L’insuffisance coronaire

Dr Waly DIOUFHôpital d’Evreux

Service de Cardiologie

L’insuffisance coronaire est une pathologie due à un manque d’oxygénation du cœur du fait d’une diminution de sa vascularisation consécutive à un obstacle au niveau des artères coronaires 

I- Définition

Insuffisance coronaire chronique = angor stable (effort) Insuffisance coronaire aigue = Les syndromes

coronariens aigus (SCA): - Sans sus décalage persistant du segment ST: SCA ST(-)

. Angor instable

. IDM sous-endocardique ou sans onde Q

- Avec sus décalage persistant du segment ST: SCA ST(+) IDM Classique

I- Classification

Patients vus au cabinet ou arrivent à l’hôpital

II- Angor stable (d’effort)

Douleur thoracique d’allure angineuse irradiant dans les mâchoires, épaules, dos, bras surtout gauche

Typiquement rythmée par l’efforteffort et cédant à l’arrêt de celui-ci ou sous trinitrine

Symptômes majorés par les équivalents d’effort (froid, émotion, vent contraire, rapports sexuels,…).

A- Diagnostic est clinique

Plaque d’athérome qui se forme sur une ou plusieurs artères coronaires à l’origine d’un déséquilibre entre les apports et les besoins myocardiques en oxygène.

B- Physiopathologie

Souvent normal Rechercher un souffle vasculaire témoin de la

présence d’athérome Faire bilan des facteurs de risque cardiovasculaire:

Tabac, Diabète, HTA, Dyslipidémie, Coronaropathie familiale, Obésité.

C- Examen Physique

Intercritique souvent normal (ce qui n’élimine pas le diagnostic) ou montrer des signes d’IDM ancien

Percritique: plus grande valeur diagnostique surtout lorsqu’elle révèle des modifications de la repolarisation (segment ST et/ou onde T)

D- Electrocardiogramme

Enzymes cardiaques (troponine, CPK-MB) si faites sont normales.

Faire: Glycémie à jeun (Diabète?), Cholestérols et Triglycérides (dyslipidémie?)

D- Biologie

ECG d’effort (bicyclette ou tapis): recherche d’une souffrance myocardique (douleur thoracique et/ou sous décalage du segment ST).

Echocardiographie de stress, scintigraphie myocardique ± IRM de stress: recherche de souffrance myocardique avec l’avantage de préciser la topographie et l’importance de l’atteinte myocardique

Coronarographie: c’est opacifier à l’aide de produit de contraste iodé les artères coronaires (gauche et droite); ce qui permet de déterminer l’existence de sténose(s) coronaire(s) et l’option thérapeutique à adopter.

E- Autres Examens

Mesures hygiéno-diététiques et contrôle des facteurs de risque: manger sain et varié, régime et perte de poids pour les obèses (IMC > 25 Kg/m²), activité physique régulière, stop tabac, modération de la consommation d’alcool, bon équilibre de la TA et du diabète.

Ailleurs - Soit renforcer le traitement médicamenteux;

- Soit si coronarographie:

. revascularisation myocardique mécanique par angioplastie

percutanée (± stent) ou chirurgicale par pontage aorto-coronaire,

. sinon traitement purement médical

F- Traitement

Patients arrivent à l’hôpital C’est une urgence = syndrome de menacesyndrome de menace SCA ST(-) sont classés selon les résultats de la

troponine en:

. Si tropo (-): Angor instable

. Si tropo (+): IDM sous endocardique ou sans onde Q

III- Syndromes coronariens aigus sans sus décalage

persistant du segment STSCA ST (-)

- Patient avec douleur thoracique aigue d’allure angineuse, survenant de façon spontanéespontanée (au repos) durant 15 à 20 min et cédant spontanément ou après prise de trinitrine mais récidivanterécidivante.

- Examen physique souvent normal.

