Le bloc fémoral

Dr Cécile DegryseSAR 1 orthopédie

Rappels anatomiques

• Le plexus lombal :union des branches ventrales de L1, L2, L3 et L4.

• Situé entre les deux plans du muscle psoas.

• Forme triangulaire avec une base appliquée contre les vertèbres et un sommet qui correspond à l’origine du nerf fémoral.

• Les branches terminales de ce plexus correspondent :– nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal, nerfs issus de

L1. – le nerf ilio-hypogastrique se distribue sous la crête

iliaque et parfois jusque sous le trochanter.– Au nerf génitofémoral, nerf issu de L2. – Au nerf cutané latéral de la cuisse issu de L2 et L3.

Par une branche postérieure, il assure l’innervation de la peau de la région supérolatérale de la cuisse et par une branche antérieure la région antérolatérale de la cuisse jusqu’au genou.

– Au nerf fémoral

Le nerf fémoral• Branche la plus volumineuse du plexus lombal issue de

L2, L3 et L4. • De façon schématique, il se divise en deux plans,

superficiel et profond. – Le plan superficiel donne naissance à un rameau latéral qui

innerve le muscle sartorius et la face antérieure de la cuisse (nerf cutané intermédiaire de la cuisse) et à un rameau musculaire médial pour le muscle pectiné et pour la partie médiale de la cuisse (nerf cutané médial de la cuisse).

– Le plan profond assure l’innervation des 4 chefs du muscle quadriceps, ainsi que l’innervation de la partie médiale de jambe (nerf saphène).

Le trigone fémoral• Partie médiale de la région inguino-fémorale. • Forme d’un triangle à sommet inférieur et à base supérieure. • traversé par les vaisseaux et les nerfs destinés au membre inférieur

: nerf fémoral, artère et veine fémorales. • Il est limité, en haut, par le ligament inguinal, latéralement par le

bord médial du muscle sartorius et en dedans par le muscle long adducteur.

• Le plan aponévrotique superficiel est formé par le fascia lata plus épais dans la partie latérale du trigone ce qui facilite à cet endroit sa perception par l’aiguille.

• Sous le fascia lata dans un plan plus profond le nerf fémoral repose sur le muscle iliopsoas entre le fascia iliaca et le muscle lui-même.

– C’est dans la partie latérale de ce triangle (en dehors de l’artère fémorale) que se situent les abords antérieurs des branches du plexus lombal.

Le trigone fémoral

Innervation sensitivo-motrice

Les indications du bloc fémoral

• Chirurgie du membre inférieur • Fracture fémur• PTG

- KT fémoral, bloc sciatique associé

Remise en question ?

• Bloc fémoral = gold standard pour chirugie du genou;

• Mais Problématique: bloc moteur du quadriceps serait une entrave à la réhabilitation précoce de la chirurgie du genou

• Apparition des infiltrations continues d’AL

Chirurgie prothétique du genou

• L’intérêt des cathéters articulaires est largement démontré[Vendittoli 2006, Tuncer 2005, Kandasami, 2009…]

• Permettent une mobilisation précoce et une diminution de la durée moyenne de séjour hospitalier;

• Technique: – rachianesthésie et le chirurgien infiltre le quadriceps et

la capsule articulaire avant l’insertion de la prothèse. – Un cathéter intra-articulaire est ensuite inséré sur le

compartiment interne du genou.

Chirurgie prothétique du genou

• L’ensemble des territoires sciatique et fémoral sont bien bloqués rendant inutile le bloc fémoral.

• Evite le bloc moteur et l’absence de verrouillage du genou [Kandasami, 2009]

Chirurgie prothétique du genou

• MAIS une seule comparaison entre ALR et infiltration

Chirurgie prothétique du genou

• Infiltration de la capsule postérieure ou bloc sciatique associé au bloc fémoral ?

