MALADIE DE PARKINSON

Epidémiologie

l  Prévalence globale : 1 pour 1 000 personnes l  Au delà de 65 ans : 1,5 pour 100 personnes l  Augmentation exponentielle de la prévalence après 50 ans l  Age moyen de début 55 ans (+/-11) l  Rares formes familiales (moins de 10%) l  Maladie ubiquitaire

Il s’agit d’une affection dégénérative du système nerveux central résultant de la destruction progressive des neurones dopaminergiques du locus niger

Hypothèses étiologiques l  Vieillissement du système dopaminergique

–  5% perte neuronale par décennie au niveau des neurones de la substance noire

l  Facteurs environnementaux –  Agents toxiques +++ ( pas d’argument pour hypothèse

virale et/ou immunitaire )

–  MPTP qui franchit la BHE est transformé en MPP+ par la monoamine oxydase B. Le MPP+ est capté par les neurones dopaminergiques où il a une toxicité mitochondriale

–  Augmentation de la prévalence de la MP dans les régions très industrialisées (agents chimiques) ou agriculture intensive (pesticides)

Hypothèses étiologiques l  Génétique

–  Formes familiales : 10% des cas –  Transmission autosomique dominante ou récessive –  Début plus précoce –  Troubles mentaux sévères souvent associés

l  Interaction génétique – environnement

–  L’étiologie de la MP est multifactorielle avec participation variable de facteurs génétiques et environnementaux

–  Polymorphisme de gènes d’enzymes intervenant dans le métabolisme de toxiques environnementaux : les allèles associés à un phénotype d’activité métabolique détoxifiante lente ou imcomplète exposeraient à un risque accru de MP

Mécanismes de la mort des neurones dopaminergiques

l  Stress oxydatif

–  Production de radicaux libres toxiques pour les neurones dopaminergiques

l  Apoptose ?

–  « Mort cellulaire programmée » déclenchée par des cytokines libérées par les cellules microgliales

Rappels anatomophysiologiques(1)

l  Le système extrapyramidal comporte plusieurs formations qui sont reliées entre elles par un réseau complexe de voies associatives multineuronales, les voies extrapyramidales

l  Ces formations sont les aires corticales motrices et

pré-motrices, les noyaux gris centraux, le thalamus, et des structures sous-thalamiques, le locus niger et le noyau rouge

l  Les voies nigro-striées dopaminergiques relient le locus niger au striatum ( putamen + noyau caudé )

DA

DA

Rappels anatomophysiologiques (2)

l  Le système extrapyramidal a pour rôle de contrôler l’activité motrice automatique à travers des voies neuronales se projetant sur le cortex cérébral, le tronc cérébral, le cervelet et la moelle

l  Le syndrome parkinsonien est lié à la destruction des neurones pigmentés du locus niger, à l’origine d’une dégénérescence de la voie nigro-striée dopaminergique.

Il en résulte une levée de l’inhibition des neurones cholinergiques du néostriatum responsable du syndrome parkinsonien

Lésions anatomiques (1) Lésions du locus niger Le locus niger est une formation pigmentée du tronc cérébral riche en neurones dopaminergiques Dans la Maladie de Parkinson, il existe une perte de ces neurones qui se traduit macroscopiquement par une dépigmentation du locus niger

MP

Lésions anatomiques (2) Lésions microscopiques du locus niger : -  Raréfaction des neurones

pigmentés -  Présence d’inclusions

neuronales cytoplasmiques, les Corps de Lewy MP Normal

Description clinique l  Début insidieux - fatigabilité, douleurs musculaires - tremblement révélateur dans 80% des cas - troubles unilatéraux +++ l  Phase d’état : syndrome parkinsonien - Hypertonie - Tremblement - Akinésie

Tremblement parkinsonien Il s’agit d’un tremblement de repos l  Disparaît lors du mouvement volontaire et du

sommeil l  Facilité par l’émotion, le calcul mental, la fatigue

l  Rythme lent, 4 à 8 cycles par seconde

l  Siège préférentiellement à la main ( → geste d’émiettement, « rouler une cigarette », « sucrer les fraises ») mais peut aussi toucher le pied et la région péribuccale

Akinésie Il s’agit d’une rareté et d’une lenteur des

mouvements traduisant la perte de la motricité automatique l  Visage figé : rareté du clignement des paupières,

réduction de la mimique (amimie), disparition de l’activité gestuelle normale au cours de la parole

l  Perte du ballant des bras à la marche l  Difficulté à exécuter des mouvements rapides et

alternatifs (épreuve des marionnettes)

Le parkinsonien est un sujet immobile dont l’expression gestuelle est remarquablement

appauvrie

Hypertonie extrapyramidale Il s’agit d’une rigidité plastique se manifestant par une résistance continue et homogène à l’allongement du muscle, lorsqu’on imprime des mouvements passifs à un segment de membre l  Caractère malléable l  Cède par à coups lors de la mobilisation passive : c’est

le phénomène de la roue dentée (si tremblement) l  Réduction du ballant de la main l  Prédominance de l’hypertonie sur les fléchisseurs ⇒ attitude générale en flexion du parkinsonien

l  Tête et tronc inclinés en avant l  Membres supérieurs en flexion et collés au corps l  Marche d’un seul bloc, à petits pas, s’accélérant

quelquefois comme si le patient courrait après son centre de gravité (festination)

l  Troubles de l’adaptation posturale : station debout

instable (déstabilisée par une légère poussée, un redressement de la tête,…)

