prévention au bloc opératoire: décolonisation pré...
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Prévention au bloc opératoire: décolonisation
pré-opératoire
Stephan Harbarth Service PCI
Un grand merci à Flaminia Olearo & Cathy Bandiera!
Forehead 51% Neck 35% Axilla 28% Hands 40% Groin 38%
Sanford MD et al. CID 1994; Rohr U et al. Int J Hyg Environ Health 2004;207;51
Humans are the natural reservoir (nares) of S. aureus: 30-50% of adults colonized; 10 to 20% persistent carriers
Portage du Staphylococcus aureus
Portage du S.aureus • Efficacité de la décontamination nasale par
mupirocine (Bactroban®) – MSSA chez le personnel soignant: 80-90% – MSSA en préopératoire: 70-90% (suppression) – MRSA chez le personnel soignant: 60-80% – MRSA chez le patient: 20-60%
• Pourquoi de telles variations? – Efficacité in vitro identique de la mupirocine – Porteurs de MRSA: différents des porteurs de S.
aureus, population hétérogène
Portage du S.aureus
• Efficacité de la mupirocine en prévention des infections du site opératoire (ISO)
• Disponible depuis 25 ans • > 10 études en chirurgie:
– Chirurgie cardiaque – Orthopédie
• 3 études cliniques randomisées placebo-contrôlées, en double aveugle
• 2 méta-analyses de bonne qualité
Bode et al. NEJM 2010: 362; 18-26
Large screening & decolonization study
Design: Multicenter, double-blind RCT in the Netherlands Intervention: • PCR-based screening for S. aureus • Mupirocin & chlorhexidine for 5 days (vs. placebo) for identified S. aureus carriers • Follow-up: 6 weeks • Preop antibiotic prophylaxis: Cefazolin Study population: • 6771 patients screened (>90% surgical patients) • 1251 (19%) patients with S. aureus carriage • 918 (14%) patients included in the study
Bode et al. NEJM 2010: 362; 18-26
3.4
7.7
0.9
4.4
0
5
10
Intervention Placebo
SA in
fect
ion
rate
(%)
All S.aureus NI Deep SSI
Results
Bode et al. NEJM 2010: 362; 18-26
Number to screen = 250
Number to treat = 23
Jan Kluytmans: Reality check
• Current real-life MSSA screening & decolonization approach in Dutch hospitals that participated in the Bode NEJM study
• Cardiac surgery: “At present we screen all patients on admission using the Cepheid platform (time to result one hour) and treat all patients who are positive. If the surgical procedure is urgent and we have no time to test we start treatment immediately without knowing the carrier status.”
Jan Kluytmans: Reality check (2)
Orthopedic surgery: • In orthopedic surgery we follow a new strategy. Patients
who are seen on the outpatient clinic have a nasal culture that is processed on a selective medium for S. aureus only. Carriers start ttt on D3 before surgery.
• If we have no preop visit we take a culture on admission and start treatment in all pts. The next day we know if S. aureus is present. We then discontinue treatment in non-carriers. Carriers are continued for 5 days. This strategy is cheaper but a little bit more complex than the one using the PCR.
STOP SSI Study A Multicenter Intervention to Reduce Surgical Site Infections among Patients Undergoing Cardiac Operations and Joint Arthroplasty
Loreen A Herwaldt, MD Iowa City , IA , USA ID-Week, Oct 2014 (late-breaker abstract)
Objectif
• Evaluer l’efficacité d’une intervention composée («bundle») pour prévenir les infections du site opératoire par S. aureus – Décolonisation – Prophylaxie antibiotique adéquate
• Population: patients subissant une opération cardiovasculaire ou une arthroplastie du genou / hanche
Méthodes • Etude pragmatique, quasi-expérimentale - Janvier 2009 – Mars 2014 - Pré-intervention: 39 mois - Intervention : entre 10 – 22 mois (21 en
moyenne) - 20 hôpitaux affiliés au « Hospital Corporation
of America» - Patients adultes prévus pour une opération
cardiaque ou ortho (prothèse)
Algorithme : S. aureus positif
Décolonisation avec Mupirocine intranasale 2xj
pdt 5 J
MRSA +
Toilette à la CHG (1xj J) pdt 5J
Céfazoline + Vancomycine
Décolonisation avec Mupirocine intra nasale
2xj pdt 5 J
Toilette à la CHG (1xj J) pdt 5 J
Céfazoline
MSSA +
Non
oui oui
Algorithme : S. aureus négatif ou inconnu
Positif pour S.
aureus ?
