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LIGAMENT LARGE

C’est un double feuillet péritonéal pair et symétrique, tendu transversalement dans la cavité

pelvienne allant de chaque côté d’une face latérale de la paroi pelvienne au bord latéral

homolatéral de l’utérus.

1 ORGANOGENESE

Descente de l’ovaire au cours de la vie in utéro

(d’après P Kamina)

Avant le 3eme mois, la gonade primitive est située dans la région lombale au niveau de la face

interne du corps de Wolff (4). En dehors, on trouve le canal de Müller (3).

La glande génitale est fixée à la région diaphragmatique par le ligament diaphragmatique, à la

région inguinale par le ligament inguinal (5).

Glande génitale et le canal de Müller soulèvent le péritoine pariétal en un méso-urogénital qui

a une position sagittale : c’est le ligament large primitif.

A partir du 3eme mois, au cours de la fusion des canaux de Müller, on assiste à une descente de

l’ovaire dans le petit bassin en même temps qu’une bascule du méso-urogénital dans un axe

frontal et transversal.

Le ligament diaphragmatique donnera le ligament infundibulo-ovarique. Le ligament inguinal

donnera le ligament propre de l’ovaire (6) et le ligament rond (7).

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2 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

Le ligament large comprend deux régions étagées :

- l’une supérieure appelé Zone de plis (A).

- l’autre inférieure : la base du ligament (B) qui correspond à l’espace pelvien extra

péritonéal.

Coupe sagittale du ligament large

(d’après P Kamina)

3 ANATOMIE DESCRIPTIVE ET RAPPORTS

3.1 Zone des plis

La zone des plis est constituée par le mésométrium qui prolonge le péritoine utérin

(périmétrium).

Le mésométrium est tendu sur les différents organes (trompes, ovaires, ligaments ronds,

ligaments propres de l’ovaire …) individualisant des reliefs (plis) et des dépressions

(fossettes, récessus).

Le mésométrium forme avec l’utérus, une véritable cloison transversale qui divise la cavité

pelvienne en deux régions pré et retroligamentaire.

La zone de plis présente à décrire

- 3 bords : le bord supérieur, le bord interne, le bord externe.

- 2 faces : la face antéro-inférieure, la face postéro-supérieure

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Vue endo pelvienne du ligament large

(d’après P Kamina)

Le bord supérieur

Il est constitué par le pli supérieur ou mésosalpinx qui contient (2)

- la trompe

- les vaisseaux tubaires qui naissent de l’arcade sous tubaire.

Le bord interne

Il correspond au bord latéral de l’utérus dans lequel chemine l’artère utérine.

Le bord externe

Il repose sur le fascia pelvien pariétal qui recouvre les muscles de la paroi latérale du pelvis.

La face antéro-inférieure

Elle contient le pli funiculaire (2) dans lequel chemine (2)

- le ligament rond

- l’artère du ligament rond, bronche de l’artère épigastrique inférieure.

Entre le pli supérieur et le pli funiculaire, on trouve une dépression : c’est la fossette pré-

ovarique (B) (voie d’abord chirurgicale de l’artère utérine).

Latéralement, entre la vessie et le pli funiculaire, on a la fosse para-vésicale (A).

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La face postéro-supérieure

Elle comprend à sa partie supérieure de dedans en dehors : (3)

- le pli du ligament propre de l’ovaire

- le mésovarium sur lequel se fixe l’ovaire

- le pli du ligament infundibulo-ovarique.

Entre le mésovarium et méso-salpinx se trouve le récessus tubo-ovarique (C).

Plus bas se trouve la fossette para-utérine (E) limitée en dedans par l’utérus, en arrière, le pli

recto-utérin (7) soulevé par le ligament utéro-sacral qui part de l’isthme utérin vers le

sacrum; en dehors on trouve, la fossette ovarique. (F)

3.2 La base du ligament large

Elle est située en dessous de la zone des plis, dans l’écartement des feuillets du mésomètre.

Elle se continue avec l’espace pelvien extra-péritonéal. Cet espace contient le tissu cellulaire

pelvien qui est un tissu cellulo-adipieux et fibro-musculo-conjonctif de la même nature que

les fascias viscéraux et organisé en lames épaisses constituant les ligaments viscéraux. Il est

traversé par :

- les artères et veines, branches de l’artère iliaque interne

- des conduits et noeuds lymphatiques

- l’uretère pelvien

- des formations nerveuses

Le tissu cellulaire pelvien se prolonge latéralement au niveau du fascia pelvien pariétal.

Les ligaments viscéraux

On distingue :

- le paramètre (5), tendu transversalement et en arrière des bords latéraux de l’utérus à

la paroi pelvienne. C’est la voie principale de propagation des cancers de l’utérus.

- le paracervix (4) : situé en dessous du paramètre et de chaque côté du fornix vaginal.

L’uretère pelvien (17)

Après ses trajets pariétal et rétroligamentaire, l’uretère pénètre dans le ligament large au

voisinage de l’épine ischiatique, prend une direction oblique de dehors en dedans, d’arrière en

avant, vers le vagin pour pénètre dans le septum vésico-vaginal (segment pré-vésical).

Le segment intra-ligamentaire de l’uretère pelvien est le siège de la quasi-totalité des lésions

chirurgicales de cet organe.

Les vaisseaux

L’artère utérine (13)

Après le trajet retro-ligamentaire, l’artère utérine qui descendait parallèlement et en dehors de

l’uretère, prend à hauteur de l’épine ischiatique, une direction transversale pour pénétrer dans

le paramètre (trajet sous ligamentaire).

Au cours de ce trajet, l’artère surcroise l’uretère en décrivant une crosse à concavité

supérieure pour prendre une direction ascendante le long de l’isthme.

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L’artère vaginale

Elle chemine parallèlement à l’uretère mais en arrière de lui. Elle forme avec l’artère utérine,

une fourche vasculaire dénommée « pince de l’uretère ».

Les veines utérines

Elles forment un riche plexus au niveau du paramètre et du paracervix.

Les lymphatiques

Latéralement, on trouve :

- les lymphatiques du groupe iliaque externe qui cheminent le long des vaisseaux

iliaques externes. Ce groupe comprend, lui-même, une chaîne externe (supra-

artérielle), une chaîne moyenne (pré veineuse) et une chaîne interne (sous veineuse).

- les lymphatiques du groupe iliaque interne qui sont des nœuds dispersés le long des

branches artérielles de l’iliaque interne.

Les nerfs

Situés au niveau des ligaments utéro-sacraux, ils sont essentiellement constitués par le plexus

hypogastrique inférieur.

Ses fibres motrices et sensitives végétatives sont issues du plexus hypogastrique supérieur via

le nerf hypogastrique (système sympathique) et des nerfs érecteurs issus des racines spinales

S2-S3-S4 (système parasympathique).

Il joue un rôle dans la continence au niveau rectal avec le contingent sympathique qui a une

action dilatatrice de l'ampoule rectale par relâchement musculaire et contracte le sphincter

interne lisse. Le contingent parasympathique à destination rectal, ne fait pas relais dans ce

plexus. Au niveau vésical les fibres sympathiques permettent le remplissage de la vessie en

relâchant le détrusor et en stimulant le sphincter interne lisse de la vessie et parasympathique

dans le remplissage et la miction. Les fibres parasympathiques entrainent une contraction du

détrusor et un relâchement du sphincter interne lisse permettant de vider la vessie

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Espace pelvien extra péritonéal

(d’après P Kamina)

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