Attitude générale en flexion

L’intrication de ces 3 grands symptômes, hypertonie tremblement et akinésie (« HTA »), perturbent l’activité volontaire l  Marche difficile lente, en bloc, à petits pas l  Parole rare, lente, phrases courtes, réponses

paucisyllabiques l  Ecriture difficile : micrographie au fil des lignes et

d’une ligne à une autre

Autres signes de la Maladie de Parkinson

A côté de la triade caractéristique, il existe parfois :

l  Des troubles végétatifs : - hypersialorrhée - hypotension orthostatique

- hypersécrétion sébacée (aspect gras du visage) - hypersudation

l  Un réflexe naso-palpébral inépuisable

l  Des réflexes ostéotendineux vifs

l  Un syndrome dépressif (Attention : pas de détérioration intellectuelle sauf au stade avancé de la maladie )

Evolution

l  L’évolution est lente mais l’aggravation inéluctable

l  La durée moyenne de survie est de 10 ans

l  L’espérance de vie est à peu près identique à celle de sujets normaux

l  Fluctuations motrices

–  Dyskinésies –  Blocages

Evolution

l  En fait, le pronostic est dominé par le handicap fonctionnel qui peut conduire à l’arrêt de l’activité professionnelle et des activités en général avec une perte d’autonomie

l  A un stade évolué, le pronostic vital est également engagé en raison des nombreuses complications de décubitus (infections pulmonaires et urinaires, complications thrombo-emboliques)

Traitement

l  Médicaments antiparkinsoniens l  Kinésithérapie, orthophonie

l  Soutien psychologique

l  Chirurgie

Médicaments antiparkinsoniens

CLASSE NOM COMMERCIAL

ACTION PHARMACOLOGIQUE

L.Dopa associée à un inhibiteur de la décarboxylase périphérique

MODOPAR® SINEMET ®

Restaure le déficit en dopamine au niveau des terminaisons nigrostriées restantes

Agonistes dopaminergiques PARLODEL ® DOPERGINE ® REQUIP ® TRVASTAL ® APOKINON ® CELANCE ®

Agissent directement sur les récepteurs dopaminergiques

Anticholinergiques ARTANE ® Antagonisme muscarinique central Action parasympathicolytique

Inhibiteurs de la MAO-B

DEPRENYL ® Blocage de la MAO

(retard métabolisation dopamine)

Inhibiteurs de la COMT

COMTAN ® Blocage COMT

(augmente la demi vie de la dopa)

Antiglutamatergiques MANTADIX ® Antagonisme glutamatergique ?

L.Dopa

l  Elle corrige le déficit en dopamine du locus niger et du striatum

l  Elle franchit la barrière hémo-cérébrale au contraire de la

dopamine. Elle est ensuite captée par les terminaisons nerveuses nigro-striées restantes et décarboxylée en dopamine par la dopa-décarboxylase

l  Elle agit sur la raideur et sur le tremblement

Son efficacité est évaluée sur les activités quotidiennes : rasage, habillage, boutonnage des vêtements, marche,

etc.

L.Dopa l  Le traitement est débuté dès qu’il y a une gêne

fonctionnelle l  Administration fractionnée en 3 prises ou plus par jour,

jusqu’à 1 g / jour

l  Augmentation progressive des doses pour éviter les effets secondaires qui sont nombreux (troubles digestifs, hypotension artérielle, dyskinésies, confusion, hallucinations visuelles, délire )

l  Se prend 15 mn avant ou à distance des repas car la dopa entre en compétition avec protéines

alimentaires lors de l’absorption digestive

Kinésithérapie l  Rééducation de la statique et de la marche +++

–  Exercices visant à accroître la coordination, la précision et la vitesse du mouvement

–  Mouvements destinés à préserver le contrôle postural et les rotations axiales

–  Travail de la marche en utilisant des indices visuels ou sonores

l  Séances pluri-hebdomadaires

l  Au cabinet du kinésithérapeute +++

l  Etirements

Rééducation vocale

l  Rééducation de la prosodie

–  Travail laryngé avec maintien de voyelle tenue et travail sur l’étendue de la gamme tonale

l  Rééducation respiratoire

–  Travail sur la prise de souffle et la coordination pneumophonique

Rééducation de la déglutition l  Basée sur une analyse des troubles de la déglutition

l  Conseil alimentaire

–  Fractionnement du repas –  Saveurs prononcées –  Textures semi-solides

l  Apprentissage de postures de « protection »

–  Position assise et tête en antéflexion au moment de la déglutition

Chirurgie

l  Thalamotomie : lésion du noyau ventro latéral du thalamus

l  Stimulation du noyau sous thalamique +++

l  Greffe de cellules neuronales

Médicaments antiparkinsoniens l  L.Dopa MODOPAR® SINEMET® l  Autres antiparkinsoniens

–  Agonistes dopaminergiques PARLODEL® TRIVASTAL®

–  Anticholinergiques ARTANE®

–  Inhibiteurs des enzymes du catabolisme de la dopamine