1

Risque infectieux opératoire

2

Introduction

� Environ 7 millions d’opérés chaque année� Infections nosocomiales en service de chirurgie

� Acte chirurgical� Dispositifs et procédures invasives� Anesthésie

� ISO : complication la plus fréquente en chirurgie

3

Introduction

� ISO Incidence de 0.5 à 10 % des interventions� 3ème rang de l’ensemble des IN (10 à 20 %)� Conséquences importantes en terme de morbidité

et mortalité (4% de décès, séquelles)� Coût lié à la mortalité et à l’allongement de durée de

séjour� Aspects médico-légaux

4

Infections en chirurgie

� 5.6% (enquête nationale 2012, 48799 patients)

� Part relative des principaux sites infectieux en chirurgie. ENP, juin 2012, N=2859 infections

5

Enquête nationale de prévalence 2012 tous secteurs confondus

6

Impact des ISO

Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725.

Infecté Non infecté

Mortalité 7.8% 3,5%

Admission réa 29% 18%

Durée séjour 11 jours 6 jours

Coût médian direct $7,531 $3,844

Readmission 41% 7%

7

Infections du site opératoiredéfinitions

� Infection superficielle de l’incisionInfection survenant dans les 30 j suivant l’intervention et affectant la peau (ou les muqueuses ), les tissus SC ou les tissus situés au-dessus de l’aponévrose

� Infection profonde (de l’incision ou de l’organe-espace)Infection survenant dans les 30 j suivant l’intervention ou dans l’année si mise en place d’un implant ou matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l’intervention

8

Infections du site opératoire

Peau

Tissu cellulaire sous-cutané

Fascia et muscle

Organe

Superficielle

Profonde

9

Microorganismes

• Staphylococcus aureus• Staphylococcus epidermidis • Enterococcus• Escherichia coli• Pseudomonas aeruginosa

Distribution des principaux micro-organismes isolées (N=2 161) des infections du site opératoire

documentées au plan microbiologique (N=1 716)ENP, France, juin 2012

10

11

Fréquence des ISO

� Variable en fonction des facteurs de risque - patient- type intervention

� Stratification selon� Spécialités ou interventions� Facteurs de risque

� Classe de contamination, durée intervention, score ASA

� � NNIS

Classes de contamination (Altemeier)

Classe I Aseptique propre (orthopédie)

Classe II Propre contaminée• ouverture d'un viscère creuxavec contamination minime

• rupture d'asepsie minime

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Classes de contamination

Classe III Chirurgie contaminée • traumatisme ouvert < 4 h • chirurgie des voies urinaires ou biliaires

infectées• contamination importante par le TD

Classe IV Sale • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h

corps étranger, tissus dévitalisés

• contamination fécale13

Classe ASA(American Society of Anesthesiologists)

� ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical

� ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction

� ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction

� ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent

� ASA 5 : Patient moribond14

Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente

Réseau ISO - Valeurs des percentiles 75 observés pour les durées d’intervention de la base nationale 1999-2010 et seuils retenus pour le calcul de l’index NNIS

16

score ASA ≥≥≥≥ 3

Classe de contamination

III ou IV

Durée> 2 heures

index NNISde 0 à 3

+ 1+ 1

+ 1

Score NNIS

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ISO CCLIN sud est

Chirurgie orthopédiqueN=7027 - Année 2012

Chirurgie digestive N= 8060 - Année 2012

Chirurgie orthopédiqueRéseau ISO sud est (2012)

� 7027 interventions (prothèses articulaires de genou et de hanche)

� 0,5% d’infection du site opératoire� 21% infections superficielles� 79% profondes

� Reprise chirurgicale dans 80% cas

18

19

Infection

� Présence de micro-organisme et diminution des défenses

� Risque de prolifération� hématome� ischémie� baisse des défenses immunitaires

� La plupart des micro-organismes sont inoculés durant l’intervention (or en postopératoire immédiat)

� Durant les premières 24 heures, la plupart des plaies opératoires sont suffisamment fermées pour prévenir la contamination (sauf fermeture secondaire ou drain)

20

Modes de contamination

EndogènePropre flore

patients

ExogèneEnvironnement

humain et inanimé

Flore cutanée +++(si désinfection insuffisante)Peau coloniséeFlores gastro-intestinale

