Le scanner coronaireDe la technique au diagnosticDr Alain TAVILDARI, Dr Luc MAILLARD, Dr Franois VOCHELETService de Cardiologie Clinique AXIUM Aix en Provence

Le scanner coronairePrincipes gnraux du scannerHistoriqueTechnologieCur et coronairesAnatomiePhysiologieScanner coronaireIntrtsLimitesConclusions

Scanner : historique1895 : main de Mme Roentgen : dbut des rayons X mdicaux1901 : prix Nobel de physique pour Wilhem Conrad Roentgen : En tmoignage des services extraordinaires rendus par sa dcouverte des remarquables rayons ultrieurement nomms d'aprs lui1917 : thorme de Radon : possibilit de reconstruire la gomtrie bi- (tri-) dimensionnelle dun objet partir de diffrents angles dirradiation 1972 : naissance du premier ordinateur ddi limagerie mdicale financ parEMI (Sinatra, Dean Martin, Nat King Cole, Beatles)1979 : prix Nobel de mdecine pour Godfrey Newbold Hounsfield : dveloppement de la tomographie axiale calcule

Scanner : principes technologiquesRayons X : photon, masse nulle, charge nulle, vitesse c, nergie E

Tube Rayons X :

ClasseOndes RadioMicro-ondesInfrarougeLumire visibleUltravioletRayons XRayons Lgr donde (nm)>109109 106106 700700 400400 1010 3.10-2< 3.10-2

Radiodiagnostic10 10-110-1 10-210-2 3.10-2

Scanner : principes technologiquesRayonnement capt par un dtecteur Attnuation du rayonnement en traversant la matireCoefficient dattnuation est fonction de la densit de lorganeMultiplication des incidences (rotation de la source dmission)Intgration des donnes, calcul et synthse de limage en coupe

Scanner : volutions technologiquesMultiplication des dtecteurs : largeur du champs dacquisitionRotation continue, hlice spirale, dplacement de la tableDiminution des temps dacquisition

Scanner : construction de limageCalcul des diffrentes densits par unit de volume de lorgane tudi (Voxel = volumetric pixel)Intgration une matriceVariation de la fentre de gris (il humain distingue vingt tons de gris)

Anatomie cardiaqueSituation mdio-thoraciqueSus-diaphragmatiqueRtro-sternalQuatre cavitsDeux systmes circulatoiresMouvement permanent

Anatomie coronaireDeux artres coronairesNaissance au segment 0 de laorte (sinus coronaires)Rpartition dichotomiqueTrajet picardique pour les gros segmentsDiamtre 5 mm quelques microns

Coronaire droiteNat de la cusp antro-droiteTrajet en trois segmentsPuis bifurcation donnant lIVP et la RVPTrs mobileVascularisation de la paroi infrieure et du ventricule droit

Coronaire gaucheTronc commun nat de la cusp antro-gaucheBifurque rapidement en IVA (sillon interventriculaire) et circonflexe (sillon auriculo-ventriculaire)Vascularisation des parois antrieure, latrale et apicale du ventricule gauche

Anatomie radiologique

Physiologie cardiaqueMuscle non fatigable en mouvement permanentRvolution cardiaque compose de deux phases : systole (vidange des ventricules) et diastole (remplissage des ventricules)Remplissage des coronaires en diastoleDures : 1/3 systole et 2/3 diastoleDiastole plus sensible la FC

AthromeDpts lipidiques dans la paroiCalcificationsDbris cellulairesAsymptomatique

Rtrcissement de la lumire vasculaireStabilisationEvolution vers la ruptureAngor deffort

Rupture de plaqueActivation de la coagulationFormation du thrombusInfarctus

AthromeDpts lipidiques dans la paroiCalcificationsDbris cellulairesAsymptomatique

Rtrcissement de la lumireStabilisationEvolution vers la ruptureAngor deffort

Rupture de plaqueActivation de la coagulationFormation du thrombusInfarctus

AthromeDpts lipidiques dans la paroiCalcificationsDbris cellulairesAsymptomatique

Rtrcissement de la lumire vasculaireStabilisationEvolution vers la ruptureAngor deffort

Rupture de plaqueActivation de la coagulationFormation du thrombusInfarctus

Formation de la plaqueEvolution inluctableToute la populationDs lge de 4 ansmaladie incurableProgression variable selon les individusNotion de facteur de risque

Notion de facteur de risqueRisque daccident levMais < 100%

Docteur, mon voisin fume comme un pompier et pourtant

Notion de facteur de risqueRisque daccident faibleMais > 0%

Docteur, je nai jamais fum, et pourtant

Notion de facteur de risqueNi ncessaire ni suffisantFavorise la survenue dvnements cardio-vasculairesAcclre la formation et le dveloppement de la plaqueLeur contrle ou leur suppression amliore le pronosticContrlables :Tabac ; cholestrol ; hypertension artrielle ; diabteNon contrlablesAge ; sexe ; hrdit

Apport du scanner coronaireVision anatomique des coronairesFacilit de ralisation (en externe)Faible cotNon invasif, faibles risques (allergie)Permet dorienter le traitement

Indications reconnues du scannerCORONARIEN CONNUContrles de pontages, contrle de stents (>2,5 mm)Longueur dune occlusion, tronc communChirurgie reduxCORONARIEN SUPPOSEDouleurs atypiques, faibles facteurs de risquesTests ischmiques non contributifsAnomalies ECG inexpliquesAUTRESSuivi des transplants cardiaquesAnomalies de naissance des artres coronairesvaluation des valvulopathies (RA)

Limites reconnues du scannerTECHNOLOGIQUESPurement diagnostiqueRsolution spatiale (quantification des stnoses) et temporelle (mouvement, ACFA, ESV)Hmodynamique, flux, spasmeIrradiation importanteMEDICAMENTEUSESTNT, bloquants, iodeINTERPRETATIONCourbe dapprentissageCalcifications, stents, sondes, clips

Valeurs statistiques reconnuesSensibilt = 88 %Spcificit = 93 %Valeur prdictive ngative = 98 %MaladesNon malades

Techniques de ralisationAcquisition hlicodale centre sur le massif cardiaqueSegments de 40 mm (64 dtecteurs)Champs dacquisition de 120 160 mmSynchronisation lECGApne de 6 20 secondesInjection diodeReconstruction des images en 3D et en vue linaire multiplanaire

Exemples

Stnose coronaire

Contrle coronarographiquePrPost

Professeur de tennis 35 ansVue 3DVue MPRCoronarographie

Artefacts : calcificationsOmbre porte par les calcificationsInterprtation difficile

Artefacts : dphasage

Stents : reconstruction

Pontages

Chirurgie redux

Chirurgie redux

Valve aortiqueFermetureOuverture

Baisse de lirradiation

Chart1

49.4

34

32.3

20.4

20

13.5

7.65

7.5

4.5

1.89

0.92

0.78

0.7

0.32

0.1

0.07

49,4

Irradiation en mSv

Feuil1

Thorax-abdomen-pelvis49.4Srie 2Srie 3

Thorax-Abdomen-Pelvis49.42.42

Abdomen-pelvis344.42

Aorte/AP32.31.83

Coronaires non optimis20.42.85

Scinti myocardique20

Rachis lombo-sacr13.5

Thorax7.65

Coronarographie7.5

Crne4.5

Rachis cervical1.89

Denta scan0.92

Coronaires optimis0.78

Mammographie0.7

Sinus0.32

Paris-Buenos Aires0.1

Une semaine Courchevel0.07

Examen idal ?ScuritConfortAnatomieNon invasifNon toxiqueEconomiqueReproductible

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