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Rein et VIH�DIU Prise en charge VIH�

Bujumbura��

Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1�

Remerciements à Marie Hessig et Johann Cailhol pour le prêt de leurs diaporama �

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Objectifs �

• Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH�

• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales �

• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies �• Savoir surveiller la fonction rénale et

interpréter les anomalies �• Savoir adapter les posologies des ARV et

principaux médicaments anti-IO �

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Plan�

• Cas clinique 1�• Rappels de physiologie �• Surveillance et outils diagnostiques �• Rein et VIH�• Conduite à tenir en pratique �• Cas clinique 2�

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Cas clinique 1�

• Homme 50 ans�• Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente �• Examen clinique �

–  Poids 42kg (normale 70) �–  Candidose buccale �–  Discrets oedèmes des membres inférieurs �

• Examens complémentaires �–  NFS, ionogramme sanguin, créatininémie �

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Cas clinique 1�

• Résultats �– créatinine: 150 µmol/l (créatinine il y a un an

normale) �– Ionogramme sanguin: Na et K normaux �– NFS:�

• Hb 8g/dl�• Ly 600/mm3�• PNN 1200/mm3�• Plaq 120 000�

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Hypothèses diagnostiques?�

1. VIH stade OMS 4�-  AEG, cachexie �-  Candidose oesophagienne ��2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou

HIVAN�

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Comment explorez-vous cette IRA? �

-  Albuminémie: 25g/l�-  BU: protéinurie 3+�-  Échographie �

-  reins de taille normale �-  pas de dilatation des CPC �

-  Ionogramme urinaire: natriurèse >40�

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Quelle est votre hypothèse pour l’IRA? �

• HIVAN probable �– VIH stade 4 non traité �– Syndrome néphrotique �

• Protéinurie �• Hypoalbuminémie �• IRA �

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CAT ? �

-  Estimation fonction rénale �-  DFG Cockroft= 37 ml/min �

-  Traitement candidose oesophagienne, adapté à la fonction rénale �-  Fluconazole �

-  DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose �-  è100mg J1 puis 50mg 21j�

-  Traitement ARV, adapté à la fonction rénale �-  AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j�-  3TC: 150 mg x 1/j�-  EFV: 600mg en une prise �

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Physiologie rénale: rappels �

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A quoi sert le rein ???? �

• Rôle central = homéostasie �– maintien volume et composition ionique des fluides �

• Excrétion des déchets métaboliques �

• Détoxification�

• Catabolisme des protéines �

• Production d’hormones �

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Les différentes fonctions du rein�

Glomérule Filtration sélective

Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion

sélective

Vaisseaux Maintien d’une pression

artérielle optimale pour la filtration rénale

Glomérule

Tubule

Vaisseaux

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Les outils de suivi des atteintes rénales �

Filtration glomérulaire �

•  Estimation / mesure du débit �de filtration glomérulaire (DFG) �N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2�

•  Estimation / mesure de �la protéinurie (Pu) �N : < 300 mg/j�

Réabsorption / sécrétion tubulaire �

•  Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) � N : Réabsorption proximale � Pi : ~ 80 - 85 %� Glu : ~ 99 %�

Analyse du sédiment urinaire

Hématurie : N < 5000/mL Leucocyturie : N < 10 000/mL

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Les outils de suivi des atteintes rénales �Estimation du DFG �

Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG au calcul de la clairance de la créatinine sur 24 h

• La créatinine plasmatique dépend de :�–  La vitesse de production�

• Masse musculaire �• Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) �

–  L’élimination rénale �• Filtration glomérulaire �• Sécrétion tubulaire �

–  inhibée par Cotrimoxazole �–  augmentée en situation d’insuffisance rénale avancée �

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Les outils de suivi des atteintes rénales �Estimation du DFG �

1. Cockcroft et Gault: DFG (ml/min) = (140 - âge) x poids x K x k

créatininémie K = 1,23 (homme) ou 1,04 (femme) k = 1,18 (si origine africaine) Poids en kg Age en années Créatininémie en µmol/l

2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) abrégé:

DFG (ml/min/1.73 m2) = 186.3 x (créatininémie/88.4) -1.154 x poids -0.203 x K x k K = 1 (homme) ou 0,742 (femme) k = 1.212 (si origine africaine) Poids en Kg Créatininémie en µmol/l

