PANCREATITES AIGÜES

GRAVES

Dr PF PerrigaultUnité de réanimation et

transplantation

hôpital St Eloi, Montpellier

Pathologie déroutante

• Pathologie grave

• Décisions difficiles

• Traitement complexe et long

• Résultats souvent insatisfaisants

• Multitudes d ’études peu convaincantes

• Conférence de Consensus 2001

Épidémiologie

• Fréquence en augmentation

• Formes graves: 15 à 20 % des PA

– 20 à 40 % de mortalité

Physiopathologie• Théorie canalaire

– surpression intracanalaire par obstacle biliaire– augmentation de perméabilté des endothéliums canalaires aux

enzymes protéolytiques

• Théorie acineuse– origine toxique, ischémique...– mise en contact des enzymes avec des hydrolases lyzosomiales– activation enzymatique (trypsine), lyse cellulaire, formation de

radicaux libres

Physiopathologie (2)

• PHENOMENES INFLAMMATOIRES– Cascade de l ’inflammation– Manifestations ischémiques

• CONSEQUENCES LOCALES:– oédème, nécrose du pancréas– agression au niveau de la cavité péritonéale

• CONSEQUENCES GENERALES– atteinte multiviscérale

Etiologies

• Ethylisme

• Obstruction des voies biliaires

– Traumatismes y compris opératoire

– Médicaments

– Exploration rétrograde des voies biliaires

– Hypertriglycéridémie– ....

40 %

• Syndrome douloureux abdominal compatible

• Lipasémie > 3 N

SUFFIT À FAIRE LE DIAGNOSTIC DE

PANCREATITE

• Amylasémie:– beaucoup moins spécifique

Facteurs cliniques de gravite

• Age > 80 ans

• Obésité BMI > 30 %

• Insuffisance rénale

• Syndrome confusionnel

• Collapsus cardiovasculaire, choc

• Défaillance respiratoire

Réévaluation pluriquotidienne pour décider d ’un passage en réanimation

Signes biologiques

• CRP > 150 mg/l

– 84 % de risques de f. nécrotiques

Appréciation de la gravité par des scores ?

• IGS 2, APACHE II • Scores spécifiques

– Score de Ranson– Score d ’Imrie– peu de valeurs au stade initial

• Ils permettent surtout de comparer les malades

Score de Ranson

A l ’entrée

– Age > 55 ans

– SGOT > N

– LDH > 350 U/L

– GB > 16000

A 48 heures

– Hc - 10 %

– Urée + 1.8 mmol/l

– Ca < 2 mmol/l

– PaO2 < 60 mmHg

– BE > - 4 mEq

– séqu. liquid. > 6000

Effectué sur les 48 premières heures

MORTALITEScore 3 - 4: 15 % 5 - 6: 40 % > 7: 100 %

Exploration TDM

• initialement si doute diagnostic

• sinon à 48 h ou 72 h

• apprécie les lésions– leur localisation

– leur aspect : nécrose, inflammation, collection, abcès...

– leur extension pancréatique et péripancréatique

Exploration TDM

• A refaire devant des signes cliniques d ’aggravation– s. infectieux, défaillances viscérales, choc

• Peut permettre:– une ponction des collections (diagnostic) – un drainage percutané– d ’orienter un éventuel geste chirurgical

Score de Balthazar (TDM)

• Pancréas– normal 0– élargi 1– asp. inflammatoire du

pancréas, de la graisse péripancréatique: 2

– une collection 3– 2 collections ou +: 4

• Nécrose– absente 0– 1/3 2– moitié 4– > moitié 6

SCORE: <2 : morbidité : 4 % ; mortalité: 0 7 - 10: morbidité: 92 %; mortalité: 17 %

• IRM– examen performant

– difficile à réaliser

• Echographie– moins performant (iléus, obésité)

– opérateur dépendant

– lithiase biliaire (Se : 40 %)

Arguments en faveur d ’une origine biliaire

• A rechercher en priorité, ttt spécifique

• Age > 50 ans; femme

• élévation des ALAT – > 3 N; VPP de 95 %

• TDM: VPN négative

• Echographie: Se de 30-40 % (choledoque)

• Echoendoscopie

Schéma évolutif

• Phase précoce– intense réaction inflammatoire

– atteinte polyviscérale

• Secondairement, après 1 à 2 semaines– risque de surinfection de la nécrose

PHASE PRECOCE

Complications cardiovasculaires

• Etat de choc– 82 % de décès vs 7 %

– hypovolémie +++ (séquestration)

– SIRS

– hémorragique

– septique, plus tardif

Complications respiratoires

• hypoxémie modérée très fréquente

– douleur, troubles de ventilation

• épanchements pleuraux

• aggravées par des tr. neurologiques

• SDRA: gravité ++

Complications rénales

• Fréquente• initiale par hypovolémie non contrôlée• secondaire

– état de choc

– sepsis

• gravité variable• anurie: mortalité de 80 %

Complications diverses

• Encéphalopathie pancréatique

• Hémorragies gastro-intestinales

• Hémorragies intra-abdominales (ulcération vasculaire)

• Perforations digestives

Traitement général

• Maintenir la volémie (donc la TA et la diurèse)

• Prise en charge classique d ’un choc de « type inflammatoire », noradrénaline, etc…

• Ventilation artificielle

• Troubles métaboliques:

– hyperglycémie, hypocalcémie

– hypomagnésémie, hypophosphorémie

Analgésie

• morphiniques – pas de CI

– souvent indispensables

• péridurale– hasardeux: infection, hématorachis

– durée ?

