EHS BEN-AKNOUN

S.REZZIK

Le diagnostic d’une lésion de l’appareil extenseur des doigts ne peut être que clinique.

Toute plaie en regard d’un trajet tendineux à la main nécessite une exploration chirurgicale au moins sous anesthésie locale.

Il faut se méfier d’un examen clinique rapide dans le contexte de l’urgence.

Il est complexe, formé des muscles "intrinsèques" et "extrinsèques"

-Muscles extrinsèques                · L'Extenseur Commun des Doigts (ECD)                · L'Extenseur propre du IIe doigt (EpII)                · L'Extenseur propre du Ve doigt (EpV)

- Muscles intrinsèques · Les 4 Interosseux Dorsaux (IOD)                · Les 3 Interosseux Palmaires (IOP)                · Les 4 lombricaux

Fléchisseur de l'articulation métacarpo-phalangienne (entre le métacarpe et P1)Extenseur des articulations interphalangiennes (entre P1 et P2 et entre P2 et P3)

innervés par le nerf médian: le 1e et 2e

le nerf ulnaire : le 3e et 4e

Les muscles interosseux palmaires sont innervés par le nerf ulnaire. Ils permettent de rapprocher les doigts du troisième rayon.

ils entrainent la flexion de l'articulation MCP et étendent les articulations IP. ils agissent comme abducteurs(séparant les doigts).Innervation : rameau profond du Nerf ulnaire

Au niveau des doigts, les appareils extenseurs intrinsèques et extrinsèques s'unissent pour former l'aponévrose commune dorsale d'extension ; l'extenseur commun (EC) cheminant médialement en est l'axe.

 Le tendon se divise sur la face dorsale de P1 en trois bandelettes: une médiane et deux latérales. La bandelette médiane de l'EC, rejointe par la bandelette centrale de l'IOD, forment le tendon extenseur central qui s'insère sur la base de P2.   Les deux bandelettes latérales de l'EC, rejointes par les bandelettes latérales des IOD et le tendon des lombricaux, forment les deux tendons extenseurs latéraux. Ces deux derniers tendons confluent au 1/3 distal de P2 et s'insèrent sur la base de P3 en formant le tendon extenseur terminal.

Il faut connaître le rôle des interosseux qui diffère suivant le siège de leur insertion : non seulement ils sont extenseurs de P2 et P3, mais ils sont aussi fléchisseurs de P1 (dossières) et participent aux mouvements de latéralité : écartement des doigts pour les IOD et rapprochement de ceux-ci pour les IOP.

Les lombricaux ont un rôle de stabilisation des métacarpophalangiennes et un rôle de coordination entre les fléchisseurs et les extenseurs

1- Le premier compartiment contient :APL et l’EPB 2- Le deuxième les extenseurs radiaux du carpe. 

   Il est séparé du troisième par le Tubercule de Lister3- Le troisième l’EPL qui contourne le

tubercule de Lister4- Le quatrième l’EDC et l’EIP5-Le cinquième l’EDM6-Le sixième ECU.

PHYSIOLOGIEle mécanisme de l’extension des doigts est très complexe car l’appareil extenseur est constitué de plusieurs éléments ; il est également relié à l’appareil fléchisseur par les lombricaux et le ligament rétinaculaire.l’extension de la première phalange est sous la dépendance de la bandelette médiane de l’appareil extenseur.L’extension des deux dernières phalanges dépend de l’extenseur commun et des interosseux. ainsi lorsque l’articulation métacrpo- phalangienne est en hyper extensions toute l’énergie de l’extenseur est absorbée par l’insertion sur la premier phalange , et l’extension des deux dernières phalanges est sous le dépendance des interosseux et des lombricaux.

La bandelette terminale du système extenseur, réunion des bandelettes latérales Individualisées au niveau de l’IPP

La mise en tension du système extrinsèque permet avant tout une extension de la phalange proximale, ce qui explique se fonction principale. Ce n’est que par la mise en tension extrême que l’on provoque une extension de l’IPP et l’IPD

La mise en tension du système extrinsèque permet avant tout une extension de la phalange proximale, ce qui explique se fonction principale. Ce n’est que par la mise en tension extrême que l’on provoque une extension de l’IPP et l’IPD

Etude dynamique de la relation extenseur-intrinsèque

Le repère vert permet de visualiser la mobilisation du système extenseur extrinsèque

Le repère rouge permet de visualiser la mobilisation du système intrinsèque

Etude dynamique de la relation extenseur-intrinsèque

Le repère vert permet de visualiser la mobilisation du système extenseur extrinsèque

Le repère rouge permet de visualiser la mobilisation du système intrinsèque

Expérience de Cruveilhier « vidéo »

Zone 1lésions de l'extenseur au dos de l'IPD.