Toilette à la CHG ( la nuit avant et le matin de l’intervention )
Céfazoline
Décolonisation avec Mupirocine intranasale 2xj
pdt 5 J; interrompu si dépistage nég.
Toilette à la CHG (à commencer 5 J avant l’opération; au
minimum toilette la nuit avant et le matin de l’opération )
Céfazoline + Vancomycine
Dépistage pré-op
inconnu?
Non, S.a. négatif
Non, pas dépisté ou résultat pas connu
S. aureus négatif Inconnu
Résultats
• 42,534 opérations, 38,049 patients • Après trois mois du début de la phase
d’intervention, l’adhésion à l’intervention combinée: 68%
- Adhésion complète : 48% - Adhésion partielle : 20% - Absence d’adhésion : 32%
Résultats : ISO compliqués à S. aureus
• Ensemble du taux de ISO compliqués à S. aureus : - pré-intervention 0.36% vs intervention 0.20%
• Nombre de mois sans ISO compliqués à
S. aureus : pré-intervention 2/39, 5.1% vs intervention 8/22, 36.4 %; P = 0.006
Résultats : ISO S. aureus Pré-
Intervention
Intervention
Rate Ratio ( 95% CI)
P - value
Totalité de patients
28,218 14,316 0.58 (0.37, 0.92)
0.02
Hanche / Genou
20,642 11,059 0.48 (0.29, 0.80)
0.005
Cardio-vasculaire
7,576 3,257 0.86 (0.47, 1.57)
0.63
ISO profondes à S.aureus selon adhésion
Nombre de procédures
pdt l’intervention
Rate Ratio (95%CI)
P- value
Selon l’adhésion à l’intervention composée
Adhésion complète 6,466 ( 45.2%) 0.26 ( 0.11, 0.61)
0.002
Adhésion partielle ou absente
7,850( 54.8%) 0.89 (0.55, 1.46)
0.65
Pourquoi la décolonisation n’est pas utilisée systématiquement?
• Défis logistiques – Dépistage, délai de rendu – Mise à disposition du tube de Bactroban®
– Remboursement du patient – Décontamination pendant 3-5 jours – Stratégies de communication des résultats
• Risque d’émergence de résistance • Risques perçus comme faible • Rapport cout-efficacité
L’expérience aux HUG
Cathy Bandiera (SPCI/HUG)
Médiastinite à S. aureus
Impact
• Objectif principal Identifier le portage de Staphylococcus aureus au
plus tard 5 jours avant l’opération du patient devant subir une chirurgie cardiovasculaire en électif. En 3 mois, résultat attendu : observance du dépistage en policlinique 80-85%, avec décolonisation déclenchée
• Objectifs secondaires Diminuer le taux d’ISC à S. aureus après chirurgie
cardiovasculaire. Reprise de la surveillance avec le programme
national Swissnoso/ANQ dès le 01/10/2013
Objectifs du projet
Organisation du projet
Sponsor/Maître ouvrage
Prof SH
Comité de pilotage
CB, SH, Dr CB Prof AK
Chef de projet CB
Equipe projet
CB, IRU, Dr CB, infirmiers PC, laborantin, pharmacien, médecin anesthésiste
Tournus du personnel à la consultation Non informé
Absence de matériel approprié
Changement de salle; départ sans voir infirmière
Non connaissance de la procédure Absence éducation protocole de
décolonisation
Complexité de la consultation cardiovasc. Absence d’élaboration de procédures Connaissances insuffisantes du risque du portage S. aureus en pré-op. Restructuration policlinique en cours
Main d’oeuvre
Matériel
Milieu, locaux
Méthode Matière
Absence de dépistage
S. aureus en policlinique
Etat des lieux
Procédure 1
Consultation cardio-vasculaire Dépister MRSA/MSSA chez le patient en consultation pré-opératoire
Procédure
Effectuer 1 demande informatique au labo de bactériologie « Frottis pool MRSA »
1. Humidifier 1 écouvillon avec du NaCl 0,9 % et/ou eau distillée stérile, insérer délicatement l’écouvillon ET
tourner 5 fois dans chacune des narines. Placer l’écouvillon dans son étui de transport. 2. Humidifier 1 écouvillon avec du NaCl 0,9 % et/ou eau distillée stérile, frotter les 2 plis inguinaux = frotter
la peau entre la racine de la cuisse et le périnée des deux côtés. Placer l’écouvillon dans son étui de transport.
