les atteintes du nerf facial dans la chirurgie...
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UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2010 N°
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Oto-rhino-laryngologie et Chirurgie Cervico-Faciale
Présentée et soutenue publiquement le 22 octobre 2010
Par
Samer Guy SONJI
Né le 4 décembre 1980 à Bordeaux
Les atteintes du nerf facial dans la chirurgie parotidienne
Jury : Président du Jury: Madame le Professeur Sophie Périé Directeur de thèse: Monsieur le Professeur Jean Lacau St Guily Membres du Jury: Monsieur le Professeur Patrick Goudot Madame le Docteur Chloé Bertolus Monsieur le Docteur Bertrand Baujat
Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
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Remerciements A Monsieur le Professeur Jean Lacau St Guily,
Chef de Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale de l’hôpital
Tenon,
Vous m’avez fait l’honneur de me confier ce travail dont les thèmes vous sont chers. Vous
m’avez transmis dès mon premier semestre en Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie
Cervico-faciale votre passion pour la laryngologie. Je suis heureux d’avoir pu bénéficier de
votre enseignement et de votre excellence chirurgicale.
Je vous remercie pour votre disponibilité et pour la confiance que vous m’avez toujours
donnée. Je vous prie de croire à l’expression de ma profonde reconnaissance pour votre
enseignement, vos conseils et votre accompagnement, et à l’expression de toute ma
considération.
A Madame le Professeur Sophie Périé,
Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale de l’hôpital Tenon,
Vous m’avez fait l’honneur de présider cette thèse. J’ai appris à votre contact la chirurgie
cervico-faciale et carcinologique et en particulier la chirurgie thyroïdienne. Je suis admiratif
de votre énergie, votre professionnalisme et de votre aisance chirurgicale. Soyez assurée de
ma profonde reconnaissance et de mon profond respect.
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A mes maîtres d’internat
A Monsieur le Professeur Patrice Valleur, Chef de Service de Chirurgie Viscérale de
l’hôpital Lariboisière,
Débuter mon internat en chirurgie dans votre service fut un honneur pour moi. Vous m’avez
initié à la chirurgie viscérale. J’ai toujours été impressionné par votre rigueur chirurgicale.
Soyez assuré de ma reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Olivier Gagey, Chef de service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique de l’hôpital Bicêtre,
J’ai découvert à votre contact la chirurgie orthopédique et traumatologique et ce fût un
honneur pour moi. Permettez-moi d’associer ma gratitude à Monsieur le Professeur Charles
Court pour la justesse et la clarté de ses conseils et pour son excellence chirurgicale.
A Monsieur le Professeur Patrice Tran Ba Huy, Chef de Service d’Oto-Rhino-
Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale de l’hôpital Lariboisière,
Vous m’avez transmis votre passion pour l’otologie, J’admirais au milieu de l’effervescence
du bloc opératoire, la sérénité avec laquelle vous placiez si impeccablement les pistons…
Je suis heureux d’avoir pu bénéficier de votre enseignement et de votre excellence
chirurgicale. Permettez-moi d’associer l’expression de ma gratitude à Monsieur le Professeur
Philippe Herman pour son enseignement clinique et chirurgical.
A Monsieur le Professeur Thierry Van Den Abbeele, Chef de Service d’Oto-Rhino-
Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale de l’hôpital Robert Debré,
Vous m’avez enseigné et transmis votre passion de l’oto-rhino-laryngologie et la chirurgie
cervico-faciale de l’enfant. J’ai été honoré de réaliser mes premiers pas au congrès de la
SFORL sous votre direction. Soyez assuré de ma reconnaissance pour votre dévouement,
votre sens de l’humain et votre enseignement.
A Monsieur le Docteur Patrick Leyder, Chef de Service de Chirurgie Maxillo-faciale et
Plastique de l’hôpital Robert Ballanger,
Vous m’avez fait découvrir le monde de la chirurgie plastique et je vous en suis
reconnaissant. Votre rigueur, votre dynamisme et votre générosité sont autant de qualités qui
forcent mon respect.
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A Monsieur le Professeur Fréderic Chabolle, Chef de Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et
Chirurgie Cervico-faciale de l’hôpital Foch,
Je vous remercie de la confiance et de l’accueil chaleureux que vous m’avez accordé dans
votre service. Vous me fascinez par la constance de votre aisance chirurgicale dans tous les
domaines de l’oto-rhino-laryngologie et la chirurgie cervico-faciale. Votre dynamisme
universitaire est un exemple. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance et de mon profond
respect.
A Monsieur le Professeur Olivier Sterkers, Chef de service d’Oto-Rhino-Laryngologie et
Chirurgie Cervico-faciale de l’hôpital Beaujon,
Je suis heureux d’avoir pu bénéficier à votre contact de vos compétences et votre excellence
chirurgicale dans le domaine de l’otologie, et d’avoir compté parmi vos élèves.
Permettez-moi d’associer ma gratitude à Monsieur le Professeur Alexis Bozorg Grayeli pour
son soutien, sa confiance et son enseignement.
A Madame le Professeur Béatrix Barry, Chef de Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et
Chirurgie Cervico-faciale de l’hôpital Bichat,
Je vous remercie de m’avoir accueilli dans votre service pendant ce semestre que j’ai
vraiment apprécié. J’apprécie la grande élégance avec laquelle vous opérez. Votre simplicité
et votre professionnalisme sont un exemple que je ne pourrai jamais oublier. Soyez assurée de
ma profonde reconnaissance et de mes remerciements.
A Monsieur le Professeur Patrick Goudot, Chef de Service de Chirurgie Maxillo-faciale de
l’hôpital Pitié Salpêtrière,
J’ai eu la chance de terminer mon internat dans votre service. J’ai été honoré d’être initié à la
chirurgie maxillo-faciale et d’avoir bénéficié de votre enseignement et de votre excellence
chirurgicale. Vous m’avez fait l’honneur d’être membre de mon jury de thèse et je vous en
remercie. Votre grande humanité et votre dynamisme m’ont marqué et je suis fier de
soumettre cette thèse à votre jugement. Veuillez accepter l’expression de ma vive
reconnaissance et de mon plus profond respect.
5
A ma mère et mon frère pour leur amour et leur soutien sans faille.
A mon père pour son amour et ses bons conseils.
A ma grande mère.
A toute ma famille.
A Julie pour son soutien, sa patience et sa joie de vivre.
A tous mes amis de France et du Liban.
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A tous mes praticiens hospitaliers et en particulier :
A Monsieur le Docteur Pascal Corlieu
A Monsieur le Docteur Bruno Angelard
A Madame le Docteur Elizabeth Sauvaget
A Monsieur le Docteur Romain Kania
A Madame le Docteur Martine François
A Madame le Docteur Natacha Tessier
A Monsieur le Docteur Paul Viala
A Monsieur le Docteur Bertrand Baujat, C’est un honneur que mon travail soit jugé par tes
soins. Accepte ma profonde gratitude.
A Madame le Docteur Isabelle Wagner
A Monsieur le Docteur Xavier Lachiver
A Madame le Docteur Isabelle Mosnier
A Monsieur le Docteur Didier Bouccara
A Monsieur le Docteur Sébastien Albert
A Monsieur le Docteur Joël Depondt
A Monsieur le Docteur Charles Guedon
A Madame le Docteur Chloé Bertolus, Merci d’avoir accepté de faire partie du jury de ma
thèse. Ton éloquence et ta rigueur scientifique m’ont marqué.
A Madame le Docteur Blandine Ruhin
A tous mes chefs de clinique et assistants en particulier :
A Karine Pautrat, Hervé Duval et Eric Vinet pour m’avoir initié à la chirurgie.
A César Mansour, Céline Charlez, Marwan Baaklini et Emmanuel Meuley pour le semestre à
l’hôpital Bicêtre.
A Alice Jafari et Florinda Torti pour m’avoir fait découvrir et aimer notre belle spécialité.
A Wissame El bakkouri, Emmanuel Bayonne, Charlotte Hautefort et Andrea Piedimonte pour
leur patience et leur enseignement.
A Guillaume Toussain pour ce bon semestre à l’hôpital Foch.
A Diane Lazard et Daniele Bernardeschi pour leur patience, leur passion de l’otologie et pour
l’amitié qui nous lie.
A Sophie Deneuve pour sa rigueur et son professionnalisme.
A Thomas Schouman et Frederic Barere pour leurs connaissances transmises avec passion.
7
A tous mes co-internes:
Mélanie Tanneur Le breton pour les trois semestres passés ensemble, Aïda Ait Mansour,
Stéphanie Quesnel , Damien Briet, Sabine Samaha, Nisrine Dib, Jacques Chardain, Sophie
Zago, Alexandre Leduey, Alexandre Duhoux, Ahmed Belghit, Khaled Altabaa, Marine
Prigent, Iman Elmashharawi, Ali Abbas, Caroline Hoffman, Julien Luini, Xu Yanan,
Mariangela Trogu, Samir Abdelmoumene, Amir Hariri, Eva Kraus, Véronique Phe, Ibrahim
Kallouche, Aurélien Hay, Blandine Boquet, Bénédicte Lafarge, Eric Pappalardo.
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Sommaire
Sommaire ................................................................................................................................... 8
Introduction .............................................................................................................................. 10
PREMIERE PARTIE: Généralités. ........................................................................................ 11
I. La glande parotide et le nerf facial .................................................................................... 11
1. Rappels anatomiques sur la région parotidienne ............................................................... 11
1.1. Limites et rapports de la loge parotidienne ............................................................... 11
1.2. La glande parotide ..................................................................................................... 13
1.3. La vascularisation ...................................................................................................... 13
1.4. Le système lymphatique ............................................................................................ 14
1.5. Innervation de la glande parotide .............................................................................. 14
1.6. Le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) .......................................... 14
2. Rappels histologiques sur les glandes salivaires ............................................................... 15
3. Le nerf facial ..................................................................................................................... 16
II. Pathologie tumorale de la glande parotide ........................................................................ 18
1. Les tumeurs de la parotide ............................................................................................... 18
2. Diagnostic des tumeurs de la parotide .............................................................................. 20
3. Classification des tumeurs des glandes salivaires selon l’OMS ....................................... 23
4. Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires par grade
histopathologique. .................................................................................................................... 24
III. Chirurgie de la glande parotide ......................................................................................... 25
1. Technique chirurgicale dite « classique » ......................................................................... 25
2. Variétés de parotidectomies conservatrices du nerf facial ................................................ 30
3. Indications chirurgicales ................................................................................................... 32
3.1. Traitement des tumeurs bénignes .............................................................................. 32
3.2. Traitement des tumeurs malignes .............................................................................. 33
4. Complications de la chirurgie parotidienne ...................................................................... 34
4.1. Les dysfonctions faciales ........................................................................................... 34
4.2. Le syndrome de Frey ................................................................................................. 35
4.3. Les collections et fistules salivaires ........................................................................... 36
4.4. Complications résultant de la section du nerf grand auriculaire ............................... 36
4.5. Les complications non spécifiques ............................................................................ 36
5. Le monitorage du nerf facial ............................................................................................. 37
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6. Aspects médico-légaux ..................................................................................................... 38
DEUXIEME PARTIE: Etude clinique. .................................................................................. 40
Matériel et méthodes ................................................................................................................ 40
1. Principes généraux de l’étude ........................................................................................... 40
2. La population étudiée ........................................................................................................ 40
3. La technique chirurgicale .................................................................................................. 41
4. Les variables étudiées ....................................................................................................... 42
5. La fonction faciale ............................................................................................................. 43
6. L’analyse statistique .......................................................................................................... 44
Résultats ................................................................................................................................... 45
1. La population .................................................................................................................... 45
2. Les pathologies .................................................................................................................. 45
3. Le geste chirurgical ........................................................................................................... 47
4. La Fonction faciale ............................................................................................................ 48
Discussion ................................................................................................................................ 54
1. Les étiologies et le traitement chirurgical .................................................................. 54
2. Les atteintes faciales .................................................................................................. 55
3. Les parotidectomies moins invasives ........................................................................ 57
4. Le bilan pré opératoire ............................................................................................... 60
5. Le monitorage du nerf facial ..................................................................................... 62
6. Réduction du traumatisme nerveux per-opératoire ................................................... 63
Conclusion ................................................................................................................................ 64
Index des figures et des tableaux .............................................................................................. 65
Bibliographie ............................................................................................................................ 66
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Introduction
Les glandes salivaires dont la parotide présentent une grande hétérogénéité de
pathologies tumorales bénignes et malignes dont le diagnostic préopératoire, souvent difficile,
est nécessaire pour adapter l’attitude thérapeutique. Il est admis qu’entre 75 et 85 % des
tumeurs de la parotide sont bénignes avec une prédominance de l’adénome pléomorphe (1-3).
