les valvuloplasties. la valve mitrale : rapports anatomiques
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Les valvuloplastiesLes valvuloplasties
La valve mitrale : Rapports anatomiquesLa valve mitrale : Rapports anatomiques
La Chirurgie reconstructrice mitraleLa Chirurgie reconstructrice mitrale
Répondre à 3 questionsRépondre à 3 questions
• Quelle est la maladie causale ?Quelle est la maladie causale ?
• Quelles lésions résultent de cette maladie ?Quelles lésions résultent de cette maladie ?
• Quelles dysfonctions valvulaires résultent de ces lésions ?Quelles dysfonctions valvulaires résultent de ces lésions ?
Etiologies des valvulopathies acquisesEtiologies des valvulopathies acquises
• Valvulopathies primitivesValvulopathies primitives
Rhumatisme articulaire aiguRhumatisme articulaire aiguPathologie dégénérativePathologie dégénérative Maladie de MarfanMaladie de Marfan
Maladie de BarlowMaladie de BarlowDégénérescence fibro-élastiqueDégénérescence fibro-élastique
Endocardite bactérienneEndocardite bactérienneMaladie calcifianteMaladie calcifianteTraumatismeTraumatisme
• Valvulopathies secondairesValvulopathies secondaires
Cardiopathie ischémiqueCardiopathie ischémiqueCardiomyopathies dilatées CMO et CMNOCardiomyopathies dilatées CMO et CMNOFibrose endomyocardiqueFibrose endomyocardiqueEndocardites végétantes et ulcéro-végétantesEndocardites végétantes et ulcéro-végétantes
Classification fonctionnelle de CarpentierClassification fonctionnelle de Carpentierdes insuffisances mitralesdes insuffisances mitrales
Mécanismes de l'insuffisance mitraleMécanismes de l'insuffisance mitrale
• Type I - Mouvements valvulaires normauxType I - Mouvements valvulaires normaux
Dilatation - Déformation de l’anneauDilatation - Déformation de l’anneauCalcification de l’anneauCalcification de l’anneauDéchirure ou perforation valvulaireDéchirure ou perforation valvulaire
• Type II - Prolapsus valvulaireType II - Prolapsus valvulaire
Rupture ou élongation de cordageRupture ou élongation de cordageRupture ou élongation de pilierRupture ou élongation de pilier
• Type III - Mouvements valvulairesType III - Mouvements valvulaires diminuésdiminués
a - En diastolea - En diastole (lésions valvulaires isolées)(lésions valvulaires isolées)Fusion commissuraleFusion commissuraleEpaississement valvulaireEpaississement valvulaire
b - En systoleb - En systole (lésions sous-valvulaires associées)(lésions sous-valvulaires associées)Fusion et/ou épaississement de cordagesFusion et/ou épaississement de cordages
Techniques de chirurgie reconstructriceTechniques de chirurgie reconstructrice
• Annuloplastie prothétiqueAnnuloplastie prothétique• Prolapsus de la petite valveProlapsus de la petite valve
Résection quadrangulaireRésection quadrangulairePlastie de glissementPlastie de glissement
• Prolapsus de la grande valveProlapsus de la grande valveRupture de cordageRupture de cordage Transposition de cordageTransposition de cordage
Marginalisation de cordage secondaireMarginalisation de cordage secondaireElongation de cordageElongation de cordage Raccourcissement de cordageRaccourcissement de cordage
Glissement ou raccourcissement de pilierGlissement ou raccourcissement de pilierElongation de pilierElongation de pilier Raccourcissement de pilierRaccourcissement de pilier
• Restriction des mouvements valvulairesRestriction des mouvements valvulairesCommissurotomieCommissurotomiePatch de péricardePatch de péricardeRésection et fenestration de cordagesRésection et fenestration de cordages
Prolapsus valvulaireProlapsus valvulaire
Plan anneau mitral
Plan anneau mitral
Annuloplastie prothétique: RemodelageAnnuloplastie prothétique: Remodelage
La valve tricuspide : rapports anatomiquesLa valve tricuspide : rapports anatomiques
Annuloplastie de DE VEGAAnnuloplastie de DE VEGA
Annuloplastie reconstructrice de CARPENTIERAnnuloplastie reconstructrice de CARPENTIER
CommissurotomieCommissurotomie
Prolapsus de la petite valve:Résection quadrangulaireProlapsus de la petite valve:Résection quadrangulaire
12
3 4
Plastie de glissement de pilierPlastie de glissement de pilier
1 2 3
Raccourcissement de cordageRaccourcissement de cordage
1 2
Raccourcissement de pilierRaccourcissement de pilier
1 2
Prolapsus du feuillet antérieurProlapsus du feuillet antérieurTransfert de cordageTransfert de cordage
Endocardite aigue.Perforation valvulaireEndocardite aigue.Perforation valvulaire
Agrandissement de la petite valveAgrandissement de la petite valve par un patch de péricardepar un patch de péricarde
"The Edge-to-Edge technique " d ’Alfieri "The Edge-to-Edge technique " d ’Alfieri
L'insuffisance mitrale ischémiqueL'insuffisance mitrale ischémique
Maladie myocardique compliquée par une dysfonction valvulaireMaladie myocardique compliquée par une dysfonction valvulaire
Physiopathologie complexe et discutée.Physiopathologie complexe et discutée.
