Diarrhées aigües infectieuses de l'immunocompétent

Yohan N'Guyen Cours DCEM 1 Le 16/11/2009

Référence :

Conduite à tenir devant unediarrhée infectieuse.PILLY 2008 - Chap 20

I. DéfinitionII. Diarrhées aigües/chroniquesIII. Etiologies diarrhées aigüesIV. Epidémiologie diarrhées infectieusesV. PhysiopathologieVI. MicrobiologieVII. CliniqueVIII. Diagnostic microbiologiqueIX. Principes du traitement

PLAN

I-Diarrhées : définitions

Emission d'un nombre de selles molles ou liquides supérieur ou égal à 3/jour.

Emission de plus de 300 g de selles par 24h. Emission de plus de 350 ml d'eau par 24h dans le selles.

II-Diarrhées aigües/Diarrhées chroniques

On différencie :

Diarrhées aigües, résolutives en 8 -10 jours

Diarrhées chroniques, durant plus d'un mois, de manière continue ou intermittente.

Entre les deux?

II-Diarrhées aigües/Diarrhées chroniques

Diarrhées aigües Diarrhées chroniquesFréquence +++ +

Etiologies Peu nombreuses Nombreuses

Etiologies infectieuses +++ +

Helminthiases

III-Etiologies diarrhées aigües

Infectieuses (virus>bactérie>parasite) Médicamenteuses (ATB, colchicine) ou toxiques (alcool) Entrée dans diarrhées chroniques Ischémique

IV- Epidémiologie diarrhées infectieuses

Extrêmement fréquent.

Problème de santé publique dans PVD> pays industrialisés.

Ex : choléra.

Potentiellement graves aux âges extrêmes de la vie (deshydratation)

IV- Epidémiologie diarrhées infectieuses

Dans pays industrialisés : Epidémies diarrhées virales (Rotavirus++)

surtout fin automnne – début hiver touchant surtout Enfants et Nourrissons parfois nosocomiales (pédiatrie, maison de retraite)

Bactéries, parasites causes rares vu haut niveau hygiène mais qui persistent (voyage)

IV- Epidémiologie diarrhées infectieuses

Dans PVD (virus, bactéries, parasites) : Première cause de morbidité et hospitalisation chez enfant <5 ans

Troisième cause de décès chez enfant <5 ans.

Données OMS 1999 3 milliards de cas / an PVD dont 750 millions enfants

V- Physiopathologie

Il existe des diarrhées dans des infections extra digestives.

Ex : paludisme legionellose grippe A H1N1...

Nous allons nous intéresser à la physiopathologie des diarrhées dues aux agents pathogènes « infectant » le tractus digestif.

V- Physiopathologie Transmission oro-fécale ++. INGESTION des agents pathogènes présents dans environnement.

Mains souillées Aliments→ TIAC Eau

D'où la grande prévalence dans PVD. Eau potable Evacuation eaux usées

V- Physiopathologie

TIAC : Toxinfection alimentaire collective Survenue de plusieurs cas groupés d'une symptomatologie digestive à partir d'une même source alimentaire.

Déclaration obligatoire Ddass

V- Physiopathologie

Agent pathogène passe la barrière gastrique et atteint le jéjunum et l'iléon.

V- PhysiopathologieDans intestin grêle, l'agent infectieux exerce sonpouvoir pathogène :

SOIT en détruisant/envahissant l'épithélium digestif (entérocytes) ou le tissu lymphoïde sous muqueux (GALT) = MECANISME ENTEROINVASIF (ex : Shigella dysenteriae)

En conséquence, les selles sont glairosanglantes ou purulentes (destruction épithéliale), la fièvre et les douleurs abdominales importantes avec épreintes et tenesmes (syndrome dysentérique)

V- Physiopathologie

SOIT sans détruire l'épithélium, en secrétant des toxines qui dérèglent les pompes à ions jouant dans l'absorption des électrolytes → secrétion d'eau et d'electrolytes = MECANISME TOXINIQUE (ex : Vibrio cholerae)

En conséquence, les selles sont hydriques, abondantes, associées parfois à des vomissements. Les pertes hydriques sont importantes, il n'y a peu ou pas de fièvre ou de douleurs abdominales (syndrome cholériforme).

V- Physiopathologie

L'infection se termine : par le contrôle de l'agent pathogène par l'immunité spécifique et non spécifique, avec ou sans l'aide d'une antibiothérapie

ou par le décès du malade.

En attendant une éventualité ou l'autre, le malade excrète l'agent pathogène dans l'environnement via ses selles ou ses mains.

Il existe par ailleurs des porteurs sains, excréteurs sans être malades.

V- Physiopathologie

Toxinogène → Syndrome cholériforme. Entéro invasif → Syndrome dysentérique.