La chirurgie est le traitement de référence des tumeurs non hématologiques de la glande
parotide. Les rapports anatomiques important de la glande parotide avec le nerf facial
confèrent à cette chirurgie le double objectif du contrôle tumoral et de la préservation le nerf
facial. Le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale complète de la tumeur parotidienne
primitive tout en préservant dans la mesure du possible le nerf facial, suivi systématiquement
d’un examen extemporané de la pièce opératoire.
Néanmoins, la préservation anatomique du nerf facial au cours de la parotidectomie
n’évite pas toujours la survenue de dysfonctions faciales postopératoires transitoires qui
altèrent la qualité de vie des patients au moins transitoirement. De nombreux rapports dans la
littérature ont cherché à établir des facteurs anatomiques et chirurgicaux favorisant la
survenue des complications post opératoires, l’objectif étant de diminuer le risque de
dysfonction faciale post opératoire.
Nous rappelons dans une première partie les principes de la chirurgie parotidienne
conservatrice du nerf facial puis nous présentons une étude rétrospective sur les atteintes du
nerf facial après 326 parotidectomies effectuées entre 2001 et 2009 dans le service d’ORL de
l’hôpital Tenon.
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PREMIERE PARTIE: Généralités.
I. La glande parotide et le nerf facial
1. Rappels anatomiques sur la région parotidienne
1.1. Limites et rapports de la loge parotidienne
La loge parotidienne est en rapport en arrière avec la région rétro-stylienne dont elle est
séparée par le rideau stylien que forment l’apophyse styloïde et les muscles styliens.
La partie antérieure de la loge est en rapport avec le ramus mandibulaire, le bord postérieur du
muscle ptérygoïdien médial [musculus pterygoideus medialis] et le ligament stylo-
mandibulaire. Ces structures séparent la loge de la fosse infra temporale.
En dedans, la loge parotidienne est en rapport avec la région pré stylienne qui correspond à
l’espace parapharyngé. La région parapharyngée peut être le siège d’extension d’une tumeur
du lobe profond de la parotide. Ceci peut se traduire cliniquement par un déplacement médial
de la région tonsillaire.
On retrouve au contact de la paroi médiale de la parotide, l’artère carotide externe et ses
branches maxillaire interne et temporale superficielle, l’artère faciale transverse et auriculaire
profonde ainsi que le nerf auriculo-temporal.
En bas, la loge est limitée par la bandelette mandibulaire qui unit l’angle de la mandibule au
muscle sterno-cléido-mastoïdien [musculus sternocleidomastoideus] et au ligament stylo
mandibulaire. La partie postérieure du lobe profond est adjacente à l’apophyse mastoïdienne
et le conduit auditif externe.
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Figure 1 : Coupe horizontale passant par la parotide et l’espace sous parotidienne postérieur. Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle. A. Bouchet, J. Cuilleret (4).
1. Muscle constricteur supérieur du pharynx 2. Amygdale palatine 3. Apophyse styloïde 4. Nerf glosso pharyngien 5. Artère carotide interne 6. Veine jugulaire interne 7. Nerf hypoglosse 8. Ganglion lymphatique rétro pharyngien 9. Corps de l’Axis 10. Muscle grand droit antérieur 11. Ganglion cervical supérieur du sympathique 12. Nerf vague 13. Nerf spinal 14. Ganglion lymphatique de la chaine jugulo-carotidienne 15. Muscle sterno-cléido-mastoïdien 16. Ventre postérieur du muscle digastrique 17. Veine jugulaire externe 18. Artère carotide externe et veine communicante intra parotidienne 19. Glande parotide 20. Nerf facial 21. Muscle ptérygoïdien interne 22. Mandibule 23. Muscle masséter 24. Canal de sténon
13
1.2. La glande parotide
La glande parotide est la plus volumineuse des glandes salivaires. Elle se situe au dessous et
en avant du méat acoustique externe et en arrière de la branche montante de la mandibule et
occupe la quasi totalité de la loge parotidienne.
Elle est contenue dans un dédoublement de l’aponévrose superficielle, le fascia parotidien.
Elle possède des prolongements qui empruntent les points faibles de la loge parotidienne : Un
prolongement antéro-externe situé de dehors de la face latérale du muscle masséter et un
prolongement postéro latéral débordant sur la face latérale du muscle sterno-cléido-
mastoïdien.
Le diaphragme stylien comporte un point faible entre le muscle stylo hyoïdien [Musculus
stylohyoideaus] et le ventre postérieur du digastrique [Musculus digastricus] qui donne
passage à un éventuel prolongement postérieur.
Il peut exister un prolongement médial ou pharyngé développé entre le ligament sphéno-
mandibulaire et le ligament stylo-mandibulaire. Ce prolongement se développe vers la région
parapharyngée.
Le conduit parotidien ou canal de Sénon naît du bord antérieur de la parotide, Il se dirige en
avant et horizontalement sur la face latérale du muscle masséter [Musculus masseter], pour
gagner la région génienne dans un dédoublement du fascia masséterin à travers le muscle
buccinateur et s’abouche dans la cavité orale au niveau du collet de la deuxième prémolaire
supérieure.
1.3. La vascularisation
La carotide externe, profonde a son entrée dans la glande, passe verticalement dans le tissu
glandulaire et se termine en donnant l’artère maxillaire interne et temporale superficielle. A
son entrée dans la parotide, elle est masquée par l’angle mandibulaire. Elle se superficialise
peu à peu le long de la branche montante de la mandibule en se rapprochant de l’arcade
zygomatique.
La ligature de l’artère carotide externe est souvent nécessaire pour aborder les tumeurs du
prolongement pharyngé de la parotide.
La glande parotide est traversée par un axe veineux, la veine communicante intra parotidienne
qui nait de la confluence des veines maxillaire interne et temporale superficielle. La veine
communicante intra parotidienne devient veine faciale postérieure et se draine en arrière dans
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la veine jugulaire externe avec la veine rétro auriculaire et en avant dans le tronc thyro-linguo-
facial.
1.4. Le système lymphatique
Les nœuds lymphatiques sont situés dans la loge parodienne mais aussi dans les parois de la
loge, on les retrouve à trois niveaux :
- Sus aponévrotiques : inconstants, ils sont pré auriculaires situés en regard des vaisseaux
temporaux superficiels.
- Sous aponévrotiques : ils siègent à la surface de la glande sous l’aponévrose cervicale
superficielle.
- Intra parotidien : ils sont disposés d’une part le long des vaisseaux, d’autres parts au sein
même du parenchyme à distance des vaisseaux.
Le système lymphatique parotidien est le premier relais de la région parotidienne et des
régions cutanées fronto-pariétales, temporales et faciales supérieures.
1.5. Innervation de la glande parotide
Le nerf auriculo temporal branche du nerf mandibulaire (3ème branche du nerf Trijumeau)
donne à la parotide son innervation sécrétoire issue du ganglion otique. Les fibres
sympathiques proviennent du noyau salivaire inférieur et parcourent le nerf glosso-pharyngien
puis le nerf tympanique de Jacobson, le nerf petit pétreux pour se terminer dans le ganglion
otique situé à la face médiale du nerf mandibulaire.
L’innervation sympathique est dépendante du ganglion cervical sympathique supérieur via le
plexus sympathique carotidien externe. Les fibres sympathiques rejoignant le ganglion otique
proviennent du plexus de l’artère méningée moyenne.
1.6. Le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS)
Le SMAS cervico-facial est composé de muscles cutanés superficiels (muscle platysma,
muscle risorius), inclus dans un dédoublement du fascia superficialis et de lames
aponévrotiques ou fibreuses qui servent de point d’appui aux muscles (5). Il est indépendant
des muscles péri-orificiels et du muscle occipito-frontal.
Le SMAS est une unité anatomique à cheval sur la face et le cou qui présente deux parties :
latéro faciale essentiellement aponévrotique et latéro cervicale essentiellement musculaire
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correspondant au muscle platysma. Seul le SMAS facial est en rapport avec la loge
parotidienne.
Le décollement sous le SMAS peut permettre un redrapage du site de parotidectomie avec le
lambeau de SMAS confectionné ce qui atténue la dépression rétro-mandibulaire.
La technique du lambeau du SMAS est à éviter dans les tumeurs superficielles à cause de la
proximité de la capsule tumorale et du risque accru d’effraction capsulaire.
2. Rappels histologiques sur les glandes salivaires
Il s’agit de glandes tubulo-acineuses ramifiées et lobulées. Elles répondent toutes au schéma
général théorique présenté par la figure 2.
Les acini sont constitués d’une couche de cellules épithéliales entourées de cellules
myoépithéliales. Elles sont de nature séreuse, muqueuse ou mixte, selon les types de glande.
La glande parotide est séreuse pure.
Les acini sont regroupés en lobules et/ou microlobules, séparés par des espaces conjonctifs
qui apportent la vascularisation et l’innervation, ils sont drainés par des canaux intralobulaires
de petite taille, les canaux intercalaires.
Les canaux intercalaires se déversent dans des canaux de 2e ordre spécifiques des glandes
salivaires : les canaux striés.
Les canaux striés sont eux mêmes drainés par de volumineux canaux collecteurs qui
aboutissent au canal excréteur principal de la glande.
Figure 2 : Morphologie générale d’une glande salivaire.
(http://homepage.mac.com/danielbalas/HISTOLOGIE/
16
3. Le nerf facial
Le nerf facial extra pétreux est habituellement décrit en trois parties rétro, intra et pré
glandulaire. La portion rétro-glandulaire correspond au segment de découverte du nerf au
niveau de son tronc pendant la parotidectomie. Le nerf facial sort du foramen stylo mastoïdien
et contourne en dehors l’apophyse styloïde qui le sépare de la veine jugulaire interne.
Pendant ce trajet le nerf facial donne plusieurs branches motrices pour les muscles stylo-
hyoïdien, stylo-glosse, palato-glosse et le ventre postérieur du digastrique, des rameaux
sensitives pour le conduit auditif externe et anastomotiques avec le nerf glosso-pharyngien et
le plexus cervical superficiel.
Il donne également à sa sortie du foramen stylo-mastoïdien une branche auriculaire
postérieure destinée au muscle occipital.
Le nerf facial pénètre dans la loge parotidienne au niveau de l’interstice stylo digastrique. A
ce niveau, la face superficielle du nerf est en contact étroit avec l’artère stylo-mastoïdienne
branche de l’artère auriculaire postérieure.
Il divise la glande parotide en lobe superficiel (latéral au nerf facial) et un lobe profond
(médial au nerf facial). Cette division en lobes a une pertinence chirurgicale mais même si
anatomiquement la parotide apparaît uni lobaire.
Le nerf facial intra parotidien se divise en deux branches l’une supérieure à destinée temporo-
faciale et l’autre inférieure à destinée cervico-faciale.
