Péritonites à levures

PF Perrigault CHU Montpellier

Les infections à levure au cours de péritonites, est-ce fréquent?

C’est rare dans les infections communautaires en général (< 10% des cas) Montravers Ph.; JAC 2009

Gauzit R.; Surg. Infect. 2008

C’est fréquent dans les infections postopératoires (5 – 30 % des cas)

Dupont H. ; Crit. Care Med. 2003;31:752 Montravers Ph. ; Clin. Infect. Dis. 1996;23:486, JAC 2009 Seguin P. ; J. Antimicrob. Chemother. 2010;65:342

Incidence des péritonites à Candida en réanimation

Péritonites postopératoires et nosocomiales %

0

5

10

15

20

25

30

35

Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752 Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486 Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2010;65:342

N=137

N=100

Dupont Montravers Seguin

N=115 Seguin P.: 10% de C albicans 7% de C non albicans

Les levures, c’est grave ?

•  Facteurs de risque indépendant de mortalité pour les péritonites nosocomiales mais pas pour les péritonites communautaires

Montravers Ph.; Crit. Care 2006 Riche ; Crit. Care 2009

•  La présence de levure à l’examen direct du liquide péritonéal est un facteur de risque indépendant de mortalité Dupont H.; Arch. Surg. 2002

Peut on les prédire ?

Score ≥ 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%, VPP 67%, VPN 72%

Présence élément suivant Points

Etat choc admission 1 point

Perforation susmésocolique 1 point

Sexe féminin 1 point

ATB en cours ≥ 48h 1 point

•  Développement d’un score prédictif de présence de levures en fonction des coefficients de l’analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves

Dupont H., Crit. Care Med. 2003

•  Composant de la paroi des champignons •  Bonne sensibilité (90 %) mais mauvaise spécificité (30-50 %) car

nombreux faux positifs •  Valeur seuil 80 pg/ml (voire 250 pg/ml) •  Recommandé par de nombreuses sociétés savantes en complément

des modèles prédictifs

–  IDSA Pappas CID 2009

–  ESCMID Cornely, Clin. Microbiol. Infect. 2012 –  Italie Bassetti, Intensive Care Med. 2013

Intérêt du ß-D-glucane ?

ß-D-glucane Etude Funginos

•  89 patients péritonites post-opératoires ou pancréatites •  4 groupes: détection du seuil de ß-D-glucane > 80 pg/ml

–  Patients non colonisés: 12 % –  Patients colonisés: 57 % –  Patients colonisés et traités: 67 % –  Patients infectés et traités: 83 %

•  VPP 72 %, VPN 80 % meilleures que les index cliniques (candida score, index de colonisation)

Tissot, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013

R15 - Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux soins), il faut probablement instaurer un traitement anti-fongique si au moins 3 des critères parmi les éléments suivants sont retrouvés (Grade 2+) Accord FORT : - défaillance hémodynamique, - sexe féminin, - chirurgie sus-mésocolique, - antibiothérapie depuis plus de 48 heures.

Faut-il prendre en compte les levures dans le traitement anti-infectieux?

RFE péritonites 2014

On peut isoler d’autres type de levures que Candida albicans: Candida glabrata ou Candida parapsilosis

Des fongémies sont rarement associées aux infections intra-abdominales à levures (<5% des cas) Un traitement ou une prophylaxie préalable par fluconazole ou candines pourrait modifier le profil de sensibilité des levures isolées

Lortholary, Intensive Care Med. 2014

Caractéristiques des espèces de Candida isolées dans le liquide péritonéal

Candida albicans est le plus fréquemment retrouvé

Exprimés en proportions du nombre total des isolats

PC: péritonite communautaire POP: péritonite postopératoire

Souches isolées des infections intra-abdominales en réanimation

Eggimann P. Crit Care Med 1999;27:1066 Amarcand 2: O Leroy, Réanimation 2014, 24 S10-13 Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752

Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646 Montravers P . Clin Microb Infect 2010 Epub

C. albicans

C. glabrata

C. parapsilosis

C. tropicalis

C. krusei

Divers

Dupont

(n=85)

PC/ P OP

73

18

3

1

-

5

Eggimann

(n=7)

P OP

71

14

-

14

-

-

Montravers

(n=94)

PC / POP

66

16

4

5

2

6

Amarcand 2

(n=193)

PC/POP

75

14

-

-

-

11

Montravers

(n=93)

PC / POP

58

20

3 3

9

6

Quel traitement antifongique ?