Respiratoiregénitaleurinaire

PersonnelMains (équipe operatoire)Cuir cheveluTête et couFlore nasopharyngée

Environment & air

PLAIE

Origine micro-organismes

21Francioli. Bulletin swiss noso 1996

Moment de la contamination

� Contamination pré-opératoire

� Plaie souillée traumatique

� Contamination per-opératoire� Endogène

� Exogène

� Contamination post-opératoire

� Lâchage suture ou perte de substance

� Drains, pansements (endogène ou exogène) : exceptionnel

� Infection à distance (voie hématogène) 22

23

6 principaux facteurs de risque

Durée séjour préop

Rasage

Durée interventionTechnique chirurgicale

Infections à distance

Facteurs liésau patient

ISO

Facteurs de risque préopératoires

� Ouverture cutanée� Facteurs patient

� Infection à distance � Etat général altéré � Grand âge � Obésité morbide � Tabac � Albuminémie basse/Dénutrition � Traitement immunosuppresseur Cancer� Diabète

� Hospitalisation préopératoire prolongée 24

Facteurs de risque peropératoire

� Type de chirurgie (classe de contamination)� Procédures multiples � Traumatisme tissulaire � Chirurgien inexpérimenté � Mauvaise hémostase� corps étrangers � Hypothermie

25

26

PREVENTION des ISO

Prévention des ISO

Préopératoirevisite

anesthésisteService de soins

Peropératoire Postopératoire

27

28

Prévention

OBJECTIFS

� Réduire le nombre de microorganismes dans et autour de la plaie

� Améliorer l’état de la plaie pour favoriser la cicatrisation

� Renforcer les défenses du patient� Eviter toute transmission croisée

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Prévention des iso

� Mesures préopératoires� Durée de séjour préopératoire� Facteurs liés au patient� Douche préopératoire� Dépilation� Hygiène buccale� antibioprophylaxie

� Mesures per opératoires� Préparation du champ opératoire� Désinfection chirurgical des mains� Mesures barrières� Drapage� Limitation contamination aérienne du bloc� Technique chirurgicale

� Mesures postopératoires

30

Prévention des ISO

MESURES PREOPERATOIRES

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Mesures préopératoires

� Recherche des infections à distance (visite préanesthésie)

� Durée de séjour préopératoireAussi courte que possible.

� Facteurs liés au patient� Traitement infections� Équilibrage diabète� Nutrition� Arrêt du tabac

� Décolonisation et Dépistage (nouvelles recommandations SF2H 2013)

Dépistage/décolonisation

� S. aureus : 20% porteurs permanents, 30% intermittents

� Environ 50% des ISO à S aureus ne sont pas porteurs à l’admission

� Objectif : diminuer le risque d’infection à S aureus

� Quelle chirurgie?� Dépistage préalable à la décolonisation?� Modalités de dépistage� Modalités de décolonisation

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Décolonisation de Staphylococcus aureus

� Bénéfice de la décolonisation démontrée en chirurgie cardiaque*

� Manque d’éléments de preuve pour la chirurgie orthopédique prothétique articulaire

� Non démontrée pour autres chirurgies propres

� Non recommandée pour chirurgie classe > 1

33

* Bode et al.. N Engl J Med 2010

Dépistage

� Pas de recommandation pour un dépistage systématique avant décolonisation

� Décolonisation universelle sans dépistage � + coût/efficace que la décolonisation ciblée des

seuls patients dépistés positifs� plus simple à mettre en œuvre et exhaustive

� Décolonisation des seuls patients dépistés positifs � �respect bon usage des antibiotiques et de

limitation du risque d’émergence de résistance� PCR ou culture� Site nasal

34

Décolonisation

� Mupirocine, 5 jours (pas d’étude pour valider autres produits)

� Début au minimum la veille de l’intervention� Observance si début avant l’hospitalisation?� Association à une décolonisation corporelle

et oropharyngée par un produit antiseptique efficace contre S. aureus (portage S aureus sur autres sites)

35

36

Préparation colique

� Chirurgie colorectale

� Préparation colique non recommandée*

Prep non prep

total 8.8% 6.6% P=0,04

Fuite anastomotique 4,8% 3% P=0,03

http://www.thecochanelibrary.com

37

Douche préopératoire

� Objectif = réduction de la colonisation� Recommendation: au minimum douche avec un

savon (doux ou antiseptique*)� Shampoing si cuir chevelu dans intervention et

pour chirurgie tête et cou (doux ou antiseptique)*� Ablation des bijoux� Hygiène buccodentaire� Lit propre� Chemise propre et charlotte

* Nouvelles reco SF2H 2013

38

Dépilation

� Absence de dépilation à privilégier (pilosité importante= gêne pour acte, pansement,...)

� Non irritante, ni blessante

� Rasage � Tonte � Absence de dépilation

Du +

au -risqué

39

Rasage vs tontechirurgie cardiaque

NB Infectés (%)

Rasage 990 13 (1.3%)

Tonte 990 4 (0.4%)

p < 0.03

Ko. Ann Thorac surg 1992

40

Antibioprophylaxie

� Réduire la fréquence de survenue des infections du

site opératoire en s'opposant à la prolifération

bactérienne.