Ces deux branches forment entre elles un angle obtus. Une troisième branche qui peut naître
soit de la branche supérieure ou inférieure soit par trifurcations, est destinée à la commissure
labiale.
La branche temporo-faciale donne naissance aux branches temporale, zygomatique et buccale
supérieure et la branche cervico-faciale se divise en branche buccale inférieure, marginal de la
mandibule ou mentonnière, et cervicale. Les branches sont plus ou moins anastomosées entre
elles, formant un véritable plexus facial.
- La branche temporale traverse l’arcade zygomatique à peu prés un centimètre du tragus en
avant de l’artère temporale superficielle vers la région temporo frontale (6,7), elle innerve le
muscle frontalis, le muscle orbicularis oculi et le muscle corrugator supercilii.
- La branche zygomatique innerve également le muscle orbiculaire des paupières [Musculus
orbicularis oculi], et les muscles d’écartement narinaire et élévateurs de la lèvre supérieure.
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- La branche buccale, la plus large des branches du nerf facial, est composée des rameaux
buccaux supérieurs et inférieurs. Elle innerve principalement le muscle orbiculaire de la
bouche [Musculus orbicularis oris], le muscle buccinateur, le muscle risorius ainsi que les
muscles élévateurs de la lèvre supérieure et de l’angle de la bouche.
- La branche mandibulaire marginale (ou branche mentonnière) qui suit le bord inférieur de
la branche horizontale de la mandibule innerve les muscles de la lèvre inférieure et du
menton.
- La branche cervicale qui descend verticalement dans le cou innerve le platysma.
A la sortie de la glande parotide, les branches nerveuses cheminent sous l’aponévrose
massetérine et le SMAS, puis se subdivisent en plusieurs ramifications destinées aux muscles
qu’elles abordent par leur face profonde.
Figure 3 : les branches du nerf facial. Patrick J. Lynch, medical illustrator (8).
18
II. Pathologie tumorale de la glande parotide
1. Les tumeurs de la parotide
La pathologie tumorale de la glande parotide se caractérise par sa très grande richesse
morphologique et une grande hétérogénéité de pathologies bénignes et malignes.
Les tumeurs parotidiennes se présentent sous la forme d'un nodule palpable, situé dans la
région parotidienne en avant et en dessous du lobule de l'oreille, pouvant combler le sillon
rétro mandibulaire. Elles siègent le plus souvent dans le lobe superficiel (90 % des tumeurs de
la parotide) (2), parfois dans le lobe profond ou sur un prolongement parapharyngé de la
glande.
Les tumeurs du lobe profond peuvent à la palpation paraître très superficielles. Au contraire,
les tumeurs situées sur un prolongement parapharyngé peuvent ne pas être palpable
extérieurement et n’être découverte que fortuitement ou lors de l’examen de la cavité
oropharyngée.
L’origine parotidienne d’une tumeur parapharyngée doit être évoquée devant un refoulement
de l’amygdale ou de la région amygdalienne en dedans, ce qui signe un syndrome de l’Espace
sous parotidien antérieur (dont la première étiologie est une tumeur parotidienne), par
opposition à un refoulement de la région amygdalienne en avant et en dedans, témoignant
d’un syndrome de l’Espace sous parotidien postérieur dont la première étiologie à évoquer est
une tumeur nerveuse développée sur un des derniers nerfs crâniens (le nerf vague en
particulier).
Les tumeurs du prolongement parotidien sous-digastrique, sont palpables dans l'aire sous-
digastrique ; elles prêtent alors à confusion avec une adénopathie, mais elles sont situées sur
un plan plus superficiel que les adénopathies du groupe IIa : le ventre postérieur du muscle
digastrique [Musculus digastricus] constitue le plan de distinction sémiologique entre d’une
part les adénopathies du groupe IIa, dites classiquement sous digastriques, situées plus
profondément que lui et d’autre part les tumeurs parotidiennes du pôle inférieur du lobe
exofacial, situées superficiellement par rapport au muscle.
L’adénome pléomorphe est la tumeur bénigne la plus fréquente de la glande parotide (60-70
% des tumeurs parotidiennes) (1,9). Il présente un potentiel récidivant après exérèse
chirurgicale et un important risque de transformation maligne qui augmente avec sa durée
d’évolution (1 à 2 % des tumeurs malignes primitives).
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Le cystadénolymphome ou tumeur de Whartin est la tumeur bénigne la plus fréquente après
l’adénome pléomorphe. Elle touche plutôt l’homme de plus de 50 ans, tabagique (10-12). La
tumeur de Whartin peut être cliniquement multifocale (métachrone ou synchrone) dans 12-20
% des cas et bilatérale dans 5-14 % (13). Le risque de malignité est exceptionnelle (14).
Les autres tumeurs (Myoépithéliome, Adénome à cellules basales, oncocytome…)
représentent 10 à 15 % des tumeurs bénignes de la parotide et sont souvent de diagnostic
histologique plus difficile.
Les tumeurs malignes primitives constituent une entité relativement rare et sont caractérisées
par leurs variétés histologiques. Elles représentent un peu moins de 5 % des tumeurs malignes
de la tête et du cou et moins de 20 % des tumeurs de la glande parotide (1,15).
On retrouve deux types de profil clinique parmi les tumeurs malignes : Les plus fréquentes
sont les tumeurs malignes à présentation clinique bénigne dont la malignité est une découverte
histologique, elle représente 69 à 84 % des tumeurs malignes primitives (1,16); plus rares sont
les tumeurs malignes avérées présentant les critères classiques de malignité évidents (Tumeur
irrégulière, dure, diffuse, fixée aux éléments de voisinage et à la peau, de croissance rapide,
associée à une paralysie faciale et à des douleurs).
Les carcinomes des glandes salivaires peuvent être répartis en trois grades de malignité selon
des constatations histologiques (proportion de cellules muqueuses, différenciation cellulaire,
mitose, nécrose) : bas grade, grade intermédiaire et haut grade (mauvaise différenciation
cellulaire et atypies cellulaires). Cette classification par grade histopathologique a une valeur
pronostique importante (17).
La glande parotide peut également être le siège de tumeurs malignes secondaires. Les
mélanomes et les carcinomes épidermoïdes cutanés constituent la principale histologie des
métastases intra parotidienne, essentiellement ganglionnaires.
Les lésions primitives sont situées au niveau de la tête et du cou dans le territoire de drainage
des ganglions parotidiens (18-20). A noter que les adénopathies parotidiennes ne sont pas
inclues dans la classification topographique de Robbins des aires ganglionnaires (21).
On peut retrouver d’autres tumeurs au niveau de la glande parotide : lymphangiome kystique,
kyste lympho-épithéliale bénin du patient VIH, lipome, schwannome du nerf facial intra
parotidien (22) et malformations veineuses.
20
2. Diagnostic des tumeurs de la parotide
Le diagnostic pré-opératoire des tumeurs des glandes salivaires est resté longtemps un sujet de
controverse ; en effet l’analyse anatomopathologique de la totalité de la tumeur est seule
capable de fournir le diagnostic de certitude et cela a longtemps constitué un argument pour
considérer que la chirurgie était dans tous les cas indiquée, ce qui rendait inutile les examens
complémentaires. Toutefois, l’intérêt de connaître le diagnostic avant l’intervention s’est
imposé peu à peu dans le processus décisionnel diagnostique et dans l’extension du geste
chirurgical ; les Recommandations pour la Pratique Clinique élaborées ces dernières années
retiennent la pratique des exploration complémentaires préopératoires, en particulier de
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de la cytologie par ponction à l’aiguille fine
(17,23,24). La valeur diagnostique de ces explorations doit toutefois être mise en regard du
coût qu’elles représentent.
L’imagerie
L’IRM (Les séquences morphologiques en pondération T1 et T2) est l’examen d’imagerie de
référence des pathologies tumorales de la glande parotide. Il s’agit d’un examen non invasif
qui procure une excellente résolution anatomique et une information fiable sur la nature
tumorale. La valeur diagnostique de malignité ou bénignité de l’IRM est très bonne, selon les
séries les valeurs diagnostiques de malignité ont des sensibilités et des spécificités comprises
entre 80 et 100 % (25).
Les séquences morphologiques en pondération T1 et T2 (sans et après injection de
Gadolinium) sont les plus utilisées. La séquence T1 est considérée comme anatomique car
elle associe une bonne résolution spatiale à un bon contraste tissulaire. La séquence T2 est
plus utile pour mettre en évidence les processus pathologiques essentiellement de nature
hydrique (œdème, inflammation, nécrose…)
Récemment l’IRM fonctionnelle de diffusion et perfusion a montré ses limites dans la
caractérisation des tumeurs des glandes salivaires en raison de la diversité de la pathologie
tumorale et de la variabilité cellulaire et stromale intra tumorale (26).
L'échographie et la Tomodensitométrie sont des alternatives acceptables notamment en cas de
contre-indications ou de difficultés d’accès à l’IRM (17).
21
La cytoponction à l’aiguille fine
La cytoponction à l’aiguille fine au mieux écho guidée, permet de différencier entre bénignité
et malignité, et de diagnostiquer de façon fiable certaines tumeurs caractéristiques. Elle
permet également de différencier les tumeurs primitives de la parotide des tumeurs d’origine
lymphoïde. Sa sensibilité varie de 67 % à 93 % et la spécificité de 85 % à 98 % pour le
diagnostic de malignité des masses parotidiennes selon les séries (27,28). Aucun argument
n’existe que cet examen présente un risque de dissémination de cellules cancéreuses ou de
risque d’atteintes faciales contrairement à la biopsie qui est à proscrire. La cytoponction reste
un examen complémentaire controversé, systématique pour certains, il n’est pas nécessaire
pour d’autres.
A l’heure actuelle, l’association IRM-cytoponction est devenue la séquence la plus
fréquemment utilisée car elle permet d’avoir une approche diagnostique de plus grande
sensibilité et procure le maximum d’informations pré opératoires ; mais ceci au prix d’un coût
plus important (29). Le diagnostic pré opératoire de malignité permet aussi de prévenir le
patient des risques sur le nerf facial, d’adapter la stratégie chirurgicale et le délai opératoire.
Une évaluation médico-économique de cette stratégie diagnostique pré-opératoire mériterait
d’être menée.
L’examen extemporané
L’examen extemporané fait partie intégrante du geste chirurgical en chirurgie parotidienne. Il
permet de préciser le diagnostic de malignité ou de bénignité et d’adapter le geste
thérapeutique au cours de l’intervention (chirurgie élargie ou non). L’examen extemporané
comporte des limites, le diagnostic de malignité peut être difficile voire impossible dans
certains cas. De même, il ne permet pas d’établir le grade de malignité ni le sous type
histologique précis. En revanche, le pathologiste peut le plus souvent donner une notion quant
à l’agressivité de la tumeur.
Le bilan d’extension
L’évolution métastatique à distance des cancers des glandes salivaires est observée dans
environ 20 % des cas (17). Un bilan clinique d'extension à distance comprenant une
tomodensitométrie cervico-thoracique doit rechercher des adénopathies cervicales et des
métastases à distance (la localisation secondaire pulmonaire est la plus fréquente) en cas de
tumeur maligne de la parotide.
22
Le scanner du cou et du thorax est désormais le standard dans le bilan d’extension des
cancers des glandes salivaires après l’obtention du diagnostic anatomopathologique de
certitude (standard, accord d'experts). Par contre il n'y a pas d'indication actuelle de la TEP-
FDG dans le bilan diagnostique des patients atteints d'une tumeur des glandes salivaires (17).
Toutefois, la place de cet examen devra être évalué dans les carcinomes.
