Médecine ostéopathique

Les intestins

Grégoire Lason & Luc Peeters

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Les intestins

Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright par Osteo 2000 sprl © 2014. Aucun élément de cette édition ne peut être copié et /ou

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ISBN: 9789491434198

The International Academy of Osteopathy – I.A.O.

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Table des matières 1. Introduction ............................................................................................................ 9

2. Anatomie .............................................................................................................. 10 2.1. Localisation ................................................................................................... 10

2.1.1. Généralités ............................................................................................... 10 2.1.2. Le duodénum ............................................................................................ 13 2.1.3. L’intestin grêle .......................................................................................... 15 2.1.4. Ligament de Treitz et ligament suspenseur du duodénum ....................... 16 2.1.5. Le caecum ................................................................................................ 18 2.1.6. Le colon ascendant .................................................................................. 19 2.1.7. L’angle hépatique ..................................................................................... 20 2.1.8. Le colon transverse .................................................................................. 21 2.1.9. L’angle splénique ...................................................................................... 22 2.1.10. Le colon descendant .............................................................................. 22 2.1.11. Le colon sigmoïde .................................................................................. 23 2.1.12. Le rectum ................................................................................................ 23 2.1.13. Appendices epiploïques ......................................................................... 24

2.2. Vascularisation .............................................................................................. 25 2.2.1. Artérielle ................................................................................................... 25 2.2.2. Veineuse ................................................................................................... 26 2.2.3. Volume sanguin ........................................................................................ 27

2.3. Système suspenseur physiologique ........................................................... 27 2.3.1. Le duodénum ............................................................................................ 27 2.3.2. L’intestin grêle .......................................................................................... 29 2.3.3. La racine du mésentère ............................................................................ 29 2.3.4. Le caecum ................................................................................................ 31 2.3.5. Les colons ascendant et descendant ....................................................... 31 2.3.6. L’angle hépatique, le colon transverse et l’angle splénique ..................... 32 2.3.7. Le grand omentum et le petit omentum .................................................... 33 2.3.8. La racine mésentérique du colon sigmoïde .............................................. 33 2.3.9. Coupe sagittale du système suspenseur .................................................. 34 2.3.10. Vue d’ensemble des racines mésentériques .......................................... 34

2.4. Innervation ..................................................................................................... 35 2.4.1. Généralités ............................................................................................... 35 2.4.2. La composante interne ............................................................................. 35 2.4.3. La composante externe ............................................................................ 36 2.4.4. Système parasympathique (stimulation de la motilité du colon) ............... 36 2.4.5. Système orthosympathique (diminution de la motilité des intestins) ........ 37 2.4.6. Vue d’ensemble neurologique du système digestif .................................. 37 2.4.7. Satiété ...................................................................................................... 38

2.5. Histologie ....................................................................................................... 38

3. Fonction ................................................................................................................ 43

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3.1. Généralités ..................................................................................................... 43 3.2. Propulsion et digestion mécanique ............................................................ 44 3.3. Digestion chimique et absorption ............................................................... 46

3.3.1. Fonction spécifique du duodénum ............................................................ 46 3.3.2. Fonction spécifique de l’intestin grêle ....................................................... 46 3.3.3. Fonction spécifique du colon .................................................................... 47 3.3.4. Absorption des monosaccharides ............................................................ 47 3.3.5. Absorption des graisses ........................................................................... 48 3.3.6. Absorption des acides aminés et des peptides ........................................ 48 3.3.7. Absorption des substances non-organiques ............................................ 48 3.3.8. Absorption de l’eau et des électrolytes ..................................................... 49

3.4. Timing ............................................................................................................ 50 3.5. Fonction de la jonction duodéno-jéjunale .................................................. 50 3.6. Fonction du sphincter iléo-caecal ............................................................... 50 3.7. Fonction de l’appendice ............................................................................... 51 3.8. Gestion bactérienne ...................................................................................... 51 3.9. Défécation ...................................................................................................... 53 3.10. Continence ................................................................................................... 54

4. Mobilité ................................................................................................................. 55 4.1. Généralités ..................................................................................................... 55 4.2. Le duodénum ................................................................................................. 55 4.3. L’intestin grêle ............................................................................................... 56 4.4. Le caecum ...................................................................................................... 56 4.5. Le colon ascendant ....................................................................................... 57 4.6. L’angle hépatique .......................................................................................... 58 4.7. Le colon transverse ...................................................................................... 58 4.8. L’angle splénique .......................................................................................... 59 4.9. Le colon descendant .................................................................................... 60 4.10. Le colon sigmoïde ....................................................................................... 61

5. Pathologies .......................................................................................................... 62 5.1. Ulcère duodénal ............................................................................................ 62 5.2. Atrésie duodénale ......................................................................................... 63 5.3. Diverticule de Meckel .................................................................................... 63 5.4. Maladie de Crohn ou entérite régionale ...................................................... 64 5.5. Adénite mésentérique ................................................................................... 66 5.6. Ischémie mésentérique ................................................................................ 66 5.7. Mésentérite .................................................................................................... 66 5.8. Invagination de l’intestin grêle .................................................................... 66 5.9. Invagination iléo-caecale .............................................................................. 67 5.10. Intolérance au lactose ................................................................................ 67 5.11. Appendicite .................................................................................................. 68 5.12. Appendicite épiploïque aigüe .................................................................... 69 5.13. Candidose .................................................................................................... 70

