totalement cœlioscopique, accès glissonien intrahépatique ; D : bipolaire, dissecteur ultrasonique, ciseaux harmoniques ; T : agrafage mécanique ; pas de clampage.

Durée d’intervention : 180 et 240 mn. Pertes sanguines : 700 et 800 ml. Conversion NJ. Durée d’hospitalisation : 6 et 7 j.

Gayet, 2007, France (69)

Technique + rétrospective.

41 ; tumeurs malignes primitives ou métastatiques.

37 hépatectomies droites, 4 élargies au segment 4. Totalement cœlioscopie, caméra robotisée ; D : bipolaire, dissecteur ultrasonique, thermofusion ; T : clips, sutures et agrafage mécanique.

Durée d’intervention : 360 (185-505) mn. Transfusion : 6 (14 %), 2 à 5 CG. Conversions : 6 (14 %), causes ? Durée d’hospitalisation : 4 j. Résection « non carcinologique » dans 1 cas. 1 décès chez un patient converti, à J 8 d’un infarctus cérébral secondaire à une hypotension.



Tableau 7 (fin). Hépatectomies droites par cœlioscopie.

1er auteur, année, pays

Étude : but et type Patients : nombre, indications

Technique résumée, dissection et section du parenchyme (D), traitement des vaisseaux et canaux (T), clampage

Résultats : critères techniques, efficacité, sécurit é

Dagher, 2008, France (70)

Technique + prospective.

20 (61[37-78] ans) ; 12 métastases CCR, 2 CHC, 2 maladie de Caroli, 2 kystes compliqués, 1 métastase cancer du sein, 1 lithiase intrahépatique.

Totalement cœlioscopique, caméra robotisée ; D : thermofusion et bipolaire ; T : agrafage mécanique ; pas de clampage.

Durée d’intervention : 388 +/- 104 mn. Pertes sanguines : 563 +/- 523 ml. Transfusions : 3 (15 %), 2,7 +/-0,6 CG. Conversions : 2 (10 %), en début d’expérience, hémorragie diffuse persistante sur la transsection parenchymateuse, variante anatomique portale. Durée d’hospitalisation : 8,9 +/- 4,6 j. Complications peropératoire : 1 (5 %), embolie gazeuse. Complications postopératoires : 3 (15 %), 1 EP, 1 hémorragie sur orifice de trocart, 1 collection biliaire traitée par drainage percutané. Pour les 15 tumeurs, marge de résection : 20,1 +/- 15 mm. Suivi moyen : 2 ans, pas de carcinose ni récidive sur orifice de trocart.

Machado, 2008, Brésil (65)

Case report. 1 (21 ans) ; lithiase intrahépatique.

Totalement cœlioscopique ; D : ciseaux harmoniques ; T : agrafage mécanique ; pas de clampage.

Durée d’intervention : 240 mn. Pertes sanguines : 120 ml. Pas de transfusion. Conversion NJ. Durée d’hospitalisation : 5 j.

CCR : cancer colorectal, HNF : hyperplasie nodulaire focale, CHC : carcinome hépato-cellulaire, CG : culot globulaire, NJ : non justifié, IH : insuffisance hépatique, EP : embolie pulmonaire.



II. POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

Sept chirurgiens viscéraux ont participé au groupe de travail qui s’est réuni le 31 mars 2009. Ils avaient reçu auparavant un rapport d’évaluation provisoire de l’acte « hépatectomie droite par cœlioscopie », présentant l’analyse de la littérature. Au cours de la réunion, il a été demandé aux membres de ce groupe de travail de se prononcer sur les données du contexte et les résultats de l’analyse de la littérature présentés dans le rapport d’évaluation. Une fiche d’avis portant sur 8 items (indications, estimation du nombre de patients potentiels, gravité de la pathologie, efficacité, sécurité, place dans la stratégie thérapeutique, conditions d’exécution, recueil de données / réévaluation) a ensuite été rédigée par le groupe de travail et les remarques éventuelles des experts ont été colligées. Certaines réflexions, remarques ou corrections ont été intégrées directement dans le texte définitif du rapport.

II.1. Contexte

Les experts ont apporté les compléments suivants dans le chapitre « Contexte ».

II.1.1. Lésions bénignes

Les indications d’hépatectomies sont stables, mais on constate l’appropriation progressive de la technique de cœlioscopie par certaines équipes, et l’extension progressive de son utilisation pour des résections hépatiques de plus en plus complexes. Les indications sont ainsi en cours d’évolution pour les hépatectomies par cœlioscopie, avec en particulier une « tendance » à utiliser la cœlioscopie pour le traitement des lésions hépatiques bénignes.