Antibiothérapie prophylactique et complications infectieuses

0

10

20

30

40

50

(%)

pancr extrapanc pancr extrapanc

Imipén

Contr

Imipén

Peflo

Pederzoli SGO 1993; 176: 780-3 Bassi Gastroenterology 1998; 115: 1513-17

Mortalité et morbidité identiques dans tous les groupes

Tx infect

Conférence de Consensus:

Pas d ’antibiothérapie préventive

risque écologique > bénéfice pour le patient

Traitements à action locale ?

• Diminution de la sécrétion acide – antiH2, atropine

– Somatostatine ou octreotide: inhibiteur de la sécrétion pancréatique

• Inhibiteurs de protéases: aprotinine

Pas d ’indications

Traitement chirurgical précoce

• « 10-minute surgical discussion of acute pancreatitis should probably include 9 minutes of silence » Geokas 1972.

• S ’abstenir dans la phase initiale

• SAUF si– diagnostic incertain– pancréatite biliaire persistante– perforation digestive– hémorragie intra-abdominale

Pancréatite aigue et v. biliaires

• Pas de chirurgie biliaire en urgence

• CPRE sphinctérotomie en urgence– angiocholite et/ou critère obstructif (consensus)

– PAG dans les 72 premières heures• si équipe entrainée

• Secondairement– pour éviter une récidive

Nutrition entérale• formes « simples »: dès la disparition des douleurs

(sans analgésiques)

• formes graves:– commencer « tôt »

– au niveau jéjunale +++; v. nasale ou jéjunostomie

– serait plutôt favorable

– tolérance dans la phase précoce ?

Nutrition parentérale

• Souvent nécessaire– au début

– totale ou en complément

• Classique– 1.5 les dépenses énergétiques de base

– apport de lipides en l’absence d ’hypertryglycéridémie > 2-3 N

Nutrition

• Ertstad BL. Ann Pharmacother 2000 34: 514-21

• Revue littérature

• Durée d ’évolution de la pancréatite et délai de reprise alim. orale– similaire nutr. entérale vs parentérale

Deuxième phase

souvent très longue !

Complications infectieuses

• Infection de la nécrose: 50 % • Si nécrose étendue, infection très fréquente

– 70 % si nécrose entre 50 et 100 % du pancréas

• Par translocation bactérienne d ’origine colique

• Tissu pancréatique et péripancréatique

• Conditionne largement le pronostic– défaillance multiviscérale

Tx de contamination bactérienne de la nécrose

Beger HG; Surgic Clin North America 1999; 79: 783-99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1- 7j 8- 14j 15- 21j 22- 28j >28j

durée maladie

%

Atteintes viscérales selon l ’état de la nécrose

Infectéen= 55 pts (%)

Stérilen= 55 pts (%)

Insuf. Respir 49 24

Insuf rénale 33 19

Choc 22 8

Sepsis syndr. 49 11

Bûchler 1993

Nécrose stérile ou infectée ?

• clinique: temp. sepsis, DMV

• leucocytose, CRP, procalcitonine ±,

• TDM (ou écho): ponction diagnostique à l ’aiguille fine (18 à 22 g);

• plusieurs zones.

• bactériol: ex direct, culture

• répéter l ’examen

17 Pts avec première ponction percutanée stérile

Paye F. ...Fagniez PL. B J Surg 1998, 85 755-59

• Le drainage systématique d ’une collection (avant résultat bactériologique) prédispose à une infection secondaire et ne guérit pas les patients.

• Une première ponction stérile ne prédit pas une évolution favorable et la chirurgie reste souvent secondairement nécessaire.

Drainage percutané de la nécrose

Freeny PC. Am J Radiology 1998; 170: 969-75

• 34 pts avec nécrose pancréatique et état septique (18 avec DMV)

– 16 (47 %) guérissent avec le seul drainage

– 9 : contrôle du sepsis et chirurgie nécessaire pour fistule pancréatique

– 8: échec; nécrosectomie chirurgicale

– mortalité: 12 %

Nécrose stérile: s ’abstenir ?

• Beger: opération indiquée si plus de 50 % du pancréas est nécrosé

• pour d ’autres s ’abstenir mais vigilance– évolution clinique

– répéter la ponction diagnostique

Liquide de ponction positif

• 100 % de mortalité sans évacuation

Drainage percutané

ou

Chirurgie ?