Solomkin J. : Clin. Infect. Dis. 2010;50:133-164

IDSA 2009

- Traitement antifongique recommandé si péritonite communautaire grave ou post opératoire quand des levures sont retrouvées dans les cultures peropératoires. Grade B II - Fluconazole traitement de choix si C. albicans est isolé. Grade B II

- Pour les patients graves, échinocandine plutôt que azolé. Grade B III

- A cause de sa toxicité, amphothéricine B n’est pas recommandée. Grade B II

ESCMID

Cornely:Clin.Microbiol.Infect.2012

•  1 ère intention: Echinocandines Grade A I (fortement recommandée)

•  Amphotéricine B liposomale Grade B I •  Voriconazole Grade B I •  Fluconazole Grade C I (C parapsilosis)

Pas de distinction entre candidémie et candidose invasive Pas de distinction en fonction de la gravité

Société réanimation italienne et société internationale de chimiothérapie: management des candidoses intra abdominales (consensus 22 experts)

•  Agent fongicides (échinocandines ou ampho B liposomale) si patient grave. Grade A II

•  Azolés possibles si pas grave. Grade B II •  Pas d’ampho B deoxycolate (toxicité). Grade D II

Bassetti : Intensive Care Med. 2013

Pourcentages d’isolats résistants selon la pathologie (193 péritonites à Candida)

%

Bonne molécule ? Revue de toutes les études randomisées comparant 2 molécules dans le traitement des candidoses invasives et incluant 1915 patients (7 études)

Andes, Clin. Infect. Dis. 2012

P<0,001

Analyse multivariée mortalité: Utilisation d’une échinocandine

= Facteur protecteur

OR=0,65 [0,45-0,94]

R41 - Dans les IIA associées aux soins, il faut probablement initier un traitement antifongique probabiliste si une levure est observée à l’examen direct (échinocandines en cas d'infection grave). Dans tous les cas d’IIA associées aux soins où la culture du liquide péritonéal (hors redons, drains…) est positive à levures, il faut initier un traitement antifongique (échinocandines en cas d'infection grave ou de souches résistantes au fluconazole). (Grade 2+) Accord FORT

Faut-il prendre en compte les levures dans le traitement anti-infectieux?

RFE péritonites 2014

Algorithme en fonction de la découverte d’une levure à l’examen direct lors d’une péritonite

Dupont H.; Arch. Surg. 2002

examen direct +++

positif négatif

Traitement

cultures

positives négatives

Pas de traitement

R22 - Chez un patient traité pour une IIA communautaire ou associée aux soins, après réception des analyses microbiologiques et mycologiques, il faut probablement faire une désescalade antibiotique et antifongique (adapter le traitement de façon à obtenir le spectre thérapeutique le plus étroit). (Grade 2+) Accord FORT

Faut il faire une désescalade ?

RFE péritonites 2014

Recommandations: désescalade Mais très faible niveau de preuve… ESCMID IDSA Italie Traitementprobabiliste

Echinocandine

10jours

FluconazolesisoucheS

Cornely; Clin. Microbiol. Infect. 2012

Traitementprobabiliste

Echinocandine3-5jours

FluconazolesisoucheSEtpa=entstable

Pappas; CID 2009

Traitementprobabiliste

EchinocandineAmpholipo5-7jours

azolésisoucheSEtpa=entstable

Bassetti ; Int.. Care Med. 2013

•  Essai ouvert non comparatif •  Candidémie ou candidose invasive •  Anidulafungine et possibilité de désescalade avec azolé PO après J 5 •  282 patients (210 candidémies) •  Désescalade 150 patients (dont 102 < 7 j) •  Mêmes résultats: succès clinique, microbiologique dans les

populations •  Mais patients plus graves dans le groupe non désescalade

Vasquez, BMC infectious disease 2014

Désescalade

Non

Non

Oui

Oui

Pipéracilline-tazobactam + amikacine ± vancomycine

Imipénème ou méropénème ou doripénème ± amikacine ± vancomycine

- Ciprofloxacine + métronidazole + amikacine + vancomycine OU - Aztreonam + métronidazole + amikacine + vancomycine OU - Tigécycline+ ciprofloxacine

-  Echinocandine (caspofungine, micafungine ou anidulafungine)

Allergie aux ß-lactamines?

Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins

Facteurs de risque de BMR?

Péritonite associée aux soins

Non

Oui (1)

Traitement antifongique ? (2)

(1)  Selon les définis dans la recommandation R42 (2)  Selon les critères de traitement définis dans les recommandations R15 (probabiliste) et R41 (probabiliste ou définitif)

RFE péritonites 2014