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5.14. Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) ................................................... 71 5.15. Rectocolite hémorragique (ou colite ulcéreuse) ...................................... 72 5.16. Diverticulose ................................................................................................ 72 5.17. Diverticulite caecale .................................................................................... 73 5.18. Diverticulite .................................................................................................. 73 5.19. Mégacôlon congénital (maladie de Hirschsprung) .................................. 74 5.20. Abcès périrectal .......................................................................................... 74 5.21. Hémorroïdes ................................................................................................ 75

6. Symptômes .......................................................................................................... 76 6.1. Dyspepsie ...................................................................................................... 76 6.2. Le syndrome du sphincter iléo-caecal ........................................................ 76

6.2.1. Sphincter iléo-caecal ouvert ..................................................................... 76 6.2.2. Sphincter iléo-caecal fermé (spasme) ...................................................... 76

6.3. Syndrome du colon irritable (SCI) ............................................................... 78 6.4. Douleur viscérale et pariétale ...................................................................... 80 6.5. Douleur abdominale ...................................................................................... 80 6.6. Constipation .................................................................................................. 80 6.7. Diarrhée .......................................................................................................... 83 6.8. Ténesme ......................................................................................................... 84 6.9. Incontinence rectale (ou anale) ................................................................... 85 6.10. Flatulence .................................................................................................... 85 6.11. Syndrome de malabsorption (anc.: lientérie) ........................................... 86 6.12. Hyperperméabilité intestinale (« Leaky Gut Syndrome ») ....................... 86

7. Examen clinique .................................................................................................. 88 7.1. Observation ................................................................................................... 88

7.1.1. Observation de l’abdomen en position debout ......................................... 88 7.1.2. Observation de l’abdomen, en décubitus dorsal ...................................... 89 7.1.3. Observation de l’abdomen, en décubitus dorsal ...................................... 90 7.1.4. Observation de l’abdomen, en décubitus dorsal ...................................... 91 7.1.5. Observation des dermatomes .................................................................. 92

7.2. Palpation ........................................................................................................ 93 7.2.1. Palpation générale de l’abdomen ............................................................. 93 7.2.2. Palpation générale de l’intestin grêle et du colon ..................................... 95 7.2.3. Palpation générale du colon ..................................................................... 95 7.2.4. Palpation en direction de l’angle duodéno-jéjunal, du ligament de Treitz et du ligament suspenseur duodénal ...................................................................... 96 7.2.5. Palpation du caecum ................................................................................ 97 7.2.6. Palpation en direction du sphincter iléo-caecal ........................................ 98 7.2.7. Palpation du colon ascendant .................................................................. 98 7.2.8. Compression de l’insertion du ligament phrénico-colique droit ................ 99 7.2.9. Compression de l’insertion du ligament phrénico-colique gauche ......... 100 7.2.10. Palpation du colon descendant ............................................................ 101 7.2.11. Palpation du colon sigmoïde en décubitus dorsal ................................ 102

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7.2.12. Palpation du colon sigmoïde, en décubitus latéral ............................... 103 7.2.13. Palpation en direction de la racine du mésocolon sigmoïde ................ 104

7.3. Percussion ................................................................................................... 105 7.3.1. Vibration de l’onde fluidique ................................................................... 105

7.4. Auscultation ................................................................................................ 105 7.4.1. Différents bruits abdominaux .................................................................. 105

7.5. Tests de mobilité ......................................................................................... 107 7.5.1. Test du petit omentum ............................................................................ 107 7.5.2. Test du pylore ......................................................................................... 108 7.5.3. Test de la 1e portion du duodénum ........................................................ 109 7.5.4. Test de la portion verticale descendante du duodénum (duodénum II) . 109 7.5.5. Test de mobilité générale du caecum ..................................................... 110 7.5.6. Test pour une adhérence avec le fascia iliaque ..................................... 111 7.5.7. Test du sphincter iléo-caecal, en décubitus dorsal ................................. 111 7.5.8. Test du sphincter iléo-caecal, en décubitus latéral gauche .................... 112 7.5.9. Test de mobilité du colon ascendant ...................................................... 113 7.5.10. Test de l’ouverture de l’angle hépatique ............................................... 113 7.5.11. Test de l’ouverture de l’angle splénique ............................................... 114 7.5.12. Test du grand omentum ....................................................................... 114 7.5.13. Test de mobilité du colon descendant .................................................. 115 7.5.14. Test pour une adhérence entre le colon sigmoïde et le muscle psoas, en décubitus dorsal ............................................................................................... 115 7.5.15. Test pour une adhérence entre le colon sigmoïde et le muscle psoas, en décubitus latéral gauche ................................................................................... 116 7.5.16. Test pour une congestion de la racine du mésocolon sigmoïde .......... 117 7.5.17. Test d’élasticité du rectum .................................................................... 117 7.5.18. Pression-test de l’intestin grêle ............................................................. 118 7.5.19. Test de la racine mésentérique, en décubitus dorsal ........................... 118 7.5.20. Test de la racine mésentérique, en décubitus latéral gauche .............. 119 7.5.21. Test général de l’intestin grêle pour les adhérences avec les structures environnantes ................................................................................................... 120 7.5.22. Test pour l’Insertion du ligament de Treitz ........................................... 120

