Soins IDE auprès d’un patient trachéostomisé

Rappels anatomiques :

Le pharynx : Conduit membrano-musculaire en forme d’entonnoir qui s’étend de la bouche à l’œsophage. Mesure environ 13 cm.

3 étages : Nasopharynx / Oropharynx / Hypopharynx (= Laryngopharynx)

Assure une double fonction : aérienne et digestive.- Permet le passage de l’air vers le larynx,- Pourvu de muscle qui permettent le mécanisme

de la déglutition.

Le larynx : Tube rigide constitué par une armature cartilagineuse solide.

Intermédiaire entre le pharynx et la trachée.

3 fonctions principales :

- Fonction phonatoire : Loge des cordes vocales = organe de la production des sons.

- Fonction respiratoire : L’air passe par le larynx.

- Rôle dans la déglutition : Pouvoir de fermer la glotte = Evite fausses routes = Réflexe glottique.

Définitions :

Laryngectomie totale : Opération chirurgicale par laquelle on enlève le larynx. On y a recours principalement en raison de la présence d’une tumeur maligne qui s’est développée sur cette zone. (Facteurs favorisants : alcool et tabac * 16)

Csq : Perte de la phonation, perte odorat, perte des efforts à glotte fermée, séparation du système digestif et respiratoire, perte de la respiration bucco-nasale, trachéostomie, perturbation de l’image de soi.

Trachéostomie : Abouchement chirurgical de la trachée à la peau. La respiration se fait exclusivement par l'orifice de trachéostomie.

Orifice permanent, port de la canule temporaire dans la majorité des cas.

Soins IDE : - Accueil du patient :

Informations données au préalable par le chirurgien en consultation pré opératoire.

L’IDE vérifie le degré de connaissances du patient quant à l’intervention qu’il va subir et répond à ses questions / Passage pendant une semaine aux SI.

Explications concernant :

- Le fonctionnement du service, la durée d’hospitalisation et les conditions pour la sortie.

- Les différents moyens de communication après la chirurgie (Ardoise, voix chuchotée, gestuelle et par la suite rééducation orthophonique), .

Pesée + prise des constantes + dépilation.

Informations concernant le patient : numéro d’une personne de confiance, régime alimentaire, récapitulatif des ATCD + traitement, douleur.

Vérification du dossier médical : bilan biologiques, hématologiques et bactériologiques, carte de groupe + RAI, Rx de thorax, ECG.

- Préparation pré opératoire :

Prémédication (anxiolytique) donnée la veille de l’intervention et le matin même.

Douche bétadinée la veille de l’intervention et le matin même.

Surveillance avant le départ pour le bloc: dépilation, pas de bijoux, pas de prothèse dentaire / auditive, respect du jeûne, constantes.

Préparation de la chambre du patient :

Matériel indispensable :

- Gants stériles, non stériles

- Compresses stériles, non stériles

- Masque, lunettes de protection

- 2 sondes d’aspiration (buccale et trachéale)

- Eau stérile (2 flacons)

- Antiseptique (ex : Chlorexidine)

- 2ème jeu de canule, goupillon, tour de cou

- Pince Adson, lumière frontale

- Seringue 10 ml d’huile goménolée

- Trachéoclean

- Humidificateur

- Sonde à O2, barboteur SB

- Cordon (pour SNG)

- Pilleur (mdts), seringue de gavage 50 ml

- Ciseaux

- Bain de bouche (ex : Glycothymoline)

- Haricots, crachoirs

- Bac de décontamination

Risques encourus (immédiats et secondaires) :

- Hémorragie

- Ischémie et nécrose de la trachée liée à une pression trop élevée du ballonet

- Dyspnée / Obstruction de la trachée par un bouchon muqueux

- Surrinfection bronchique (aspirations endotrachéales insuffisantes)

- Fistule liée au lâchage de suture / Emphysème sous cutané lié à une fuite d’air (suture trop lâche)

- Abcès de la cicatrice

Risques encourus (tardifs) :

- Surrinfection bronchique (toilette bronchique mal maîtrisée ou aspirations endotrachéales insuffisantes)

- Sténose trachéale

- Granulome (masse inflammatoire liée à une irritation de la muqueuse)

Soins de canule :

En post opératoire le patient est porteur d’une canule à ballonet gonflé afin de protéger ses bronches.

Le 1er change de canule est un acte médical.

On décide de passer d’une canule à ballonet gonflé à une canule simple lorsque le test du ballonet dégonflé a été toléré par le patient. Chaque patient est différent et n’a pas la même tolérance.

