Tumeur de l’intestingrêle

Présenté par: Joelle Obeid

Cas clinique

Patiente âgée de 60ansDouleur abdominale diffuse au début puis localisée à la FID Motif de consultation: exacerbation des douleurs avec fièvre à 40°CPas de nausées, pas de vomissements, pas de trouble du transit

A l’examen clinique, sensibilité au niveau de la FID et surtout au niveau de la FIG (avec une légère défense)

Admise aux urgences avec un choc septique résistant au remplissage

FDR: diabétique tabagique (10 PA)

ATCD:AppendicectomieCholécystectomiehystérectomie

ASP faite aux urgences montre:

Une aérocolie et aérogrélie sans distension digestive ou niveau hydroaérique

Absence d’opacités calciques lithiasiques visibles

La colonoscopie est normale (faite depuis longtemps)

FNS: aux urgencesGB=22000PNN=85%CRP=340 RA=25

Le scan abdomino-pelvien montre:Masse péritonéale de 14х9 cm, englobant certaines anses grêliques pelviennes, qui semble présenter une portion nécrotique déclive avec des bulles d’air à l’intérieur et une paroi très fineAdénopathies hépatiques hilaires de 2-3 cmImage hétérogène nodulaire mesurant 3,7cm au niveau du ligament falciforme correspondant à une localisation secondaireUne petite lame d’ascite pelviennePas de pneumopéritoine

Prise en charge

Résection de la tumeur grêlique perforée avec une marge de 1m du grêleRésection d’une masse du ligament rond de même structure que la tumeur grêliqueRésection d’un kyste ovarien droitAnastomose jéjuno-jéjunale à 20cm de l’angle de treitz avec une anastomose iléo-iléale terminale

MACROSCOPIE

Deux anses intestinales adhérentes à un magma tumoral.présence de fausses membranesLa muqueuse est respectée La musculeuse se confond avec la tumeurPrésence de plages hétérogènes avec des zones hémorragiques, kystiquesPrésence de dépôts fibrinoïdes dans les vaisseauxLa séreuse est continue, non envahiePrésence de plages myxoïdes

Microscopie

Disposition fasciculaire anarchique de cellules fusiformes

Pas de mitoses, pas d’atypies cellulaires

Noyaux en bout de cigare

Zones de nécrose

Thrombus fibrinoide

Zones de remaniements myxoides

Actine négatif

Proteine S100 positive

CD34 positif

CD117 positif

MIB très bas

Diagnostic:Tumeur stromale gastrointestinale

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs)

GIST= tumeur primitive non épitheliale de l’estomac, l’intestin grêle, le côlon, le rectum, le mésentère, le rétropéritoine, la cavité orale, le foie.

Les GISTs sont les tumeurs mesenchymateuses les plus fréquentes au niveau gastrointestinal

Physiopathologie

Les GISTs proviennent des cellules interstitielles de Cajal (qui font partie normalement du SN autonome de l'intestin) ou d’un précurseur commun. Ces cellules contrôlent la motilité intestinale par leur fonction de pacemaker.

Les GISTs proviennent en effet de mutations d'un gène appelé c-kit. Ce gène est normalement à l'origine d'un récepteur transmembranaire d'un facteur de croissance (le stem cell factor).le récepteur c-kit ou cd117 est exprimé sur les cellules interstitielles de Cajal, les cellules de la moelle osseuse, des mastocytes, des mélanocytes et d'autres cellules aussi. Notons que les cellules interstitielles de Cajal expriment aussi le CD34

La molécule c-kit est formée de 3 domaines:Un domaine extracellulaireUn segment transmembranaireUn domaine intracellulaire

La mutation touche surtout le domaine intracellulaire qui a un rôle de tyrosine kinase activant des enzymes. Les mutations font du récepteur CD117 indépendant des facteurs de croissance. Par conséquent, la multiplication cellulaire augmente. Plusieurs mutations sont requis pour le développement du GIST.