7.6. Tests neurologiques ................................................................................... 121 7.6.1. Réflexe abdominal .................................................................................. 121

8. Techniques ostéopathiques ............................................................................. 122 8.1. Mobilisations et techniques de drainage .................................................. 122

8.1.1. Etirement du petit omentum ................................................................... 122 8.1.2. Etirement de la portion verticale du duodénum ...................................... 122 8.1.3. Etirement de la 1e portion du duodénum ................................................ 123 8.1.4. Ouverture de l’angle entre le duodénum I et II ....................................... 124 8.1.5. Relaxation du sphincter d’Oddi ............................................................... 124 8.1.6. Drainage du duodénum et de toute la région, en position assise ........... 125 8.1.7. Mobilisation d’une adhérence entre le caecum et l’intestin grêle ........... 126

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8.1.8. Mobilisation d’une adhérence entre le caecum et le fascia iliaque ......... 126 8.1.9. Mobilisation d’une adhérence entre le caecum et l’ovaire droit .............. 127 8.1.10. Mobilisation d’une adhérence entre le colon ascendant et le duodénum II .......................................................................................................................... 128 8.1.11. Ouverture de l’angle hépatique ............................................................ 128 8.1.12. Mobilisation d’une adhérence entre l’intestin grêle et le grand omentum .......................................................................................................................... 129 8.1.13. Ouverture de l’angle splénique ............................................................. 130 8.1.14. Mobilisation du colon descendant ........................................................ 130 8.1.15. Etirement et drainage de la racine du mésocolon sigmoïde ................. 131 8.1.16. Etirement de la racine du mésocolon sigmoïde .................................... 131 8.1.17. Mobilisation du caecum, long bras de Levier ....................................... 132 8.1.18. Mobilisation d’une adhérence entre le colon sigmoïde et le muscle psoas .......................................................................................................................... 133 8.1.19. Lift d’une ptose ..................................................................................... 134 8.1.20. Mobilisation d’une adhérence entre le colon sigmoïde et l’intestin grêle .......................................................................................................................... 135 8.1.21. Mobilisation d’une adhérence entre le rectum et le muscle pyramidal . 136 8.1.22. Etirement du colon transverse .............................................................. 136 8.1.23. Mobilisation de la racine du mésentère ................................................ 137 8.1.24. La grande manœuvre abdominale ....................................................... 137 8.1.25. Drainage de la racine du mésentère .................................................... 138 8.1.26. Drainage de la racine du mésocolon sigmoïde .................................... 138 8.1.27. Drainage de la racine du mésocolon transverse .................................. 139 8.1.28. Relaxation du sphincter Iléo-caecal ...................................................... 139 8.1.29. Relaxation de l’intestin grêle ................................................................. 140 8.1.30. Relaxation de l’insertion du ligament phrénico-colique droit ................ 140 8.1.31. Relaxation de l’insertion du ligament phrénico-colique gauche ............ 141 8.1.32. Relaxation du caecum .......................................................................... 141 8.1.33. Relaxation du colon .............................................................................. 142 8.1.34. Relaxation du ligament de Treitz et du ligament suspenseur duodénal 142

8.2. Points reflexes neurolymphatiques .......................................................... 143 8.2.1. L’intestin grêle ........................................................................................ 144 8.2.2. Méso-appendice ..................................................................................... 144 8.2.3. Constipation atonique ............................................................................. 145 8.2.4. Constipation spastique ou colite ............................................................. 146 8.2.5. Le rectum ................................................................................................ 147 8.2.6. Hémorroïdes ........................................................................................... 148

9. Bibliographie ...................................................................................................... 149

10. Les auteurs ....................................................................................................... 153

11. Remerciements ................................................................................................ 154

12. Ostéopathie viscérale ...................................................................................... 155

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12.1. Introduction ............................................................................................... 155 12.2. Physiologie de mobilité ............................................................................ 156

12.2.1. Les mouvements du système musculo-squelettique ............................ 156 12.2.2. Les mouvements du système viscéral .................................................. 156

12.2.2.1. Le diaphragme ............................................................................... 156 12.2.2.2. Le cœur .......................................................................................... 157 12.2.2.3. Le péristaltisme .............................................................................. 157

12.3. Interactions viscérales ............................................................................. 158 12.3.1. Généralités ........................................................................................... 158 12.3.2. Relations ............................................................................................... 158

12.3.2.1. Faces de glissement ...................................................................... 158 12.3.2.2. Système de suspension ou cloisons ligamentaires ....................... 159 12.3.2.3. Les mésodermes ........................................................................... 159 12.3.2.4. Les épiploons ................................................................................. 159 12.3.2.5. L’effet turgor et les pressions intracavitaires .................................. 159

