Albert  PRADES,  Claudine  GNIADEK,  Matthieu  CONSEIL          Unité  de  Réanimation  et  de  Transplantation    Dr  JUNG  

Département  d’anesthésie  réanimation  Saint  Eloi  Pr  JABER  Hôpital  Saint  Eloi,  CHU  Montpellier  

INTUBATION EN REANIMATION

MCHU MONTPELLIER

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

Présentation du service

n Réanimation Médico-chirurgicale ( DIGESTIVE ) n 16 lits (12 REA + 4 TRANSPLANTATION HEPATIQUE ) n 1 chambre équipée pour Patient obèse n  6 Médecins, 4 Internes n 3 IADE n 1 Kinésithérapeute n 35 IDE ( TP ) n 25 AS ( TP ) n Admissions : 600 patients / an n Durée moyenne de séjour : 8,2 jours (Données 2009) n IGS moyen : 35 +/- 18

Intubation en Réa ≠ Intubation au Bloc

REA En urgence Pt hypoxique Instabilité hémodynamique

Estomac plein

INTUBATION = GESTE A HAUT RISQUE

BLOC Programmée

Réalisée dans les conditions optimales

Définition

Cathétérisme de l’orifice glottique et de la trachée, par une sonde d’intubation Intubation oro-trachéale Intubation naso-trachéale.

Cadre législatif Acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004.

Indications

Détresse respiratoire. Détresse circulatoire. Glasgow inférieur à 7

Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et les troubles de la conscience engendrent

une altération du carrefour aéro-digestif.

Objectif

Avant toute Intubation

Opérateurs : Deux c’est mieux

2008

PLATEAU D’INTUBATION

PRE-INTUBATION Pré-intubation

Intubation difficile Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile en réanimation selon la conférence d’experts 2006 sur l’intubation difficile [5]

Pince de Magill

Sondes d’intubation de tailles différentes

Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles

Mandrins longs béquillés

LMA-Fastrach (Masque laryngé Fastrach) de tailles différentes

Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie

Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel)

Guide échangeur creux d’extubation

Fibroscope

Masques adaptés (de type Fibroxy) et canules d’aide à la fibroscopie

Concernant le fibroscope, celui-ci peut être disponible sur un chariot individualisé du chariot d’intubation difficile où se trouvera la source de lumière, le fibroscope et tous les accessoires nécessaires à la réalisation de l’endoscopie

* La localisation de ce chariot doit être connue de tous.

IMPÉRATIFS TEMPS DE PRÉPARATION

ET D’ÉVALUATION

Intubation en Réa = Geste à haut risque

HÉMODYNAMIQUES

OXYGÉNATION

HEMODYNAMIQUE PRÉCAIRE

REMPLISSAGE VASCULAIRE POUR ANTICIPER UN

COLLAPSUS POST-INTUBATION

PRE-INTUBATION

TENSION ARTÉRIELLE DIASTOLIQUE BASSE (< 35 MM HG). AMINES

.

Pré-intubation

PREOXYGENATION Objectif : éviter une hypoxémie au cours de l’intubation

et ses conséquences hémodynamiques

↑↑ ↑↑ ↑↑ réserves d’oxygène.

Pré-intubation

PREOXYGENATION en VNI

Pré-Intubation

2006

Induction en Séquence Rapide n  Anesthésie par voie intraveineuse : n  1er : Hypnotique : action sédative

et endormissement. n  2nd : Curare : myorelaxant qui

entraîne une paralysie des muscles. n  Permet l’intubation en Apnée

1999 2002

INTUBATION Intubation

INTUBATION Intubation

INTUBATION

Introduire le laryngoscope jusqu'au sillon épiglottique. Soulever le maxillaire inférieur à l'aide du manche = visualiser l'orifice glottique.

Intubation

Compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d'une inhalation de liquide gastrique par régurgitation.

Manœuvre de Sellick

Sellick BA, (1961) Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 2 : 404-406

INTUBATION

Introduction de la sonde : Le ballonnet se situe à 2 cm en dessous des cordes vocales soit : ♂ : 23 cm des arcades dentaires ♀ : 21 cm

Intubation

INTUBATION Intubation

Capnographie

NORMAL INTUBATION OESOPHAGIENNE

L’utilisation systématique d’un Capnographe permet de détecter plus précocement l’intubation œsophagienne

INTUBATION

- Auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique. - Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère. - Radiographie pulmonaire - Fixation de la sonde

Post - Intubation

Vérification du bon positionnement de la sonde :

Pression du ballonnet de la sonde d’intubation

Jaber S, El Kamel M, Chanques G, Sebbane M, Cazottes S, Perrigault PF, Eledjam JJ, (2007) Endotracheal tube cuff pressure in intensive care unit : the need for pressure monitoring. Intensive Care Med 33 : 917-918

§  25–30 cm H2O. §  éviter la survenue de lésions

trachéales §  volume d’air égal à celui qui

supprime les fuites aériennes §  vérifiée au moins une fois par

jour et chaque fois que la position de la sonde a été modifiée

Ventilation artificielle

n Vt 6-8 ml/Kg n FiO² pour 95<SaO²<98 %

n Objectif : pression plateau

<30 cm d’ H²O

PROTECTRICE

n Position 45 °

Recommandations pour la procédure d’intubation

Procédure d’intubation

Sédation post-intubation

Bonomo JB, Butler AS, Lindsell CJ, Venkat A, (2008) Inadequate provision of postintubation anxiolysis and analgesia in the ED. Am J Emerg Med 26 : 469-472

n  Mise en place sédation immédiate n  limite le risque de réveil précoce et d’agitation n  limite les complications graves ainsi qu’une

mémorisation désagréable .

Risques et complications

Collapsus de re-ventilation

Syndrome de Mendelson

Intubation sélective de la bronche droite

Intubation œsophagienne

RISQUES ET COMPLICATIONS

Blessure de la lèvre inférieure Fractures dentaires

Laryngospasme Lésion des cordes vocales Extubation accidentelle

Risques et complications

Vérifications quotidiennes

n  Installation du patient : semi-assis +45° ( prévention PAVM). n  Fixation . Positionnement (repère) n  Pression du ballonnet. n  Absence de fuites sonde et circuit de ventilation. n  Encombrement. Aspirations si nécessaires n  Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique. n  Observation et Vérification des mouvements et de l'amplitude respiratoire. n  Fréquence respiratoire, SpO2. n  Radiographie pulmonaire n  Capnographie

Conclusion

n  Procédure d’intubation standardisée n  Adhésion maximale de toute l’équipe n  Pratiques homogènes n  Application des recommandations

Intubation de qualité ↘  Risques à l’Extubation

↘ Complications associées à la procédure d’intubation en réanimation.