23
3. Classification des tumeurs des glandes salivaires selon l’OMS (2005).
-Tumeurs épithéliales malignes Carcinome à cellules acineuses Carcinome mucoépidermoïde Carcinome adénoïde kystique Adénocarcinome polymorphe de bas grade Carcinome épithélial myoépithélial Carcinome à cellules claires SAI Lymphadénocarcinome sébacé Cystadénocarcinome Cystadénocarcinome cribriforme de bas grade Adénocarcinome mucineux Carcinome oncocytaire Carcinome canalaire salivaire Adénocarcinome SAI Carcinome myoépithélial Carcinome ex-adénome pléomorphe Carcinosarcome Adénome pléomorphe métastasiant Carcinome épidermoïde Carcinome à petites cellules Carcinome à grandes cellules Carcinome Lymphoépithélial Sialoblastome
-Tumeurs épithéliales bénignes Adénome pléomorphe Myoépithéliome Adénome à cellules basales Tumeur de Warthin (Cystadénolymphome) Oncocytome Adénome canaliculaire Adénome sébacé Lymphadénome sébacé ou non Papillome canalaire Papillome canalaire inversé Papillome intracanalaire Sialadénome papillifère Cystadénome
-Tumeurs des tissus mous Hémangiome
-Tumeurs hématologiques Lymphome de Hodgkin Lymphome B diffus à grandes cellules Lymphome B extra ganglionnaire de la zone marginale
-Tumeurs secondaires
Tableau 4 : Classification des tumeurs des glandes salivaires selon l’OMS (2005). (30)
24
4. Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires
par grade histopathologique.
Il s’agit de la classification établie par un groupe national d’experts anatomopathologistes
(17,23) pour la Recommandation pour la Pratique Clinique élaborée dans le cadre du Réseau
Français des Cancers ORL Rares (REFCOR), d’après la Classification des tumeurs des
glandes salivaires selon l’OMS (30) et d’une revue de la littérature. Elle retient la
classification des tumeurs malignes des glandes salivaires en 3 grades histo-pronostiques.
Grade Catégorie/description
BAS GRADE Risque de récidive Métastases <10- 15 % Décès < 1 %
Carcinome muco-épidermoïde de faible grade
Carcinome à cellules acineuses sans contingent dédifférencié
Adénocarcinome polymorphe de bas grade
Cystadénocarcinome / Cystadénocarcinome cribriforme de bas grade
Adénocarcinome à cellules basales
Adénocarcinome sans autre indication (SAI) de bas grade
Adénocarcinome à cellules claires
Carcinome épithélial-myoépithélial
Carcinome sur adénome pléomorphe non invasif (capsule respectée) ou avec invasion minimale (<1,5 mm)
GRADE INTERMEDIAIRE Récidive fréquentes Métastases >10- 15 %
Carcinome muco-épidermoïde de grade intermédiaire
Carcinome à cellules acineuses sans contingent dédifférencié avec Ki67>10 %
Carcinome adénoïde kystique cribriforme et/ou trabéculaire
Carcinome sébacé avec atypies discrètes à modérées
HAUT GRADE Métastases fréquentes
Carcinome muco-épidermoïde de haut grade
Carcinome adénoïde kystique avec contingent massif > 30 %
Adénocarcinome SAI de haut grade
Carcinome canalaire salivaire
Carcinome dédifférencié
Carcinome sur adénome pléomorphe massivement invasif
Carcinome à grandes cellules
Carcinome à petites cellules
Carcinome épidermoïde
Carcinome sébacé avec atypies marquées
Adénocarcinome mucineux
Tableau 5 : Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires par grade
histopathologique.
25
Leur classification a de plus ajouté un groupe de tumeurs dont le grade pronostique ne peut
être établi du fait de leur rareté :
« Lésions de pronostic incertain pour lesquelles les données de la littérature sont trop peu
nombreuses et/ ou contradictoires pour pouvoir les classer formellement dans une des 3
catégories précédentes :
- adénocarcinome cribriforme
- carcinome myoépithélial
- carcinome oncocytaire
- carcinome lympho-épithélial.
Ces diagnostics doivent impérativement faire l’objet d’une concertation pluridisciplinaire. »
III. Chirurgie de la glande parotide
Le traitement de référence des tumeurs parotidiennes est l’exérèse chirurgicale complète de la
tumeur primitive avec préservation du nerf facial dans la mesure du possible.
1. Technique chirurgicale dite « classique »
La technique chirurgicale rapportée ci-dessous correspond aux descriptions des auteurs
français : Redon (1955), André (1976) et Laccourreye H. (31,32). Nous rapportons ici la
technique que nous utilisons actuellement à l’hôpital Tenon.
La parotidectomie s’effectue sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale sur un
malade en décubitus dorsal, la tête en légère extension tournée du coté sain. Dans les faits,
nous sommes très attentifs à ne pas traumatiser le cou par des positionnements forcés, tout
particulièrement chez les patients âgés ou au cou fragile ; si nécessaire, on peut alors opérer le
patient avec la tête en rectitude.
Le champ opératoire doit découvrir le pavillon de l’oreille, la région prétragienne, la région
mastoïdienne et cervicale haute. Dans notre pratique, l’hémiface, classiquement découverte,
n’est pas incluse dans le champ.
A. Incision cutanée
L’incision cutanée se fait en trois segments :
26
- Un segment vertical pré tragien dont la limite supérieure correspond au pédicule temporal
ou la racine de l’hélix.
- Un segment horizontal autour de la zone d’implantation du lobule de l’oreille jusqu’à la
pointe de la mastoïde.
- Un segment inférieur en regard du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Notre commentaire : il est important d’éviter de marquer les angles entre les 3 segments afin
d’éviter les cicatrices disgracieuse. Il est possible de faire une incision raccourcie notamment
dans le cou.
B. Décollement des lambeaux cutanés
Le plan de décollement du lambeau antérieur correspond au pannicule adipeux à la face
profonde du derme. Chez l’homme, on voit ainsi les racines des poils de barbe. Le
décollement antérieur se fait jusqu’au bord antérieur de la glande. Le lambeau cutané est
récliné vers l’avant à la demande sans qu’il soit indispensable de le maintenir au moyen de
fils tracteurs.
C. Décollement du lambeau de SMAS
La confection d’un lambeau de SMAS est facultative. Son décollement peut offrir un tissu de
comblement du creux rétro-mandibulaire post-opératoire. Elle est exclue dans les tumeurs
parotidiennes très superficielles à cause du risque d’effraction capsulaire.
D. Libération du segment supérieur pré auriculaire
La dissection de la zone pré-tragienne est réalisée après section du tissu sous cutané puis de
l’aponévrose temporale superficielle au ras du cartilage tragien.
Elle se fait dans un espace décollable situé entre le périchondre tragien et la face postérieure
de la glande. Le décollement se fait au ras du cartilage (le nerf facial peut être superficialisé
par une tumeur du lobe profond) jusqu’ à l’os tympanal (qui constitue le premier repère de
profondeur) et à l’angle entre lui et la mastoïde.
E. Libération du segment inférieur cervical
Décollement du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour libérer le pôle
postéro-inférieur de la glande. La branche auriculaire du plexus cervical superficiel qui
parcoure le muscle sterno-cléido-mastoïdien à sa surface est préservée si cela est possible (33).
27
Identification du ventre postérieur du muscle digastrique (autre repère de profondeur de
l’émergence du nerf facial) sans qu’il soit indispensable de le suivre en arrière sur sa face
externe jusqu’à l’apophyse mastoïdienne.
F. Dissection du fascia parotido-mastoïdien
Le lobule est récliné en arrière par un fils de traction. Le fascia parotido-mastoïdien
correspond à la zone située entre les deux zones de décollement précédentes. Son abaissement
se fait en profondeur au contact plan ostéo-cartilagineux.
La libération du conduit met en évidence à sa partie profonde le pointer de Conley (34) qui
« pointe » l’émergence du nerf un peu en dedans de lui. Ce pointer correspond à un processus
triangulaire du cartilage tragien, en regard de la portion la plus interne du conduit auditif
externe
A ce niveau, on peut rencontrer l’artère stylo mastoïdienne branche de l’artère auriculaire
postérieure qui est un repère utile à l’identification du tronc du nerf facial qui se trouve
généralement en dedans et à quelques millimètres en bas de cette artère (35). C’est surtout un
obstacle chirurgical dont l’hémostase est un point délicat et doit être faite sans traumatisme
pour le nerf. En cas de saignement, c’est un des rares moments de cette chirurgie où il faut
prendre une aspiration pour effectuer très électivement l’hémostase.
G. Repérage du nerf facial
Un repère fiable pour l’identification du nerf est le pointer de Conley qui est parallèle à l’axe
de direction du nerf facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Le nerf facial est classiquement
visualisé en dedans et légèrement en bas et en avant du pointer.
Le ventre postérieur du muscle digastrique est un repère de profondeur. L’émergence du nerf
ne se fait jamais superficiellement au bord antérieur du digastrique.
La suture tympano-mastoïdienne constitue un ultime repère fiable réalisant un V ouvert vers
le bas qui conduit au foramen stylo-mandibulaire (36).
Le tronc du nerf facial apparaît comme un cordon blanc. Seule la visualisation d’une
bifurcation nerveuse, à 1,5 – 2 cm environ de l’émergence du nerf du trou stylo-mastoïdien,
donne la certitude qu’il s’agit bien du nerf facial.
Les temps suivants constituent la parotidectomie proprement dite. Les principes majeurs de la
chirurgie d’exérèse tumorale parotidienne sont : l’exérèse en monobloc de la tumeur,
28
l’absence d’effraction de celle-ci ; ce sont les éléments essentiels du pronostic locorégional à
moyen et long termes.
H. Réalisation de la parotidectomie exofaciale
La dissection des branches du nerf facial s’effectue de bas en haut et débute par la branche la
plus inférieure sauf si une tumeur inférieure rend préférable de le faire de haut en bas.
Le principe de la libération du lobe exofacial est de disséquer les branches nerveuses
contiguës pour pouvoir sectionner entre les deux branches le tissu glandulaire ; le dissecteur
de Redon et la sonde ténotome fine sont pour nous les deux instruments privilégiés pour
effectuer ce geste délicat. Le principe est d’éviter d’une part tout geste risquant d’étirer et de
traumatiser les éléments nerveux, d’autre part tout geste favorisant l’effraction tumorale et par
conséquent sa dissémination. C’est le principe imagé du « No touch- no touch » concernant la
tumeur et le nerf facial. Nous proscrivons par conséquent formellement l’usage des classiques
lacs quelle qu’en soit la nature ou la saisie par les pinces de la masse tumorale ; au contact de
la tumeur, lorsque les branches nerveuses sont étirées par elle ou en contact étroit avec elle,
nous privilégions la dissection douce à la fine sonde ténotome, volontiers sous lunettes loupes
pour bien emporter les éventuelles digitations et réduire le risque d’effraction.
La compression du parenchyme en cas de saignement et la ligature des vaisseaux (veines
communicantes intra parotidienne) permettent de réduire l’utilisation de la coagulation qui
est un facteur traumatisant du nerf facial.
I. Réalisation de la parotidectomie endofaciale
L’exérèse du lobe profond, lorsqu’elle est indiquée, pose deux problèmes techniques : d’une
part, sa libération des branches nerveuses plaquées à sa face externe, d’autre part, le contrôle
des éléments vasculaires, essentiellement artériels, qui le pénètrent.
Une des difficultés principales en cas de tumeur du lobe profond est la manipulation de la
tumeur, rendue plus malaisée par l’interposition du niveau du nerf facial. C’est pourquoi
dans la mesure du possible, nous maintenons la continuité entre le lobe profond et le
parenchyme exofacial afin d’utiliser celui-ci comme moyen de manipuler la tumeur de façon
atraumatique ; pour ce faire nous faisons converger la libération des branches supérieures et
inférieures vers la zone moyenne de la parotide en général en avant de la bifurcation Cela
permet de superficialiser la masse et faciliter la dissection atraumatique des branches et le la
tumeur.