12.4. Pertes de mobilité ..................................................................................... 160 12.4.1. Dysfonction diaphragmatique ............................................................... 160 12.4.2. Accolement ........................................................................................... 160 12.4.3. Rétractions ........................................................................................... 161 12.4.4. Changements trophiques ..................................................................... 161 12.4.5. Congestion ........................................................................................... 161 12.4.6. Déviations posturales ........................................................................... 161 12.4.7. Pertes de mobilité viscérale .................................................................. 161

12.5. Hypermobilité viscérale ............................................................................ 162 12.6. Examen viscéral ostéopathique .............................................................. 162 12.7. Bibliographie ostéopathie viscérale ........................................................ 163

13. Abréviations ..................................................................................................... 164

14. Terminologie spécifique ................................................................................. 165

15. Toutes les vidéos ............................................................................................. 166

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1. Introduction Les intestins sont composés du duodénum, de l’intestin grêle, et du colon. Ils sont une partie essentielle du tube digestif. Le duodénum et l’intestin grêle sont souvent comparés à une cuisine, où les nutriments sont préparés à être consommés par le corps, alors que le colon est comparé à une poubelle où les déchets sont collectés, prêts à être évacués.

Des dysfonctions de ces organes peuvent entrainer des plaintes locales mais dans de nombreux cas, de telles dysfonctions peuvent influencer d’autres systèmes organiques, qui n’ont apparemment rien à voir avec ces organes digestifs.

Les dysfonctions du duodénum, de l’intestin grêle, et/ou du colon sont souvent impliquées dans diverses pathologies. Comme, par exemple, le syndrome métabolique, les sinusites, les migraines et le rhumatisme. Les organes impliqués doivent donc toujours être soigneusement examinés par l’ostéopathe.

Le rétablissement d’une dysfonction de ces organes nécessite une combinaison de manipulations et mobilisations ostéopathiques, normalisation du système nerveux autonome et hormonal, régularisation des sources de stress externe et des altérations d’hygiène de vie.

L’ostéopathie vise le traitement total de la santé du patient. Cette approche thérapeutique peut influencer l’intégrité structurelle mais aussi l’équilibre biochimique et métabolique.

L’état de santé d’une personne est déterminé par des processus chimiques, qui doivent être en équilibre: c’est l’homéostasie. Lorsque celle-ci est perturbée, la maladie arrive.

Ces processus sont fonctions de:

• L’équilibre nutritionnel. • L’équilibre du système gastro-intestinal. • L’équilibre hormonal. • L’équilibre immunitaire. • Une bonne santé mentale. • La détoxification. • La prévention du stress oxydatif.

Les lecteurs qui ne seraient pas familiers des techniques ostéopathiques viscérales peuvent se référer au chapitre 12 de cet e-book. Les principes de base de l’ostéopathie viscérale y sont décrits.

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2. Anatomie (Dalley 2004, Gray 1995, 2000, Mc Minn & Hutchins 2002, Netter 2003, Skandalakis 2004, Sobotta 2001)

2.1. Localisation

2.1.1. Généralités La majorité des organes digestifs sont situés dans la cavité abdominale. Ils sont enveloppés d’une double membrane séreuse:

• Le péritoine viscéral, qui recouvre les organes eux-mêmes et

• Le péritoine pariétal qui tapisse l’intérieur de la cavité abdominale.

Entre ces deux couches se trouve la cavité péritonéale, qui contient une petite quantité de liquide séreux.

Les parties du tractus digestif sont reliées à la paroi péritonéale par le mésentère: qui est une double couche de péritoine pariétal.

Le mésentère stabilise les organes, stocke la graisse et contient les nerfs et les vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Certains organes abdominaux se situent en arrière du péritoine et en sont partiellement recouverts seulement (Figure 1).

Le duodénum commence au pylore et se termine au jéjunum. Il mesure approximativement 25 cm de long.

L’intestin grêle commence à la jonction duodéno-jéjunale et s’enroule jusqu’au sphincter iléo-caecal.

La première partie de l’intestin grêle s’appelle le jéjunum et mesure approximativement 2,5 m de long.

La deuxième partie de l’intestin grêle s’appelle l’iléum et mesure environ 3 à 4 m de long.

Le colon commence avec le caecum (+ appendice), se poursuit avec le colon ascendant, le colon transverse, le colon descendant et le colon sigmoïde et se termine avec le rectum. Il est plus court que l’intestin grêle (environ 1,5 m) mais présente un plus gros diamètre (Figure 2).

La caractéristique typique du colon est la réduction de la couche musculaire longitudinale à 3 bandes de muscle lisse (ténias du colon).

Le tonus de base engendre les haustrations coliques: des replis transversaux de la paroi du colon.

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Des appendices épiploïques (ou omentaux), remplis de tissu adipeux, pendent à la face externe du colon. Leur fonction est incertaine. Une hypothèse serait qu’ils aident à la mobilité du colon par rapport aux structures environnantes.

A la face postéro-médiale du caecum se trouve l’appendice, qui contient du tissu lymphoïde.

