UNIVERSITE DE GRENOBLE ALPES

ANNEE UNIVERSITAIRE 2016 / 2017 _____________________________________________________________________________

Mémoire présenté en vue de l’obtention du

DIPLÔME INTERUNIVERSITAIRE D’ARTHROSCOPIE

par

Rateb KOCHBATI

RECONSTRUCTION COMBINEE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR ET DU LIGAMENT ANTEROLATERAL PAR UNE TECHNIQUE MINI INVASIVE UTILISANT LES

TENDONS ISCHIOJAMBIERS ET UN SYSTEME D’ENDOBOUTONS REGLABLES :

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Sous la direction de : Docteur Jean Claude PANISSET

Mes remerciements à

Mon formateur de stage Dr Jean Claude PANISSET. Puisse ce travail témoigner de mon amitié et de mes vifs

remerciements.

Toute l’équipe médicale et paramédicale que j’ai côtoyé tout au

long de ma formation à la clinique des cèdres à Echirolles.

Abréviations

LCA : Ligament croisé antérieur.

LAL : Ligament antérolatéral.

PAL : Plastie antérolatérale.

Introduction

La plastie du ligament antérolatéral (LAL) a toujours fait partie de l’histoire de la

ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA). En effet les études analysant la relation entre la

ténodèse extra-articulaire et la stabilité rotatoire n’est pas nouvelle [1], et elle est revenue au devant la

scène depuis la focalisation à nouveau sur le sujet du ligament antérolatéral [2,3].

A travers ce travail, nous allons essayer de décrire technique chirurgicale mini invasive de

ligamentoplastie combinée du ligament croisé antérieur (LCA) et du ligament antérolatéral (LAL)

utilisant une greffe continue à partir des tendons ischiojambiers et un système d’endoboutons

réglables, détailler les astuces techniques pour une meilleure reproductibilité de cette intervention.

Technique opératoire

1- Evaluation préopératoire et indications :

Tous les patients ont eu un examen clinique minutieux et un bilan d’imagerie.

Les indications qui ont été retenues pour cette technique de ligamentoplastie combinée du LCAE et

LAL sont :

- Une laxité rotatoire importante (un ressaut explosif au pivot-shift test).

- Les sports à pivot contact.

- Les reprises.

- Les laxités antérieures chroniques.

- Les laxités antérieures sévères (une laxité différentielle supérieure à 10mm).

2- Installation du patient et dessin (repérage) des repères anatomiques :

Le patient est installé en décubitus dorsal, genou fléchi à 90ᵒ, une cale pour bloquer le pied et

un contre appui postéro-latéral au niveau de la cuisse afin de pouvoir effectuer sans difficulté les

mouvements de valgus pendant le temps arthroscopique méniscal, et un garrot à la racine du

membre libérant complètement les amplitudes articulaires du genou.

Ensuite, les repères anatomiques sont dessinés : Interlignes articulaires latéral et médial, épicondyle

fémoral latéral, Tête du péroné, tubercule de Gerdy (figure 1).

Figure 1 : Patient en décubitus dorsal, le genou à 90 ̊ de flexion. Dessin des repères anatomiques : la plastie antérolatérale

se fait du point proximal et postérieur par rapport à l’épicondyle latéral vers un point proximal et postérieur par rapport au

tubercule de Gerdy.

3- Prélèvement du greffon :

Les tendons du droit interne et du demi-tendineux sont visualisés sous l'aponévrose ainsi

découverte en partant de l'avant et vers l'arrière puis prélevés au stripper ouvert.

La partie musculaire est détachée de la partie tendineuse à l’aide de ciseaux plats. La conservation de

leur attache tibiale facilite cette étape.

Ils sont ensuite détachés de leur insertion tibiale avec un petit manchon périosté permettant de

gagner un peu sur la longueur.

