pathologie des ménisques. rappels anatomiques ménisques
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Pathologie des Pathologie des ménisquesménisques
RAPPELS RAPPELS ANATOMIQUESANATOMIQUES
ménisques
Plateaux tibiaux et ménisques : vue supérieure
Ménisque interne en forme de C
Ménisque externe en forme de O
1/ Ménisque interne
2/ LLI
3/ corne antérieure
4/ ligament entre les ménisques
5/ LCA
6/ Ménisque externe corne antérieure
7/ LLE
8/ Poplité
9/ménisque externe corne post
10/ Ligament de Wrisberg
11/ LCP
Asymétrie des condyles et des plateauxAsymétrie des condyles et des plateaux
côté côté interne interne côtécôté externeexterne
Les ménisques contribuent à rendre concaves les glènes tibiales (surface à peine concave pour le côté interne et convexe pour le côté externe)
LCA
Ménisques
Structure interne des ménisques
Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe
Vascularisation uniquement périphérique par la capsule ligamentaire :
ZONE ROUGEZONE ROUGE/BLANCHE
ZONE BLANCHE
PhysiopathologiePhysiopathologie
Rôle des ménisques
Rôle amortisseurRôle stabilisateur
Répartisseur des fluides Rôle proprioceptif
Rôle amortisseur
Transmission de 40 à 90 % de la chargeAprès méniscectomie :- augmentation de 235 % des zones de
contrainte - diminution de 75 % de l’aire de contact
Rôle mécanique de stabilisateur des condyles sur le tibia
Forme triangulaire à la coupe Rôle de cale stabilisatrice qu’A. Trillat illustrait
avec ce schéma (à la différence près que les
ménisques sont mobiles) Augmentation de 30 % de la laxité antérieure en cas de méniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)
Mobilité des ménisques
Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion
Le ménisque interne est moins mobile
C’est l’enveloppe ligamentaire qui limite l’avancée et le recul des ménisques
Le compartiment interne est le compartiment de la stabilité l’externe celui de la mobilité
Différents types de lésions méniscales
INTERNE > EXTERNE
• Fissures verticales• Languettes/anse de seau• Fissures horizontales• Lésions radiaires• Lésions dégénératives• Kystes (rares au ménisque interne)
Mécanismes des déchirures verticales
Fissure périphérique oblique Verticale
Le mécanisme le plus classique est l’écrasement de la corne méniscale
postérieure lors de l’accroupissement
Autres mécanismes des fissures verticales
Torsion brutales ou micro-traumatismes répétés
MI : RE (corne postérieure)
ME : RE ( corne antérieure)
RI (corne postérieure)
Classification des lésions méniscales verticales de TRILLAT
Stade I : déchirure postérieure limitée
Stade II déchirure élargie vers
l’avant : anse de seau
Stade des languettes :
par déchirure transversale d’une
anse de seau
Stade III : anse de seau complète luxée en permanence dans l’échancrure inter
condylienne
Les languetteselles provoquent une instabilité, une hydarthrose, une impression de dérangement interne
Languette à pédicule antérieur pouvant se mobiliser de chaque côté du condyleMénisque interne
présentant plusieurs languettes postérieures
Les lésions horizontales
Vision arthroscopique de fentes horizontales
Clivage horizontal
Documents B Moyen
Lésions radiaires (transversales)
Documents B Moyen
Les lésions méniscales dégénératives
• Usure surtout du ménisque interne
• Favorisée par le genu varum
Usure du cartilage et du ménisque
Documents B Moyen
Les lésions méniscales dégénératives
Documents B Moyen
Rq : Lésions du ménisque externe
On peut voir les mêmes lésions que du coté interne
• Fissures transversales plus fréquentes• Lésion malformative : ménisque discoide• kystes
Ménisque externeanomalies congénitales
Mégacornes Ménisques discoïdes
Kyste du ménisque externe
Kyste développé dans le mur méniscal et rempli de liquide muccoïde (souvent associé à une fissuration du ménisque)