Figure 1 - Vue médio-sagittale, situation à la naissance

Figure 2 - Intestins

Espace pleurocardiaque

Foie

Lig. falsiforme

Espace péritonéale

Bourse omentale

Hiatus de Winslow

Estomac

Grand omentum

Le paroi de la bourse omentale est fusionné avec le mésocolon transverse

Duodénum

Pancréas

Paroi du corps

Rectum Colon sigmoïde

Caecum

Colon ascendant

Angle hépatique Angle splénique

Colon transverse

Iléum

Jéjunum

Colon descendant

Duodénum

Appendice

Transition duodéno-jéjunale Haustration

Ténia

Droit Gauche

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La position du colon n’est pas toujours strictement telle qu’elle est présentée dans les livres d’anatomie et peut varier énormément (Figure 3).

Les situations les plus fréquentes sont décrites dans les sections ci-dessous.

Figure 3 - Fluoroscopie du colon

Gauche Droit

43

3. Fonction (Guyton & Hall 2005, Janson-Cohen et al 2005, Saladin 2006, Sherwood 2001, Tortora 2005)

3.1. Généralités Le système digestif a 7 fonctions de base:

• Ingestion: prise alimentaire.

• Propulsion: transport des aliments à travers le tube digestif par le biais du péristaltisme.

• Digestion mécanique: décomposition physique des aliments en plus petits morceaux. Et donc augmenter la surface alimentaire de façon à ce que les enzymes puissent agir.

• Digestion chimique: il s’agit de l’hydrolyse enzymatique des molécules nutritives en substances absorbables telles que les monosaccharides, les acides aminés et les acides gras.

• Absorption: c’est le passage des produits finaux de la digestion, tels que vitamines, minéraux et l’eau de la lumière intestinale vers la circulation sanguine et lymphatique. La plus grande partie de l’absorption a lieu dans l’intestin grêle.

• Défécation: c’est l’élimination des matières non-digestibles comme les fèces.

• Fonction immunitaire: cette fonction spécifique de protection et de contrôle du tube digestif ne doit pas être oubliée.

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3.2. Propulsion et digestion mécanique Propulsion: c’est la progression du contenu intestinal à travers le tube digestif via le péristaltisme (Figures 45 et 46).

Digestion mécanique: c’est la décomposition physique des aliments en plus petits morceaux. Et donc l’augmentation de la surface alimentaire de façon à ce que les enzymes puissent agir.

Le bol alimentaire est pétri comme illustré dans la figure 45.

Figure 45 - Pétrissage du bol alimentaire

La propulsion se passe comme suit:

Figure 46 - Propulsion du bol alimentaire

Le péristaltisme est un processus spécifique de contraction du muscle lisse qui a pour but de propulser la nourriture dans le tube digestif.

Il a été d’abord décrit par Bayliss et Starling comme de la motilité, qui implique une contraction derrière le bol alimentaire et un relâchement devant.

Bolus

Bolus propulsé

Direction de la propulsion

Segment suivant

Temps zéro

Quelques secondes plus tard

Contraction

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4. Mobilité 4.1. Généralités Lorsque l’on fait référence à la mobilité physiologique, il s’agit en réalité d’une mobilité passive. En cas de mobilité normale, l’ostéopathe doit pouvoir mobiliser les différentes parties du tube digestif. Lorsque ce n’est pas le cas, il s’agit alors d’une restriction de mobilité et d’une adhérence.

4.2. Le duodénum La mobilité du duodénum (Figure 52) est liée à la mobilité de la tête du pancréas.

La mobilité du pancréas qui est influencée par le diaphragme est généralement décrite comme étant limitée, en particulier comparée à la mobilité du foie, de l’estomac, ou des reins. Cela est dû à son implantation dans le péritoine.

Cependant, le pancréas possède néanmoins une certaine mobilité, qui est importante pour son fonctionnement normal. Cela n’a été découvert qu’en 1980.

La queue du pancréas est plus mobile que la tête.

Le déplacement moyen de la tête du pancréas sous l’influence de la respiration est de 2 cm, avec un maximum (pendant l’inspiration) de 4 cm. Le duodénum suit ces mouvements.

Les études concernant la mobilité de la jonction duodéno-jéjunale sous l’influence du diaphragme n’existent pas encore mais on peut supposer que celle-ci doit être assez restreinte en raison de son implantation sur le pilier droit du diaphragme via le ligament de Treitz.

Figure 52 - Mobilité du duodénum

Duodénum

I

II

III

IV

Ligament de Treitz descend moins

2 à 4 cm

Inclinaison médiale

Droit Gauche

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4.3. L’intestin grêle L’intestin grêle est très mobile autour de sa racine mésentérique (Figure 53) et dans toutes les directions.

Figure 53 - Mobilité de l’intestin grêle

4.4. Le caecum Le caecum est très mobile vers médial (1) (Figure 54). Lorsque ce n’est pas le cas, il s’agit d’une adhérence avec le fascia iliaque. Cela arrive fréquemment suite à la formation de tissu cicatriciel après une appendicectomie.

Le caecum est aussi mobile vers latéral (droite) et inférieur (2) (Figure 54). Cette mobilité est légèrement limitée par l’intestin grêle et le mésoappendice. Lorsqu’il y a une résistance dans cette direction, il s’agit d’une adhérence entre la partie médiale du caecum et l’intestin grêle. Cela se produit parfois après une appendicectomie.