Références intranet : http://w3.hcuge.ch/cgi-bin/Labo-l-vert/lvGetFiche?1089 http://soins.hcuge.ch/techniques_soins/techniques/techniques_prelevement/frottis_intra.html
Procédure 2
Genève, le --- Pour M/Mme : Né(e) : Lifo-Scrub®, pour 1 toilette par jour pendant 5 jours Voir document annexe Bactroban nasal®, pour application nasale 2 fois par jour pendant 5 jours Mettre une petite quantité de pommade (environ l’équivalent d’une tête d’allumette) sur un coton-tige, puis appliquer la pommade sur la face interne de chaque narine. Comprimer les parois nasales de façon à fermer les narines. Masser légèrement le nez entre le pouce et l’index pour permettre à la pommade de se répartir sur la totalité de la face interne des narines. Après l’application, le coton-tige à usage unique doit être éliminé dans les règles pour éviter une dissémination des germes et une réinfection. Professeur AK … Médecin-chef de service de chirurgie cardiovasculaire.
Logigramme du processus
Résultat (1)
• Observance mensuelle du dépistage
31
62
77 83
0
25
50
75
100
Feb.13 Mrz.13 Apr.13 Mai.13
Résultat (2)
• Taux ISO à S.aureus
• Résultats surveillance chirurgie élective cardiaque adulte du 01.10.2013 au 30.09.2014:
• N opérations suivies = 117 • N SSI = 9
• Site principal (sternum) : • 4 SSI-SKIN (1 SCN, 1 psa et E faecalis, 1 absence de cult, 1
cult stérile) • 1 médiastinite à Enterobacter aerogenes • Site secondaire (saphènectomie) • 4 SSI-SKIN (1 MSSA, 1Kp oxytoca, 1 Proteus mirabilis, 1 SCN
et E coli)
Conclusions (littérature)
• L’utilisation de la décolonisation contre les ISO à S.aureus: - Adhésion difficile, même dans le cadre d’une
étude clinique - Associée à une diminution du taux ISOs
compliqués à S. aureus - Absence d'augmentation des ISOs à
bactéries à Gram négatif
• importance de l’obtention d’un mandat en amont d’un projet qualité
• connaissance rigoureuse de l’état des lieux, précision de la situation de départ (observation, interviews…)
• gestion des risques à anticiper étape par étape… «Roue de Deming » et
pérennisation du processus…
Retour d’expérience HUG
…. your Staph!
Melles DC et al. Microbes Infect 2008;10:151-8 Van Belkum A et al. Infect Genet Evol 2009; 9:32-47
Smoking and S.aureus carriage • Host-microbe
interplay in persistent S. aureus nasal carriage in HIV patients: – Smoking (OR, 0.58;
95% CI, 0.38-0.90) protective against persistent S.aureus carriage
Melles DC et al. Microbes Infect 2008;10:151-8 Van Belkum A et al. Infect Genet Evol 2009; 9:32-47
Costs
Patient Population
Other IC measures
Compliance
Baseline SSI rates
Resistance
MSSA Screening &
Decolonization
Possible issues