Mais ce n'est pas si simple : On décrit un tableau intermédiaire le syndrome gastro-entéritique :

Diarrhées Vomissements Douleurs abdominales Fièvre

VI-Microbiologie

Principales étiologies diarrhées invasives : Bactéries ++ :

Shigella spp Salmonella typhi et paratyphi Yersinia spp Campylobacter spp Escherichia coli (EIEC, EHEC dont O157H7)

Clostridium difficile (POST ATB) Parasites (protozoaires)

Entamoeba histolytica (pas de fièvre)

VI-Microbiologie Principales étiologies diarrhées toxinogènes :

Bactéries : Aeromonas hydrophila (A) Bacillus cereus (B) Clostridium perfringens (C) Vibrio cholerae (C) Escherichia coli ETEC (E) = TURISTA Staphylococcus aureus (S)

Virus : Rotavirus Norovirus (Norwalk) Sapovirus...

VI-Microbiologie

Principales étiologies syndrome gastroentéritiques : Virus ++ :

Rotavirus Norovirus (Norwalk) Sapovirus...

Parasites (protozoaires) Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum

Bactéries : Salmonelle mineure Clostridium difficile

??

VI-Microbiologie

Limites de la corrélation clinique-microbiologique : Pas d'examen réalisé pour les gastroentérites banales en général et rapidement résolutives.

Pour un même agent pathogène, les manifestations varient en fonction des individus.

Ex : Clostridium difficile : de la banale diarrhée post ATB à la colite aigüe grave (mégacolon toxique).

VII-Clinique Interrogatoire : Durée d'évolution aigüe/chronique. Syndrome cholériforme/dysentérique. Notion de Voyage? (Palu, germes rares en France)

Prise d'antibiotiques préalable? (Clostridium difficile++)

Cas groupés? (TIAC) → interrrogatoire alimentaire

Symptomes et délais par rapport à la prise de l'aliment suspect.

Ex : vomissements < 12 h après prise en faveur de toxines préformées dans aliment consommé en faveur de Staph aureus.

VII-Clinique Examen physique (avec gants) :

Prise constantes (température, poids, TA allongée et debout, diurèse)

Recherche deshydratation Palpation abdominale

Douleur en fosse iliaque droite pseudoappendiculaire peut évoquer Yersiniose

Examen complet Inspection des selles Cutané, pharynx (Salmonellose majeure) Symptomes neurologiques (MAT O157H7)

VIII- Diagnostic Microbiologique

Pas toujours obligatoire. On peut préférer biologie de débrouillage dans formes peu sévères (NFS, iono, urée, créatininémie, protidémie)

Diagnostic microbiologique à réaliser quand : syndrome dysentérique contexte voyage si fébrile (avec frottis goutte épaisse)

évolution non favorable au bout de 48-72h

VIII- Diagnostic Microbiologique

Hémoculture Coproculture :

recherche systématique de Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter.

Escherichia coli, Vibrio cholerae selon contexte

VIII- Diagnostic Microbiologique

Recherche Clostridium difficile + toxines A et B.

Recherche Amibes sur selles fraîches Coproculture parasitologique Examen parasitologique des selles ( Helminthes, diarrhée chronique)

Test rapide Rotavirus IF Culture Virale selles (long, peu rentable)

Serodiagnostic (Yersiniose, Salmonellose, Campylobacter)

IX- Principes du traitement

Isolement contact.

Réhydratation. Diète hydrique, repas léger.

Traitement symptomatique : antipyrétiques, antispasmodiques. Ralentisseurs transit type Lopéramide-Imodium contre indiqués dans syndrome dysentérique. Ce n'est pas le cas du Racécadotril-Tiorfan®.

IX- Principes du traitement Antibiothérapie pour syndromes dysentériques surtout (durée 5 jours).

Céphalosporine de 3e génération Ceftriaxone- Rocéphine.

Fluoroquinolone Ofloxacine-Oflocet. Macrolides pour Campylobacter

Arrêt antibiothérapie génératrice pour Clostridium et/ou traitement par Métronidazole ou Vancomycine PO.

Métronidazole pour amibiase.

IX- Principes du traitement

Prévention : Isolement Lavage des mains

Eau savon doux Solution hydroalcoolique

Vaccination Choléra (humanitaire) Fièvre typhoïde (humanitaire, voyage) Rotavirus (oral chez nourrisson_ hors calendrier)

Cas cliniques

Mr E.

Homme de 67 ans. Antécédents HTA sous Triatec. HDM : voyage en Egypte, avec croisière sur le NIL pendant une semaine. Il est rentré depuis la veille et présente des diarrhées liquides depuis son retour après avoir mangé des crudités sur le bateau pour le dernier repas. Examen pas de fièvre, pas de douleur abdominales, quelques diarrhées liquides non glairosanglantes. Bon état général, reste de l'examen sans particularité.

