LINSUFFISANCE MITRALEDr A. SAMatre-assistante en mdecine interneService de Mdecine interneCHU Benflis Touhami, Batnawww.thebma4ever.com

L'insuffisance mitrale "I.M" est dfinie comme un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche lors de la systole (c'est--dire lorsque le ventricule gauche se contracte) du fait de la perte d'tanchit de la valve mitrale.

Les mcanismes de linsuffisance mitrale sont nombreux: Atteinte dun ou de plusieurs lments de lappareil mitral: Feuillets valvulaires, cordages tendineux, anneau mitral.Dilatation du ventricule gauche.L'I.M peut tre aige ou chronique, elle entraine des consquences en amont et en aval de la valve mitrale.

1)-Insuffisance mitrale chronique : a)- Consquences d'amont: il arrive ce qui suit: -Dilatation de loreillette gauche. -Augmentation de la pression de loreillette gauche. -Augmentation de la pression des veines pulmonaires. -Hypertension artrielle pulmonaire. -Insuffisance ventriculaire droite. b)- Consquences d'aval: -Surcharge diastolique. -Dilatation du ventricule gauche. -Insuffisance ventriculaire gauche un stade tardif.

2)- Insuffisance mitrale aige: a) - Consquences d'amont: -L'oreillette gauche est peu dilate, mais la pression intra atriale gauche est trs leve. En consquence, les pressions pulmonaires s'lvent brutalement et il est frquent que les IM aigus se rvlent par un dme aigu du poumon. -L'OG, peu dilate, demeure gnralement en rythme sinusal. b)- Consquences d'aval:Bien que la rgurgitation soit en gnral importante dans ce cas, le ventricule gauche n'est que modrment dilat. Sa cintique est exagre.

1.1 - Circonstances de dcouverte : - Dcouverte fortuite d'un souffle systolique non ou peu symptomatique; ventualit frquente, les IM modres tant en gnral bien tolres. - Soit l'occasion d'une dyspne d'effort. - Soit l'occasion d'une complication, telle que dme aigu du poumon, pisode d'arythmie complte par fibrillation auriculaire.

1.2 - signes fonctionnels : - Ils sont domins par la dyspne d'effort, de degr variable, quantifier selon les critres de la NYHA, - Parfois dyspne permanente avec orthopne, - Voire dme pulmonaire subaigu, - Asthnie et fatigabilit sont surtout rencontres dans les IM aigus avec grande insuffisance circulatoire de repos.

1.3 - Signes cliniques: Le signe physique majeur est le souffle systolique apexo-axillaire de rgurgitation : - Maximal la pointe, il irradie vers l'aisselle gauche, parfois dans le dos. - Holosystolique, il commence avec B1 et se termine avec B2. - Il est mieux entendu en dcubitus latral gauche, - Son timbre habituel est "en jet de vapeur" ; il est parfois rude ou musical, notamment dans les IM sur prolapsus ou rupture de cordages, - Il est parfois frmissant, notamment dans les IM aigus, - Il a parfois des irradiations atypiques, notamment ascendantes le long du bord sternal gauche il peut alors simuler un rtrcissement aortique,

- Un galop protodiastolique y est parfois associ (B3), - Le deuxime bruit peut tre claqu au 2 - 3 espace intercostal gauche en cas d'hypertension artrielle pulmonaire. -Recherche systmatique d'une autre valvulopathie, notamment aortique ou tricuspidienne. -Recherche de signes d'insuffisance cardiaque : * Rles crpitants aux bases pulmonaires, * Signes d'insuffisance ventriculaire droite : hpatomgalie, reflux hpato-jugulaire, oedmes des membres infrieurs,-La palpation peut retrouver un frmissement systolique en cas dIM importante. -Examen clinique complet, notamment la recherche de foyers infectieux.

a)- Electrocardiogramme: -IL peut tre normal dans les formes modres chroniques ou dans les IM aigus, -Dans les formes volumineuses, il existe une hypertrophie auriculaire gauche et une hypertrophie ventriculaire gauche . -Parfois, arythmie complte par fibrillation atriale dans les IM chroniques.

b)- Radiographie de thorax: *Elle peut tre normale dans les IM minimes ou modres. *Dans les IM volumineuses et chroniques : -Il existe une dilatation du ventricule gauche, qui se traduit par un allongement de l'arc infrieur gauche et une augmentation de l'index cardio-thoracique. -Une dilatation de l'oreillette gauche, qui se traduit par un arc moyen gauche convexe et par un dbord de l'oreillette gauche au niveau de l'arc infrieur droit, avec double contour. -A un stade volu, les artres pulmonaires sont volumineuses dans les hiles. Il existe une redistribution vasculaire vers les sommets et un dme interstitiel avec stries de Kerley aux bases; un dme alvolaire est possible un stade plus avanc.

