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Service de chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du sport, Hôpital Sud Grenoble

Les techniques de réparation du ligament croisé antérieur

C. [email protected]


introduction

Techniques chirurgicales multiples

Reconstruction du LCA avec des transplants aponévrotiques ou tendineux

Plasties intra articulaires arthroscopiques ++

Parfois nécessité ligamentoplastie extra-articulaire antéroexterne venant renforcer la nécessaire reconstruction du ligament croisé antérieur


II- Anatomie


Anatomie du L.C.A

Tissu conjonctif dense fibreuxentouré par un revêtement synovial (« tente »)

Insertion osseuse fémorale

partie postérieure face

interne du condyle externe

Insertion osseuse tibiale

en DH et en AVT

épine tibiale interne


Orientation des fibresRelation intime entre la géométrie des

ligaments croisés et le profil des surfaces articulaires (modèle du système à 4 barres)

distance constante entre les insertions des croisés sur tout le secteur de flexion/extension du genou


Orientation des fibresFascicules du LCA disposés en éventail

Fascicules regroupés en deux faisceaux:

fx. antéro-médial

fx. postéro-latéral

En extension le faisceau PL est tendu , et le faisceau AM est un peu détendu

(l’inverse en flexion)


Positionnement isométrique des tunnels fémoral et tibial Positionnement isométrique

<=> absence de variation de distance entre les sites d ’insertion

Impératif de réalisation car structure du greffon non multifasciculaire


Conséquences du mauvais positionnement du tunnel fémoral

tunnel trop antérieur

=> LCA trop tendu en flexion et distendu en extension

tunnel trop postérieur

=> tension excessive en extension et détente en flexion


La méthode des quadrants de BernardLe centre du tunnel devrait être à l’union des 3èmes et 4èmes quadrants d’avant en arrière et verticalement depuis le contour du condyle en allant vers le toit de l’échancrure

Où réaliser le tunnel du fémur ?

Méthode d’Aglietti

AB/ACX100 = 66 %

Les recommandations sont diverses selon les auteurs (entre 66% et 75%)

75% 66%


Conséquences du mauvais positionnement du tunnel tibial

tunnel trop antérieur

=> conflit entre la greffe et le toit de l ’échancrure


Au fémur comme au tibia, la position optimale du tunnel est à définir en fonction de la taille des épiphyses de face et de profil

Forage du Tunnel tibial

LCA normal

Le LCA transplanté doit s’implanter au centre des surfaces des insertions anatomiques

Service de chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du sport, Hôpital Sud GrenobleAglietti Amis Fineberg Morgan

Où réaliser le tunnel du tibia ?

AT/ACx100= 33% 43%

3 à 7 mm en avant du LCP

Les recommandations sont diverses selon les auteurs (entre 33% et 43%)

40%


Cahier des charges de la plastie ligamentaire

Avoir une bonne résistance mécanique initiale et secondaire du transplant

Avoir une stabilité dans le temps

Peu ou pas d’action négative du fait du prélèvement


II-Plasties intra articulairesTechniques arthroscopiques de reconstruction du

ligament croisé antérieur

Techniques fiables et reproductibles

Nombreux principes techniques reconnus (positionnements des tunnels standardisés..)

Controverse: choix greffe, la fixation, la tension..

2 greffes utilisées actuellement

- Tendon rotulien

- tendons ischiojambiers (droit interne demi-tendineux [DIDT] )


Plastie intra articulaire- tendon rotulien libre (Kenneth Jones)


Installation en décubitus dorsal


Prélèvement du transplant os-tendon-os


Prélèvement du transplant baguettes osseuses


Bilan et nettoyage arthroscopique

Bilan méniscal

Nettoyage de l ’échancrure

(+-) plastie d ’élargissement


Bilan et nettoyage arthroscopique


Réalisation du tunnel fémoral forage de DH en DD

Bord antérieur intra articulaire du tunnel fémoral de 10 mm = Point isométrique


Forage du fémur en flexion du genou par l’avant. Le point

d’entrée est déterminé en repérant le toit de l’échancrure et en plaçant le point d’entrée à l’endroit choisi d’après les repères radio ou les mesures ou l’aide de l’ordinateur

Réalisation du tunnel fémoral forage de DD en DH


Tunnel fémoral de dehors en dedans

Viseur fémoral


Tunnel fémoral diamètre 10 à 11mm


Tunnel tibial


Tunnel tibial diamètre 9 à 10 mm


Passage du transplant

Du fémur vers le tibia fragment rotulien en AVt


Fixation du transplantbaguette tibiale

auto-bloquée par impaction dans le tunnel fémoral

baguette rotuliennefixée par une vis d ’interférence dans le tunnel tibial

fixation à 40° de flexion


Plastie intra articulaire-tendons ischiojambiers (droit interne demi-

tendineux [DIDT] )


