Physiologie de l’équilibre et moyens d’exploration

Alexis Bozorg GrayeliAlexis Bozorg GrayeliService d’ORLService d’ORL

Hôpital BeaujonHôpital Beaujon

EquilibreEquilibre Système postural

– capteurs sensoriels périphériques

– centres intégrateurs– effecteur musculaire

périphérique Système redondant +++ Finalité: stabiliser le corps et

le regard Prépondérance du système

visuel chez l’humain ++

Le vestibuleLe vestibule

Le système otolithiqueLe système otolithiquemaculesmacules

Le système otolithiqueLe système otolithiquepesanteur et accélération linéairepesanteur et accélération linéaire

Canaux semi-circulairesCanaux semi-circulairesaccélération angulaireaccélération angulaire

ConnexionsConnexions

Nerfs oculo-moteurs

Analyse de l’informationAnalyse de l’information

Définition du vertigeDéfinition du vertige Distorsion désagréable de la perception de la gravitation, ou

sensation erronée de mouvement de l’individu ou de son environnement.

Sensation le plus souvent rotatoire, mais peut être linéaire. Syndrome multi-sensoriel avec manifestations perceptives,

posturales, oculo-motrices et végétatives sans perte de connaissance

Peut être induit :– soit par une lésion du vestibule ou des voies vestibulaires– soit par une stimulation inhabituelle multisensorielle (mal des

transports, vertige des hauteurs)

Vertiges en consultationVertiges en consultation

5 à 10% des consultations de généralistes 10 à 20% des consultations de neurologues

ou d ’ORL

Vertiges en consultationVertiges en consultation

Les faux vertiges: – impression de tête vide pré-syncopale– lipothymie, hypotension orthostatique– malaise hypoglycémique– vertige visuel– phobies, mal des hauteurs et attaques de panique– mal des transports– mal des hauteurs

MécanismeMécanisme

Une discordance entre les informations vestibulaires, visuelles et somato-sensorielle

 Une expérience multisensorielle ne correspondant pas aux références acquises (passager d’un véhicule versus locomotion active)

Il se manifeste par – perturbation de l ’orientation spatiale– nystagmus par perturbation du réflexe vestibulo-oculaire (VOR)– ataxie par activation des voies vestibulo-spinales– nausée, vomissements et anxiété

N’entraîne pas de perte de connaissance +++

Système visio-Système visio-vestibulairevestibulaire

Les mouvements oculaires compensateurs reposent sur les canaux semi-circulaires et les otolithes (VOR), la rétine (OKR) et les récepteurs cervicaux proprioceptifs (COR)

Le VOR compense les mouvements de la tête de haute fréquence (> 3 Hz) et jusqu’à 150°/sec (lire en marchant, reconnaître les visages,…)

COMPENSATION COMPENSATION VESTIBULAIREVESTIBULAIRE

Processus complexe Adaptation à une lésion vestibulaire irréversible en quelques semaines Discordance entre la récupération fonctionnelle et les signes objectifs qui

disparaissent ou non en plusieurs semaines Hypothèses :

– adaptation neurologique avec noyau vestibulaire controlatéral– inhibition commissurale– modification des mouvements oculaires– modification des afférences spinales

Rôle du cervelet +++

Examen clinique

Faculté Bichat-LariboisièreFaculté Bichat-Lariboisière

InterrogatoireInterrogatoire Caractéristiques sémiologiques du vertige :

– Vertiges rotatoires– Instabilité avec chute (côté)– Instabilité sans chute– Sensations d’accélération linéaire (comme dans un ascenseur,

comme être poussé dans le dos, …) Chronologie Facteur déclenchant Signes associés :

– Cochléaires– Neurologiques– Végétatifs

InterrogatoireInterrogatoire

ATCD ORL Rechercher (signes de gravité):

– Diplopie– Céphalée– Cervicalgie– Fièvre et syndrome méningé

Pathologies associées Prises médicamenteuses

Examen cliniqueExamen clinique

Otoscopie NYSTAGMUS

– Spontané– Provoqué– Signe de fistule

Recherche de déviation segmentaire (Romberg, Fukuda, marche en étoile)

