PANORAMA DU MÉDECIN - SEMAINE DU 25 NOVEMBRE AU 1ER DÉCEMBRE 2013 - N° 5323

FMC - RHUMATOLOGIE

Dr Frédéric Jacq, rhumatologue, Paris

Les 10 points clés

Références Haute Autorité de santé. Prise encharge thérapeutique des lésionsméniscales et des lésions isoléesdu ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte. Recommandations professionnelles.www.has-sante.fr. 2008.

Orthèses de genouLes orthèses de genou sont indiquées généralement en cas de gonarthose, de tendinopathie ou d’entorses. Elles permettent d’immobiliser le genou et diminuent les douleurs.

■ Une orthèse est un appareil visant à corriger unefonction déficiente, à compenser une incapacité ouà accroître le rendement physiologique d’un membre.

■ Elles sont prescrites en rhumatologie, dans les indications d’arthrose ou de tendinopathie, mais surtout en traumatologie lors de la survenue d’entorses,en postopératoire, pour immobiliser le genou en casd’arthrite septique, et plus rarement pour verrouillagedu genou en cas de paralysie ou de sclérose en plaques.

■ On distingue les genouillères élastiques et les attelles d’immobilisation. Les orthèses de genou s’inscrivent dans le petit appareillage de série et sontparfois réalisées sur mesure.

■ La prescription d’orthèse doit succéder à unephase diagnostique comportant un interrogatoire minutieux et un examen programmé du genou, bilatéral et comparatif : existence d’un épanchement, d’une laxité, d’un ressaut, d’un signe méniscal, d’une limitation de la mobilité, d’une déformation, d’un syndrome rotulien. L’examen sera réalisé en position debout si possible, en décubitus, puis en procubitus.

■ Les radiographies permettront l’étude des compar-timents fémoro-tibiaux et fémoro-patellaire et de l’os,à la recherche de signes d’arthrose, d’une fracture oud’une fissure. L’échographie permettra de confirmerun éventuel épanchement, de rechercher une lésiontendineuse ou ligamentaire. L’IRM permettra de véri-fier l’intégrité du pivot central et des ménisques etd’écarter une lésion osseuse.

■ Les genouillères élastiques sont en tissu élastique,ont un but antalgique, un rôle modeste de contention.Elles sont indiquées dans la gonarthrose modérée etdans les séquelles d’entorse bénigne. Elles peuvent comporter un évidement rotulien ou un guide amor-tisseur rotulien. Elles sont indiquées dans les syndromesrotuliens avec instabilité rotulienne ou subluxation,chondropathie, arthrose fémoro-patellaire ou téno -périostite rotulienne. Elles sont parfois utilisées dansles rhumatismes inflammatoires.

■ Les genouillères ligamentaires articulées sont caractérisées par une armature latérale articulée quiapporte une meilleure stabilisation dans le plan frontal. Deux sangles, supérieure et inférieure, per-mettent un serrage qui améliore la contention. Ellessont indiquées en cas d’entorse d’intensité moyennepar exemple des ligaments latéraux internes (LLI) et/ou externes (LLE).

■ En cas d’instabilité grave, on optera pour une orthèserigide avec quatre points polycentriques, physiologiqueet non traumatisante, dans les cas d’entorse sévèreavec lésion du ligament croisé antérieur (LCA) et/oudu ligament croisé postérieur (LCP). On distingue lesorthèses qui sont indiquées à la phase de rééducationpost-traumatique ou post-chirurgicale qui comportentune sectorisation de la mobilité articulaire permettantle blocage complet, et les orthèses indiquées en cas d’instabilité persistant malgré la rééducation ou la chirurgie. La stabilité rotatoire dépend des matériaux,de la résistance à la déformation et de l’adaptation à la morphologie du patient, notamment pour l’appuitibial antérieur.

■ Les attelles d’immobilisation du genou sont soit fixessoit articulées, permettant une amplitude de flexion-extension. Elles sont indiquées en cas de traumatismeavec entorse et lésions des LCA, LCP, LLI, LLE. Les attellesde genou non articulées cruro-pédieuses de marchesont indiquées en cas d’atteinte neurologique ou muscu-laire, permettant un verrouillage complet du genou aprèsparalysie, par exemple dans la sclérose en plaques.

■ Il existe des attelles post-arthroscopie avec pos-sibilité d’insertion d’une poche de glace.

Réflexe✓ En cas d’immobilisation du membre inférieur, il convientde prévenir le risque de maladiethromboembolique veineuse enfonction du contexte et du degréd’immobilisation, en ayant recourséventuellement à une prophylaxiepar héparine de bas poids moléculaire (Hbpm). L’utilisation dechaussettes de contention veineuseet une rééducation seront utiles.

✓ Une immobilisation prolongéedu membre inférieur aura pourconséquence une amyotrophie qui risquerait de fragiliser l’articulation lors de la mise en charge. Une rééducation quotidienne avec travail musculaire adapté à la situation est indispensable.

Orthèse de genou souple non adhésive (ou genouillèreélastique) avec dispositif péripatellaire et stabilisateurslatéraux.

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