2 grand types d'IM (IIIb) fuite latérale ou centrale2 grand types d'IM (IIIb) fuite latérale ou centrale
Restriction asymétriqueRestriction asymétrique Anneau asymétriqueAnneau asymétrique Remodelage annulaireRemodelage annulaire
Restriction symétriqueRestriction symétriqueAnnuloplastie + section de cordagesAnnuloplastie + section de cordages
+ Procédures ventriculaires+ Procédures ventriculaires
Mortalité Opératoire RVM > PLASTIEMortalité Opératoire RVM > PLASTIE
PlastiePlastie RVMRVM
DelocheDeloche (1990)(1990) 1,3 %1,3 % Horskotte (1993) 4,3%Horskotte (1993) 4,3%
LessanaLessana (1990)(1990) 4 %4 % Enriquez (1995) 10,3% Enriquez (1995) 10,3% (p=0,002)(p=0,002)
CohnCohn (1994)(1994) 2,3 %2,3 % Baudet (1995) Baudet (1995) 5,3% 5,3%
EnriquezEnriquez (1995)(1995) 2,6 %2,6 % Aagard (1997) 10,2%Aagard (1997) 10,2%
RennesRennes (2000)(2000) 3,1 % 3,1 % Rennes (2003) 10,8%Rennes (2003) 10,8%**
Plastie Meilleure préservation de fonction VG + + + (p= 0,001) Plastie Meilleure préservation de fonction VG + + + (p= 0,001) Mortalité liée essentiellement atteinte myocardiqueMortalité liée essentiellement atteinte myocardique
Comparaisons difficilesComparaisons difficiles Age – RM – IM – Gestes associés…Age – RM – IM – Gestes associés…
** Taux élevé IM ischémiques et myocardiopathies très évoluées. Taux élevé IM ischémiques et myocardiopathies très évoluées.
Avantages à long terme des plasties/RVMAvantages à long terme des plasties/RVM
• Absence d’anticoagulation au long coursAbsence d’anticoagulation au long cours
• Faible taux d’accidents thromboemboliquesFaible taux d’accidents thromboemboliques
CohnCohn (1994)(1994) 94 % 94 % 3 % indemnes à 5 ans 3 % indemnes à 5 ans
(1/3 pts ACFA)(1/3 pts ACFA)
DelocheDeloche (1990)(1990) 94 % indemnes à 15 ans94 % indemnes à 15 ans
• Faible taux d’accidents hémorragiquesFaible taux d’accidents hémorragiques
CohnCohn 98 % 98 % 1 % 1 % Deloche 96 %Deloche 96 %
• Faible risque d’endocarditeFaible risque d’endocardite
CohnCohn 97 % 97 % 2 % indemnes à 5 ans 2 % indemnes à 5 ans
DelocheDeloche 97 % indemnes à 15 ans97 % indemnes à 15 ans
Les plasties sont-elles fiables ?Les plasties sont-elles fiables ?
Réinterventions précocesRéinterventions précocesDelocheDeloche 4 %4 %CohnCohn 3,6 % (8/219 pts) (< 1 semaine)3,6 % (8/219 pts) (< 1 semaine)ETO per-op - ETO per-op - expérience - expérience - SAM SAM
• Durabilité des plasties ?Durabilité des plasties ?Cohn Cohn 83 % 83 % 4 indemnes de réintervention à 5 ans 4 indemnes de réintervention à 5 ans
(Absence d’anneau 67 % (Absence d’anneau 67 % 12 p < 0,003) 12 p < 0,003)DelocheDeloche 93 % à 15 ans93 % à 15 ans 0,7 % AP0,7 % APSpencerSpencer 88 % à 10 ans88 % à 10 ansEnriquez Enriquez 90 %90 % 2,5 à 5 ans et 75 % 2,5 à 5 ans et 75 % 10 (NS vs RVM) 10 (NS vs RVM)LessanaLessana 0,4 % 0,4 % 0,4 AP 0,4 AP
Peut-on toujours conserver la valve mitrale ?Peut-on toujours conserver la valve mitrale ?
• Indication = Majorité des IM dégénérativvesIndication = Majorité des IM dégénérativves
> 90 % IM > 90 % IM Galloway Galloway (Circulation 1988)(Circulation 1988)
Deloche Deloche (JTCS 1990)(JTCS 1990)
Lessana Lessana (JTCS 1990)(JTCS 1990)
Cohn Cohn (JTCS 1994)(JTCS 1994)
• Limites = Calcifications - Extension de la fibroseLimites = Calcifications - Extension de la fibrose
Lésions complexes plurifocalesLésions complexes plurifocales
• Carpentier Carpentier (JTCS 1996) (JTCS 1996)
Coulées calcaires ventriculaires = CICoulées calcaires ventriculaires = CI
Calcifications extensives de l’anneau ± CICalcifications extensives de l’anneau ± CI
Annuloplastie tricuspide : Technique de KAYAnnuloplastie tricuspide : Technique de KAY
TricuspideTricuspide. Rétraction valvulaire et agrandissement. Rétraction valvulaire et agrandissement
Tricuspide – Remplacement partielTricuspide – Remplacement partiel
Tricuspide – HomogreffeTricuspide – Homogreffe
Tricuspide – CommissurotomieTricuspide – Commissurotomie