Paires crâniennes, voies longues, syndrome cérebelleux

Examen général

NystagmusNystagmus Secousses rythmiques des globes oculaires

linéaire et/ ou rotatoire. 2 composantes :

– Dérive lent de l’axe de la vision vers le labyrinthe déficitaire

– suivi d’un rattrapage rapide (saccade) par le centre intégrateur définissant le sens du nystagmus

Préciser :– Le sens : horizontal, vertical, rotatoire,

horizonto-rotatoire– L’intensité : degrés 1 à 3– Spontané ou provoqué– Inhibé par la fixation visuelle

Degré : 1 2 3

Nystagmus spontanéNystagmus spontané

Nystagmus spontanéNystagmus spontané Exploration : Lunettes de Frenzel :

– lunette loupes éclairés– sensibilise l’examen, – empêche la fixation oculaire

Vidéo-nystagmographie infra-rouge

Etudier l’effet de la fixation visuelle

Nystagmus spontané

Nystagmus périphérique

Unidirectionnel

Horizonto-rotatoire

Supprimé à la fixation oculaire

Proportionnel au vertige

Nystagmus central

Multidirectionnel

Direction pure

Augmenté à la fixation oculaire

Indépendant du vertige

Les nystagmus provoquésLes nystagmus provoqués• Signe de fistule (variation de pression dans le CAE avec lunette de Frenzel)

• Nystagmus de poursuite oculaire

• Nystagmus de rattrapage (Halmagyi)

• Nystagmus provoqué par :- vibrateur mastoïdien- Secousses de la tête (head shaking test)

Les nystagmus provoquésLes nystagmus provoqués• Manœuvres de Dix-Hallpike (vertige positionnel paroxystique bénin)

Vertiges intenses avec vomissements, sueurs

Absence de symptômes neurologiques associé

Un syndrome vestibulaire harmonieux :– nystagmus inhibé par la fixation (intérêt des lunettes de Frenzel)– horizontal ou horizonto-rotatoire battant du côté opposé du

labyrinthe détruit– Déviation de l’index vers le côté du labyrinthe détruit

Syndrome vestibulaire périphérique

Présence de symptômes neurologiques associée– Déficit moteur– Syndrome cérébelleux

Syndrome discordant :– Déviation des index du côté du nystagmus

Instabilité sans déviation Nystagmus vertical ou rotatoire pur Anomalies de l’oculo-motricité

(poursuite oculaire saccadée)

Syndrome vestibulaire central

Méthodes d’investigation

Explorations audio-vestibulairesExplorations audio-vestibulaires

Audiométrie tonale Audiométrie vocale Impédancemétrie

Recherche d’une atteinte asymétrique, rétro-cochléaire ...

Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)

Exploration « objective » des voies auditives

Recherche d’argument suspect de N8

Epreuves caloriquesEpreuves caloriques• Exploration de la réflectivité vestibulaire• Irrigation à l’eau des 2 conduits auditifs externes• Stimulations calibrées avec de l’eau à 30° et 44°•Mesure des fréquences des nystagmus provoqués par la vidéonystagmographie automatisée ou par les lunettes de Frenzel

• Explore la réponse labyrinthique aux changements de température des canaux semi-circulaires latéraux

•

Exploration des voies périphériques Exploration des voies périphériques et centraleset centrales

Epreuves rotatoiresEpreuves rotatoiresRotation avec une vitesse et un temps calibrésMesure du nombre de nystagmusExplore essentiellement les canaux semi-circulaires latéraux

Exploration de la fonction otolithiqueExploration de la fonction otolithiqueexamens de routineexamens de routine

•Vertical et horizontal subjectifs

• Potentiels myogéniques saculo-colliques :

• stimulation du macule sacculaire par un son fort• Enregistrement des contractions cervicales (sterno-cléido-mastoïdien)

• OVAR (Off Vertical Axis Rotation)

Exploration de la fonction otolithiqueExploration de la fonction otolithique

• Rotation en position verticale à rayon variable • Difficulté de séparer la fonction otolithique de la fonction canalaire lors des tests

Posturographie :Posturographie :Evaluation globale du système d’équilibreEvaluation globale du système d’équilibre

Plate-formes statiques Plate-formes dynamiques Plate-forme motorisée et asservie

(Equitest) :- test d’organisation sensorielle,- étude de différentes conditions sensorielles,- diagnostic d’omission vestibulaire- suivi évolutif au cours du traitement