II.1.2. Carcinome hépato-cellulaire (CHC)

Pour les gros CHC, le seul traitement possible est la résection. L’utilisation de la cœlioscopie en chirurgie hépatique suscite un regain d’intérêt pour la résection des petits CHC, mais les interventions réalisées dans ce cas ne sont pas des hépatectomies majeures comme l’hépatectomie droite. Enfin, la cœlioscopie suscite aussi un regain d’intérêt pour la résection des CHC développés sur cirrhose. En ce qui concerne la prise en charge des CHC, les experts ont souhaité moduler les recommandations de la SNFGE (Chapitre « Contexte » I.1.2.1). L’indication de résection pour CHC n’est pas rare sur foie cirrhotique, avec un regain actuellement. Ce regain est peut être lié d’une part à une mauvaise disponibilité des greffons pour transplantation, et d’autre part à l’amélioration des résultats de la chirurgie d’exérèse.

II.2. Résultats de la littérature

Pour le groupe, les principales données de la littérature sont une mortalité et une morbidité faibles (en tout cas l’absence d’excès de morbidité), témoignant probablement de la sélection des patients, et de l’entraînement des équipes.

II.3. Remarques des experts

Les experts ont souhaité insister sur le fait que l’hépatectomie droite est une intervention « sérieuse », difficile, dont la mortalité n’est pas nulle. Selon eux, la littérature ne rapporte pas un important bénéfice de l’utilisation de la cœlioscopie pour hépatectomie : le bénéfice pariétal, en particulier en termes de diminution des douleurs postopératoires.



L’assistance manuelle pourrait être parfois utile dans la réalisation de l’hépatectomie droite par cœlioscopie, mais dans ce cas, les experts ont insisté sur l’importance du choix du lieu de l’incision pour préserver le bénéfice pariétal de la cœlioscopie.

II.4. Conclusions du groupe de travail

II.4.1. Indications

Ce sont celles de l’hépatectomie droite, l’indication opératoire étant indépendante de la voie d’abord : lésions bénignes d’indication opératoire indiscutable et tumeurs malignes qu’elles soient primitives ou secondaires. Pour les tumeurs bénignes, l’indication, comme pour les hépatectomies droites par laparotomie, doit être discutée en réunion multidisciplinaire en centre expert.

II.4.2. Estimation du nombre de patients potentiels

Environ 200 patients par an, soit 10 à 20 % des hépatectomies droites. Le nombre de centres pratiquant les hépatectomies droites par cœlioscopie n’est pas évaluable, mais semble limité.

II.4.3. Gravité de la pathologie

Dans le cas des tumeurs malignes, le pronostic vital est en jeu à court, moyen ou long terme. Pour les lésions bénignes, la gravité de la pathologie est liée au doute histologique potentiel et à l’histoire naturelle des lésions : complications et évolution potentielle dont risque d’hémorragie.

II.4.4. Efficacité

La qualité de résection carcinologique obtenue par cœlioscopie est identique à celle par laparotomie, sous réserve d’une sélection correcte des patients. Les résultats carcinologiques à long terme sont probablement équivalents, mais restent à confirmer. La durée opératoire est significativement supérieure en cœlioscopie. La cœlioscopie apporte un bénéfice en termes de douleurs postopératoires, et plus globalement un bénéfice pariétal et de réhabilitation postopératoire. La cœlioscopie aboutit à une diminution des adhérences postopératoires, intéressante dans l’hypothèse de réinterventions ultérieures en cas de métastases de cancer colorectal ou de transplantation secondaire en cas de CHC. La réhabilitation plus rapide après cœlioscopie pourrait permettre un accès plus rapide à la chimiothérapie postopératoire dans le cas du traitement de métastases.

II.4.5. Sécurité

La cœlioscopie n’apporte pas d’excès de morbidité à court terme et probablement pas de complications tardives.

II.4.6. Place dans la stratégie thérapeutique

Il s’agit d’un traitement de 1re intention, qui représente une alternative au traitement de référence (hépatectomie droite par laparotomie).



II.4.7. Conditions d’exécution

La pratique de la cœlioscopie pour hépatectomie droite nécessite la présence d’une équipe renforcée et de haut niveau de technicité. La présence permanente de l’anesthésiste est nécessaire. Cette intervention nécessite l’accès à un équipement spécifique : matériel de transsection du parenchyme et d’agrafage mécanique. Les chirurgiens doivent être expérimentés en chirurgie hépatique et cœlioscopique complexe. Leur formation est assurée dans le cadre du DESC de chirurgie viscérale et digestive.