Qui va plus loin? Quel examen réalisez vous? Diagnostic?

Pas de coproculture Examen Ionogramme+ créatininémie Diagnostic probable : turista

Mr K.

-Homme de 25 ans sans antécédents notables hormis un diabète sur le plan familial.

HDM:Mr K, titulaire d'un doctorat en sciences se rend dans le cadre d'un congrès en INDE du 13 au 21 décembre 2006 .

Il réside à JAIPUR dans un hôtel cinq étoiles et suit les conseils de prévention de l'impaludation.Il est d'ailleurs sous MALARONE*. Il suit par ailleurs scrupuleusement les autres conseils au voyageur qui lui ont été prodigués.

-Il mange tout de même une glace le 14/12/2006 et un concombre le 19/12/2006.-Sur le trajet du retour avant de monter dans l'avion le 21/12/2006 , il présente de grands frissons suivis d'une sensation de chaleur.-S'en suit des diarrhées liquides couleur eau sale sans glaire ni sang. Il prend de l'IMODIUM* pour tenir jusqu'à son retour chez lui à Nantes.

-Il consulte SOS Médecins à son retour le 22/12 et est mis sous Augmentin*,Smecta* et Imodium*, sans amélioration flagrante.-Il réalise un bilan biologique avant de prendre le train pour Reims afin de passer les fêtes de Noël en famille.-Alors qu'il est dans le train le 23/12, il reçoit un coup de téléphone du médecin qui a reçu le bilan biologique. Celui ci lui demande de se rendre aux urgences dès son arrivée à REIMS.

A l'examen

On retrouve un patient:- fatigué mais apyrétique sous Augmentin-déshydraté ++ avec un poids à 47 kg pour un poids normal à 50 kg- et encore la bagatelle de 24 selles/jour couleur eau sale non glairosanglante

Qui va plus loin?

-Il ne s'agit pas d'une bête gastroentérite virale...

-L'abondance des diarrhées responsables d'une déshydratation (extracellulaire) avec hyponatrémie de déplétion, le retour d'un pays à risque et les manifestations cytopéniques font évoquer une diarrhée à germe entéro-invasif même s'il n'y a pas de diarrhée glairosanglante et de douleurs abdominales au premier plan.

On note:

-Natrémie 129 mmol/L-créatininémie 110 µmol/L-protéinémie 76 g/L-crp 186 mg/L, fibrinogène 6,4g/l-Bilan hépatique normal sauf bilirubinémie totale 88µmol/l dont 6 bilirubinémie conjuguée.-4400 leucocytes/mm3 ,121000 plaquettes, 163g/l d'hémoglobine.-TQuick 62% ,TCA 49s facteur VII bas ,facteur V normal-Frottis/goutte épaisse négatif.

Les décisions

-Hospitalisation chambre seule (isolement)-Réhydratation (un peu) hypertonique.

-Diagnostics les plus probables: infectieux+++

+Salmonellose majeure : fièvre typhoïde? +Shigellose , E.coli entéro-invasif? + moins probable Amibiase devant le début que l'on suspecte fébrile

Les décisions (2)

-sur le plan diagnostique: hémocultures, coproculture, sérodiagnostic de Widal-felix plus recherche d'Entamoeba Histolytica.-démarrage antibiothérapie par Ceftriaxone- Rocéphine* après les prélévements car dans l'hypothèse première d'une salmonellose, la fluoroquinorésistance est bien décrite en INDE.-mise sous vitamine K d'épreuve.

Evolution

-Cliniquement, va mieux.-Biologiquement, correction progressive des troubles hydroélectrolytiques et de l'insuffisance rénale .-La NFS, la bilirubinémie et le bilan de coagulation s'améliorent + lentement.-Sur le plan diagnostique, hémocultures stériles sérodiagnostic et recherche d'amibes négatifs. -Pour information , recherche clostridium difficile négative.

La coproculture au laboratoire

Leucocytes dans selles Flore monomorphe à BGN Culture Shigella Dysenteriae 2 Antibiogrammeamoxicilline R ticarcilline R augmentin S

cefotaxime S et ofloxacine S

-le patient continue d’aller mieux, il est de moins en moins diarrhéique et reprend 2 kg au prix d'un noël passé à l'hopital.

-sortie le 28/12 sous Ciprofloxacine PO -coproculture de contrôle mi janvier sur Nantes RAS

Conclusion

Moralité pour le patient:

Pour 2 petites fautes exposant à de l'eau souillée par des matières fécales (glace/crudité) en Inde ,prolongation des « vacances » avec un séjour à Noël à l‘hopital.