Enfin, le caecum est aussi mobile vers crânial (droite) (3). Cette mobilité comprime le caecum sur lui-même. Lorsqu’il y a une résistance, on peut suspecter une adhérence avec les structures caudales (Figure 54).

Figure 54 - Mobilité du caecum

Droit Gauche

Mésentère

Racine du mésentère

Jonction duodéno-jéjunale

Caecum

Valvule iléo-caecale

Caecum

Appendice

Intestin grêle

1

2

3

Méso-appendice = amplitude moyen

Droit Gauche

57

4.5. Le colon ascendant Le colon ascendant a une mobilité dorso-latérale et ventro-médiale (Figures 55 et 56). L’amplitude de mobilité dans chacune des directions est à peu près identique.

Le colon ascendant est aussi mobile autour d’un axe crânio-caudal passant par le mésocolon ascendant.

Figure 55 - Mobilité du colon ascendant dans le plan frontal

Figure 56 - Mobilité du colon ascendant dans le plan horizontal

Dorso-latéral

Ventro-médial

Droit Gauche

Axe

Droit Gauche

62

5. Pathologies (Berg 2004, Bickley 1999, Caspary & Stein 1999, Dains 2007, de Vries et al 2003, Kasper et al 2005, Sleisenger & Fordtran 1983)

5.1. Ulcère duodénal Lorsque l’équilibre entre le volume d’acide gastrique produit et la qualité protectrice de la couche muqueuse dans le duodénum est altérée, un ulcère peut se développer (Figure 63).

Les causes directes sont:

• Une infection par hélicobacter pylori est la cause dans 95% des cas. L’infection se produit chez une personne sur 4 et persiste toute la vie. Dans la majorité des cas, ces bactéries ne causent pas de problème. Mais chez certaines personnes, elles entrainent une inflammation de la muqueuse gastrique et/ou duodénale. Cette inflammation perturbe l’équilibre mentionné plus haut.

• Un traitement aux AINS (anti-inflammatoires non-stéroïdiens), y compris l’aspirine et l’ibuprofène. Approximativement 5% des ulcères sont la conséquence de ces médications.

• Les autres causes (syndrome de Zollinger-Ellison: augmentation de la production d’acide dans l’estomac) sont rares.

• Le tabagisme, le stress et l’alcool, bien que n’étant pas la cause en tant que telle, peuvent contribuer à aggraver la situation.

Les symptômes d’un ulcère gastrique et/ou duodénal sont:

• Le symptôme le plus courant est une douleur abdominale fluctuante sous le sternum. La douleur apparaît habituellement avant le repas et avec la sensation de faim. Manger améliore la douleur, de même que les cachets antiacides.

• Les autres symptômes sont des nausées et une sensation de satiété postprandiale.

Les complications possibles sont:

• Hémorragie, depuis le stade bénin jusqu’à l’hémorragie mortelle.

• Perforation du duodénum qui permet aux aliments de traverser la paroi, entrainant une douleur aigüe. Il s’agit d’une urgence médicale.

• Sténose et obstruction: le gonflement et le tissu cicatriciel peuvent aboutir à la sténose. Ces complications sont associées au vomissement.

63

Le traitement de l’ulcère duodénal causé par hélicobacter pylori est l’antibiothérapie et un traitement antiacide pour permettre l’action des antibiotiques (Malfertheier et al 2007). Le traitement ne permet pas de s’assurer de manière absolue que l’infection bactérienne ne reviendra pas.

Figure 63 - Ulcère duodénal

5.2. Atrésie duodénale L’atrésie duodénale est un problème d’organogénèse du duodénum, qui peut aboutir à l’obstruction.

La pathologie touche 1 naissance sur 10 000. Un tiers des cas est associé à la trisomie 21 (ou syndrome de Down).

Les symptômes incluent des vomissements verts, en raison de la présence de bile. Les vomissements continuent même lorsque le bébé n’est pas alimenté.

La seule solution est chirurgicale.

5.3. Diverticule de Meckel Le diverticule de Meckel (Figure 64) est un reliquat embryologique du canal omphalo-mésentérique situé sur le dernier tiers de l'intestin grêle. Il est le vestige du canal vitellin, situé à 60 cm environ de la jonction iléo-cæcale et mesure de 4 à 10 cm de long.

Sa paroi peut être constituée d’un épithélium intestinal normal mais dans 50% des cas, elle est constituée de muqueuse gastrique.

On peut également observer des muqueuses gastrique, duodénale et colique.

Les diverticules ayant une muqueuse de type gastrique entrainent le plus de problèmes (hémorragies).

Parfois, le diverticule est relié à l’ombilic par une bandelette fibreuse.

64

Le diverticule de Merkel touche environ 2% de la population, et plus les hommes que les femmes (3 pour 1).

Il n’aboutit pas toujours à des symptômes: ceux-ci n’apparaissent que dans 4,2 % des cas.

Les plaintes vont alors se produire avant l’âge de 2 ans. Dans 20% des cas, il s’agit d’une diverticulite; dans 40% des cas, il s’agit d’une obstruction. Une hémorragie y est souvent associée.

Le diagnostic clinique différentiel avec une appendicite n’est pas toujours facile.