29
Après contrôle du pédicule carotidien externe à son entrée dans la loge et sans la lier
obligatoirement, l’exérèse du tissu glandulaire medio facial est réalisée par libération des
branches du nerf facial à la sonde ténotome sans jamais les saisir.
En l’absence de tumeurs du lobe profond, la parotidectomie profonde, quand elle est
indiquée, peut être effectuée par morcellement du tissu glandulaire pré et post vasculaire
carotidien du lobe profond, bien entendu en assurant l’exérèse en monobloc et sans
morcellement de la tumeur de la partie exofaciale.
En fin de geste, la loge parotidienne déshabitée est traversée par le nerf facial qui paraît « trop
long » et qui « flotte » dans cette loge.
Quelle que soit la technique utilisée, la parotidectomie n’est jamais totale. Il vaut mieux parler
de parotidectomie subtotale.
J. Fermeture
Apres vérification de l’hémostase au niveau de la loge de parotidectomie, un drain aspiratif
est mis en place dans le lit d’exérèse. Nous disposons volontiers une lame de Surgicel® à la
surface du plexus facial afin de le protéger de l’aspiration du drain.
La réinsertion d’un éventuel lambeau de SMAS permet de limiter la dépression rétro-
mandibulaire.
La fermeture cutanée comporte une suture du plan sous cutané et du plan cutané.
Nous mettons en place un pansement compressif par bande pendant les vingt quatre premières
heures.
K. Modifications mineures de la technique classique
- Avec l’utilisation systématique du monitorage du nerf facial, l’exposition de l’ensemble de
l’hémiface dans le champ opératoire n’est plus nécessaire. On peut se contenter d’exposer la
région parotidienne et cervicale haute.
- L’avènement des parotidectomies partielles a permis de faire des incisions cutanées de plus
en plus petites basées sur le tracé initial. Et afin de dissimuler la cicatrice, le segment inférieur
de l’incision cutanée peut être prolongé en rétro auriculaire et pré capillaire comme l’incision
d’un lifting cervico-facial. Toutefois, nous avons abandonné l’incision de lift en privilégiant
des incisions classiques de longueur réduite, dont le segment inférieur notamment ne dépasse
pas ou à peine la limite inférieure de projection du lobe de l’oreille. La rançon esthétique de la
cicatrice est alors nulle ou mineure.
30
- Le repérage du nerf facial par abord rétrograde (37) à partir d’une de ses branches
périphériques est une technique qui d’après nos informations directes (non publiées) semble
assez largement employée en Chine. Elle n’est pas pratiquée en routine en France sur les
parotidectomies primaires, car les repères anatomiques de la dissection rétrograde sont moins
reproductibles que dans la parotidectomie classique et donc plus difficiles à utiliser.
2. Variétés de parotidectomies conservatrices du nerf facial
La chirurgie conservatrice des tumeurs parotidiennes comprend un large spectre de techniques
chirurgicales qui va de la parotidectomie totale à la dissection extra-capsulaire.
- La parotidectomie totale
Elle vise à réséquer exhaustivement l’ensemble du tissu parotidien sain et pathologique tout en
préservant le nerf facial. Les indications de la parotidectomie totale sont devenues
actuellement limitées. La parotidectomie totale n’est jamais histologiquement complète.
- Les parotidectomies non totales
Elles ont pour objectif de faire une résection tumorale extra-capsulaire en disséquant le tronc
et les branches du nerf facial et en emportant une partie plus ou moins étendue du parenchyme
glandulaire sain. Elles comprennent la parotidectomie superficielle ou exofaciale qui consiste
en l’exérèse de l’ensemble du tissu parotidien situé sur la face latérale du nerf facial, le lobe
profond restant en place, et la parotidectomie superficielle ou exofaciale partielle où l’exérèse
intéresse la tumeur superficielle et son environnement glandulaire proche sans résection
exhaustive du lobe superficielle.
La parotidectomie exofaciale a longtemps été considérée comme le traitement minimal de
l’adénome pléomorphe et a été longtemps controversée notamment en France. Pourtant, elle
est actuellement la technique la plus diffusée dans le monde pour le traitement des tumeurs
bénignes de la parotide. Il est possible de lui adjoindre une résection complémentaire sur le
lobe profond en regard de la tumeur (« en miroir »), notamment dans les cas de tumeurs en
contact étroit par leur face profonde avec le nerf facial et/ou semblant émettre des digitations
vers le lobe profond.
La parotidectomie exofaciale partielle est pour le moment peu diffusée ou en tous cas est
rarement rapportée comme telle dans les comptes-rendus opératoires.
31
- La parotidectomie polaire inférieure sans dissection du nerf facial
Cette technique de parotidectomie partielle sous monitorage du nerf facial est indiquée pour
les tumeurs bénignes du prolongement parotidien inférieur situées sous le plan du ventre
postérieur du muscle digastrique et par conséquent à distance du nerf et de sa bifurcation.
La ligne tracée entre la mastoïde et l’angle de la mandibule est un bon repère anatomique de
la zone sous digastrique (« ligne masto-angulaire »). Les tumeurs dont le pôle supérieur est
situé sous cette ligne sont des bonnes indications de cette technique ; il faut examiner le
patient debout pour bien analyser la position de la tumeur. La branche marginale de la
mandibule est identifiée si besoin au contact de la tumeur, et l’ensemble du tissu parotidien
sous cette branche est reséqué.
- Parotidectomie superficielle partielle par voie endoscopique
Il s’agit d’une technique récente décrite par des équipes chinoises et qui semble utilisée
effectivement en Corée du Sud (38,39). A suivre. Pas d’autres commentaires à faire, sinon
qu’il faut être prudent.
- Parotidectomies limitées avec dissection extra-capsulaire de la tumeur sans dissection
du nerf facial sous monitorage permanent du nerf facial (40-43)
Cette technique décrite par Gleave (43) est distincte de l’énucléation, elle est indiquée pour les
tumeurs bénignes de petite taille du lobe superficiel, la tumeur est reséquée avec un manchon
de tissu sain sans repérage préalable du tronc du nerf facial. Les branches sont disséquées
uniquement si elles sont à proximité de la tumeur sous monitorage du nerf facial.
La dissection extra capsulaire est une alternative à la parotidectomie superficielle partielle
pour les tumeurs bénignes superficielles de petite taille. Le risque de récidive d’adénome
pléomorphe après dissection extra capsulaire serait comparable à la parotidectomie
superficielle (40,41,44). Dans une récente étude, Klintwort et al montre également un faible
taux de complications post opératoires avec cette technique notamment vis-à-vis du nerf facial
(45). L’utilisation de cette technique est pour le moment encore limitée, elle est inapproprié
pour les tumeurs malignes. Compte tenu de la gravité des récidives d’adénomes pléomorphes
qui surviennent plusieurs années après la chirurgie, il faut être réservé sur les résultats à courts
termes qui sont présentés, et surtout sur cette technique dans la mesure où elle risque
d’augmenter le risque de récidive pour un bénéfice en terme de morbidité chirurgicale qui
paraît restreint par rapport aux parotidectomies exofaciales actuellement réalisées.
32
- L’énucléation n’a pas de place en chirurgie parotidienne
L’énucléation a été surtout pratiquée dans la première moitié du vingtième siècle pour traiter
les tumeurs parotidiennes, afin d’éviter les lésions du nerf facial. Elle est actuellement la
cause la plus fréquente de récidive d’adénome pléomorphe. Son abandon pour des techniques
de parotidectomies plus ou moins élargies et le repérage systématique du nerf facial a permis
de réduire le taux de récidive de l’adénome pléomorphe de la parotide de 20-45 % à moins de
4 % (44,46,47).
La question fondamentale actuelle que posent les chirurgies réglées moins invasives, c'est-à-
dire moins exhaustives, se rapprochant de la tumeur et réduisant ainsi la marge de
parenchyme de sécurité, est de s’assurer qu’elles ne font pas réaugmenter le taux de récidives
locales.
3. Indications chirurgicales
3.1. Traitement des tumeurs bénignes
La prise en charge chirurgicale des tumeurs bénignes de la parotide dépend de la nature
histologique, du siège de la tumeur et de sa taille. L’étendue de la résection du parenchyme
parotidienne reste un sujet de discussion dans le traitement des tumeurs bénignes.
L’attitude thérapeutique la plus répandue est d’effectuer une parotidectomie exofaciale pour le
traitement des tumeurs du lobe superficiel et une parotidectomie exofaciale et profonde pour
les tumeurs du lobe profond ou les tumeurs à cheval entre les lobes profonds et superficielles.
En cas de tumeur du prolongement inférieur située sous la ligne masto-angulaire, une
parotidectomie partielle inférieure sans dissection du tronc du nerf facial peut être effectuée.
Concernant l’adénome pléomorphe, le grand principe de la chirurgie est l’exérèse largement
à distance de la capsule tumorale, la tumeur étant retirée avec un manchon de tissu parotidien
sain péri-capsulaire compte tenu de l’important risque de récidive. Ce potentiel récidivant de
l’adénome pléomorphe serait en rapport avec de zone d’absence focale de la capsule péri-
tumorale (48,49) et la présence de prolongement extra-capsulaire de type pseudopodes voire
de nodules satellites (50,51).
33
En cas d’adénome pléomorphe, certaines équipes proposent encore l’extension de la résection
parenchymateuse avec recoupes du lobe profond voire totalisation afin de limiter le risque de
récidive.
L’évolution actuelle est vers des techniques chirurgicales moins invasives, plus respectueuses
du tissu parotidien sain et donc du nerf facial. L’argument principal des partisans de ces
techniques (parotidectomie superficielle partielle ou dissection extra capsulaire) est le taux de
récidive comparable à la technique standard avec un taux de complications similaire voire
plus faible (52,41,45,44). De toute façon, un certain nombre d’adénomes pléomorphes entrent
en contact étroit avec les branches du nerf facial qui constituent par conséquent la limite à
réaliser une exérèse en tissu sain à distance. En cas de doute sur une extension vers le
parenchyme profond en regard, nous réalisons volontiers une exérèse en miroir. Mais de toute
façon, dans ces cas, il existe un risque potentiel d’éléments d’adénome laissés en contact avec
la périnèvre des branches du facial. Heureusement, le risque de récidive en l’absence
d’effraction est objectivement faible ; c’est l’argument principal en faveur des
parotidectomies non invasives.
3.2. Traitement des tumeurs malignes
Dans le cadre du traitement des tumeurs malignes de la parotide, la stratégie thérapeutique la
plus adoptée est l’exérèse conservatrice chez tous les patients ayant une fonction faciale
normale en pré-opératoire et dont le processus tumoral n’envahit pas les rameaux nerveux,
suivie d’une radiothérapie post-opératoire en cas d’indication de traitement complémentaire
(dépendant du type histologique, du grade et du stade).
En l'absence de paralysie préopératoire et en cas d'envahissement macroscopique du nerf
facial, les « Recommandations du Réseau d’Expertise Français sur les Cancers ORL Rares
(REFCOR) sur les tumeurs malignes primitives des glandes salivaires 2009 » (17) retiennent 2
options thérapeutiques possibles : La préservation du nerf suivie d'une radiothérapie
postopératoire ou l'exérèse du nerf ou de la branche atteinte ; c’est évidemment un sujet de
discussion et l’indication doit être abordée au cas par cas en Réunion de concertation
pluridisciplinaire.
En présence d'un déficit facial préopératoire, même mineur, un envahissement du nerf facial
est à craindre; dans ce cas, la résection suivie d’une greffe nerveuse, si elle est possible, est
34
l'attitude thérapeutique de référence. La réparation par greffe ou par transposition nerveuse
sera associée autant que possible à la chirurgie d'exérèse (17).