Incision Abord des tendons

Dissection des tendons qui restent attachés sur le tibia

Photos B. Moyen


DIDT : assemblage , calibrage

Documents B. Moyen


Une des nombreuses techniques de reconstruction du LCA en utilisant les tendons semitendinosus et droit interne


Différents types de fixation ( potences, intermédiaires )

Documents B. Moyen


Plastie intra articulaire- partie du tendon quadricipital avec un fragment de

rotule


Évolutions des plasties intra-articulaire

Assistance par ordinateur pour le positionnement isométrique des tunnels



La reconstruction du LCA par greffe à deux faisceaux utilisant les tendons de la patte d’oie

structure complexe du LCA non reconstruite / plasties standards. (fx antéro-médial uniquement ) => moins bon contrôle stabilité rotatoire (surtout si laxité antérieur ++ )

=> reconstruction fx Antéro-médial (AM) et postéro-latéral (PL) pour améliorer le contrôle de la stabilité rotatoire




La fixation tibiale débute par le faisceau PL genou fléchi 15°.

ensuite à la fixation du faisceau AM, genou fléchi entre 60° et 90°.


Les plasties mixtes intra articulaire et extra articulaire

Principe : créer au niveau du compartiment externe un frein à la translation antérieure PTE sous le CE (en cas d’insuffisance du LCA) = aider le nouveau ligament croisé à empêcher le ressaut antérolatéral (instabilité ressentie)

De nombreuses techniques développées


LCA + plastie extra-articulaire externe Le procédé de Mac INTOSH

tiers du tendon rotulien, le tissu fibreux pré rotulien et un prolongement fibreux sur le tendon quadricipital.

Renfort partie intra articulaire au fascia lata


LCA + plastie extra-articulaire externe Le procédé de DIDT mixte (DSaragaglia)

Tendons ischio jambiers pédiculés + renfort intra articulaire au fascia lata


Tendon rotulien 10 mm

Tendon quadriceps 12 cm

Le procédé de « Mac Injones » (JL Lerat)Ainsi appelé parcequ’il est dérivé des méthodes précédentes (Jones et Mac Intosh). On utilise le tiers du tendon rotulien, l’os rotulien et un prolongement fibreux de tendon quadricipital. Le fragment de rotule est bloqué dans le condyle externe de dehors en dedans.le tendon rotulien reconstruit le LCA, tandis que la partie terminale réalise une plastie extra-articulaire.

Forage du condyle

Os rotulien

Procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe


Procédé avec le tendon quadricipital (plastie en V de JL Lerat)

Surtout utilisée lorsque le tendon rotulien n’est plus disponible (en particulier après les échecs d’opérations utilisant le tendon rotulien) On peut encore réaliser une reconstruction en prélevant une partie du tendon du quadriceps. En fixant le fragment osseux sur le condyle externe on peut réaliser une plastie du LCA et on peut y ajouter une plastie mixte en dédoublant le tendon.

Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe


Reconstruction du LCA +

plastie externe au semitendinosus à 2 faisceaux (te chnique de Neyret)


Documents Ph Neyret


Technique de Bousquet avec le tendon du biceps cravatant le poplité (« petit poplité ») et inséré sur le Gerdy, associée à une reconstruction du LCA avec des tendons de la patte d’oie


Technique de Müller dite « de la bandelette de TIT enfouie ». La bandelette garde son attache tibiale. Le point de l’isométrie est défini par des essais avec une broche. b) elle est fixée sur

le fémur avec des vis. Le TIT est ensuite fermé. c) plastie avec le TIT et le biceps


Procédé de Hughston combinant une transposition du biceps sur le Gerdy et une

ténodèse du TIT sur le fémur

Procédé de Mac Intosh (version courte). Plastie extra-articulaire au TIT

Technique d’ Ellison avec une bandelette de TIT qui est déroutée sous le ligament externe

et réinsérée sur le Gerdy.


Technique de Losee avec une plastie au TIT passant dans un tunnel fémoral sous l’insertion du LCF, puis à travers le tendon du

jumeau externe et revenant sur le Gerdy.



Technique de Andrews qui utilise 2 bandelettes de TIT tendues, l’une en flexion, l’autre en extension afin de parfaire l’isométrie.

Procédé de Zarins et Rowe avec 2 transplants de TIT et de semi tendinosus gardant leur insertion distale et se croisant dans

l’échancrure pour reconstituer le LCA après passage « over the top ».

Procédé de JC Imbert, utilisant le quart externe du tendon rotulien avec

des insertions os-os et des vis d’interférence ou des agrafes.


Plasties externes palliatives

But:supprimer uniquement leressaut dynamique.

opérations très simples

Lemaire : bandelette de fascia-lata qui reste attachée sur letubercule de Gerdy et quitraverse un tunnel, à lapartie postérieure ducondyle externe et revientsur elle même.


Merci de votre attention