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Risque infectieux opératoire
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Introduction
� Environ 7 millions d’opérés chaque année� Infections nosocomiales en service de chirurgie
� Acte chirurgical� Dispositifs et procédures invasives� Anesthésie
� ISO : complication la plus fréquente en chirurgie
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Introduction
� ISO Incidence de 0.5 à 10 % des interventions� 3ème rang de l’ensemble des IN (10 à 20 %)� Conséquences importantes en terme de morbidité
et mortalité (4% de décès, séquelles)� Coût lié à la mortalité et à l’allongement de durée de
séjour� Aspects médico-légaux
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Infections en chirurgie
� 5.6% (enquête nationale 2012, 48799 patients)
� Part relative des principaux sites infectieux en chirurgie. ENP, juin 2012, N=2859 infections
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Enquête nationale de prévalence 2012 tous secteurs confondus
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Impact des ISO
Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725.
Infecté Non infecté
Mortalité 7.8% 3,5%
Admission réa 29% 18%
Durée séjour 11 jours 6 jours
Coût médian direct $7,531 $3,844
Readmission 41% 7%
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Infections du site opératoiredéfinitions
� Infection superficielle de l’incisionInfection survenant dans les 30 j suivant l’intervention et affectant la peau (ou les muqueuses ), les tissus SC ou les tissus situés au-dessus de l’aponévrose
� Infection profonde (de l’incision ou de l’organe-espace)Infection survenant dans les 30 j suivant l’intervention ou dans l’année si mise en place d’un implant ou matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l’intervention
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Infections du site opératoire
Peau
Tissu cellulaire sous-cutané
Fascia et muscle
Organe
Superficielle
Profonde
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Microorganismes
• Staphylococcus aureus• Staphylococcus epidermidis • Enterococcus• Escherichia coli• Pseudomonas aeruginosa
Distribution des principaux micro-organismes isolées (N=2 161) des infections du site opératoire
documentées au plan microbiologique (N=1 716)ENP, France, juin 2012
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Fréquence des ISO
� Variable en fonction des facteurs de risque - patient- type intervention
� Stratification selon� Spécialités ou interventions� Facteurs de risque
� Classe de contamination, durée intervention, score ASA
� � NNIS
Classes de contamination (Altemeier)
Classe I Aseptique propre (orthopédie)
Classe II Propre contaminée• ouverture d'un viscère creuxavec contamination minime
• rupture d'asepsie minime
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Classes de contamination
Classe III Chirurgie contaminée • traumatisme ouvert < 4 h • chirurgie des voies urinaires ou biliaires
infectées• contamination importante par le TD
Classe IV Sale • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h
corps étranger, tissus dévitalisés
• contamination fécale13
Classe ASA(American Society of Anesthesiologists)
� ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical
� ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction
� ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction
� ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent
� ASA 5 : Patient moribond14
Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente
Réseau ISO - Valeurs des percentiles 75 observés pour les durées d’intervention de la base nationale 1999-2010 et seuils retenus pour le calcul de l’index NNIS
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score ASA ≥≥≥≥ 3
Classe de contamination
III ou IV
Durée> 2 heures
index NNISde 0 à 3
+ 1+ 1
+ 1
Score NNIS
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ISO CCLIN sud est
Chirurgie orthopédiqueN=7027 - Année 2012
Chirurgie digestive N= 8060 - Année 2012
Chirurgie orthopédiqueRéseau ISO sud est (2012)
� 7027 interventions (prothèses articulaires de genou et de hanche)
� 0,5% d’infection du site opératoire� 21% infections superficielles� 79% profondes
� Reprise chirurgicale dans 80% cas
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19
Infection
� Présence de micro-organisme et diminution des défenses
� Risque de prolifération� hématome� ischémie� baisse des défenses immunitaires
� La plupart des micro-organismes sont inoculés durant l’intervention (or en postopératoire immédiat)
� Durant les premières 24 heures, la plupart des plaies opératoires sont suffisamment fermées pour prévenir la contamination (sauf fermeture secondaire ou drain)
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Modes de contamination
EndogènePropre flore
patients
ExogèneEnvironnement
humain et inanimé
Flore cutanée +++(si désinfection insuffisante)Peau coloniséeFlores gastro-intestinale
Respiratoiregénitaleurinaire
PersonnelMains (équipe operatoire)Cuir cheveluTête et couFlore nasopharyngée
Environment & air
PLAIE
Origine micro-organismes
21Francioli. Bulletin swiss noso 1996