• Traitement anti-infectieux

Drainage percutané« Percutaneous drainage of pancreatic necrosis: is it ecstasy or

agony? » Mueller, Am J Roentgenol 1998, 170 976-7

• selon l’opérateur

• selon l’accessibilité de la zone concernée– souvent très insuffisant (liquide visqueux, drain de 24)– risque de surinfection– retard thérapeutique

• Etre très vigilant sur l ’évolution clinique

Traitement chirurgical

• chirurgie souvent indispensable

• soit après échec du drainage

• soit d ’emblée– zones inaccessibles ou multiples

– gravité ?

– complications (hémorragie, perforation)

• chirurgie lourde, éxérèse, drainage• reprise(s) programmée(s) ou non

Traitement chirurgical• « Surgical therapy of severe acute pancreatitis: a flexible

approach gives excellent résults » Kasperk, Hepatogastroenterology, 1999; 46: 467-71

• Prendre la décision:– utilement– pas trop tôt– pas trop tard

• Savoir y retourner (clinique, TDM)

Situation avant réintervention chirurgicale

Paye F… Parc R; Arc Surg 1999; 134: 316-320

0 5 10 15 20 25 30 35 40

fièvre > 38.5

Asp gast>1.5

SDRA

Choc

GB > 16000

gly> 11

ReinterventionsPaye F… Parc R; Arc Surg 1999; 134: 316-320

• 44 pts consécutifs admis pour réintervention(s) avec un délai de 21 ± 14 j– Nécrose infectée: 86 % des cas – Lésions gastro-intestinales: 45 % (fistules gastr. et pancr,

hémorragies…)

– Lavage-drainage: 40 ± 6 j.– Nouvelles interventions : 18pts/ 44– Durée de séjour en SI: 66 j ± 8 j (survivants)

• Mortalité: 23 %

Traitement chirurgical

Formation d ’Abcès

• collections purulentes plus individualisées avec peu ou pas de nécrose

• souvent après la quatrième semaine

• plus accessibles au traitement

• diagn: scanner + ponction

• drainage per-cutané souvent suffisant

C ’est long !

Beger 221 pts

Paye 44 pts (2 ème op)

Durée SI 24 j (7 –238) 66 8 j

Drain-lav. 24 j (1-152) 40 6 j

Réinterv. 42 % 41 %

Mortalité 21 % 23 %

Traitement anti-infectieux

• Germes de la flore intest. par translocation– Entérobactéries– Pseudomonas– Anaérobies– Entérocoque– Candida

• Grewe J Am Coll Surg 1999; 188: 408-14:

• mortalité: 43 % vs 20 %

Conclusions (1)

• Penser à ce diagnostic

• Penser à l’obstruction des voies biliaires

• Prise en charge rapide des tr.

hémodynamiques et respiratoires

• Pas de chirurgie précoce (sauf exception)

Conclusions (2)

• suivi médico-radio-chirurgical

• rechercher les complications infectieuses: clinique, TDM, ponction

• associer– décision chirurgicale

– radiologie interventionnelle

– PLURIDISCIPLINARITE

Prophylactic Antibiotic Administration Reduces Sepsis andMortality in Acute Necrotizing Pancreatitis: A Meta-Analysis

Kumar Sharma and *Colin W. Howden. Pancreas 2001; 22, No. 1, pp. 28–31

Traitements spécifiques « médicamenteux »

Traitements spécifiques « médicamenteux »

Recommandations de plusieurs sociétés savantes (Américaine, Allemande,

Anglaise, Espagnole…):

Indication d’une antibiothérapie préventive dans les formes sévères

Role of antibiotics in acute pancreatitis: a metananalysis. Golub. J Gastrointes Surg 1998

Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM 1999; 340(18): 1412-1417.

La pancréatite aiguë. Gastroenterology Clin Biol 2001; 25: 1S 92-91S106.

ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?

Traitements spécifiques « médicamenteux »

Recommandations• Il n’y a pas lieu d’instaurer une antibiothérapie dans les PA oedémateuses et

PA nécrotiques peu graves (Ranson < 3)

• La PA avec infection biliaire ou sphinctérotomie, la PA nécrotique avec état de choc (risque majeur de translocation bactérienne): probablement des "bonnes indications"

• La PA nécrotique grave (Ranson >3) mais sans choc reste une indication possible mais dont le rapport bénéfice / risque doit être pesé dans chaque cas

Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM 1999; 340(18): 1412-1417.

La pancréatite aiguë. Gastroenterology Clin Biol 2001; 25: 1S 92-91S106.

ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?

Intra-abdominal Candida infection during acute necrotizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with increased mortalityHoerauf et coll. Critical Care Medicine 1998; 26(12): 2010-2015

3/24

7/13

0

10

20

30

40

50

60

Mortalité (%)

Candida (-) Candida (+)

*p OR augmentation

mortalitéAPACHE II < 0.001 8.3 1 - 37Candida (+) < 0.025 12.5 2 - 53Absence de ttanti-candidosique

< 0.001 29.2 4 - 119

Analyse multivariée et facteurs indépendants de mortalité

Intérêt d’un traitement (prophylactique) antifongique dans le cas des PA graves ?