La décanulation complète se fait au bout d’un mois environ.

Dans l’idéal, les soins de canule doivent se faire après l’administration des aérosols (Sérum phy / Mucomyst) ou après le passage du kinésithérapeute.

Les soins péricanulaires se font plusieurs fois par jour en fonction des sécrétions du patient.

La chemise interne doit être nettoyée à chaque passage de l’IDE.

Quand canule à ballonet changement tous les 2 jours. S’assurer systématiquement de l’étanchéité du ballonet.

Quand canule sans ballonet changement tous les jours

Lorsque l’on change une canule, toujours avoir une canule de rechange propre si jamais mauvaise tolérance du patient (ex : mauvais calibre du trachéostome).

Il est indispensable de recanuler un patient avec une lumière frontale, de vaseliner le bas de la canule, et d’utiliser le guide.

Surveillance locale de la trachée (ulcération?) et nettoyage.

Ablation des fils à J21 sur PM.

- Aspirations endotrachéales :

Rappel :

Du fait de la laryngectomie totale, l’air inspiré n’est plus filtré, humidifié, ni réchauffé comme il l’était auparavant par les fosses nasales et le larynx.

L’air inspiré arrive ainsi directement dans la trachée et les bronches.

C’est ce qui explique l’augmentation de sécrétion du mucus au niveau de la trachée et peut entraîner la formation de bouchons muqueux dans la trachée.

Avant toute aspiration, il est indispensable de faire tousser le patient afin qu’il essaye d’expectorer lui même ses sécrétions. Pour cela, il faut absolument maintenir une humidification des voies respiratoires satisfaisante.

Se placer sur le côté afin de se protéger des sécrétions. Soin de courte durée : ne doit pas dépasser les 5 secondes.

Surveiller l’aspect et la quantité des sécrétions, la saturation et le pouls du patient / le flux respiratoire.

Bien rincer la sonde d’aspiration après chaque utilisation.

- Soins de bouche :

Maintenir un état bucco-dentaire satisfaisant : Bain de bouche à la glycothymoline minimum 4 fois par jour.

Gratter la langue à la curette pour éviter qu’elle se charge.

Aspiration pharyngée régulière.

Les soins de SNG :

Une SNG est posée au bloc opératoire et restera en place jusqu’à la reprise de l’alimentation PO. Un contrôle radiologique assure son bon positionnement.

Un trait au marqueur est réalisé au cas où la sonde se déplacerait (Ce qui nous permet de nous assurer quotidiennement de son bon positionnement).

Changement du cordon et soins de nez (irrigation au sérum physiologique possible) tous les jours. Attention à la formation d’une escarre au niveau de l’oreille ou de l’aile du nez.

Début de l’alimentation = le lendemain de l’intervention sur PM (suivi par les diététiciennes).

Les calories sont augmentées au fur et à mesure. D’abord alimentation sur pompe puis ensuite en débit libre. Possibilité d’adapter / de modifier l’alimentation en fonction de la tolérance ou non du patient (ex : diarrhées).

Lors de l’administration des poches d’alimentation ou du passage des médicaments, le patient devra toujours être ½ assis.

Il est indispensable de rincer la SNG après chaque utilisation.

Au bout de J15 : reprise alimentation orale.

Test bleu de methylène : Suture étanches ? Fistules ?

La reprise alimentaire PO se fait en présence des kinésithérapeutes.

On commence par des aliments mixés. Et seulement après on introduira l’eau.

Une fois qu’on s’est assuré que les apports caloriques étaient suffisants ablation de la SNG.

La gastrostomie :

- Définition :

La gastrostomie est la mise en communication de l'estomac avec l'extérieur, en général par l'intermédiaire d'une sonde qui se situera au niveau du flanc gauche.

Elle peut être définitive ou provisoire. Les indications de réaliser une gastrostomie en ORL :

-Radiothérapie en post opératoire

-Reprise alimentaire difficile

Elles sont utilisées essentiellement pour alimenter soit en totalité, soit pour apporter au patient un complément calorique.

Les gastrostomies s'avèrent également être très utiles pour l'administration de médicaments.

Deux techniques opératoires sont utilisées :

- la voie percutanée seule la sonde est introduite par ponction cutanée, et sera fixée à la paroi gastrique sous contrôle endoscopique.

- la voie chirurgicale où la sonde est introduite suite à une laparotomie.

La reprise alimentaire via la gastrostomie va dépendre de la technique opératoire (se fera sur PM, patient suivi par diététicienne) :

-Per cutanée : reprise de l’alimentation dès le lendemain de l’intervention, par une poche d’alimentation entérale.