Zone 2lésions au dos des phalanges intermédiaires (P2).

Zone 3 lésions au dos de l'IPP.

Zone 4lésions au dos des phalanges proximales (P1).

Zone 5lésions au dos des métacarpophalangiennes (MP).

Zone 6lésions à la face dorsale des métacarpiens (M).

Zone 7lésions en regard du ligament annulaire dorsal du carpe.

Zone 8lésions au dessus du bord supérieur du même ligament.

Diagnostic.Thérapeutique. pronostic

Les zones impaires lésions articulaires? De la zones 1 à 4 , le tendon est plat donc une suture

adaptée en x en u ou un surjet) et au delà de la zone 5 , rond même technique que la suture des fléchisseurs zones 1 à 3 , mauvais pronostic a ce niveau la bandelette centrale est fragile , risque d’une détente secondaire (immobilisation longue).

Examen cliniqueIl faut préciser: Mécanisme et circonstance profession manuelle ou non Main dominanteActivités de loisirNotion de tabagisme ( facteur de risque de

mauvaise cicatrisation)Délai de prise en charge

Les plaies en zone impaire sont fréquentes

72%

la zone 5 42%

Diagnostic est évident du rayon en aval de la plaie , c’est le cas pour une section complète en zone 1 à 4.

En amont de la zone 5 , on peut avoir un certain degré d’extension active par l’intermédiaire des jonctions inter-tendineuses et les muscles intrinsèques.

Dans ce ca ,faire une extension active des MP , et maintenir les inter-phalangiennes fléchies, afin d’éviter l’action des muscles intrinsèques.

La recherche d’une douleur à l’extension contrariée est un signe en faveur d’une section partielle , dans ce cas une extension active est souvent conservée.

Parfois; ce test est inutile, et dangereuse car risque de rompre les quelques fibres restantes on préfère

une exploration chirurgicale

Parfois le patient difficilement coopératif ( cas d’un polytraumatisé) perte de l’effet ténodèse signe une section tendineuse

Il n’existe aucune place pour la suture de l’appareil extenseur en salle de pansement aux urgences.Même partielle, une intervention au bloc opératoire doit être systématique, afin de faire de pouvoir faire un bilan précis des lésions et réaliser un traitement optimal

Aucun examen complémentaire n’est utile pour confirmer une plaie de l’appareil extenseur.

Une radiographie peut être utile si on suspecte une lésion osseuse.

Le parage est le premier temps de la prise en charge chirurgicale de toute plaie de la main.

Ne doit pas être ni large , ni économique, mais adapté à la contusion des berges.

N’hésiter pas a s’agrandir pour une bonne exploration.

En cas de plaie articulaire, lavage au sérum physiologique.

Dans les zones 1 à 4 les tendons ou ses bandelettes sont plats, la réalisation d’un point en cadre est impossible , il faut faire

des point classique en U ou X , même un surjet au fil ( 4/0 ou 5/0)

Mallet Finger, réinsertion au micro-ancre, la suture en pull out appartient a l’histoire.

Définitions : rupture ou section de l'extenseur au dos de l'IPD ou de l'IP du pouce ; c'est le Doigt en Maillet ou Mallet Finger.Etiologie : rupture spontanée lors d'une flexion forcée de l'IPD ou section par objet tranchant (avec plaie).

Clinique : c'est le type même de lésion souvent négligée, car d'apparence minime ; en effet, lors de rupture spontanée, l'IPD reste en légère flexion avec incapacité d'extension active. Il faut, à l'issue de l'examen clinique, réaliser des clichés radiologiques du doigt lésé afin de visualiser un arrachement osseux éventuel.

On classe les lésions en Maillet Finger en 4 types

Type I : rupture ou section tendineuse

Type II :désinsertion tendineuse

Type III : arrachement d’un gros fragment osseux de la

phalange distale

Type IV : décollement épiphysaire de la base de la phalange

distale.

Classification de Doyle

traitement :          · chirurgical, si lésion ouverte (plaie par objet tranchant) ou arrachement d'un très gros fragment osseux (peu fréquent).          · orthopédique : traitement de choix pour tout doigt en maillet vu en urgence : TUILE DORSALE qui est une attelle moulée sur la face dorsale du doigt maintenant l'IPD en hyper extension 6 à 8 semaines, N.B. : Une fois l'attelle posée en urgence, faire pratiquer une radio de contrôle pour vérifier l'hyperextension de  IPD     L'attelle posée sera contrôlée dans les quarante huit heures, puis régulièrement.     Les matériaux utilisés pour ce type d'attelle sont : une lame d'aluminium recouverte de thermoplastique et du micropore.