Examen cliniqueExamen clinique
Interrogatoire
– Jeune: lésions traumatiques du MI en rotation externe ou relevement brutal
– + agé: lésions dégénératives du MI sur genou varum ou rupture ancienne du LCA
Les signes fonctionnels
• Des douleurs• Une impression de dérangement• Un épanchement récidivant• Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales
• Des blocages si anse de seau luxée
• Amyotrophie Q
- morphotype
- Choc rotulien
-Point douloureux méniscal interne
-Grinding test (Appley)(compression du tibia sur les condyles et rotation douleur du côté lésé)
Les signes physiques
- Test de Mc Murray
Douleur réveillée sur le ménisque par une manœuvre combinant flexion-extension, rotation
-Signe de CABOT
Point douloureux sur l’interligne externe en position du chiffre 4 (dite de CABOT )
- Rechercher un défaut d’extension ou blocage
Un simple défaut d’extension de
quelques degrés peut être lié à une anse de seau : « blocage
fin »
-Blocage du ménisque impossibilité d’extension du genou
Anse de seau
L’anse de seau vient s’interposer en avant du condyle
- Kyste du ménisque externe
Kyste méniscal interne et arthrose
Prothèse du genou et ablation du kyste
Examen paracliniqueExamen paraclinique
Radiologie-RX standard
-goniométrie
Arthrographie et arthroTDM
Ménisque discoïde complet
Fissuration horizontale
L’injection d’air (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des ménisques
Ménisque discoïde laminé
Fissuration horizontale
Arthrographie gazeuse
• Fissure verticale
• Languette antérieure
Arthrographie des ménisques discoïdes
Ménisque discoïde complet
Ménisque enlevé en totalité à l’époque où l’on faisait des
méniscectomies totales
Arthrographie des ménisques discoïdes
Ménisques discoïdes dilacérés ou fendus
Classification de Crues
Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales
Stade 2 : Hypersignal linéaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales
Stade 3 : Hypersignal linéaire intra-méniscal atteignant les surfaces méniscales : fissure
Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-méniscal avec remaniements de la morphologie méniscale = fissure complexe
IRM +++
IRM
Fissure horizontale Fissure verticale
Anse de seau du MI
Aspect de double LCP
Anse de seau luxée
Les fissures horizontales
Fissure complexe = anse de seau
Fissure traumatique verticale
Fissure du MI + kyste
Echo de spinEcho de spin
Ménisque discoïde externe chez une femme de 55 ans avec arthrose
TraitementTraitement
• Conservateur et fonctionnel • Perte de poids• Antalgique (AINS), infiltration• Ponction de kyste +/- injection• Chirurgical: sous @/ ciel ouvert
– Resection: ménisectomie totale / partielle (économique)
– Réinsertion/suture– en urgence pour les anses de seau avec blocage de l’extension
– OTV si lésion sur genou varum
Traitement chirurgical des lésions méniscales
Méniscectomie classique enlevant tout le ménisque en préservant toutefois le mur (A Trillat)
Faite par arthrotomie
Utilisant les instruments de Smillie
LanguettesActuellement on fait des résections économiques des lésions méniscales
Régularisation d’une languette Régularisation d’une lésion radiaire
Traitement par arthroscopie
Actuellement l’arthroscopie est vidéo-assistée
Vision directe de l’articulation en introduisant un système optique
L’arthroscopie permet de voir tout le ménisque et en particulier des languettes «cachées»
Documents B Moyen
Exemple de l’ablation d’une anse de seau du Ménisque externe
Section des attaches antérieure et postérieure en laissant le mur méniscal intact
Sutures du ménisque
Chirurgie des ménisques discoïdes
Ménisque discoïdeRégulariséation de la
partie centrale, laissant un mur presque
normal
Méniscectomie totale
Que l’on évite de faire aujourd’hui