A- Clinique

Fissure ou rupture de la plaque d’athérome appel de plaquettes thrombus

↘ brusque du diamètre artériel

B- Physiopathologie

D-Biologie Troponine: très sensible et très spécifique du muscle cardiaque stratification de la gravité

Autres: CPK-MB: peu spécifique (muscle squelettique) souvent normal Myoglobine: non spécifique (muscle)

Normal ± Modification de la repolarisation

(segment ST et/ou onde T) ++

C- ECG

Troponine élevée ou normale

Rx Thorax:

- apprécier la taille du cœur,

- recherche de signes d’insuffisance ventriculaire gauche (IVG).

Echocardiographie:

. peut être normal,

. rechercher des troubles de la cinétique VG, une ↘ de la FE.

Aident aux diagnostics différentiels: péricardite, dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax,….

E- Autres Examens

urgence thérapeutique instaurer rapidement traitement médicamenteux des SCA ST(-).

Coronarographie obligatoire - dans un délai de 2H (urgente ou immédiate), de 24h (rapide ou précoce),

de 72h (différée) selon la gravité: recommandations ESC 2011

- Option thérapeutique: angioplastie (+ stent) ou pontage aorto coronaire ou traitement médical

Mesures hygiéno-diététiques et contrôle des facteurs de risque ++

F- Conduite à tenir

IV- Syndromes coronariens aigus avec sus décalage

persistant du segment STSCA ST (+) Patients amenés à l’hôpital par SAMU

C’est l’IDM IDM qui est une extrême urgence: « temps : « temps c’est du muscle cardiaque »c’est du muscle cardiaque » nécrose nécrose myocardiquemyocardique

B- Physiopathologie Fissure ou rupture de la plaque d’athérome appel de plaquettes

thrombus Obstruction totale de la lumière artérielle

Patient avec douleur thoracique aigue d’allure angineuse très intensetrès intense , se différenciant par

- sa durée prolongée plus que 20 min (pouvant atteindre plusieurs heures)

- sa résistance partielle et surtout totale à la trinitrine.

Examen physique recherchera des signes de gravité: Hypotension, état de choc, IVG, ….

A- Clinique

Typiquement: sus décalage persistant de ST réalisant l’onde de Pardee

Vu tardivement (>6H): apparition d’onde Q de nécrose

C- ECG

D- Biologie faite en urgence sans attendre les résultats pour démarrer la

thérapeutique. Enzymes cardiaques élevées: troponine, CPK-MB, myoglobine,

ASAT

Rx Thorax: non indispensable, si faite: taille du cœur, IVG?

Echocardiographie:

- ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique

- montre des troubles de la cinétique VG, estime la FE

- indispensable si suspicion de complications mécaniques:

. CIV par rupture du SIV,

. IM par rupture/dysfonction de cordages ou de piliers,

. …

E- Autres Examens

En extrême urgence, démarrer le traitement médicamenteux des SCA ST(+) et en même temps l’urgence est de

décider du mode de reperfusion de l’artère coronaire reperfusion de l’artère coronaire occluseoccluse pour les patients vus dans un délai < 12h après le début des symptômes; recommandations ESC 2012

- de préférence par angioplastie si salle de KT disponible et proche (délai de transfert < 2H idéalement 90 min)

Angioplastie primaire

- Sinon fibrinolyse ou thrombolyse (lyse médicamenteuse du thrombus par METALYSE*, ACTILYSE*…) qui peut être même débutée par le SAMU au domicile du patient.

F- Conduite à tenir (1)

.Si CI à la thrombolyse salle de KT quelque soit le délai de transport

.Si échec de la thrombolyse Salle de KT Angioplastie de sauvetage

.Si succès de thrombolyse Salle de KT (3 à 24H) Angioplastie

- Pontage aorto-coronaire rarement en Urgence

Mesures hygiéno-diététiques, prise en charge stricte des facteurs de risque et réadaptation cardiaque.

F- Conduite à tenir (2)

CONCLUSION Insuffisance coronaire

- Chronique =angor stable - Aigue = SCA ST(-) et ST(+)

Rôles IDE: prélèvements sanguins; administrer des médicaments; surveillance (état de conscience, TA, FC, SaO2, points de ponction, parfois diurèse), ECG; rassurer

Passage le message: douleur thoracique est grave, . consulter surtout si FDR, . appeler le 15 appeler le 15 pour toute douleur prolongée (>20 min).

Merci de votre attention !