Imagerie Imagerie TDM rochers :

– Coupes fines axiales et coronales en fenêtre osseuse

– Etude des structures osseuses de l’oreille moyenne et interne

– Indiqué dans les suspicions de fistule et de fracture

IRM :– Etude de l’oreille interne, de la fosse

postérieure et du cerveau– Indiquée dans les syndromes vestibulaires

centraux

Séméiologie des nerfs crâniensSéméiologie des nerfs crâniens

Atteinte du nerf olfactif :– anosmie– Altération du goût associée

Exploration :– Batterie de molécules odorantes– Examen des fosses nasales (état de la

muqueuse, obstruction nasale ?)– Antécédents (traumatisme, tumeur)– Imagerie (IRM et scanner)

Le nerf olfactif (I)Le nerf olfactif (I)

Atteinte du nerf optique :– Baisse de l’acuité visuelle– Altération du champs visuel

Hémianopsie ou quadranopsie

Latérale ou médiale Uni- ou bilatérale Homonyme ou hétéronyme

Le nerf optique (II)Le nerf optique (II)

Examen clinique :– Eliminer d’autres causes de baisse

d’acuité (kératite, conjonctivite) – Acuité visuelle– Champs visuel– Fond d’oeil

Le nerf optique (II)Le nerf optique (II)

Exploration :– Fond d’œil– Imagerie (IRM)– Examen de l’acuité visuel et du

champ visuel (Goldman)– Potentiels évoqués visuels

Le nerf optique (II)Le nerf optique (II)

III : oculomoteur commun

IV : trochléaire

VI : Abducens

Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs

Toute atteinte oculo-motrice entraîne :

Strabisme : perte de parallélisme des axes oculaires

Diplopie : vision double– Horizontal ou vertical en fonction du

muscle atteint– Toujours binoculaire en cas de paralysie

oculomotrice : disparaît à la fermeture d’un oeil

Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs

Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs

Atteinte du III :

• Ptosis : déficit du releveur de la paupière supérieure• Mydriase : dilatation pupillaire• Paralysie oculomotrice dans les regards vers le bas et dedans

• A ne pas confondre avec le syndrome de Claude-Bernard-Horner :• ptosis + myosis + enophtalmie•Atteinte du sympathique cervical• Cancer de l’apex pulmonaire

Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs

Atteinte du IV :Paralysie oculomotrice dans le regard vers le haut et dehors

Atteinte du VI : Paralysie de l’abduction

Unilatérale Bilatérale

Composante sensitive : sensibilité cutanée de la face, des cavités sinusiennes, des dents, de la bouche, la langue et les yeux

Composante motrice : Les muscles masticateurs (masseter et temporal)

Le nerf trijumeaux (V)Le nerf trijumeaux (V)

Atteinte du V :• Algies faciales• Hypoesthésie de la face, des muqueuses et de l’œil (disparition du réflexe de clignement)

Complications : • Kératite et ulcère de la cornée• Morsure de la langue et des lèvres

Examen clinique :– Inspection : amyotrophie du masseter et du

temporal – Le réflexe cornéen– Examen de la sensibilité du visage

Examens objectifs :– Blink reflex

Le nerf trijumeaux (V)Le nerf trijumeaux (V)

Composante motrice : motricité de la face, du muscle digastrique, du muscle de l’étrier

Composante sensitive : sensibilité de la conque (zone de Ramsay Hunt)

Composante végétative : sécrétion des larmes, sécrétions nasales, salive

Composante sensorielle : le goût (2/3 antérieurs de la langue)

Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)

Examen clinique :– Motricité du visage

Classification de House et Brackmann (tonus au repos, syncinésies et motricité volontaire) : de grade 1(normal) à grade 6 (paralysie complète)

– Troubles du goût à l’interrogatoire– Sécrétion lacrymal : test de schirmer– Muscle de l’étrier : réflexe stapédien

Examiner le trajet du nerf :– Le méat auditif interne : signes audio-vestibulaires

associés– L’oreille moyenne : otoscopie– La parotide : palpation

L’examen clinique + schirmer + reflexe stapédien >>> localisation de la lésion

Complication : Kératite

Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)