II.4.8. Recueil de données / réévaluation

La tenue d’un registre international de toutes les hépatectomies par cœlioscopie a été récemment prévue. Des études seraient nécessaires pour évaluer les résultats des hépatectomies droites par cœlioscopie en termes de récidive (dont le siège des récidives : au niveau de la tranche de section ?), de marges de résection obtenues, de survie.



CONCLUSION

L’hépatectomie droite (exérèse du foie droit) par cœlioscopie est indiquée pour lésions hépatiques bénignes et tumeurs hépatiques malignes primitives ou secondaires. La littérature concernant l’hépatectomie droite par cœlioscopie est de niveau de preuve faible. Les résultats de l’évaluation semblent satisfaisants en termes d’efficacité et de sécurité à court terme (absence d’excès de morbidité). Les résultats fonctionnels et carcinologiques à long terme sont insuffisants pour conclure, mais il semble exister un bénéfice pariétal et plus globalement un bénéfice de réhabilitation postopératoire lié au recours à la cœlioscopie. L’hépatectomie droite par cœlioscopie est une intervention techniquement complexe, qui nécessite l’utilisation d’un équipement spécifique et ne peut être effectuée que par des équipes entraînées.



ANNEXES

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D ’ÉLABORATION D ’UN RAPPORT D’ÉVALUATION D ’UNE TECHNOLOGIE DE SANTÉ

L’évaluation des technologies de santé est, selon l’Institute of Medicine (1985) « une démarche dont l’objet est d’examiner les conséquences à court et à long terme, de l’usage d’une technologie particulière sur les individus et sur la société dans son ensemble. Elle prend en compte la sécurité, l’efficacité expérimentale et pragmatique d’une technologie, ainsi que son impact économique (coût, rapport coûts/résultats et implications budgétaires) ; elle analyse également ses implications sociales et éthiques et met à jour les points à approfondir en termes de direction de recherche ». L’objectif est d’éclairer la décision publique par un avis argumenté prenant en compte les différentes dimensions du sujet. Analyse critique des données identifiées de la litt érature scientifique

Une recherche documentaire méthodique est effectuée d’abord par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propres à ce rapport d’évaluation. Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin d'apprécier sa qualité méthodologique. Position argumentée de professionnels de santé

Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur le sujet, et pour proposer une liste d'experts de la technique à évaluer, des autres options thérapeutiques ou de la pathologie étudiée. Le groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (public et libéral, universitaire et non universitaire) et de différentes localisations géographiques. Chaque membre du groupe de travail a rempli une déclaration publique d’intérêts qui a été examinée par la HAS. En cas d’intérêts déclarés, la HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec la participation des personnes concernées, au groupe de travail, eu égard à leur expertise par rapport au sujet. La déclaration publique d’intérêts de chacun des membres est mise en ligne sur le site Internet de la HAS ; le cas échéant, les intérêts déclarés, pouvant avoir un lien avec le sujet évalué, sont présentés dans le rapport. Le groupe de travail se réunit en général une fois. Un rapport présentant la problématique, le champ, la méthode et l'analyse critique de la littérature est envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour recueillir leur position de



manière formalisée et standardisée avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant d’estimer la validité de la technique (ratio efficacité/sécurité, indications, place dans la stratégie de prise en charge, conditions de réalisation, etc.), et aboutissent, le cas échéant, à un consensus. La réunion est menée d’une manière structurée en s’appuyant sur une liste de questions. Le compte rendu de la réunion (discussion et position finale) est rédigé par la HAS et envoyé aux membres du groupe de travail pour validation. Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en assure l'encadrement méthodologique. Au vu de l'analyse critique de la littérature identifiée et de la position argumentée des professionnels de santé du groupe de travail, le Collège de la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission évaluation des actes professionnels (CEAP) conclut quant à la validité de la technologie de santé étudiée en précisant selon les cas, ses indications, sa place dans la stratégie de prise en charge des patients, les conditions de sa bonne réalisation, les conséquences de son introduction dans le système de soins. La composition du Collège de la HAS et de la CEAP est présentée sur le site Internet de la HAS.