� Action contre une cible bactérienne définie, la plus

fréquemment en cause des ISO

� Controversée jusque dans les années 60 mais administration postopératoire

� Etude de Burke sur l’horaire d’administration (1961)

� Efficacité prouvée

41

Modalités d’administration (1)

Voie d’administration et début

� Voie d’administration = IV� Début 30 minutes à 1 heure avant incision

Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection

•2 à 24h avant

•Moins de 2h avant l'incision

•Durant les 3h après l’incision

•Entre 3h et 24h après l'incision

369

1708

282

488

14 (3,8)

10 (0,59)

4 (1,4)

16 (3,3)

Total 2847 44 (1,5)

Classen, NEJM 1992

42

Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie

� Conférence de consensus, SFAR, 2010� Référentiel des pratiques professionnelles

HAS 2005

Organisation de l’apx

� Prescription lors de la visite préanesthésique� Adaptation des posologies selon IMC� Réalisation en service ou au bloc opératoire

en respectant le délai optimum par rapport au début de l’acte opératoire

� Dose unique majoritairement� Traçabilité+++

43

44

Prévention des ISO

MESURES PER OPERATOIRES

45

Préparation du champ opératoire

� Réduit le nombre de microorganismes� Juste avant incision� Produit antiseptique� Non inflammable� Préparation large� Détersion si peau souillée� Antiseptique alcoolique

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Autres mesures

� Drapage� Désinfection chirurgicale des mains

� Par friction� Nouvelles recommandations 2009

� Habillage� Masque � Calot� Sarrau� Double gantage

� Antibioprophylaxie

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Prévention des ISO

MESURES POST OPERATOIRES

Précautions standard

� Double objectif

� Prévention de la transmission croisée� protection des patients

� Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel

� protection du personnel

� Mesures systématiques : premier niveau de prévention

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Precautions standard

� Toute individu est porteur de micro-organisme susceptible d’être transmis à une autre personne

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Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

PS 1 - L’hygiène des mains

PS 2 - Le port de gants

PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque

PS 4 - La gestion du matériel

PS 5 - La gestion des surfaces souillées

PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés

PS 7 - Accident d’exposition au sang

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Soins de la plaie opératoire

■ Plaie protégée de façon stérile■ Durée variable selon chirurgie et chirurgiens de plus

en plus raccourcie■ 1er pansement et fréquence sur PM■ Après toilette et si nécessaire avec prise en charge

de la douleur■ Technique aseptique pansement : « no touch »■ Set de pansement■ Nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique■ Antisepsie éventuelle sur PM

■ Surveillance +++■ Traçabilité

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Principales mesures de prévention

� Respect de l’hygiène des mains et du port de gants lors de la manipulation des drains (système clos)

� Education patient� Surveillance glycémique chez patient diabétique

52

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Information du patient

� Optimise la préparation cutanée de l’opéré� Information orale

ET� Information écrite (plaquettes d’information)

� Dispensée en amont de l’intervention

� Claire, compréhensible, adaptée� Tracée

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Organisation générale

� Procédure de soins� Écrites� Consensuelle � Concises, claires� Diffusées, appliquées, validées,

évaluées� Bonne coordination service / bloc

� Fiche de liaison / traçabilité� Contrôle de la propreté du patient

� Check list� Surveillance postopératoire de la

plaie tracée

Prévention des infections d’origine endogène

Séjour préopératoire

Limitation

Infections à distance

Traitement avant

l’intervention

Contamination champ

opératoire

Douche

Préparation locale

Antibioprophylaxie

Rasage

Pas de dépilation,

tonte si nécessaire

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Prévention des infections d’origine exogène

Matériel

StérilisationDésinfection

Set de pansement

Transmission croisée

DCF, Gants tenues stériles

Respect des précautions

standardTechniques pansement

Environnement

Maitrise air bloc opératoire

Nombre personnes en salle

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57

AUTRES MESURES DE PREVENTION

Sondage urinaire

� Limiter des indications de sondage� Privilégier le sondage évacuateur pour les

très courtes durées� Limiter la durée de sondage� Sondage clos� Hygiène des mains et port de gants pour les

manipulations

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Cathéterveineux périphérique

� Conditions de pose� 4 temps� 2 temps + séchage pour courte durée

� Prolongateur� Limiter la durée, changement toutes les 96

heures� Manipulations aseptiques� Surveillance quotidiene

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Abords veineux centraux

� Pose bloc opératoire : habillage, préparation locale

� Surveillance quotidienne� Pansement tous les 7 jours si point de

ponction visible dans conditions aseptiques� Manipulations aseptiques

60

Conclusion

� Risque infectieux périopératoire multifactoriel� ISO mais pas seulement� Organisation entre les acteurs� Traçabilité et information du patient

61

62

Merci !