Déformation en maillet après choc sur la pulpe. Traitement par immobilisation sur attelle 8 semaines.La récupération fonctionnelle sera bonne

La lésion aurait pu être traitée par immobilisation par attelle.C’est le respect du dogme de l’exploration obligatoire d’une plaiede la Main qui fait proposer ici une suture de tenodermodese.Immobilisation par attelle 8 semaines.

La lésion aurait pu être traitée par immobilisation par attelle.C’est le respect du dogme de l’exploration obligatoire d’une plaiede la Main qui fait proposer ici une suture de tenodermodese.Immobilisation par attelle 8 semaines.

Plaie par cutter de la face dorsale de l’IPD

Déformation en maillet en maillet avec arrachement osseuxTraitement de préférence chirurgicale

Elles sont le plus souvent assimilables à celles de la Zone 1. Néanmoins, une lésion associée des ligaments rétinaculaire , peut entraîner une déformation dite en col de cygne, nécessitant un traitement chirurgical.

Définition : lésions de l'appareil extenseur au dos de l'IPP.Etiophysiopathologie : suite à une section ou rupture de la bandelette médiane ou lame triangulaire par lésion traumatique (ouverte ou non), les bandelettes latérales vont se luxer latéralement et en avant, entraînant une flexion de l'IPP et une hyperextension de l'IPD ; la tête de P2 fait saillie à travers la brèche tendineuse réalisant la déformation dite en boutonnière.

Définitions : lésions atteignant la face dorsale de P1 en Zone 4, la face dorsale de la MP en Zone 5, la face dorsale des M en Zone 6, la région en regard du ligament annulaire dorsal du carpe en Zone 7 et la région au dessus de son bord supérieur en Zone 8.La clinique et l'exploration systématique de toute plaie sont toujours de rigueur, avant toute réparation chirurgicale.

Tests des fonctions de l'ECD, de l'Ep II et de l'Ep Ve :

En zone T1 et T2 , la plaie du pouce a les mêmes caractéristiques que celle d’un doigt long. en zone T3 et T4, retrouve les tendons court extenseur et long abducteurFaire attention au niveau de la tabatière anatomique,

de l’artère radiale et les branches du nerf radial

association possible ,atteinte

Zone 1: immobilisation stricte jour et nuit pendant 6 à 8 semaine la finesse de la vascularisation ne permet pas une cicatrisation rapide.

Type : attelle de Stack ou orthèse de Michon.

En zone 2 :immobilisation strict pendant 3 à 6 semaines.

En zone 3:- orthèse segmentaire de type Michon ,immobilisation IPP en extension et IPD libre pendant 3 semaines sur la face

dorsale ou la face palmaire.-mobilisation active et passive de l’IPD pour permettre une

détente de la bandelette médiane.-suivie d’une orthèse dynamique avec MCP à 45° pour 3 semaines .

En zone 4:

Orthèse statique longue positionnant en légère extension le poignet, la MCP e n flexion 30° à 40°, et les inter phalangiennes en rectitude.

Pour favoriser la détente des interosseux . Le doigt adjacent est également immobilisé..

En zone 5:Orthèse statique extrinsèque plus, poignet à 30° d’extension, MCP en extension « afin d’éviter la mise en tension de la suture »lors de la flexion des inter phalangiennes.3 semaines jour et nuit puis 3 semaines la nuit.En zone 6 : orthèse statique ou dynamiqueil faut intégrer tous les doigts poignet en légère extension et MCP à 30° flexion pendant 4 semaines

En zone 7 : zone délicate à cause des adhérences des tendons et la gaines synoviale, poignet en légère extension et rééducation des doigts après 4 à 5 jours.L’orthèse est maintenue pendant 4 semaines.

En zone 8 :jonction musculo-tendineuse,une orthèse statique poignet en légère extension pendant 3 semaines.

Infection postopératoire. Rupture secondaire après réparation. Raideur post-traumatique. Doigt en maillet. Déformation en col de cygne. Déformation en boutonnière.

Une plaie de l’appareil de l’extenseur des doigt au dos de la main est une urgence fréquente

L’examen clinique en urgence souvent pauvre et une intervention chirurgicale est nécessaire pour faire un bilan exhaustif des lésions et une réparation adéquate.

L'immobilisation postopératoire et la rééducation appartiennent pleinement à la stratégie

thérapeutique.

Les résultats sont généralement bons et une restitution complète de la fonction est obtenue en 3 à 6 mois.