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Débit de filtration glomérulaire � Description� Classification�

par traitement�

> 90 mL/min/1,73 m2� Maladie rénale sans IR (Stade 1) �

T si�transplantation �

60 – 90 mL/min/1,73 m2� IR débutante (Stade 2) �

30 – 60 mL/min/1,73 m2� IR modérée (Stade 3) �

15 – 30 mL/min/1,73 m2� IR sévère (Stade 4) �

< 15 mL/min/1,73 m2� IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5) �

D si dialyse,�T si transplantation�

DFG et maladie rénale chronique �

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Les outils de suivi de l’atteinte rénale �Evaluation / mesure de la protéinurie�

• Evaluation de la protéinurie �–  Bandelette urinaire �–  Faux positif : urines alcalines, ammonium quaternaire �–  Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones �

• Mesure de la protéinurie �–  Dosage sur 24 h�

• Recueil contraignant et souvent faux �• Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient �

Ú Utilisation du Rapport protéinurie/créatininurie �• Sur échantillon le matin�• Si exprimé en g/g Ú reflet de la Pu/24 h exprimée en g/j�• Exp : P/C = 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/j�

Yeni. Rapport 2010 : prise en charge des personnes infectées par le VIH

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Facteurs de risque d’atteinte rénale en cas �d’infection par le VIH�

•  Infection VIH active �

•  Traitement antirétroviral néphrotoxique�

________________ �

•  Hépatite C �

•  Diabète �

•  Hypertension�

•  Dyslipidémie �

•  Intoxication tabagique �

•  Terrain génétique �

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Principes de la prise en charge �d’une néphropathie (quelle qu’en soit l’étiologie) �

• Nephroprotection �–  Contrôle de la volémie et de la pression artérielle �

• Valeur cible de PA : 130/80 mmHg �• Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie ��

–  Contrôle de la protéinurie �• Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à

visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j) ��

–  Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires �• Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L) ��

–  Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et �des produits de contraste iodés�

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Le concept de « néphroprotection »

Atteinte rénale chronique �

Néphroprotection

< 10 mL/min dialyse

15-60 ≥ 60

100 mL/min DFG

< 15

Maladie rénale chronique

Insuffisance rénale modérée à sévère

Insuffisance rénale terminale

100 mL/min DFG

Evénement intercurrent

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Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale�

•  Anémie Ú fer – Erythropoiétine si possible ��•  Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium �

�

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Pathologies rénales et VIH �

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• Epidémiologie �–  4% des patients VIH+ en Afrique du Sud�–  Risque +++ dans population d’origine africaine (gène de susceptibilité �

probable [MYH9 ?] )�

• Terrain�–  Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée mais aussi patients �

avec CD4 > 200/mm3�

Atta, Adv CKD, 2010. 52

La néphropathie liée au VIH�NA-VIH n HIVAN�

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HIVAN (2) �

• Physiopathologie �–  Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire �–  Dilatations tubulaires microkystiques�–  Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose �

• Clinique �–  Protéinurie abondante (> 3 g/J) �–  Diminution rapide du DFG �–  Sédiment urinaire normal�

• Diagnostic�–  Biopsie rénale si disponible �

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NA-VIH, en l’absence de biopsie rénale �Principaux diagnostics différentiels accessibles �

à une prise en charge spécifique �

•  Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC ��

•  GN extramembraneuse du VHB�

•  Néphropathie diabétique �

•  AINS�

�

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NA-VIH : prise en charge�

• Traitement antirétroviral +++�– A débuter « en urgence », quel que soit le nombre

de CD4�

• Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan) �–  Augmentation de la survie rénale dans une étude prospective non �

randomisée chez 44 NA-VIH prouvées histologiquement � (Wei, Kidney Int, 2003. 1462) �

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Éléments étiologiques �

HTA Terrain vasculaire Ú Néphropathie

vasculaire

Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses »

Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète

Ú Néphropathie glomérulaire

Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés

Lu aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques

Ú Néphropathie tubulo-interstitielle

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Rein, VIH et médicaments �

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Toxicité médicamenteuse des ARV�

�• Tenofovir: tubulopathie avec hypophosphatémie,

diminution DFG �• Atazanavir : �

–  lithiases urinaires : douleur aiguë �–  cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale �

• Mécanisme inflammatoire �

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Que penser du ténofovir �

• Risque de tubulopathie proximale mais très faible � Conséquences possibles: acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante) �

• Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales �

• Arrêter si apparition d’une hypophosphorémie ou diminution importante DFG �

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Toxicité rénale des médicaments des IO �

�• Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-

allergique, cristaux (urines acides) �• Acyclovir (voie IV trop rapide) �• Sulfadiazine: cristallurie (urines acides) ��

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Adaptation des ARV à la fonction rénale �(source: rapport Yéni 2010) �

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Adaptation des ARV à la fonction rénale �(source: rapport Yéni 2010) �

Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues

nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine) �

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Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale �

Nom� Élimination/�métabolisation�

Adaptation au DFG �

<10� 10-29� 30-49� >50�

Rifampicine-TB� foie �

isoniazide � foie �

pyrazinamide � Mét toxiques �80% rein�

20-25mg/kgx3/sem�

éthambutol� 15-20mg/kgx3/sem�

Ciprofloxacine PO � rein� 50% posologie N �

Cotrimoxazole PO � rein� 50% posologie N, 0 si <15�

Acyclovir PO � rein� 200mg/j� 400mg/j� 600mg/j� 200mgx5/j�

Fluconazole PO � rein� 50% posologie N ��

Ampho B� rein� Réduire poso ou espacer perfusions �

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Rein

VIH Toxicité directe

VHB, VHC

Vaisseau

IO, méd IO

FDR CV

Autres méd AINS…

ARV

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Recommandations �

• Première visite �–  Poids, pression artérielle PA �–  Créatinine plasmatique �–  Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) �–  Protéinurie/créatininurie si BU positive�

• Suivi �–  Poids, pression artérielle PA �–  Créatinine plasmatique �

• Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3 �• Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3�

–  Si traitement antirétroviral par ténofovir �• Protéinurie (bandelette = faux négatifs) Phosphore sérique �

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Cas clinique 2�

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Cas clinique �

•  Patient de 55 ans, burundais �•  Consulte pour toux et cachexie �•  Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH�• Bilan initial�

–  Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg, toux sèche �–  CD4 = 250/mm3�

–  Créatinine 200µmol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl�

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Comment investiguez-vous la créatinine élevée ? �

• Interrogatoire: �–  antécédent de créatinine élevée ? �–  antécédent d’HTA? de diabète ? �

• Examen clinique �–  recherche d’oedemes �

• Bandelette urinaire �• Examens paracliniques�

–  échographie rénale �–  calcémie �

�

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Résultats �

• Antécédents HTA non traitée car non suivie �« on m’a dit que la TA était élevée il y a 15

ans, je n’ai jamais rien pris»�• Pas d’oedèmes �• BU normale �• Hypocalcémie �• Echographie rénale: petits reins, pas

d’obstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles �

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S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?�

• Chronique �– taille des reins �– anémie �– hypocalcémie �

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Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale? �

�• Probable IRC sur néphropathie hypertensive �

– antécédent HTA ancienne non traitée �– petits reins �– pas d’anomalie à la BU�

• Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA�

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Comment allez-vous prendre en charge ce patient ? �

• Calcul DFG (CG) � DFG = (140-55) * 45 * 1,23 * 1,18= 27 ml/min�

200�è Stade 4 de la classification MRC �• Tuberculose �

–  Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale:�• Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j�• Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j�• Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem �• Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem�

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Prise en charge (suite) �

• VIH�–  Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculeux,

adaptés à la fonction rénale �• AZT: 150mgX2 en surveillant NFS ou D4T: 15mg/j�• + 3TC: 50mg/j�• + EFV: 600mg en une prise �

• HTA�–  antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..) �

• Mesures associées �–  Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé �

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Conclusion: le rein est fragile �

• Facteurs liés au VIH�– toxicité virale directe et indirecte �– atteinte rénale des IO �– toxicité médicamenteuse: ARV, IO �

• Facteurs indépendants du VIH�– médicaments autres: ex AINS�– HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires �– VHB, VHC �

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Etude MRC au Burundi�

• 4 centres de prise en charge VIH�• 300 patients vus à 3 mois d’intervalle �• BU, créatinine, TA, ionogramme �

≈ 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2�

≈  20% DFG < 90��

• Origine multifactorielle: �-  peu de protéinurie �-  leucocyturie 18% des anomalies à la BU�-  peu d’HTA et diabète �

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Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant ! �

• Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH �

• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales �

• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies �• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les

anomalies �• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux

médicaments anti-IO �