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Atteintes de la colonne cervicale
Marie-Hélène Tremblay29 septembre 2011
Plan de la présentationAnatomie de la colonne cervicalePathologies associées à une atteinte de la colonne cervicale:
Traumatisme de la colonne cervicaleSpondylose cervicaleSyndrome DownSpondylite ankylosantePolyarthrite rhumatoïdeAutres pathologies: DISH, achondroplasie, mucopolysaccharidoses, Klippel-Feil
Anatomie et stabilitéAtlas, C1
Mouvements:
Majorité de l’extension pendant laryngoscopie
Pas de rotation
Anatomie et stabilitéAxis (C2) et ligaments
Ligament alaire
Ligament transverse
Ligament apical
Espace N entre arche antérieur
de C1 et odontoïde:
<4mm
Anatomie et stabilitéColonne cervicale inférieure
extension
C5-7: la + grande partie des mvts
Mouvements de la colonne cervicale pendant LD
Macintosh:Extension maximum au niveau de O-C1 Flexion au niveau des vertèbres cervicales + bassesMiller: Qqs degrés d’extension de moins, mais pas
LeGrand SA et al. Anesthesiology 2007
cervicale chez pt avec traumatisme
Critères de Hoffman et al:1. Dlr au cou2. Perte de conscience sur la scène3. Symptôme neurologique (incluant TCC et ↓conscience)
4. Intoxication5. Douleur sévère distrayante (jambe cassée)➡ Si un critère +: RX 3 vues nécessaire
Risque d’atteinte de la colonne cervicale demeure bas si 1 critère + (<2%)Sensibilité 99%, VPN 99.8%
Intubation d’un pt avec colonne non «clairée». Quelle méthode utilisez-vous?
Mvts de la colonne: Intubation > ventilation au masqueMacintosh > stylet lumineux
Moins de mvts avec Glidescope vs Mac seulement a/n de C2-5Intubation + longue avec GlidescopeLimitations:
Pas de MILSPt avec colonne normale!
Mouvements de la colonne cervicale pendant intubationGlidescope vs LD avec MAC et MILS:
Meilleure visualisation avec GS, mais mvts de la colonne idem
Robitaille et al. AA 2008
trachlight
Pas de différence de mouvements chez un pt endormiIntubation + longue avec FO
Houde et al. Anesth Analg 2009
Masque laryngéKihara et al.
20 pts avec pathologie cervicale subissant chx colonne cervicaleILMA avec MILSDéplacement postérieur a/n C2-5 pendant insertion et intubation
Keller et al.Senseurs implantés a/n des surfaces pharyngées de C2-3 chez des cadavresLMA produit des pressions >220 cmH20 pendant
déplacement postérieur des vertèbres.
IntubationPlusieurs études, mais limitations +++
Pas toujours de MILSChez pt avec colonne cervicale normaleCadavresDépend de la familiarité de l’opérateur avec la technique d’intubation
FO éveillée: moins de mvts et permet évaluation neuro,
Pas de méthode de choix
➡Utiliser la technique avec laquelle vous êtes le plus à l’aise
Stabilisation manuelle en ligne
Standard de pratique et on doit le faire!
Chez un patient avec colonne normale, la MILS ↓ les mvts cervicaux de 50%.
Chez patient avec colonne instable, peu d’évidence que les mvts cervicaux sont diminués.
Seulement 1 étude sur 5 cadavres
Stabilisation manuelle en ligne
Brandon et al. Anesthesiology 2009
MILS double la force nécessaire pour l’intubation
Lésion colonne cervicale en périopératoire
Hindman et al. Anesthesiology 2011Revue systématique des ASA closed claims pour lésions de la colonne cervicale, racines nerveuses et vertèbres entre 1970 et 2007Majorité des lésions de la moelle cervicale se produit en l’absence de traumatisme (81%), d’instabilité (76%) cervicale préop ou d’intubation
Séquelles permanentes et débilitantes ds 69%Quadriplégie
Lésion colonne cervicale en périopératoire
Hindman et al. Anesthesiology 2011Facteurs de risque de lésion de la moelle cervicale:
Chx a/n colonne cervicale (65%)Position assise (24%)Colonne cervicale instable (19%)La + grande proportion des lésions se produit chez les patients avec colonne stable, mais porteur d’une spondylose cervicale (43%)
Attention à l’extension prolongée et hypotension
Spondylose et sténose cervicale
Déssication du disque, rétrécissement de l’espace intervertébralOstéophytes et
longitudinal antérieurÉpaississement et bombement du ligament jauneCompression et myélopathie cervicale
Compression dynamique de la moelle épinière
Syndrome de Down
Retard mentalMacroglossieSténose sous-glottique
Instabilité aa (15%)
Malformation cardiaqueSAHSObésité Hypothyroïdie
Causes d’instabilité chez syndrome de Down
Laxité ligamentaire généralisée
- Instabilité atlanto-occipitale = instabilité en rotation
- Instabilité atlanto-axiale = subluxation C1-C2
Instabilité chez syndrome de Down
CausesLaxité ligamentaire généralisée-
par infections des VRSAnomalies osseuses- Hypoplasie des condyles occipitaux
- Hypoplasie arche postérieure de C1
- Odontoïde absente, hypoplasique ou non-fusionnée
Instabilité chez syndrome de Down
Association avec anesthésie et chxRelation possible avec LD et intubation (2 cas)
3A, chx pour strabisme, apnée et instabilité cardiopulmonaire, hémiparésie D, AADI de 7mm 3 ans + tard