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL

Le groupe de travail s’est réuni le 31 mars 2009. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous :

� Pr Daniel CHERQUI, chirurgie digestive, CHU Henri-Mondor – 94 000 Créteil ; � Pr Christian GOUILLAT, chirurgie digestive, CHU, hôpital de l’Hôtel-Dieu – 69 000

Lyon ; � Dr Pascal JAGOT-LACOUSSIERE, chirurgie digestive, clinique du Pré – 72 000 Le

Mans ; � Pr Guy SAMAMA, chirurgie digestive, CHRU Côte-de-Nacre – 14 000 Caen ; � Pr Bertrand SUC, chirurgie digestive, CHU, hôpital de Rangueil – 31 000

Toulouse ; � Pr Jean Pierre TRIBOULET, chirurgie digestive, CHRU, hôpital Claude Huriez –

59 000 Lille ; � Dr Constantin ZARANIS, chirurgie digestive, Clinique du Mail – 17 000 La

Rochelle.

III. SUJETS EXAMINÉS AU COURS DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL

Le groupe de travail, qui s’est réuni le 31 mars 2009, a examiné les 3 sujets suivants : - Hépatectomie droite par cœlioscopie ;

- Gastrectomie partielle supérieure (polaire supérieure), avec rétablissement de la continuité, par cœlioscopie ;

- Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie et par cœlioscopie.



IV. DÉCLARATIONS D ’INTÉRÊT

Certains membres du groupe de travail ont déclaré des intérêts pouvant avoir un lien avec le sujet de l’évaluation. La HAS a estimé qu’ils étaient compatibles avec la participation de ces membres au groupe de travail, eu égard à leur expertise sur le sujet.

V. SCORE DE CHILD PUGH

Ce score, calculé à partir de 5 critères clinico-biologiques, évalue la sévérité de la cirrhose (Tableau 8). La gravité est croissante avec la valeur du score :

• classe A entre 5 et 6 points ; • classe B entre 7 et 9 points ; • classe C entre 10 et 15 points.

Tableau 8. Calcul du score de Child Pugh, d’après les recommandations 2006 de la HAS « Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée » (74).

Critères 1 point 2 points 3 points Encéphalopathie absente confusion coma Ascite absente minime importante Bilirubine totale (µmol/l) < 35 35 à 50 > 50 Albumine (g/l) > 35 28 à 35 < 28 Taux de prothrombine (%) > 55 45 à 55 < 45

VI. PROCÉDÉS RÉCENTS DE TRANSSECTION PARENCHYMATEUSE ET DE DISSECTION DES VAISSEAUX ET CANAUX BILIAIRES

Pour assurer la dissection des vaisseaux et canaux biliaires intraparenchymateux et la transsection parenchymateuse, différents procédés spécifiques peuvent être utilisés (instruments récents utilisant différents types d’énergie pour disséquer le parenchyme, coaguler ou fermer les vaisseaux dans le temps de transsection hépatique) (19,20,25,32) :

- dissection : • dissecteur harmonique ou dissecteur à ultrasons (Dissectron®, Cavitron®,

Surgitron®) : il provoque la fragmentation du parenchyme par énergie ultrasonique (effet de cavitation), permettant l’exposition des vaisseaux et structures canalaires (séparation en fonction de la teneur en eau des tissus) qui peuvent être traitées indépendamment (ligatures, clips, etc.).

• dissecteur à jet d’eau (Handy-jet®) : il utilise l’action mécanique d’un jet d’eau projeté sous forte pression, permettant la fragmentation du parenchyme hépatique sans section des vaisseaux.

- fermeture et section des petits vaisseaux et canaux (techniques utilisables seules ou en plus des techniques de dissection classiques) : • bistouri à ultrasons ou scalpel harmonique (Ultracision®, Harmonic Scalpel®) :

c’est un moyen de section, par ultrasons activés entre les mors des ciseaux



(effet de cavitation et coagulation à basse température, coagulation et section des vaisseaux de 2 à 3 mm).

• thermofusion (Ligasure®) : ce procédé correspond à la combinaison de compression et d’énergie de radiofréquence, il calcule et délivre l’énergie nécessaire à la fusion du tissu pris dans la pince (fusion des fibres de collagène et d’élastine) ; il est utilisé, selon les pinces, pour dissection seule ou associée à la section dans le même geste (vaisseaux jusqu’à 7 mm de diamètre).

• radiofréquence utilisée seule pour « précoagulation » avant section parenchymateuse par des moyens « classiques », ou associée à un liquide conducteur (solution saline) (TissueLink®), ce dernier procédé combinant coagulation et section.



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hépatectomie droite par cœlioscopie

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