Le curage ganglionnaire homolatéral est un standard en présence d’adénopathies détectables
cliniquement ou sur la Tomodensitométrie. En l’absence d’adénopathies clinique ou TDM, le
curage est le standard pour les tumeurs T2-T4 de haut grade et T4b ; il est optionnel sur les
tumeurs de bas grade et les tumeurs T1 de haut grade. Le curage peut être fait dans un
deuxième temps, en fonction du bilan d’extension en imagerie ou de l’analyse
histopathologique.
La radiothérapie post opératoire n’est pas systématique, elle vise à diminuer le taux de
récidive loco-régionale. Elle est indiquée en cas de tumeurs de haut grade, d’envahissement
ganglionnaire, de marges d’exérèse positives à l’examen histologique. L’irradiation
postopératoire des aires ganglionnaires cervicales peut être indiquée en fonction des données
de l’examen anatomopathologique du curage cervical (17). La technique d'irradiation de ces
tumeurs doit être une irradiation conformationnelle au mieux avec modulation d'intensité
(IMRT).
La chimiothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité chez les patients porteurs d'un
cancer des glandes salivaires quel que soit son stade (y compris métastatique) mais sa place
devra être évaluée dans les cancers de haut grade, en particulier récidivés ou métastatiques.
4. Complications de la chirurgie parotidienne
4.1. Les dysfonctions faciales
Une altération de la fonction motrice de l’hémiface homolatérale est une complication
postopératoire classique de la parotidectomie et la plus redoutée. Elle constitue un handicap
important aux lourdes conséquences sociales. L’atteinte des branches supérieures du nerf
facial peut entraîner des séquelles fonctionnelles comme l’exposition cornéenne avec le risque
de kératite et autres complications ophtalmologiques. La dysfonction faciale post chirurgicale
est variable en intensité et en territoire selon les patients. On distingue deux types :
- Les atteintes faciales postopératoires survenant malgré le respect des branches du nerf
facial. Il s’agit dans ce cas dans la majorité des cas de parésie faciale transitoire qui
récupère en général complètement. Elles sont secondaires à la mobilisation plus ou moins
traumatique des branches nerveuses au moment de la dissection du nerf facial.
35
- Les paralysies faciales secondaires à une section du tronc ou de branches du nerf facial.
Elles surviennent surtout dans le cadre de la chirurgie de tumeurs malignes de la parotide
et la chirurgie de reprise (53).
Il existe plusieurs théories pour expliquer la physiopathologie des dysfonctions faciales post
opératoires :
- Théorie de l’ischémie nerveuse secondaire à la dissection (54) :
Patey a suggéré que les atteintes faciales étaient principalement en rapport avec l’ischémie
nerveuse liée à l’interruption de la vascularisation lors de la libération du nerf. L’étirement
des branches serait également un facteur traumatique par un phénomène ischémique surajouté
au mécanisme direct d’interruption de la conduction nerveuse.
- Théorie de l’étirement nerveux (55) :
D’après les études expérimentales de Lundborg (56), l’interruption prolongée de la
microvascularisation nerveuse ne peut pas être la seule cause d’altération de la conduction
nerveuse. L’étirement a un rôle prépondérant dans la genèse des atteintes nerveuses car la
résistance mécanique des nerfs périphériques à des limites qui peuvent être rapidement
dépassées en cas d’élongation au cours de la chirurgie (57).
4.2. Le syndrome de Frey
Il s’agit d’un syndrome associant une hyperhydrose et un érythème de la région parotidienne
survenant au moment de l’alimentation (58). Il apparaît dans les 18 mois- 2 ans qui suivent la
parotidectomie et serait lié à une régénération aberrante des fibres parasympathiques qui vont
innerver les vaisseaux et les glandes sudorales sous cutanées.
L’activation parasympathique lors de l’alimentation entraîne une vasodilatation locale d’où
une rougeur locale et une hypersudation.
L’incidence du syndrome de Frey (ou syndrome du nerf auriculo-temporale) est très variable
et peut-être sous-estimée car non ou peu symptomatique dans la majorité des cas ; elle
varierait entre 35 et 60 % après parotidectomie superficielle (59). Son incidence augmente
avec l’importance du tissu glandulaire reséqué (44). Il est plus fréquent dans les
parotidectomies exhaustives. Pour notre part, nous en observons très peu, rarement gênant ;
quoique ce syndrome puisse bénéficier d’injections intradermiques de toxine botulique, peu
de patients souhaitent recourir à cette possibilité.
36
4.3. Les collections et fistules salivaires
La collection salivaire postopératoire est une complication peu fréquente qui survient dans les
jours qui suivent le geste chirurgical.
Habituellement quelques ponctions évacuatrices et un pansement compressif sont suffisantes
pour tarir cet épanchement séro-salivaire. La nécessité possible de reprise chirurgicale est
classique mais nous n’en avons jamais observé.
L’évolution de cette collection peut être marquée par une fistulisation par la cicatrice qui se
tarit rapidement.
4.4. Complications résultant de la section du nerf grand auriculaire
Le nerf grand auriculaire est une branche du plexus cervical superficiel qui apparaît sur le
bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et se dirige en haut et en avant vers la
région parotidienne et l’oreille.
Il assure l’innervation sensitive de la région parotidienne, de l’angle de la mandibule (encoche
dans la face par ailleurs innervée par le V), de la région mastoïdienne et de tout ou partie du
pavillon de l’oreille.
La section du nerf grand auriculaire est souvent inévitable au cours de la parotidectomie ; elle
est à l’origine d’une perte de sensibilité initialement étendue dans tout le territoire du plexus
mais qui après quelques mois se réduit, tout en laissant en général une anesthésie définitive du
lobe de l’oreille. En post-opératoire immédiat, les patients se plaignent souvent de
l’anesthésie mais la séquelle résiduelle à terme est rarement considérée comme sérieuse. Il est
important de signaler au patient cette conséquence lors de l’information pré-opératoire.
4.5. Les complications non spécifiques
- Les hématomes post opératoires après parotidectomies peuvent survenir du fait de la grande
vascularisation de la région parotidienne. Il s’agit le plus souvent d’hématomes limités ne
nécessitant pas de reprises chirurgicales.
- L’infection du site opératoire est rare en chirurgie parotidienne. Il s’agit d’une chirurgie
propre non contaminée dans la classification d’Altemeier, avec un taux d’infection du site
opératoire attendu de moins de 1 %.
37
- Les complications cutanées précoces rapportées sont les nécroses cutanées souvent situées
dans la portion de l’incision cutanée sous le lobule de l’oreille en rapport avec une incision à
angle trop aigue. Les complications cutanées tardives sont les cicatrices hypertrophiques et
chéloïdes.
5. Le monitorage du nerf facial
La difficulté de la chirurgie parotidienne dépend du repérage du nerf facial et de la dissection
et préservation de ses branches nerveuses afin d’éviter la dysfonction faciale post opératoire
qui est une complication fréquente et incommodante de cette chirurgie.
Le monitorage (on dit aussi volontiers le monitoring) du nerf facial peut avoir un intérêt dans
le repérage du tronc ou la dissection des branches nerveuses du nerf facial. Il permet
d’objectiver les traumatismes directs et indirects des branches nerveuses en apportant à
l’opérateur un signal auditif et visuel en réponse à une stimulation mécanique à proximité du
nerf.
Cependant son usage n’est pas un standard en chirurgie parotidienne comme c’est le cas en
chirurgie otologique et otoneurochirurgie, et reste un sujet de controverse.
Les appareils le plus utilisés dans la chirurgie parotidienne sont les neurostimulateurs
détecteurs multicanaux (INOMED: Neurosign 100 et 400, MEDTRONIC-XOMED: Nim 2-4
canaux et Dr. Langer Medical GmbH : AVALANCHE® XT). L’appareillage comporte des
électrodes de détection et une sonde de stimulation.
Les électrodes sont place au niveau du muscle frontalis, des muscles orbiculaires des
paupières et des lèvres et du muscle mentalis.
L’appareil peut être utilisé comme neurostimulateur avec une sonde de stimulation dont
l’intensité est modulable, lors de la recherche du nerf ou de ses branches. La neurostimulation
trouve sa place surtout dans la chirurgie de reprise où la recherche des branches nerveuses est
beaucoup plus difficile.
Elle est intéressante aussi en fin d’intervention pour s’assurer que le nerf reste stimulable. Une
neurostimulation du tronc du nerf facial débutée à 0,05 à 0,1 mA en fin de dissection permet
de vérifier la réponse de chaque branche, cependant les anomalies électromyographiques sur
le monitorage per opératoire continue ne permettent pas de prédire strictement les atteintes
faciales post opératoires immédiates (60).
38
Certains auteurs rapportent une diminution des complications faciales et une réduction du
temps opératoire avec le monitorage du nerf facial (55,61,62), d’autres n’ont pas pu établir un
bénéfice sur l’incidence des atteintes post opératoires du nerf facial (60). Récemment dans une
étude prospective multicentrique, Ghrosheva et al ont montré une absence d’amélioration du
pronostic facial et de diminution du taux de dysfonction faciale après chirurgie parotidienne
de première intention sous monitorage permanent du nerf facial (63). Le contrôle visuel du
nerf facial tout au long du geste chirurgical reste le moyen le plus fiable pour éviter les
traumatismes du nerf facial.
En revanche en chirurgie de reprise, l’usage du monitorage du nerf facial est moins
controversé malgré l’absence d’études prospectives. En effet, dans la chirurgie de reprise, les
rapports anatomiques habituels sont absents et la dissection est laborieuse surtout dans les
récidives multinodulaires de l’adénome pléomorphe.
Dans une enquête américaine auprès de plus de 3000 Oto-rhino-laryngologistes, 60 % des
praticiens répondants utilisaient le monitorage de manière systématique ou occasionnelle. Les
raisons d’utilisation les plus citées étaient: l’aide à l’identification du nerf facial, les raisons
médico-légales, la sécurité supplémentaire et la croyance que le monitorage fait partie des
standards. Le risque de faux positif, le manque de fiabilité, et la bonne maîtrise de la
technique chirurgicale et de l’anatomie de la région parotidienne étaient les principales
raisons de non utilisation du monitorage du nerf facial (64).
6. Aspects médico-légaux
Le risque de complications postopératoires notamment de dysfonction faciale iatrogène après
parotidectomie justifie une information préopératoire précise afin d’obtenir le consentement
éclairé du patient.
L’information due au patient a pour but de permettre à celui-ci d’exprimer un consentement
réellement éclairé à l’acte médical. Aussi, se doit-elle d’être, comme l’énonce l’article 35 du
Code de déontologie médicale, « loyale, claire et appropriée ».
Les progrès considérables de la médecine qui s’accompagne d’une moindre tolérance des
échecs des procédures de soins et la place croissante du patient comme consommateurs de
soins ont modifié les bases de l’information médicale et incitent à la prudence dans la
délivrance de l’information.
39
On constate une évolution vers une demande d’information exhaustive surtout dans le cadre
des chirurgies non vitales comme la parotidectomie. Moins la nécessite thérapeutique de
l’acte s’impose au patient, plus l’obligation d’information se trouve renforcée.
L’arrêt du 25 février 1997 incombe au médecin la charge de la preuve de l’information et
pose en principe que «celui qui est légalement ou contractuellement tenu d’une obligation
particulière d’information doit rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation ». Ce
principe s’applique dorénavant en vertu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (65).
Les fiches d’informations réalisées par les sociétés savantes remises au patient tout en les lui
expliquant lors de la consultation et signées par ce dernier paraissent pertinentes mais ne
constituent en aucun cas cette preuve. Pour notre part, à Tenon, nous ne faisons pas signer de
feuille de consentement et d’information dans le cadre de la chirurgie. Le courrier adressé au
médecin désigné par le patient avec un double à lui-même est une bonne pratique que nous
essayons d’appliquer.