• Yamauchi, J Anesth 2014 compare infiltration de 60 ml de ropivacaïne 0,5 % et 0,3 mg éphédrine au bloc sciatique associé au bloc fémoral

Chirurgie prothétique du genou

• Efficace, pas significativement supérieur au bloc sciatique single shot en postopératoire

• Bonne alternative au double bloc qui est responsable d’un bloc moteur important.

Chirurgie prothétique du genou• Safa, J Arthroplasty 2014• 100 patients divisés en 3 groupes

–Bloc sciatique single shot– Infiltration–Contrôle

• Seul le bloc sciatique permet une amélioration de l’analgésie postopératoire mais effet transitoire.

• Conclusion : évaluation KT sciatique …

Chirurgie prothétique du genou

Chirurgie ligamentaire du genou

• Les infiltrations sont moins efficaces que le cathéter fémoral associé ou non à un bloc sciatique.

• En effet la douleur est induite par la traction sur les structures osseuses des muscles qui s’y rattachent

• De plus, du fait du risque cartilagineux l’infiltration intra articulaire est déconseillée.

Les indications du bloc fémoral

Les indications du bloc fémoral

Où ?

• L’injection à l'endroit où l'artère fémorale superficielle passe sous le bord interne du sartorius (8 à 12 cm en aval du pli inguinal),

• Blocage de l'écoulement proximal peut entrainer un bloc sensitif de la face antéro-médiale du genou et un bloc moteur de la branche muscle vaste interne, sans bloquer le sartorius ou quadriceps

OU ?

Intérêt de l’échographie ?

Volume?

Les rapports vasculaires• Artère fémorale en dehors traverse verticalement tout le

trigone. Se divise en fémorale profonde et superficielle.

• Artère fémorale profonde va passer entre le plan antérieur formé par le long adducteur et le plan postérieur formé par le court adducteur. Abandonne 3 artères pour le trigone

• Veine fémorale croise de dehors en dedans en passant en arrière l’artère. Reçoit la crosse de la veine grande saphène et la veine fémorale profonde.

Problématique vasculaire• Les rapports entre artère et nerf sont plus

variables que classiquement rapportés– 5% nerf accolé à l’artère– Nerf entre veine et artère, ou en arrière du muscle

psoas – Nerf en arrière de l’artère fémorale– Dans un certain nombre de cas il existe des branches

qui émergent en dehors de l’artère fémorale

• Intérêt de l’échographie+++

OU ?

• Repérer la bifurcation de l’artère fémorale en artère fémorale superficielle et profonde: – Piquer AU-DESSUS de la bifurcation

• Attention à la circonflexe latérale

Rapports vasculaires• Les artères circonflexes médiale et latérale de la cuisse

naissent de l'artère fémorale profonde dans 62 % des cas.

• Cependant, elles peuvent provenir de l'artère fémorale, avant sa division, par une origine séparée (20,5 % des cas pour la médiale, 13 % pour la latérale) ou par une origine commune (4,5 % des cas)

• Les rameaux ascendant et descendant de l'artère circonflexe latérale de la cuisse présentent des rapports étroits avec le nerf fémoral.

• Le rameau ascendant de cette artère croise les branches du nerf fémoral, le plus souvent en arrière mais parfois en avant (1/3 des cas)

Rapports vasculaires

• Une étude anatomique retrouvait dans 50 % des cas (20 dissections sur 40) le croisement du nerf fémoral avec l'artère circonflexe latérale de la cuisse à moins d’1 cm du pli inguinal

• un trajet de cette artère entre les branches superficielles et profondes du nerf fémoral avec une fréquence très élevée de 80 %.

• In a, the profunda femoral artery (PFA) is noted to course lateral to the femoral artery (FA), just after emerging from it.

• In b, the lateral circumflex femoral artery (LCFA) is shown branching from the PFA, which here lies deep to the FA. (FV femoral vein, FN femoral nerve)

Comment ?

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