Figure 64 - Diverticule de Meckel

5.4. Maladie de Crohn ou entérite régionale La maladie de Crohn est une pathologie inflammatoire granulomateuse récurrente et chronique (Figure 65).

Elle peut toucher tout le tube digestif mais apparaît le plus souvent dans la portion terminale de l’iléon. Elle est aussi fréquente dans le colon.

Parfois, elle peut toucher le duodénum.

Les symptômes typiques sont une douleur dans la fosse iliaque droite et des saignements.

La fistulisation ou l’occlusion peut survenir en conséquence de la cicatrisation récurrente de l’inflammation chronique.

De nombreuses études montrent que les patients atteints de la maladie de Crohn ont un régime alimentaire riche en glucides.

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6. Symptômes (Berg 2004, Bickley 1999, Caspary & Stein 1999, Dains 2007, de Vries et al 2003, Kasper et al 2005, Sleisenger & Fordtran 1983)

6.1. Dyspepsie Le terme de dyspepsie est utilisé pour décrire un ensemble de symptômes comme une douleur sous-diaphragmatique, des nausées, l’éructation (rots), le pyrosis et la douleur rétro-sternale. La dyspepsie est principalement fonctionnelle (pas de signe clinique à l’endoscopie).

Après la malignité, les causes structurelles les plus fréquentes sont la gastrite, la duodénite, la hernie hiatale, oesophagite et l’ulcère duodénal.

6.2. Le syndrome du sphincter iléo-caecal

6.2.1. Sphincter iléo-caecal ouvert Dans ce cas, il se produit un reflux du contenu du colon dans l’intestin grêle.

Cette situation entraine des diarrhées.

6.2.2. Sphincter iléo-caecal fermé (spasme) Dans ce cas, le contenu intestinal ne peut passer dans le colon.

Cette situation entraine de la constipation.

Les symptômes d’un sphincter ouvert ou fermé peuvent se ressembler.

Beaucoup de symptômes sont la conséquence de l’absorption de produits toxiques, produits dans l’intestin grêle, et « renvoyés » ensuite par le colon. A ce moment-là, les poumons et la peau doivent se charger d’une partie du processus d’élimination. Cela entraine une haleine odorante et une forte odeur corporelle.

Un sphincter ouvert aboutit à la combinaison de déshydratation et de rétention d’eau. Cette rétention est une réaction normale lorsqu’il y a trop de toxine dans la circulation: le liquide dilue les toxines. Dans les cas graves, cette situation est associée à des pathologies du foie.

Les symptômes fréquents de ces deux situations:

• Palpitations cardiaques.

• Douleur thoracique à l’effort.

• Migraine.

• Oedème.

77

• Douleur scapulaire droite souvent avec une bursite.

• Raideur de nuque.

• Vertiges, acouphènes, nausées, syncope.

• Sinusite.

• Soif soudaine.

• Cercles sombres autour des yeux (très fréquent).

• Démangeaisons (très fréquent).

Un sphincter fermé donnera souvent des symptômes le matin et une amélioration à l’activité. Lorsque le patient s’active, les maux de tête et les autres symptômes s’améliorent. Les symptômes s’aggravent au repos et lors de l’endormissement.

Certains aliments peuvent aggraver les symptômes. La levure et surtout le gluten semblent être les plus irritants. Cependant, avant de prescrire un régime sans gluten, la fonction du sphincter iléo-caecal doit être corrigée.

En cas de sphincter ouvert, l’intestin grêle est trop alcalin, et en cas de sphincter fermé, trop acide.

Le maintient de l’équilibre acide-base par l’alimentation est essentiel. Les enzymes digestifs sont aussi d’une grande importance.

Facteurs émotionnels:

Les émotions intériorisées augmentent le stress orthosympathique et peuvent contribuer à fermer le sphincter.

Les patients anormalement extravertis présentent souvent un sphincter ouvert.

Dans les deux cas (sphincter ouvert ou fermé), la palpation du sphincter sera douloureuse. La douleur est souvent locale et épigastrique.

La douleur dorsale basse est fréquemment associée à un problème de sphincter. Des recherches ont montré que chez plus de 80% des patients présentant une palpation dorsale basse douloureuse, le sphincter iléo-caecal était aussi douloureux (Bablis et al 2006).

70 à 80% de la population occidentale montre une contamination de l’intestin grêle et certains auteurs attribuent cela à la façon dont nous allons aux toilettes (toilette classique en porcelaine). Si quand nous nous asseyons sur des toilettes, la pression abdominale augmente, alors il se produit un reflux du colon vers l’intestin grêle.

Cela ne se passe pas lorsque nous sommes accroupis (Figure 74). Par conséquent, on peut conseiller, lorsque l’on utilise des toilettes occidentales, d’utiliser sa main

78

pour pousser sur la fosse iliaque droite pour pousser le contenu du caecum vers le haut et empêcher tout reflux. L’appendice est aussi protégé

Figure 74 - position accroupie

6.3. Syndrome du colon irritable (SCI) (Francis 1994)

Cette pathologie est caractérisée par l’association des symptômes suivants:

• Douleur abdominale, qui s’apaise à la défécation.

• La douleur apparaît avec un changement dans les habitudes de défécation et dans les selles elles-mêmes.