Examiner le trajet du nerf :– Le méat auditif interne : signes audio-vestibulaires

associés– L’oreille moyenne : otoscopie– La parotide : palpation

L’examen clinique + schirmer + reflexe stapédien >>> localisation de la lésion

Complication : – absence de fermeture palpébrale +

sécheresse oculaire = Kératite d’exposition, ulcère et taie cornéenne

Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)

Explorations complémentaires : – Electromyographie de la face– Disparition du Blink reflex– Imagerie centrée sur les rochers, en coupes fines et

par un radiologue entraîné : Scanner pour le canal osseux du facial IRM avec et sans gadolinium : étude des tissus mous

Diagnostic difficile :– Parésie légère : signe de « cils de Souques »– Paralysie bilatérale

Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)

Nerfs purement sensoriels : audition et équilibre Atteinte du nerf cochléaire :

– Acouphènes– Hypoacousie de perception

Exploration :– Otoscopie (éliminer une surdité de transmission par

atteinte des oreilles moyenne et externe)– Acoumétrie au diapason– Audiométrie (test subjectif)– Potentiels évoqués auditifs (test objectif)– Oto-émissions (test objectif)

Le nerf vestibulo-cochléaire (VIII)Le nerf vestibulo-cochléaire (VIII)

Le nerf glosso-phayngé (IX)Le nerf glosso-phayngé (IX) Composante sensitive : sensibilité du pharynx Composante végétative : glandes salivaires et

parasympathique (barorécepteurs du sinus carotidien)

Composante motrice : constricteurs pharyngés

Atteinte : – Troubles de la déglutition avec fausses routes et

stase pharyngée

Complication :– Pneumopathie d’inhalation

Examen clinique :– Signe du rideau– Disparition du réflexe nauséeux

Explorations complémentaires :– Imagerie : IRM et scanner– Avec visualisation du tronc cérébral, foramen

lacerum et le cou

Le nerf glosso-phayngé (IX)Le nerf glosso-phayngé (IX)

Le nerf vague (X)Le nerf vague (X) Composante motrice : constricteurs

pharyngés inférieurs, muscles laryngés Composante végétative : barorécepteurs de

l’arche aortique et distension thoracique Composante sensitive : tactile et

proprioception, hypopharynx et larynx (toux)

Composante sensorielle : goût du 1/3 postérieur de la langue

Atteinte : – Paralysie du carrefour aérodigestive– En cas d’atteinte bilatérale :

dysfonctionnement neuro-végétatif

Complication :– Pneumopathie d’inhalation

Examen clinique :– Dysphonie– Fausses routes (toux à la déglutition)– Paralysie de la corde vocale– Anesthésie de l’hémilarynx et réflexe de toux aboli à la

nasofibroscopie– Atteinte bilatérale :Troubles du rythme cardiaque,

hypotension orthostatique

Explorations complémentaires :– Electromyographie laryngée– Imagerie : IRM et scanner– Avec visualisation du tronc cérébral, foramen lacerum et le

cou

Le nerf vague (X)Le nerf vague (X)

Paralysie G

Normale respiration

Normale vocalisation

Le nerf accessoire (XI)Le nerf accessoire (XI) Composante motrice : sterno-cléido-

mastoïdien et trapèze (rotation du cou et élévation de l’épaule)

Composante sensitive : proprioception laryngée

Atteinte : – Amyotrophie et déficit d’élévation de

l’épaule Examen clinique :

– Testing musculaire Explorations complémentaires :

– Electromyographie– Imagerie (IRM, scanner)

Le nerf hypoglosse (XII)Le nerf hypoglosse (XII)

Composante motrice : la langue Composante sensitive : proprioception linguale

Atteinte : – Amyotrophie et paralysie de l’hémilangue– Déviation de la pointe linguale vers le côté

paralysé

Explorations complémentaires :– Electromyographie– Imagerie (IRM, scanner) : fosse postérieure,

base du crâne, cou

CCONCLUSIONONCLUSION

La séméiologie directement liée à la fonction de chaque nerf. Bien connaître les complications de chaque type d’atteinte L’examen des paires crâniennes s’intègre toujours dans un examen

clinique complet. L’imagerie (IRM) donne des informations précieuses.