Laccourreye L. a montré que lors de la délivrance de l’information sur les risques liés à la
parotidectomie, les patients ne mémorisaient pas tous les risques évoqués, 64,3 % mémorisent
un ou deux des risques chirurgicaux encourus (66). D’où l’intérêt dans la mesure du possible
et quand cela paraît nécessaire, de revoir en consultation le patient avant un acte chirurgical
afin d’évaluer le niveau de son information et de la compléter si besoin.
Actuellement, cet aspect a évidemment complètement changé avec Internet. La plupart des
patients qui viennent consulter un chirurgien pour une chirurgie de la parotide ont déjà
entendu parler de l’enjeu principal que constitue pour eux le nerf facial, Ils attendent du
chirurgien une remise en perspective des informations non sélectives qu’ils ont lues sur les
sites atteints grâce à Google.
Par exemple la première page sur Google pour parotidectomie offre 4 sites d’hôpitaux ou
d’institutions (dont un Canadien et un Belge), le site ORL France, le site de la Cinq, 3 sites
d’infos médicales (dont Doctissimo & Bonjour Docteur) et enfin Wikipédia. Pour notre part,
nous faisons une information orale longue en donnant toutes les complications potentielles,
sans les masquer ni les dramatiser, en recommandant d’aller lire le site officiel ORL (ORL
France) où sont présentées les fiches d’information officielles.
40
DEUXIEME PARTIE: Etude clinique.
Matériel et méthodes
1. Principes généraux de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective de cohorte observationnelle dont l’objectif principal est
d’évaluer la fonction faciale après chirurgie parotidienne avec dissection du nerf facial.
Les dossiers médicaux des patients étudiés comportaient les éléments suivants : le bilan
diagnostic et pré thérapeutique, le compte rendu opératoire (type de chirurgie, siège de la
tumeur, examen extemporanée, monitorage du nerf facial, résections complémentaires du
parenchyme, l’état du plexus cervical superficiel), les comptes rendu des consultations
postopératoires (les complications post opératoires et notamment les complications faciales
immédiates et à distance). Les dossiers ayant des éléments significatifs manquants ont été
exclus de l’étude.
Cette étude fait suite au travail de thèse de médecine de Gaillard C. (2002) sur les
dysfonctions faciales après 203 parotidectomies conservatrices effectuées avant 2001 sans
monitorage du nerf facial (67).
2. La population étudiée
347 Parotidectomies ont été effectués à l’hôpital Tenon entre 2001 et 2009.
21 cas ont été éliminés car les dossiers médicaux correspondants étaient indisponibles ou ne
comportaient pas les informations nécessaires. Le nombre de cas exploitables était de 326.
29 cas ont été exclus de notre étude:
- 20 patients opérés d’une parotidectomie partielle sans dissection du nerf facial pour des
tumeurs du pôle inférieur de la parotide sous la ligne tracée entre la mastoïde et l’angle de
la mandibule. Aucun n’a eu de paralysie faciale post-opératoire.
- 9 patients ayant une parésie faciale pré-opératoire dans le cadre de tumeurs malignes de la
parotide, et dans un cas de schwannome du nerf facial intra parotidien.
41
Critères d’étude:
Nous avons retenu 297 parotidectomies sur les critères suivants :
- Ensemble des patients ayant été opérés d’une parotidectomie avec dissection du nerf facial
sous monitorage permanent du nerf facial de janvier 2001 à décembre 2009 à l’hôpital Tenon.
- Patients ayant une fonction faciale pré opératoire normale et ayant bénéficié d’une
évaluation clinique post opératoire immédiate, à 1 mois et à 6 mois du geste chirurgical.
3. La technique chirurgicale
La parotidectomie est réalisée après repérage systématique du tronc du nerf facial à son
émergence au niveau du trou stylo-mastoïdien sous monitorage permanent du nerf facial
(Neurosign 400, Inomed Company, Teningen, Germany). La neurostimulation est utilisée
pour localiser le tronc du nerf facial dans certains cas difficiles, en fin d’intervention pour
vérifier que le nerf est stimulable et dans les reprises pour identifier le tronc puis les branches
au milieu de la fibrose.
La dissection est faite d’arrière en avant du tronc puis des branches du nerf facial au ras de la
gaine nerveuse. L’hémostase est faite à la pince bipolaire à distance des branches nerveuses,
essentiellement lors de la phase d’abord, puis en privilégiant le plus possible les ligatures
vasculaires et la compression digitale lors de la dissection et l’exérèse.
L’objectif était d’effectuer une exérèse complète de la tumeur en respectant la capsule
tumorale. La tumeur est retirée avec un manchon de tissu parotidien sain.
La pièce opératoire est systématiquement adressée en examen histologique extemporané.
La fermeture est faite en 2 plans, systématiquement sur un drain de Redon aspiratif. Un
pansement compressif est mis en place pour 24 heures.
En cas de tumeur du lobe latéral de la parotide, une parotidectomie superficielle est effectuée
emportant le lobe superficiel afin de rester à distance de la capsule tumorale. Nous n’avons
pas précisé dans nos compte rendus l’extension de la parotidectomie exofaciale effectuée ou
en tous cas pas distingué des parotidectomies exofaciales exhaustives ou partielles.
En cas de malignité ou d’adénome pléomorphe à l’examen extemporané, un complément
d’exérèse du lobe profond est fait, plus ou moins élargi, soit en regard de la tumeur, soit en
42
réséquant le tissu profond pré et post carotidien séparément. Nous ne cherchons plus dans ces
cas à faire une exérèse en monobloc du parenchyme profond.
Pour les tumeurs du lobe profond, une parotidectomie superficielle et profonde en bloc est
effectuée dans la mesure du possible. Une exérèse complémentaire du lobe profond est
effectuée si l’examen extemporané retrouve une tumeur maligne ou de l’adénome
pléomorphe.
Dans certains cas de tumeur maligne de haut grade et/ou avec adénopathies cervicales
cliniques ou radiologiques, un évidement cervical homolatéral des zones IIA, IIB, III et IV est
associé au geste.
Les différents gestes effectués sont réparties en 3 groupes:
- Parotidectomie exofaciale en cas de résection exhaustive ou partielle du lobe latéral de la
parotide.
- Parotidectomie superficielle et profonde en cas d’exérèse étendue au lobe médiale de la
parotide.
- reprise de parotidectomie pour récidive d’adénome pléomorphe avec dissection du nerf
facial.
Les parotidectomies polaires inférieures (exérèse tumorale au niveau du pôle inférieure de la
parotide sans dissection du tronc du nerf facial) sont exclues de l’étude.
4. Les variables étudiées
L’ensemble des variables étudiées sont qualitatives :
- Age et sexe des patients ; les âges sont regroupés en 4 catégories : inférieur à 35 ans, entre
35 et 55 ans, entre 55 et 75 ans et supérieur à 75 ans.
- Le rapport de la tumeur parotidienne avec le nerf facial, noté prospectivement en :
adhérence, contact étroit ou absence de contact.
- Les résultats histologiques selon la classification de l’OMS 2005.
43
- Taille de la tumeur répartie en 3 groupes : tumeur < 2 cm, tumeur entre 2 et 5 cm et
tumeur > 5 cm.
- La localisation de la tumeur au niveau de la région parotidienne : superficielle antérieur,
inférieur, en regard de la bifurcation, supérieure, lobe profond ou tumeur à cheval entre
lobes profond et superficiel.
- Le geste chirurgical : parotidectomie exofaciale, parotidectomie exofaciale et profonde,
reprise de parotidectomie avec dissection du nerf facial, parotidectomie polaire inférieure
sans repérage du nerf facial.
- Geste chirurgical associé : évidement cervical homolatéral.
- Sacrifice du nerf facial ou d'une branche en per-opératoire.
- La fonction faciale (voir en bas).
- Les complications post opératoires précoces : Hématome post opératoire, épanchement
séro-salivaire.
5. La fonction faciale
La fonction faciale est évaluée par l’opérateur dans les jours qui suivent le geste chirurgical
avant la sortie de l’hôpital, à la première consultation de contrôle post opératoire entre 1 et 2
mois, et à la deuxième consultation à 6 mois post opératoire. Dans cette étude rétrospective,
nous n’avons pas recouru à une évaluation de la fonction faciale par un autre observateur que
l’opérateur, ce qui évidemment constitue un biais.
La dysfonction était annotée comme parésie en cas de moindre atteinte objective, et comme
paralysie en cas d’absence d’activité faciale dans un territoire donné.
Les territoires d’innervation du nerf facial étaient réparties en 4 zones en fonction des 4
principales branches du nerf facial: frontale, zygomatique, buccale et mandibulaire.
Le sacrifice per opératoire du tronc ou de branches du nerf facial est rapporté.
Ce système de classification de l’atteinte faciale post parotidectomie a déjà été utilisée dans
plusieurs rapports (61,68,69) et nous a semblé plus adapté que la classification de House-
44
Brackmann (70) pour évaluer la fonction faciale après parotidectomies notamment en fonction
des branches du nerf facial.
6. L’analyse statistique
La collecte des données a été réalisée de façon rétrospective à partir des dossiers médicaux
des patients étudiés (les comptes rendu opératoire, les comptes rendu des consultations
postopératoires, les cahiers d’observation, les comptes rendu d’anatomo-pathologie).
L’ensemble des data a été consigné sur une base de données anonymisée sur Excel et les
analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Statview.
L’étude de la significativité statistique des résultats a été calculée par le test statistique du
Chi-2 qui a été appliqué pour comparer les variables qualitatives.
Pour l’ensemble des hypothèses testées, un p inférieur ou égal à 0,05 était considéré comme
statistiquement significatif. Les données ont été décrites par des pourcentages ou des
moyennes associées à la déviation standard, la médiane et les valeurs extrêmes [minimum ;
maximum]. Lorsque le nombre d'individus par case est inférieur à 5, la correction de Yates est
appliquée.
45
Résultats
1. La population
294 patients ont été opérés de 297 parotidectomies avec dissection du nerf facial sous
monitoring permanent du nerf entre janvier 2001 et décembre 2009 et ont été pris en compte
dans notre étude.
La population était composée de 146 hommes et 148 femmes. La moyenne d’âge était de 53
± 17 ans [extrêmes : 19-93 ans]. On comptait 150 parotidectomies droites et 147
parotidectomies gauches.
Parmi les 294 patients, une patiente a eu une parotidectomie bilatérale et deux ont été opérés à
deux reprises dans notre service (une récidive d’adénome pléomorphe et une récidive de
carcinome mucoépidermoïde de haut grade).
On comptait 279 parotidectomies de première intention (278 patients) et 18 reprises de
parotidectomies (18 patients).
Dans une grande majorité des cas, un bilan pré-thérapeutique incluant une imagerie par
résonance magnétique et une cytoponction à l’aiguille fine a été effectué afin de distinguer les
tumeurs malignes et bénignes ainsi que certains types histologiques.
