les valvuloplasties. la valve mitrale : rapports anatomiques

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Les valvuloplasties Les valvuloplasties

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Page 1: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Les valvuloplastiesLes valvuloplasties

Page 2: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

La valve mitrale : Rapports anatomiquesLa valve mitrale : Rapports anatomiques

Page 3: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

La Chirurgie reconstructrice mitraleLa Chirurgie reconstructrice mitrale

Répondre à 3 questionsRépondre à 3 questions

• Quelle est la maladie causale ?Quelle est la maladie causale ?

• Quelles lésions résultent de cette maladie ?Quelles lésions résultent de cette maladie ?

• Quelles dysfonctions valvulaires résultent de ces lésions ?Quelles dysfonctions valvulaires résultent de ces lésions ?

Page 4: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Etiologies des valvulopathies acquisesEtiologies des valvulopathies acquises

• Valvulopathies primitivesValvulopathies primitives

Rhumatisme articulaire aiguRhumatisme articulaire aiguPathologie dégénérativePathologie dégénérative Maladie de MarfanMaladie de Marfan

Maladie de BarlowMaladie de BarlowDégénérescence fibro-élastiqueDégénérescence fibro-élastique

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienneMaladie calcifianteMaladie calcifianteTraumatismeTraumatisme

• Valvulopathies secondairesValvulopathies secondaires

Cardiopathie ischémiqueCardiopathie ischémiqueCardiomyopathies dilatées CMO et CMNOCardiomyopathies dilatées CMO et CMNOFibrose endomyocardiqueFibrose endomyocardiqueEndocardites végétantes et ulcéro-végétantesEndocardites végétantes et ulcéro-végétantes

Page 5: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Classification fonctionnelle de CarpentierClassification fonctionnelle de Carpentierdes insuffisances mitralesdes insuffisances mitrales

Page 6: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Mécanismes de l'insuffisance mitraleMécanismes de l'insuffisance mitrale

• Type I - Mouvements valvulaires normauxType I - Mouvements valvulaires normaux

Dilatation - Déformation de l’anneauDilatation - Déformation de l’anneauCalcification de l’anneauCalcification de l’anneauDéchirure ou perforation valvulaireDéchirure ou perforation valvulaire

• Type II - Prolapsus valvulaireType II - Prolapsus valvulaire

Rupture ou élongation de cordageRupture ou élongation de cordageRupture ou élongation de pilierRupture ou élongation de pilier

• Type III - Mouvements valvulairesType III - Mouvements valvulaires diminuésdiminués

a - En diastolea - En diastole (lésions valvulaires isolées)(lésions valvulaires isolées)Fusion commissuraleFusion commissuraleEpaississement valvulaireEpaississement valvulaire

b - En systoleb - En systole (lésions sous-valvulaires associées)(lésions sous-valvulaires associées)Fusion et/ou épaississement de cordagesFusion et/ou épaississement de cordages

Page 7: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Techniques de chirurgie reconstructriceTechniques de chirurgie reconstructrice

• Annuloplastie prothétiqueAnnuloplastie prothétique• Prolapsus de la petite valveProlapsus de la petite valve

Résection quadrangulaireRésection quadrangulairePlastie de glissementPlastie de glissement

• Prolapsus de la grande valveProlapsus de la grande valveRupture de cordageRupture de cordage Transposition de cordageTransposition de cordage

Marginalisation de cordage secondaireMarginalisation de cordage secondaireElongation de cordageElongation de cordage Raccourcissement de cordageRaccourcissement de cordage

Glissement ou raccourcissement de pilierGlissement ou raccourcissement de pilierElongation de pilierElongation de pilier Raccourcissement de pilierRaccourcissement de pilier

• Restriction des mouvements valvulairesRestriction des mouvements valvulairesCommissurotomieCommissurotomiePatch de péricardePatch de péricardeRésection et fenestration de cordagesRésection et fenestration de cordages

Page 8: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Prolapsus valvulaireProlapsus valvulaire

Plan anneau mitral

Plan anneau mitral

Page 9: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Annuloplastie prothétique: RemodelageAnnuloplastie prothétique: Remodelage

Page 10: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

La valve tricuspide : rapports anatomiquesLa valve tricuspide : rapports anatomiques

Page 11: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Annuloplastie de DE VEGAAnnuloplastie de DE VEGA

Page 12: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Annuloplastie reconstructrice de CARPENTIERAnnuloplastie reconstructrice de CARPENTIER

Page 13: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

CommissurotomieCommissurotomie

Page 14: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Prolapsus de la petite valve:Résection quadrangulaireProlapsus de la petite valve:Résection quadrangulaire

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Page 15: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Plastie de glissement de pilierPlastie de glissement de pilier

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Page 16: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Raccourcissement de cordageRaccourcissement de cordage

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Page 17: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Raccourcissement de pilierRaccourcissement de pilier

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Page 18: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Prolapsus du feuillet antérieurProlapsus du feuillet antérieurTransfert de cordageTransfert de cordage

Page 19: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Endocardite aigue.Perforation valvulaireEndocardite aigue.Perforation valvulaire

Page 20: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Agrandissement de la petite valveAgrandissement de la petite valve par un patch de péricardepar un patch de péricarde

Page 21: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

"The Edge-to-Edge technique " d ’Alfieri "The Edge-to-Edge technique " d ’Alfieri

Page 22: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

L'insuffisance mitrale ischémiqueL'insuffisance mitrale ischémique

Maladie myocardique compliquée par une dysfonction valvulaireMaladie myocardique compliquée par une dysfonction valvulaire

Physiopathologie complexe et discutée.Physiopathologie complexe et discutée.