4- Temps arthroscopique et préparation des tunnels :

Un bilan lésionnel du genou est réalisé à partir des voies d’abord classiques antéromédiale et

antérolatérale. La rupture du LCA confirmée, on procède à un nettoyage au shaver de la face médiale

de l’épicondyle fémoral latéral et la zone spinale au niveau du Tibia. Il est par contre intéressant de

conserver l'origine tibiale du ligament croisé antérieur permettant non seulement de visualiser

l'émergence articulaire du tunnel tibial mais également de garder un environnement ligamentaire au

transplant (proprioceptivité) et de procéder selon la SAMBBA technique décrite par Sonnery-Cottet en

2014 [4].

Le tunnel fémoral de dehors en dedans (outside-in) est réalisé à l’aide d’un viseur fémoral

(SBM, Lourdes, France) introduit à partir de la voie antéromédiale et placé au niveau du point de

sortie jugé le plus isométrique.

En extra-articulaire la direction du viseur est ajustée et la canule de la visée est fixée en

proximal et postérieur par rapport à l’épicondyle fémoral latéral. Après la vérification du

positionnement de la broche méchée en intra-articulaire, un tunnel complet de 6mm de diamètre est

réalisé.

Le viseur tibial (SBM) est introduit à partir de la voie antéromédiale et positionné au centre du

moignon tibial du LCA. Sous contrôle visuel, un tunnel tibial de 6mmde diamètre est foré à faible

vitesse.

Afin de réaliser le tunnel tibial pour la plastie du LAL, le viseur tibial est réglé à un angle de

65ᵒ et la pointe du viseur étant calée en postérieur et proximal par rapport au tubercule de Gerdy où

on réalise une petite incision cutanée. La canule de visée est mise en place au niveau de la face

médiale du Tibia, à 2cm en avant du Tunnel du LCA pour éviter toute fragilisation entre les deux

tunnels.

Ensuite, une broche est placée de médial en latéral et un tunnel de 4,5 mm est créé

(figure 2).

Figure 2 : La canule de visée est mise au niveau de la face médiale du tibia, La pointe du viseur est fixée en un point

proximal et postérieur par rapport au tubercule de Gerdy.

5- Mesure de la longueur et préparation du greffon :

On mesure la totalité de la longueur de la plastie à préparer à l'aide d'un fil de suture vicryl

blanc numéro 2 qu'on passe à travers les tunnels tibial et fémoral. On prend en considération les

mesures suivantes: 2cm dans le tunnel tibial, 3cm pour la plastie intra-articulaire et 3cm pour la

partie fémorale. La longueur de la plastie extra-articulaire est la distance mesurée entre le tunnel

fémoral et le tunnel réalisé juste derrière le tubercule de Gerdy, et 1cm en plus pour la partie qui sera

introduite dans le Tibia (figure 3 et 4).

Figure 3 : Détermination de la longueur de la plastie antérolatérale à l’aide d’une mesure directe à la réglette tout

en prenant en ajoutant 1cm à la partie qui sera introduite dans le tunnel.

La préparation du greffon est faite à l'aide de la table SBM (GaftTech), un endobouton

réglable (Pullup XL, SBM) est attaché d'un coté de la table de préparation.

L’insertion commune des tendons ischiojambiers est préservée et renforcée autour de la boucle

réglable du bouton de fixation Pullup XL par un point de suture. Ensuite, les mesures de longueur

faites précédemment de la partie intra et extra articulaire sont repérées à l’aide d’un marqueur

dermographique stérile

Au début, l’autre extrémité de la table GraftTech™ est ajustée au niveau de la longueur

désirée du LCA. Ensuite, une boucle de fil numéro 3 non résorbable (Mersuture™) est attachée à ce

niveau, les tendons ischiojambiers passant à travers cette boucle (figure 4).

Figure 4 : L’endoubouton Pullup XL est attaché d’un coté, on commence par préparer la plastie du LCA. Les

extrémités sont renforcées par deux points au fil Powertex délimitant les parties qui seront introduites dans le tunnel.

