Néphropathie chez le diabétique de type 2

Dr S.Mahgoun. Dr F.Bouyoucef

Service de Diabétologie Pr Haddam

Hopital M.L. Debaghine. CHU de Bab El Oued

Introduction

La population des sujets diabétiques est très hétérogène sur le plan du risque rénal*. Seuls 30 à 40 % des patients diabétiques vont développer une néphropathie diabétique authentique et un faible pourcentage de ces patients progresse vers le stade 5 et nécessite alors une prise en charge en dialyse.

* Am j Kidney Dis 2008

Néphropathie du Diabétique (ND)

National Institute of Health

Introduction

• Les diabétiques de type 2 sont les plus nombreux à présenter une atteinte rénale, y compris une évolution vers l'insuffisance rénale sévère ou terminale (IRT) et la dialyse.

• Toutefois, leurs atteintes rénales y sont moins spécifique.

Rev Prat 1991

Physiopathologie de la néphropathie diabétique

• Facteurs génétiques

• Facteurs métaboliques

• Facteurs hémodynamiques

• Podocytes

1. Facteurs génétiques

+sieurs gènes

metabolisme Glucose: Aldose réductase Système Rénine Angiotensine modifiant la réponse rénale à hyperglycémie

Polymorphisme R AT: ATR1 (A1166C)

Polymorphisme Kallicréine en Bradykinine localisé sur l’intron16

Polymorphisme d’insertion/délétion pour Enz Conversion transformant AT1 en AT2

Deux polymorphismes pour l’angiotensinogène

(M235T et T174M)

2. Facteurs métabolique (micro angiopathie)

• Le diabète endommage sélectivement les cellules, comme les cellules endothéliales et les cellules mésangiales.

3. Facteurs hémodynamique

• Altèrent mécanisme d’autorégulation

en résultat une transmission de la

pression systémique au capillaire glomérulaire d’ou ↗ de pression glomérulaire,

associée à des modifications structurales

du glomérules

• induit l’activation locale du SRA (cellules épithéliales tubulaires, mésangiales et podocytaires) et ↗ la production d’angiotensine 2, d’ou vasoconstricteur sur l’artériole efférente,

en résultat ↗ de la Pression Capillaire intraglomérulaire.

4. Podocytes « maillon faible »

L’analyse des biopsies ont montré que le nombre de podocytes atteint était hautement corrélé avec la protéinurie et apparaissait comme étant un bon prédicteur d’ évolution de la maladie.

Chez l’animal, une perte podocytères de plus de 20% entrainent des dommages glomérulaire irréversible (albuminurie, glomurélosclérose et fibrose tubulo-interstitielle)

Histoire naturelle de la maladie rénale diabétique

Hyperfiltration

• Hypertrophie glomérulaire et hyper filtration glomérulaire

• Normo albuminurie (˂ 30 mg/24h)

• DFG augmenté

Silencieuse

• Début épaississement membrane basale glomérulaire (MBG) et expansion mésangiale focal

• Normo albuminurie (˂30 mg/24h)

• DFG augmenté ou normal

Incipiens

• Début à modéré épaississement MBG et sclérose mésangiale variable

• Micro albuminurie (30 à 300mg/24h)

• DFG diminution progressive vers des valeurs supranormales

Clinique

• épaississement marqué de la MBG et sclérose mésangiale diffuse (avec ou sans nodules KLM)

• Macro albuminurie (> 300mg/24h)

• Diminution progressive DFG

• Hypertension

Insuffisance rénal terminal

• Glomérulosclérose diffuse et globale

• Réduction de l’albuminurie

• DFG ˂ 15 ml/mn

• Hypertension

UKPDS

DiabetMed. 2008

La Néphropathie au stade d’insuffisance rénale avérée contribue ou est responsable de décès dans 20% des cas.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

DFGe ml/mn

Evé

ne

me

nts

ca

rdio

-va

scu

lair

es

2,11 3,65

11,29

21,80

36,60

Mortalité cardio-vasculaire selon le débit de filtration glomérulaire

Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:196-305

La néphropathie chez le diabétique: - Néphropathie diabétique

- Néphropathie non diabétique

- Néphropathie mixte

• Le diagnostique de néphropathie diabétique est présomptif si présentation clinique, par aclinique et évolutif est typique