2 grand types d'IM (IIIb) fuite latérale ou centrale2 grand types d'IM (IIIb) fuite latérale ou centrale

Restriction asymétriqueRestriction asymétrique Anneau asymétriqueAnneau asymétrique Remodelage annulaireRemodelage annulaire

Restriction symétriqueRestriction symétriqueAnnuloplastie + section de cordagesAnnuloplastie + section de cordages

+ Procédures ventriculaires+ Procédures ventriculaires

Page 23: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Mortalité Opératoire RVM > PLASTIEMortalité Opératoire RVM > PLASTIE

PlastiePlastie RVMRVM

DelocheDeloche (1990)(1990) 1,3 %1,3 % Horskotte (1993) 4,3%Horskotte (1993) 4,3%

LessanaLessana (1990)(1990) 4 %4 % Enriquez (1995) 10,3% Enriquez (1995) 10,3% (p=0,002)(p=0,002)

CohnCohn (1994)(1994) 2,3 %2,3 % Baudet (1995) Baudet (1995) 5,3% 5,3%

EnriquezEnriquez (1995)(1995) 2,6 %2,6 % Aagard (1997) 10,2%Aagard (1997) 10,2%

RennesRennes (2000)(2000) 3,1 % 3,1 % Rennes (2003) 10,8%Rennes (2003) 10,8%**

Plastie Meilleure préservation de fonction VG + + + (p= 0,001) Plastie Meilleure préservation de fonction VG + + + (p= 0,001) Mortalité liée essentiellement atteinte myocardiqueMortalité liée essentiellement atteinte myocardique

Comparaisons difficilesComparaisons difficiles Age – RM – IM – Gestes associés…Age – RM – IM – Gestes associés…

** Taux élevé IM ischémiques et myocardiopathies très évoluées. Taux élevé IM ischémiques et myocardiopathies très évoluées.

Page 24: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Avantages à long terme des plasties/RVMAvantages à long terme des plasties/RVM

• Absence d’anticoagulation au long coursAbsence d’anticoagulation au long cours

• Faible taux d’accidents thromboemboliquesFaible taux d’accidents thromboemboliques

CohnCohn (1994)(1994) 94 % 94 % 3 % indemnes à 5 ans 3 % indemnes à 5 ans

(1/3 pts ACFA)(1/3 pts ACFA)

DelocheDeloche (1990)(1990) 94 % indemnes à 15 ans94 % indemnes à 15 ans

• Faible taux d’accidents hémorragiquesFaible taux d’accidents hémorragiques

CohnCohn 98 % 98 % 1 % 1 % Deloche 96 %Deloche 96 %

• Faible risque d’endocarditeFaible risque d’endocardite

CohnCohn 97 % 97 % 2 % indemnes à 5 ans 2 % indemnes à 5 ans

DelocheDeloche 97 % indemnes à 15 ans97 % indemnes à 15 ans

Page 25: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Les plasties sont-elles fiables ?Les plasties sont-elles fiables ?

Réinterventions précocesRéinterventions précocesDelocheDeloche 4 %4 %CohnCohn 3,6 % (8/219 pts) (< 1 semaine)3,6 % (8/219 pts) (< 1 semaine)ETO per-op - ETO per-op - expérience - expérience - SAM SAM

• Durabilité des plasties ?Durabilité des plasties ?Cohn Cohn 83 % 83 % 4 indemnes de réintervention à 5 ans 4 indemnes de réintervention à 5 ans

(Absence d’anneau 67 % (Absence d’anneau 67 % 12 p < 0,003) 12 p < 0,003)DelocheDeloche 93 % à 15 ans93 % à 15 ans 0,7 % AP0,7 % APSpencerSpencer 88 % à 10 ans88 % à 10 ansEnriquez Enriquez 90 %90 % 2,5 à 5 ans et 75 % 2,5 à 5 ans et 75 % 10 (NS vs RVM) 10 (NS vs RVM)LessanaLessana 0,4 % 0,4 % 0,4 AP 0,4 AP

Page 26: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Peut-on toujours conserver la valve mitrale ?Peut-on toujours conserver la valve mitrale ?

• Indication = Majorité des IM dégénérativvesIndication = Majorité des IM dégénérativves

> 90 % IM > 90 % IM Galloway Galloway (Circulation 1988)(Circulation 1988)

Deloche Deloche (JTCS 1990)(JTCS 1990)

Lessana Lessana (JTCS 1990)(JTCS 1990)

Cohn Cohn (JTCS 1994)(JTCS 1994)

• Limites = Calcifications - Extension de la fibroseLimites = Calcifications - Extension de la fibrose

Lésions complexes plurifocalesLésions complexes plurifocales

• Carpentier Carpentier (JTCS 1996) (JTCS 1996)

Coulées calcaires ventriculaires = CICoulées calcaires ventriculaires = CI

Calcifications extensives de l’anneau ± CICalcifications extensives de l’anneau ± CI

Page 27: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Annuloplastie tricuspide : Technique de KAYAnnuloplastie tricuspide : Technique de KAY

Page 28: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

TricuspideTricuspide. Rétraction valvulaire et agrandissement. Rétraction valvulaire et agrandissement

Page 29: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Tricuspide – Remplacement partielTricuspide – Remplacement partiel

Page 30: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Tricuspide – HomogreffeTricuspide – Homogreffe

Page 31: Les valvuloplasties. La valve mitrale : Rapports anatomiques

Tricuspide – CommissurotomieTricuspide – Commissurotomie