En gardant le fil numéro 3 Mersuture™ et le Gracilis en tension, le demi-tendineux est replié 3

à 4 fois selon sa longueur à travers le pullup XL d’un coté et la boucle de fil non résorbable de l’autre

extrémité et fixé temporairement par une pince. Ainsi, une plastie 4 brins du LCA est réalisée. Chaque

bout de la plastie est renforcé par deux points de suture (nœud en 8) en utilisant du fil non

résorbable numéro 2 (PowerTex™ ; SBM). La distance entre le 2ème nœud et le Pull-up XL doit être de

2cm et représente la partie dans le tunnel tibial. Pour éviter d’avoir du fil non résorbable dans

l’articulation, la partie intra articulaire de la plastie est renforcée par 2 ou 3 points de suture (nœud

en 8) avec du fil résorbable 2-0

Après avoir fini de préparer la plastie du LCA, l’extrémité ajustable de la table GraftTech™ est

placée à l’extrémité selon de la longueur de la plastie du LAL désirée, un endobouton réglable de

taille normale (Pullup, SBM™) est attaché à ce niveau. La partie restante du Gracilis est repliée à

travers la boucle de l’endobouton et la plastie DT4, ainsi une plastie double brin pour le LAL est

obtenue et renforcée par des points de suture sur toute sa longueur (figure 4).

Figure 4 : La plastie finale préparée : DT4 pour le LCA et le Gracilis en deux brins pour la PAL. Les points avec le

fil en bleu définissent les parties qui seront introduites dans les tunnels.

Finalement, le calibrage des deux parties du greffon (LCA et LAL) est réalisé.

6- Préparation des tunnels définitifs et passage du greffon :

Les tunnels de 6mm de diamètre déjà réalisés sont de nouveau préparés sur toute leur

longueur selon le diamètre du greffon. En général, la plastie DT4 a un diamètre de 9 ou 10 mm.

Concernant le tunnel tibial du LAL, un forage 6mm de diamètre est réalisé de latéral en médial sur

une longueur de 2cm.

3 couleurs différentes de fil sont utilisées pour passer le transplant ; du tibia vers le fémur

(DT4), de l’extrémité latérale du tunnel fémoral vers l’extrémité latérale du tunnel tibial (LAL) sous la

bandelette ilio-tibiale, et enfin à travers le tunnel tibial vers la face médiale tibiale (LAL) (figure 1).

Le premier fil permet de passer le greffon par son bout fixé à l’endobouton (PullUp) de taille normale,

jusqu’à visualisation du Nœud bleu en intra-articulaire (équivaut à 2cm de DT4 dans le tunnel tibial).

A 20 ̊de flexion et sous contrôle arthroscopique, on procède d’abord à la fixation au niveau du

fémur par une vis d’interférence résorbable (figure 5), puis à la fixation au niveau du Tibia en

ajustant l’endobouton Pullup XL. Ensuite, la tension du DT4 est vérifiée, et la plastie du LAL est

passée sous la bandelette ilio-tibiale et dans le tunnel fémoral correspondant (figure 6).

Figure 5 : Fixation au niveau du fémur par une vis d’interférence résorbable, genou à 20 ̊ de flexion, et sous

contrôle arthroscopique.

Figure 6 : Passage de la plastie du LAL sous la bandelette ilio-tibiale.

Enfin, la plastie du LAL est mise en tension en poussant l’endobouton Pullup de taille moyenne

au niveau de la face médiale du Tibia à 20 ̊de flexion et en rotation neutre.

Figure 7 : Mise en tension de la plastie du LAL en serrant l’endobouton de taille moyenne au niveau de la face

médiale du Tibia, genou à 20 ̊ de flexion et en rotation neutre.

Discussion

Critiques de l’étude :

Avant de débuter la discussion, quelques réserves peuvent être émises quant à la

méthodologie de cette étude.