Moment de la contamination
� Contamination pré-opératoire
� Plaie souillée traumatique
� Contamination per-opératoire� Endogène
� Exogène
� Contamination post-opératoire
� Lâchage suture ou perte de substance
� Drains, pansements (endogène ou exogène) : exceptionnel
� Infection à distance (voie hématogène) 22
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6 principaux facteurs de risque
Durée séjour préop
Rasage
Durée interventionTechnique chirurgicale
Infections à distance
Facteurs liésau patient
ISO
Facteurs de risque préopératoires
� Ouverture cutanée� Facteurs patient
� Infection à distance � Etat général altéré � Grand âge � Obésité morbide � Tabac � Albuminémie basse/Dénutrition � Traitement immunosuppresseur Cancer� Diabète
� Hospitalisation préopératoire prolongée 24
Facteurs de risque peropératoire
� Type de chirurgie (classe de contamination)� Procédures multiples � Traumatisme tissulaire � Chirurgien inexpérimenté � Mauvaise hémostase� corps étrangers � Hypothermie
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PREVENTION des ISO
Prévention des ISO
Préopératoirevisite
anesthésisteService de soins
Peropératoire Postopératoire
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Prévention
OBJECTIFS
� Réduire le nombre de microorganismes dans et autour de la plaie
� Améliorer l’état de la plaie pour favoriser la cicatrisation
� Renforcer les défenses du patient� Eviter toute transmission croisée
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Prévention des iso
� Mesures préopératoires� Durée de séjour préopératoire� Facteurs liés au patient� Douche préopératoire� Dépilation� Hygiène buccale� antibioprophylaxie
� Mesures per opératoires� Préparation du champ opératoire� Désinfection chirurgical des mains� Mesures barrières� Drapage� Limitation contamination aérienne du bloc� Technique chirurgicale
� Mesures postopératoires
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Prévention des ISO
MESURES PREOPERATOIRES
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Mesures préopératoires
� Recherche des infections à distance (visite préanesthésie)
� Durée de séjour préopératoireAussi courte que possible.
� Facteurs liés au patient� Traitement infections� Équilibrage diabète� Nutrition� Arrêt du tabac
� Décolonisation et Dépistage (nouvelles recommandations SF2H 2013)
Dépistage/décolonisation
� S. aureus : 20% porteurs permanents, 30% intermittents
� Environ 50% des ISO à S aureus ne sont pas porteurs à l’admission
� Objectif : diminuer le risque d’infection à S aureus
� Quelle chirurgie?� Dépistage préalable à la décolonisation?� Modalités de dépistage� Modalités de décolonisation
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Décolonisation de Staphylococcus aureus
� Bénéfice de la décolonisation démontrée en chirurgie cardiaque*
� Manque d’éléments de preuve pour la chirurgie orthopédique prothétique articulaire
� Non démontrée pour autres chirurgies propres
� Non recommandée pour chirurgie classe > 1
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* Bode et al.. N Engl J Med 2010
Dépistage
� Pas de recommandation pour un dépistage systématique avant décolonisation
� Décolonisation universelle sans dépistage � + coût/efficace que la décolonisation ciblée des
seuls patients dépistés positifs� plus simple à mettre en œuvre et exhaustive
� Décolonisation des seuls patients dépistés positifs � �respect bon usage des antibiotiques et de
limitation du risque d’émergence de résistance� PCR ou culture� Site nasal
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Décolonisation
� Mupirocine, 5 jours (pas d’étude pour valider autres produits)
� Début au minimum la veille de l’intervention� Observance si début avant l’hospitalisation?� Association à une décolonisation corporelle
et oropharyngée par un produit antiseptique efficace contre S. aureus (portage S aureus sur autres sites)
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Préparation colique
� Chirurgie colorectale
� Préparation colique non recommandée*
Prep non prep
total 8.8% 6.6% P=0,04
Fuite anastomotique 4,8% 3% P=0,03
http://www.thecochanelibrary.com
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Douche préopératoire
� Objectif = réduction de la colonisation� Recommendation: au minimum douche avec un
savon (doux ou antiseptique*)� Shampoing si cuir chevelu dans intervention et
pour chirurgie tête et cou (doux ou antiseptique)*� Ablation des bijoux� Hygiène buccodentaire� Lit propre� Chemise propre et charlotte
* Nouvelles reco SF2H 2013
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Dépilation
� Absence de dépilation à privilégier (pilosité importante= gêne pour acte, pansement,...)
� Non irritante, ni blessante
� Rasage � Tonte � Absence de dépilation
Du +
au -risqué
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Rasage vs tontechirurgie cardiaque
NB Infectés (%)
Rasage 990 13 (1.3%)
Tonte 990 4 (0.4%)
p < 0.03
Ko. Ann Thorac surg 1992
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Antibioprophylaxie
� Réduire la fréquence de survenue des infections du
site opératoire en s'opposant à la prolifération
bactérienne.