4 catégories majeures: La différenciation se fait en cellules musculaires lisses (la plus fréquente) surtout au niveau de la partie la plus contractile de l’appareil digestif càd au niveau de l’oesophage et du rectumLa différenciation se fait en cellules nerveuses qui ressemblent à celles du plexus myentérique autonome (GANTs) et ceci sutout au niveau de l’intestin grêle

La différenciation se fait en cellules musculaires lisses et en cellules nerveuses en même tempsPas de différenciation

La différenciation en cellules musculaires lisses est suggérée microscopiquement par:

Cellules fusiformesCytoplasme fibrillaire acidophileVacuoles cytoplasmiques aux 2 extrémités du noyau

Association à des cellules épithélioides qui sont des cellules rondes, polygonales avec un noyau central et un cytoplasme acidophile ou clair.Une matrice myxoide proéminente peut être présente entre les cellules tumorales

La différenciation en cellules nerveuses:

Cellules fusiformes et parfois épithélioides se développant sous forme de fascicules, de palissades…Déposition de collagène anormal éosinophile extracellulaire amorphe=les fibres skénoides

Dans l'intestin, la positivité au CD117 est en faveur d'un GIST ainsi que la positivité au CD34 (ce qui les diffère des cellules musculaires lisses)L’actine et la desmine, caractéristiques des cellules musculaires, sont exprimées aussi dans les GISTsA noter que s’il s’agit d’un GIST, la membrane cytoplasmique et le cytoplasme des cellules sont positifs pour le CD117

Les tumeurs sont bien circonscrites et lobulées, sous-muqueuses ou sous-séreusesDes zones fibrohyalines existent et on peut retrouver des calcifications

Localisation

Au niveau de l’estomac:Pars media de l’estomac (40%)Antre de l’estomac (25%)Pylore (20%)

Au niveau de l’intestin les GISTs peuvent survenir partout

60% sont sous-muqueuses et migrent vers la lumièreUne ulcération peut pénétrer profondément dans la masse tumorale et peut résulter en une hématémèse ou en méléna30% des tumeurs sont sous-séreuses10% des tumeurs sont intraluminales

La tumeur ne dépasse pas la musculaire muqueuse

Clinique

La plupart des GISTs surviennent chez les adultesCelles qui surviennent chez les enfants sont malignesSymptômes: douleur abdominale et méléna surtout, masse abdominale palpable parfois

Examens paracliniques

L’examen de choix est le CTscan abdominal qui montre une masse irrégulière hétérogène au niveau de l’estomac et de l’intestin grêle ainsi que les métastases EndoscopieBiopsie surtout si on commence par un traitement médical néoadjuvantPET scan pour évaluer l’extension de la maladie et le réponse à l’imitanib

Diagnostics différentiels

Tumeur fibreuse solitaire (CD34 +,CD117 -)Fibromatose(CD117+ au niveau du cytoplasme)Tumeur inflammatoire fibroideSchwannomeLéiomyome/léiomyosarcomeLymphome malin (multiples nodules tumoraux)carcinome

Métastases

Elles ont lieu surtout au niveau du foie, péritoine et poumonLes métastases lymphatiques sont rares ainsi que celles au niveau des organes extra-abdominauxLes GISTs de l’intestin peuvent avoir une extension directe au pancréas et au rétropéritoine

Traitement

Excision de la tumeur en prenant une marge normale importante.Pas de curage ganglionnaire

L’excision dépend plutôt de la taille et de la localisation de la tumeur

Ces tumeurs sont aussi sensibles aux inhibiteurs de la tyrosine kinase “imatinib” ou glivec. La réponse au traitement dépend de la mutation du CD117

La récidive après régression sous traitement médical est due à la résistance au médicament acquise suite à des mutations additionnelles.

Pronostic

Les facteurs pronostiques sont:La taille tumorale (>5cm)Les mitoses++++ (>5 per 50 HPF)La nécroseL’hémorragieLe site de la tumeur (intestin)Le type de la tumeur (différenciation)Tumeur perforée ou nonL’extension de la tumeur

L’index mitotique ainsi que la taille tumorale sont les facteurs pronostiques les plus importants des GISTs de l’estomac

MERCI