Il s’agit seulement d’une description d’une technique chirurgicale, qui malgré l’apprentissage

théorique, ne présente pas les résultats à long terme. Une étude comparative serait intéressante

avec les autres techniques de plastie extra-articulaire combinée à la ligamentoplastie du LCA.

Bases anatomiques et biomécaniques :

Malgré la diversité des techniques chirurgicales décrites, la ligamentoplastie isolée du LCA n’a

pas toujours réussi à remédier à l’instabilité rotatoire [5].

Des études récentes ont reporté un taux d’échec clinique et anatomique de la

ligamentoplastie isolée du LCA à 11,2% (de 3,2 à 27%) [6].

Depuis, quelques chirurgiens ont essayé d’améliorer le contrôle de cette instabilité rotatoire,

avec des résultats prometteurs [7].

Imbert a bien montré qu’il est plus efficace de se porter à distance du centre de rotation du

genou (plateau tibial médial) pour contrôler la rotation. En effet, la plastie extra-articulaire, par un

effet de bras de levier, permet de mieux contrôler les forces de rotation qu’une plastie centrale

proche du centre de rotation [8].

La plastie antérolatérale a pour but de corriger cette hyper rotation tibiale, et pour cela elle

doit se situer de part et d’autre de l’axe de translation du compartiment latéral du genou [9].

Bibliographie concernant la plastie combine du ligament croisé antérieur et du

ligament antérolatéral:

1. Les indications de la plastie combinée du LCA et LAL :

La plastie antérolatérale pourrait améliorer le résultat chez de nombreux patients, mais les

indications absolues de cette technique restent encore un sujet de débat.

2. Les techniques utilisées pour la plastie du LCA et LAL :

3. Les résultats des séries récentes :

4. Résultat préliminaires de notre série en cours :

Conclusion

Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour la ligamentoplastie combinée du

ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral.

Une évaluation clinique dans le futur avec un bon recul permettra de juger de l’efficacité de

ces techniques, standardiser les indications et établir des protocoles plus codifiés.

BIBLIOGRAPHIE

1- ACL reconstruction and extra-articular tenodesis. Duthon VB, Magnussen RA, Servien E, Neyret P. Clin Sports Med 2013;32:141-153.

2- The structure and function of the anterolateral ligament of the knee: a systematic review. Van der Watt L, Khan M, Rothrauff BB, Ayeni OR, Musahl V, Getgood A, Peterson D. Arthroscopy. 2015 Mar;31(3):569-82.

3- Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J. J Anat. 2013 Oct;223(4):321-8.

4- Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Preservation: The Single–Anteromedial Bundle Biological Augmentation (SAMBBA) Technique. Bertrand Sonnery-Cottet, Benjamin Freychet, Colin G. Murphy, Barbara H.B. Pupim, Mathieu Thaunat, M.D. Arthrosc Tech. 2014 Dec; 3(6): e689–e693.

5- Chalmers PN, Mall NA, Moric M, et al. Does ACL reconstruction alter natural history? A systematic

literature review of long-term outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 19;96(4):292-300.

6- Crawford SN, Waterman BR, Lubowitz JH. Long-term failure of anterior cruciate ligament reconstruction.Arthroscopy. 2013 Sep;29(9):1566-71.

7- Song G, Hong L, Zhang J, Li Y, Feng H. Clinical Outcomes of Combined Lateral Extra-articular Tenodesis and Intra-articular Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Addressing High-Grade Pivot-Shift Phenomenon. Arthroscopy 2016;32:898-905.

8- P Imbert. Contrôle de la stabilité rotatoire et ligamentoplastie du LCA. Maitrise orthopédique,

2006.

9- Zlotnicki JP, Naendrup JH, Ferrer G, and Richard E. Debski. Basic biomechanic principles of

knee instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016 Jun; 9(2): 114–122.

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