� Action contre une cible bactérienne définie, la plus
fréquemment en cause des ISO
� Controversée jusque dans les années 60 mais administration postopératoire
� Etude de Burke sur l’horaire d’administration (1961)
� Efficacité prouvée
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Modalités d’administration (1)
Voie d’administration et début
� Voie d’administration = IV� Début 30 minutes à 1 heure avant incision
Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection
•2 à 24h avant
•Moins de 2h avant l'incision
•Durant les 3h après l’incision
•Entre 3h et 24h après l'incision
369
1708
282
488
14 (3,8)
10 (0,59)
4 (1,4)
16 (3,3)
Total 2847 44 (1,5)
Classen, NEJM 1992
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Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie
� Conférence de consensus, SFAR, 2010� Référentiel des pratiques professionnelles
HAS 2005
Organisation de l’apx
� Prescription lors de la visite préanesthésique� Adaptation des posologies selon IMC� Réalisation en service ou au bloc opératoire
en respectant le délai optimum par rapport au début de l’acte opératoire
� Dose unique majoritairement� Traçabilité+++
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Prévention des ISO
MESURES PER OPERATOIRES
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Préparation du champ opératoire
� Réduit le nombre de microorganismes� Juste avant incision� Produit antiseptique� Non inflammable� Préparation large� Détersion si peau souillée� Antiseptique alcoolique
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Autres mesures
� Drapage� Désinfection chirurgicale des mains
� Par friction� Nouvelles recommandations 2009
� Habillage� Masque � Calot� Sarrau� Double gantage
� Antibioprophylaxie
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Prévention des ISO
MESURES POST OPERATOIRES
Précautions standard
� Double objectif
� Prévention de la transmission croisée� protection des patients
� Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel
� protection du personnel
� Mesures systématiques : premier niveau de prévention
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Precautions standard
� Toute individu est porteur de micro-organisme susceptible d’être transmis à une autre personne
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Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
PS 1 - L’hygiène des mains
PS 2 - Le port de gants
PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque
PS 4 - La gestion du matériel
PS 5 - La gestion des surfaces souillées
PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés
PS 7 - Accident d’exposition au sang
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Soins de la plaie opératoire
■ Plaie protégée de façon stérile■ Durée variable selon chirurgie et chirurgiens de plus
en plus raccourcie■ 1er pansement et fréquence sur PM■ Après toilette et si nécessaire avec prise en charge
de la douleur■ Technique aseptique pansement : « no touch »■ Set de pansement■ Nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique■ Antisepsie éventuelle sur PM
■ Surveillance +++■ Traçabilité
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Principales mesures de prévention
� Respect de l’hygiène des mains et du port de gants lors de la manipulation des drains (système clos)
� Education patient� Surveillance glycémique chez patient diabétique
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Information du patient
� Optimise la préparation cutanée de l’opéré� Information orale
ET� Information écrite (plaquettes d’information)
� Dispensée en amont de l’intervention
� Claire, compréhensible, adaptée� Tracée
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Organisation générale
� Procédure de soins� Écrites� Consensuelle � Concises, claires� Diffusées, appliquées, validées,
évaluées� Bonne coordination service / bloc
� Fiche de liaison / traçabilité� Contrôle de la propreté du patient
� Check list� Surveillance postopératoire de la
plaie tracée
Prévention des infections d’origine endogène
Séjour préopératoire
Limitation
Infections à distance
Traitement avant
l’intervention
Contamination champ
opératoire
Douche
Préparation locale
Antibioprophylaxie
Rasage
Pas de dépilation,
tonte si nécessaire
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Prévention des infections d’origine exogène
Matériel
StérilisationDésinfection
Set de pansement
Transmission croisée
DCF, Gants tenues stériles
Respect des précautions
standardTechniques pansement
Environnement
Maitrise air bloc opératoire
Nombre personnes en salle
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AUTRES MESURES DE PREVENTION
Sondage urinaire
� Limiter des indications de sondage� Privilégier le sondage évacuateur pour les
très courtes durées� Limiter la durée de sondage� Sondage clos� Hygiène des mains et port de gants pour les
manipulations
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Cathéterveineux périphérique
� Conditions de pose� 4 temps� 2 temps + séchage pour courte durée
� Prolongateur� Limiter la durée, changement toutes les 96
heures� Manipulations aseptiques� Surveillance quotidiene
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Abords veineux centraux
� Pose bloc opératoire : habillage, préparation locale
� Surveillance quotidienne� Pansement tous les 7 jours si point de
ponction visible dans conditions aseptiques� Manipulations aseptiques
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Conclusion
� Risque infectieux périopératoire multifactoriel� ISO mais pas seulement� Organisation entre les acteurs� Traçabilité et information du patient
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62
Merci !