-Chirurgicale : attendre la reprise du transit pour la reprise de l’alimentation. Les apports commenceront avec du G5% et si bonne tolérance on introduira au fur et à mesure les poches d’alimentation entérales.

Comme pour la SNG, toujours bien rincer la sonde après chaque utilisation.

- Les soins IDE :

S’assurer que le ballonet soit gonflé (environ 10 ml d’EPPI)

Vérifier le bon positionnement de la sonde : si bon positionnement recueil de liquide gastrique lorsque l’on aspire avec une seringue.

Chaque jour, désinfection avec un antiseptique (type chlorexidine) au pourtour de l’orifice, ôter les dépôts, les croûtes. S’assurer du bon état cutané : Bourgeons? Saignements? Irritation?

Entourer la collerette de la sonde à l’aide d’une compresse.

Lorsque la gastrostomie est chirurgicale, présence d’une laparotomie Fils ou agrafes : protocole bétadiné – recouvir d’un pansement sec pour protéger. Ablation des fils J15 sur PM.

Toujours contrôler le transit du patient et l’abdomen doit être souple à la palpation.

Les soins de gastrostomie ne doivent pas excéder deux mois.

Conclusion :

Durant l’hospitalisation, il faut impérativement éduquer le patient. Une fois de retour à son domicile, il devra se gérer seul.

Le patient ne pourra sortir que s’il est autonome pour faire sa toilette bronchique ; se nettoyer son trachéostome ; se recanuler/décanuler s’il a encore besoin d’une canule ; utiliser sa SNG / gastrostomie ; savoir se gérer si survenue d’un bouchon muqueux.

L’IDE doit absolument s’assurer que le patient est autonome pour faire ses soins.

Elle vérifie avec le patient les différentes ordonnances, répond à ses questions, lui donne des conseils pour sa sortie qui auront souvent été apportés durant son séjour et lui remet une fiche explicative. Elle laisse au patient et à son entourage les coordonnées du service afin de pouvoir répondre aux questions en cas de difficultés rencontrées lors du retour à domicile.

Rééducation orthophonique

Consiste à redonner un moyen de communication par la parole. Il existe trois options :

- La « voix oesophagienne »

- L’électro-larynx

- La prothèse trachéo-oesophagienne

La voix dite « oesophagienne » :

C’est une voix naturelle de remplacement, sans appareil. L’œsophage est pourvu, dans sa partie supérieure, d’un muscle qui se détend ou se contracte comme le font les cordes vocales qui contrôlent l’expiration de l’air provenant des poumons. Celui qui utilise la voix oesophagienne refoule d’abord dans son œsophage l’air contenue dans sa bouche ; puis, il rejette cet air en contractant le muscle situé à la partie supérieure de l’œsophage en articulant, en même temps, les mots qu’il veut dire. Il produit ainsi un langage qui peut être entendu.

Le larynx artificiel :

C’est un appareil qui produit des vibrations sonores. Elles remplacent les cordes vocales. Il faut positionner l’appareil sous le menton et bien articuler en même temps pour parler. Il en existe plusieurs sortes.

La prothèse trachéo-oesophagienne :

C’est une sorte de petite canule que le chirurgien introduit dans la paroi qui sépare la trachée et l’œsophage pour permettre à l’air expiré de se rendre jusqu’à la bouche. Au moment de l’expiration de l’air, la personne laryngectomisée bouche le trachostome avec un doigt pour obliger l’air à passer par la prothèse et se diriger vers la bouche. Il se produit une vibration, un son qu’il suffit d’articuler pour obtenir une parole.

Impact psycho-social Il ne faut pas oublier que cette intervention est très

mutilante, et que la perturbation de l’image corporelle est à prendre en compte.

Il est très important de faire rencontrer au patient l’association des laryngectomisés total avant sa sortie rencontre avec une personne ayant retrouvé une vie active, qui a des projets, qui reparle. Ils pourront échanger ensemble sur leur parcours respectif.

Proposer une aide psychologique au patient et à son entourage s’ils le souhaitent.

Donner des conseils au patient pour se sentir plus à l’aise avec son corps : mettre un foulard autour du cou, ou un cyranose (qui permet aussi de filtrer les impuretés, réchauffer l’air).. ne surtout pas s’isoler.

Il sera possible de reprendre le travail après la fin des traitements et sur avis chirurgical. Une reconversion professionnelle est envisageable. Ne pas hésiter à donner au patient les coordonnées de l’assistance sociale en cas de problèmes financiers.