Maladie rénale diabétique

• La ponction biopsie rénale se discute dans un but diagnostique et pronostique si présentation clinique atypique ou évolutif inhabituelle de néphropathie diabétique

Dans quels cas pratiquer une biopsie des patients diabétiques

Absence de rétinopathie diabétique

Présence d’hématurie et/ou présence d’un sédiment urinaire actif

Moins de cinq ans d’évolution du diabète

Apparition brutal de protéinurie

Hypertension artérielle réfractaire

Syndrome néphrotique initial

Rapide déclin de la fonction rénale

Suspicion d’une autre néphropathie: vasculaire, amylose, glomérulonéphrite primitive

Marqueur biologique de maladie de système (ANCA, ACAN, test de Farr, complément bas, ASLO, Cryo globuline, VHB, VIH, VHC, etc.)

30% de réduction du DFG dans les 2 à 3 mois après introduction d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine

ANCA: anticorps neutrophile cytoplasmique; ACAN anticorps antinucléaire; ASLO antistreptolysines O; VHB virus de l’hépatite BVIH virus de l’immuno déficience acquise; VHC virus de l’hépatite C; DFG débit de filtration glomérulaire.

Facteurs favorisant le risque de néphropathie dans le diabète de type 2

• Mauvais contrôle glycémique

• Hypertension

• Age

• Athérosclérose

• Obésité

• Tabagisme

• Facteurs génétiques

Évaluation de la fonction rénale et l’albuminurie

Formules: - CKD.EPI - MDRD

Prise en charge et traitement de la Néphropathie

Moyens non pharmacologiques • Obtenir un contrôle glycémique parfait • Arrêter l’intoxication tabagique - Fréquence plus importante de microalbuminurie - Passage plus rapide au stade de protéinurie - Accélération de la vitesse de dégradation de la fonction rénale

•  Normaliser l’apport sodé - L’apport sodé excessif réduit l’efficacité des antihypertenseurs sur la PA et la protéinurie

•  Réduire l’excès pondéral chez le sujet en surpoids - Le surpoids réduit l’efficacité des antihypertenseurs sur la PA et la protéinurie

•  Éviter les néphrotoxiques

Prévenir le passage de micro albuminurie à protéinurie

Prévenir le passage de microalbuminurie à protéinurie: baisser la PA et bloquer le SRAA La dose maximale de l ’ AMM

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870.

IRMA 2: normalisation de l’albuminurie

Prévenir le passage de micro albuminurie à protéinurie

IRMA 2 : Retarde l’apparition de la protéinurie

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870.

Prévenir le passage de microalbuminurie à protéinurie: baisser la PA et bloquer le SRAA La dose maximale de l ’ AMM

Retarder ou éviter l’insuffisance rénale chronique terminale

Traiter le plus tôt possible améliore la néphro protection

Bénéfice des ARA2 d’autant plus grand que la fonction rénale initiale est conservée

Remuzzi et al, RENAAL, JASN 2004:15:3117

Guidelines et recommandations Traitement de la

dyslipidémie dans la MRD

• Le risque cardiovasculaire est considérablement augmenté dans la MRD. Ce groupe doit être considéré une population à haut risque.

• Mise à jour 2012-2013 • Dans la MRD et chez les transplantés, le taux cible de LDL-C doit être < 1g/l.

• Un taux de 0.7g/l est une option thérapeutique.

• Le traitement doit comporter une statine ou une association statine /ézétimibe

KDOQI Diabetes Guidelines 2012 Update

KDIGO Lipides et MRD, novembre 2013

Conclusion

• La néphropathie chez le diabétique type 2 est une néphropathie non exclusivement d’origine diabétique

• Il faut la détecter tôt grâce au dosage de la micro albuminurie • Le traitement est avant tout préventif • Les recommandations doivent permettre de :

réduire l’incidence et la prévalence de l’insuffisance rénale terminale réduire la surmortalité cardio-vasculaire