subluxation aa, diamètre du canal spinal de 2.5 mm
Intra-opératoire3A, quadriplégique après TTT, dislocation aa de 10mm à la RX 1 an avant, odontoïde non-fusionnée
Subluxation par rotation (3 cas) Chx ORL (2 cas)
Donc peu de cas ds la littérature, pas de standard de soins
Instabilité chez syndrome de Down:
Diagnostic
vue de l’odontoïde
- AADI>4mm
-aussi en extension et rotation
Instabilité chez syndrome de Down:
Conduite à tenir en pré-opératoire
Pas de consensus
Opinions d’experts
Instabilité chez syndrome de DownOpinion d’experts
Évaluation préopératoireRechercher les signes et symptômes suggérant une compression de la moelle cervicale:
Faiblesse, spasticité, ↑ROT, Babinski, clonusIncontinence fécale/urinaireDlr a/n cou et de la têteRefuse de tourner la têteÉpisodes d’étourdissements ou syncope
➡ Si suspiçion: retarder chx élective + évaluation radiologique colonne cervicale
➡ Si chx urgente: précautions colonne cervicale
Instabilité chez syndrome de DownOpinion d’experts
Évaluation préopératoire
Réviser les imageries cervicales existantes à la recherche d’anomalies
Si aucune évidence clinique de compression, mais
Positionnement du cou extrême ou prolongée en position non-neutre pendant chx (ORL)
➡ radiographie colonne cervicale suggérée
Si asymptomatique et pas de RX: minimiser les mvts du cou
Spondylite ankylosanteHomme, 20-30 ans
principalement la colonne vertébrale et les sacroiliaquesHLA-B27 + ds 90%Arthrite ATM, arthrite crico-arythénoïdeSusceptibilité aux fractures cervicales avec trauma mineur, subluxation atlanto-axialeCyphose cervicale/thoracique«Bamboo spine»UvéiteFibrose pulmonaire
Tr. de conduction
Spondylite ankylosantePrise en charge des voies aériennes
Selon sévérité de la maladie/histoireSusceptibilité des fractures en hyperextension C5-6Évaluer en préop les mvts du cou en
DISH
Diffuse Idiopathic Skeletal HyperostosisPrévalence de 2.9 à 25% Homme, âge moyen de 68 ans
Étiologie ?, mais associations avec Db type 2, âge, obésité
→ankyloseSusceptibilité aux fractures suite à un trauma mineur (hyperextension)
Polyarthrite rhumatoïde
Femme, 30-50 ansPolyarthropathie symétriqueFacteurs environnemental, génétique et humainRaideur matinaleMain, poignet, genou, piedArthrite ATMColonne cervicale: subluxation atlanto-axialeArthrite crico-arythénoïde
Polyarthrite rhumatoïdeAtteintes systémiques:CV: péricardite, myocardite, artérite des coronaires,
épanchement péricardiqueResppulmonaire, atteinte costo-chondraleNeuropathie périphériqueAnémieSyndrome de Felty: splénomégalie, leucopénieAtteinte rénaleKératoconjonctivite
Polyarthrite rhumatoïde
Types d’atteinte de la colonne cervicale
1. Subluxation atlanto-axiale (2/3)(antérieure>postérieure)
2. Subluxation verticale (érosion des masses latérales de C2)
3. Subluxation subaxiale (instabilité en-dessous de C3)
Polyarthrite rhumatoïdeStabilité du complexe OAA maintenu par 3 ligamentsLigament transverse est susceptible à
Typiquement ds la PAR, la subluxation aa est pire
Mais si atteinte des 3 ligaments ou autre type de subluxation: attention à toutes les positions
Polyarthrite rhumatoïde
RX: 80% ont une atteinte cervicale30% ont une instabilité, parfois asx
Opinion d’expert:
extension si:Atteinte articulaire ouDouleur cervicale ou sx suggestif de compression (marche, spasticité,...)
Si chx urgente: précautions colonne cervicale
AchondroplasieNanisme: gosse tête, MS et MI courts, tronc N↓Taille moy. de 132cm (homme) ou 122 cm (femme)Fusion atlanto-occipitale, hypoplasie odontoïde, instabilité aa, hernie discale, cyphose cervicale
sténose foramen magnum Apnée du sommeil central et/ou obstructifHydrocéphalie CyphoscolioseHT pulmonaire
Achondroplasie
Instabilité de la colonne cervicale à éliminer
Si sténose du foramen magnum: risque de dommage à la moelle épinière en hyperextension
Mucopolysaccharidoses
Maladie héréditaire touchant le métabolisme des tissus conjonctifs résultants en leur accumulation intracellulaire 8 syndromes différents (Hunter, Hurler, Morquio, ...)
court, atteinte ATM)Hypoplasie odontoïde, subluxation atlanto-axiale
Retard mentalAnomalies cardiaques, infection pulmonairePetite taille
Syndrome Klippel-FeilCou courtImplantation basse des cheveux en postérieurFusion ou ↓ du nombre de vertèbres cervicalesInstabilité atlanto-axialeSténose spinaleCyphoscolioseAnomalie cardiaque et génito-urinaire
Conclusion
vertèbres cervicales inférieures
Pts à risque de trauma de la colonne cervicale: pas d’évidence qu’une technique d’intubation est meilleure, utiliser ce avec quoi on est à l’aise
Spondylose cervicale: FDR de lésion de la moelle cervicale, attention au positionnement et hypotension
Connaître les pathologies à risque d’instabilité atlanto-axiale, rechercher les signes et symptômes de compression et compléter l’évaluation par des imageries au besoin
Questions?
Polyarthrite rhumatoïde
Tokunaga. Anesthesiology 2006