• Souvent une alternance de diarrhées et constipations.

L’étiologie de la pathologie est inconnue mais certains facteurs jouent un rôle:

• Une hypersensibilité viscérale causée par une dysfonction du système nerveux central.

• L’hypersensibilité viscérale est évidente lorsque le patient se plaint de douleur anormale pendant la distension rectale.

• Un traumatisme émotionnel peut avoir un rôle, surtout les traumatismes de l’enfance.

• Le stress augmente les plaintes.

• Le système nerveux autonome du système intestinal peut aussi être impliqué. Chez les patients atteints du SCI, on a mis en évidence une dysfonction

88

7. Examen clinique 7.1. Observation

7.1.1. Observation de l’abdomen en position debout Lorsque le patient est debout, on observe la ligne entre l’apophyse xiphoïde et le pubis (Figure 77).

Figure 77 - Observation en position debout

Normal Ptose intestinale

Congestion totale du système intestinal

Congestion du système

digestif supérieur

89

7.1.2. Observation de l’abdomen, en décubitus dorsal Lorsque le patient est en décubitus dorsal, on observe la ligne entre l’apophyse xiphoïde et le pubis (Figure 78).

Figure 78 - Observation, patient en décubitus dorsal (vue latérale)

Vidéo 1 - Observation, patient en décubitus dorsal

Normal

Congestion du système digestif

Congestion intestinale totale

Ptose de l’utérus

Atonie totale de l’intestin

Apophyse xyphoïde Ombilic Pubis

90

7.1.3. Observation de l’abdomen, en décubitus dorsal Lorsque le patient est en décubitus dorsal, on observe la ligne entre l’ombilic et les EIAS (Figure 79)

Figure 79 - Observation de la ligne entre les EIAS et l’ombilic (vue caudale)

Vidéo 2 - Observation de la ligne entre les EIAS et l’ombilic

Concavité normale, deux doigts médial de

l’EIAS

Concavité normale, deux doigts médial de

l’EIAS

Convexité en cas de congestion du colon

droit Convexité en cas de congestion du colon

gauche

Symphyse Symphyse

EIAS droit

EIAS gauche

EIAS gauche

EIAS droit

122

8. Techniques ostéopathiques 8.1. Mobilisations et techniques de drainage

8.1.1. Etirement du petit omentum Le patient est en décubitus dorsal, les deux jambes fléchies.

Les deux pouces sont placés sous l’hémi-diaphragme droit et appliquent une pression dorsale sur le petit omentum.

Il est ensuite étiré vers caudal.

Vidéo 39 - Etirement du petit omentum

8.1.2. Etirement de la portion verticale du duodénum Le patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis ou tendus.

L’ostéopathe prend le duodénum II entre ses doigts et ses pouces.

On mobilise vers latéral et dans le sens de la longueur (crânio-caudal).

Vidéo 40 - Etirement de la portion verticale du duodénum

123

Vidéo 41 - Etirement de la portion verticale du duodénum

8.1.3. Etirement de la 1e portion du duodénum Le patient est en décubitus dorsal; genoux fléchis ou tendus.

Le duodénum I se situe entre le pylore et le bord de la 10e côte en direction de l’épaule droite.

Le duodénum I est étiré dans le sens de la longueur.

Vidéo 42 - Etirement de la 1e portion du duodénum

124

8.1.4. Ouverture de l’angle entre le duodénum I et II Le patient est en décubitus dorsal; genoux fléchis ou tendus.

L’ostéopathe prend contact avec le bord interne du duodénum II et avec le bord externe du duodénum I.

En douceur, on induit une ouverture de l’angle entre les deux mains.

Cette technique est utile pour mobiliser le duodénum afin d’améliorer son élasticité. Des adhérences se produisent fréquemment entre les portions I et II du duodénum.

Vidéo 43 - Ouverture de l’angle entre le duodénum I et II

8.1.5. Relaxation du sphincter d’Oddi Le patient est en décubitus dorsal; les deux jambes tendues.

L’ostéopathe place la paume de sa main en projection du sphincter d’Oddi, sur la peau du patient. Trois doigts sont dirigés vers crânial, sur une ligne reliant l’ombilic à l’épaule droite.

L’ostéopathe induit alors en douceur une rotation dans les sens horaire et antihoraire.

Vidéo 44 - Relaxation du sphincter d’Oddi

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10. Les auteurs

Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55

Les auteurs possèdent le diplôme universitaire de Master en Science en ostéopathie (Université des Sciences appliquées) et sont particulièrement actif à l’élargissement et l’académisation de l’ostéopathie en Europe. En 1987, ils ont fondé The International Academy of Osteopathy (IAO) dont ils assurent la direction. L’IAO est depuis de nombreuses années la plus grande académie ostéopathique en Europe. Ils sont également membres de diverses organisations telles que The American Academy of Osteopathy (AAO), The International Osteopathic Alliance (IOA), The World Osteopathic Health Organisation (WOHO) dont l’objectif est le développement de l’ostéopathie.

Par cette encyclopédie ostéopathique, ils tentent notamment de démontrer que l’examen et le traitement ostéopathique est basé sur l’intégration de tous les grands systèmes du corps.

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