c) - Echocardiographie-Doppler: C'est actuellement l'examen le plus contributif au diagnostic. L'cho Doppler permet de confirmer l'IM, de la quantifier, d'en prciser le retentissement sur l'oreillette et le ventricule gauches et sur les pressions pulmonaires, d'en prciser le mcanisme et l'tiologie +++. C'est l que l'chographie est irremplaable. L'chographie transsophagienne (ETO) est particulirement intressante dans ce cas. *Mcanisme de l'IM: -Valves paissies, remanies, parfois calcifies et/ou stnoses en cas d'IM rhumatismale. -Valves dystrophiques, parfois trs paissies, "myxodes", en cas de maladie de Barlow. -Ruptures de cordages -Vgtations valvulaires en cas d'endocardite infectieuse ; parfois abcs ou perforation valvulaire. -Zone akintique ou anvrysme ventriculaire en cas d'infarctus, etc.

d) - Cathtrisme et angiographie: *Hmodynamique : Le cathtrisme permet de calculer les pressions dans les cavits cardiaques. *Angiographie: -Injection dans le ventricule gauche en oblique antrieure droite et de profil. -Elle montre une rgurgitation du produit de contraste vers l'oreillette gauche en systole. La quantit de contraste rgurgit permet de quantifier l'IM. *Coronarographie: -Elle est systmatique si l'on envisage une chirurgie aprs 40 ans. -Le cathtrisme n'est plus fait de nos jours vise diagnostique. Il est ralis lorsqu'un geste chirurgical est envisag (il n'est parfois pas indispensable lorsque l'indication opratoire est indiscutable chez un sujet jeune qui ne ncessite pas de coronarographie).

L'I.M rhumatismale par sclrose des valves, altration des cordages et distension de l'anneau mitral.Les cardiopathies ischmiques. L'endocardite infectieuse. Les autres causes sont rares: Blessure d'une valve.Solution de continuit de nature congnitale (fentes mitrales.) Dystrophie du tissu valvulaire. Anomalie d'insertion de la grande valve. Anomalie d'insertion des cordages ou des piliers. Enclavement d'un myxome ou d'une thrombose. Dgnrescence myxomateuse des valves. Allongement et version. Elongation ou rupture de cordage.

En pratique, c'est le diagnostic d'un souffle systolique2.1 - Le rtrcissement aortique peut avoir une auscultation voisine de celle d'une IM irradiations ascendantes, notamment s'il s'agit d'une IM dveloppe aux dpens de la petite valve. L'association des deux valvulopathies est possible, notamment chez les sujets gs.2.2 - La cardiomyopathie obstructive s'accompagne habituellement d'un souffle plutt jectionnel, d'intensit modre, et plus localis l'endapex. 2.3 - L'insuffisance tricuspidienne se traduit par un souffle de rgurgitation, maximal au foyer xiphodien et augmentant en inspiration force.2.4 - La communication inter ventriculaire ou CIV est responsable d'un souffle holosystolique souvent intense, maximum au 4e espace intercostal gauche et irradiant dans toutes les directions. L'association CIV + IM est possible dans le cadre d'un canal atrio-ventriculaire, mais cette ventualit est exceptionnelle chez ladulte.

L'volution d'une I.M est trs variable, conditionne par le volume de la fuite, son tiologie, son mcanisme et sa constitution brutale ou progressive. Il existe des I.M de faible volume ou de constriction progressive et des I.M de constriction brusque. Entre ces 2 extrmes, existent tous les intermdiaires. 1 - Insuffisance mitrale chronique: -L'volution est habituellement lente, sur plusieurs annes ou dcennies. -Les formes minimes ou modres peuvent tre indfiniment bien tolres. -Dans les fuites importantes, l'volution se fait trs progressivement vers l'aggravation de la dyspne, puis vers l'apparition de signes patents d'insuffisance ventriculaire gauche, puis d'insuffisance cardiaque globale.

2 - Insuffisance mitrale aigu: -Le tableau clinique initial est habituellement bruyant. Un dme aigu du poumon, associ ou non un pisode de douleurs thoraciques, est frquent, contemporain de la rupture de cordages, mcanisme le plus frquemment en cause dans les IM aigus. -Ultrieurement, l'volution est variable, souvent rapide, avec constitution d'une grande hypertension artrielle pulmonaire avec insuffisance cardiaque terminale en un deux ans. 3 - Complications communes tous les types d'IM: - L'endocardite infectieuse : - Les troubles du rythme atrial : Fibrillation auriculaire, Flutter - Les embolies artrielles priphriques. -Linsuffisance cardiaque.

A- Le traitement mdical : Repose sur les mesures hygino-dittiques : Eviter les efforts physiques importants. Restriction sode.En cas d'IC: Tonicardiaques. Diurtiques. Vasodilatateurs. En cas de complications: Antiarythmiques. Anticoagulants. Corticothrapie et antibiothrapie s'il existe une volutivit rhumatismale. Antibiothrapie si endocardite infectieuse. B- Le traitement chirurgical: Plastie ou remplacement valvulaire.

L'insuffisance mitrale (IM) est la valvulopathie la plus frquente aprs le rtrcissement aortique.Dans notre pays ltiologie rhumatismale est la plus frquente. Il est essentiel de prciser le mcanisme de l'insuffisance mitrale et son tiologie car c'est de ces constatations que dpendront les possibilits de rparation valvulaire, ou plastie chirurgicale.L'IM expose au risque d'endocardite infectieuse (EI) et la prvention de l'EI est hautement souhaitable