2. Les pathologies
La répartition des diagnostics histologiques retrouvés selon la classification de l’OMS (30) est
la suivante (n=297):
Tumeurs bénignes
Adénome pléomorphe
Tumeur de whartin
Adénome à cellules basales
Cystadénome
Oncocytome
Myoépithéliome
Kyste épithélial bénin
Lipome
239
157
44
8
2
2
2
7
3
46
Oncocytose diffuse
Parotidite lithiasique
Sialadénite
Lymphadénite
Sarcoïdose
Adénome canaliculaire
Lymphangiome kystique
Schwannome du nerf facial
Tumeurs malignes primitives
Carcinome mucoépidermoïde
Carcinome à cellules acineuses
Carcinome adénoïde kystique
Adénocarcinome SAI
Carcinome ex-adénome pléomorphe
Lymphome
Carcinome canalaire
Carcinome épidermoïde
Carcinome myoépithélial
Carcinosarcome
Cystadénocarcinome
Tumeurs malignes secondaires
Mélanome secondaire
Carcinome épidermoïde secondaire
Carcinome spinocellulaire métastatique
Carcinome de Merkel secondaire
Leiyomyosarcome secondaire
2
2
3
3
1
1
1
1
35
8
7
5
4
3
3
1
1
1
1
1
23
12
2
7
1
1
47
3. Le geste chirurgical
Sur 294 patients opérés (297 gestes chirurgicales), on comptait 166 parotidectomies
exofaciales et 113 parotidectomies exofaciales et profondes (« subtotales »), ainsi que 18
reprises de parotidectomies dont 16 pour récidive d’adénome pléomorphe, une reprise pour
récidive précoce de carcinome mucoépidermoïde de haut grade, et une reprise pour kyste
épithéliale récidivant.
L’ensemble des parotidectomies a été effectué sous monitorage permanent du nerf facial et
une neurostimulation croissante débuté à 0,05-0,1 mA est faite systématiquement en fin de
dissection pour vérifier l’intégrité du nerf facial et de chaque branche. Les données
quantitatives relatives au monitorage et à la neurostimulation n’ont pas été analysées dans ce
travail.
On comptait 9 différents opérateurs, 4 opérateurs très expérimentés ont effectués 89,8 % des
interventions dont plus de 65 % effectuées par le Pr Lacau St Guily.
Des recoupes parenchymateuses systématiques du lobe profond ont été effectuées en cas
d’adénome pléomorphe, en complément de l’exérèse largement extra capsulaire emportant la
tumeur avec un manchon tissulaire péri tumoral sain.
En cas de tumeur bénigne autre que l’adénome pléomorphe à l’examen extemporané, on se
contentait de l’exérèse extra capsulaire large emportant la tumeur avec un manchon tissulaire
péri tumoral sain.
Dans 11 cas un sacrifice du tronc ou d’une branche du nerf facial a été effectué de nécessité.
4 cas de sacrifice de la branche temporo-faciale, 4 cas de sacrifice de l’ensemble du nerf
facial, 2 cas de sacrifice de la branche marginale de la mandibule et un cas de sacrifice de la
branche cervico-faciale.
Dans 10 cas sur 11, il s’agissait d’une tumeur maligne ou le sacrifice nerveux était
indispensable à l’exérèse carcinologique de la tumeur et dans un cas un schwannome du nerf
facial intra parotidien.
Dans les suites opératoires, on notait 11 cas (3,8 %) ou une reprise chirurgicale a été
nécessaire au bloc opératoire pour hématome post opératoire survenue entre la première heure
48
et le troisième jour post opératoire. Les hématomes limités ne nécessitant pas de reprise
chirurgicale n’ont pas été pris en compte.
38 patients (12,9 %) ont présenté en post-opératoire un épanchement séro-salivaire ayant
nécessité plusieurs ponctions évacuatrices (2 à 3 ponctions en moyenne). Dans 27 cas (71 %)
l’épanchement était survenu après une parotidectomie superficielle et dans 11 cas après une
parotidectomie subtotale.
Les autres complications de la chirurgie parotidienne (le syndrome de Frey, l’anesthésie du
lobe de l’oreille, les anomalies de la cicatrisation, les séquelles esthétiques et le taux de
récidive) n’ont pas été étudiées ici, notamment en l’absence de saisie prospective des
marqueurs adéquats.
4. La Fonction faciale
L’analyse de la fonction faciale est faite après exclusion des 11 parotidectomies au cours
desquelles un sacrifice de nécessité du tronc ou des branches du nerf facial a été effectué.
L’atteinte faciale dans ces cas était prévisible en per opératoire.
Fréquence des dysfonctions faciales (n=286)
Sur l’ensemble des 286 parotidectomies conservatrices, on notait une dysfonction faciale post
opératoire immédiates dans 29,3 % des cas (84 sur 286).
2,1 % de paralysies (6/286) : 4 paralysies sur un territoire et 2 paralysies sur plusieurs
territoires.
27,2 % de parésies (78/286) : 40 sur un territoire (13,9 %) et 38 sur plusieurs territoires (13,3
%).
A un mois, une dysfonction faciale persistait dans 26,2 % des cas (75/286). Il s’agissait de
parésie faciale dans 25,5 % (73/286) des cas avec une atteinte d’un territoire dans 36 cas (12,6
%) et de plusieurs territoires dans 37 cas (12,9 %), et de paralysie dans 0,6 % des cas (2/286),
un cas d’atteinte d’un territoire et un autre de plusieurs territoires.
A 6 mois, on notait 0 cas de paralysie et 5 cas de parésie faciale (1,7 %) : 3 atteintes sur un
territoire (la branche mandibulaire du nerf facial dans l’ensemble des cas) et 2 sur plusieurs
territoires.
49
Dans les 11 cas analysé séparément, on objectivait une paralysie définitive secondaire au
sacrifice du nerf facial ou l’une de ses branches : 2 sur un territoire (rameau mentonnier du
nerf facial) et neuf sur plusieurs territoires (4 sacrifice du tronc du nerf facial, 1 sacrifice de la
branche cervico-faciale, 4 sacrifice de la branche temporo-faciale).
Tableau 7: La fonction faciale post opératoire à M0, M1 et M6.
Territoires des dysfonctions faciales
La dysfonction faciale en post opératoire immédiat était une parésie d’un seul territoire dans
13,9 % des cas (40/286). Elle prédominait dans le territoire de la branche marginale
mandibulaire dans 72,5 % des cas (29/40).
Les rameaux frontal et mentonnier ont très peu d’anastomoses et sont donc peu susceptibles
d’une récupération spontanée. Le rameau frontal a un très court trajet intra glandulaire et
quitte la glande parotide très rapidement, il est peu disséqué pendant la parotidectomie ce qui
explique le faible taux d’atteinte de cette branche. Le rameau mentonnier par son long trajet
intra parotidien et par l’absence d’anastomoses est le plus à risque pendant la parotidectomie
(71).
50
Tableau 7: branche faciale atteinte en cas de parésie d’un territoire à M0
Dysfonctions faciales en fonction de la nature bénigne ou maligne
Les tumeurs parotidiennes malignes n’étaient pas à risque plus élevés de dysfonction faciale
après exclusion des sacrifices nerveux per opératoire à but carcinologique (Test du Chi-deux
non significatif, p=0.2373).
Tableau 8 : dysfonctions faciales à M0 en fonction de l’histologie.
51
Dysfonctions faciales en fonction du type de parotidectomie
On retrouve en post opératoire immédiat 51,4 % de dysfonctions faciales après parotidectomie
subtotale et 14,1 % après parotidectomie exofaciale et 37,5 % après chirurgie de reprise.
L’incidence des dysfonctions faciales après parotidectomie subtotale était 3,6 fois plus élevée
qu’après parotidectomie exofaciale (test du chi-2 significatif, p<0,001).
On notait 10 (40 %) cas de dysfonction faciale sur 25 parotidectomies associées à un
évidement cervical contre 74 (28,3 %) dysfonctions sur 261 parotidectomies sans évidement
cervical. La réalisation d’un évidement cervical homolatéral associée à la parotidectomie
(n=25) en cas d’adénopathie clinique ou à l’imagerie, ne s’accompagnait pas d’un risque
augmenté de dysfonction faciale post-opératoire (test du chi-2 non significatif, p=0,3214).
Tableau 9 : Dysfonction faciale à M0 en fonction du type de parotidectomie.
Dysfonctions faciales en fonction des données relatives à la tumeur
L’existence d’un contact anatomique étroit entre la tumeur et le nerf facial était
significativement associé à un risque de dysfonction faciale post opératoire (test du chi-2
significatif, p<0,001). Le contact étroit avec le nerf et nécessite une dissection importante au
ras des branches nerveuses d’où un risque accru de traumatisme nerveux expliquant le taux
élevé de dysfonction faciale.
52
Tableau 10 : Dysfonctions faciales à M0 en fonction du rapport de la tumeur au nerf facial.
La localisation profonde de la tumeur était significativement à risque d’atteinte faciale (test du
Chi2 significatif, p=0,02), en raison de la nécessité d’effectuer une parotidectomie profonde et
donc de dissection nerveuse prolongée. De même, la localisation multiple de la tumeur
correspondante au récidive multifocale d’adénome pléomorphe était un risque d’atteinte
faciale (test du Chi2 sinificatif, p=0,05).
Tableau 11 : Dysfonctions faciales à M0 en fonction du siège de la tumeur.
53
Dysfonctions faciales en fonction de la taille de la tumeur
On comptait 24 % de dysfonctions faciales en post opératoire immédiats dans le groupe des
tumeurs de taille inférieure à 2 cm (n=125), 30,4 % dans le groupe des tumeurs de taille
comprise entre 2 et 5 cm (n=139) et 44,4 % dans les tumeurs supérieur à 5 cm (n=22).
La taille de la tumeur parotide n’était pas un facteur de risque significatif de dysfonction
faciale ( test du Chi2 non significatif, p=0,178).
Dysfonctions faciales en fonction de l’âge
L’âge des patients n’a pas été corrélé au risque d’atteinte faciale après parotidectomie.
( test du Chi2 non significatif, p=0,09).
Tableau 12 : Dysfonctions faciales à M0 en fonction de l’âge
54
Discussion
La dysfonction faciale après parotidectomie est la complication post opératoire la plus
redoutée du patient et du chirurgien. Dans certains cas de tumeurs parotidiennes malignes, la
paralysie faciale est prévisible à cause du sacrifice du nerf facial ou d’une de ses branches à
visée carcinologique notamment en cas d’atteinte faciale pré opératoire. Dans la majorité des
cas, la dysfonction faciale est incomplète et souvent partielle, et récupère dans l’ensemble des
cas dans les mois qui suivent le geste chirurgical. Les atteintes faciales sont associées à une
morbidité significative et une modification esthétique apparente qui altèrent la qualité de vie
de tous les jours.
1. Les étiologies et le traitement chirurgical
La répartition des diagnostics histologiques des tumeurs de la glande parotide dans notre série
est comparable aux rapports épidémiologiques de la littérature sur les tumeurs de la glande
parotide (1,16,72). On trouvait 80 % des tumeurs parotidiennes bénignes dont 94 % de
tumeurs bénignes primitives de la parotide, les autres étiologies étaient: adénopathie intra-
parotidienne, schwannome du nerf facial, lymphangiome kystique, lipome. La prédominance
de l’adénome pléomorphe (65 %, n=153) et de la tumeur de Whartin (18%, n=44) est
concordante avec la littérature (72). Les tumeurs malignes représentaient 20 % des cas dont 60
% de tumeurs malignes primitives (n=35) et 40 % de tumeurs secondaires (n=23). Le
carcinome mucoépidermoïde tout grade confondu était la tumeur maligne primitive la plus
fréquente (23 %, n=8) (73).
Concernant le traitement chirurgical des tumeurs bénignes, la procédure minimale a été la
parotidectomie exofaciale emportant l’ensemble ou une partie du lobe parotidien superficiel.
La parotidectomie superficielle complète est l’attitude thérapeutique communément adoptée
à travers le monde, elle est considérée jusqu'à présent comme le gold standard dans la prise
en charge des tumeurs du lobe superficiel. En cas tumeurs malignes ou de tumeurs du lobe
profond de la parotide, le geste était une parotidectomie subtotale. Dans les tumeurs du lobe
profond, l’exérèse en monobloc des lobes superficiel et profond nous paraît une technique
utile pour faciliter la manipulation et la dissection des branches nerveuses et du lobe profond.
Dans les tumeurs du lobe superficiel, tumeurs malignes ou adénome pléomorphe, nous
effectuons un complément de résection du lobe profond sans chercher à effectuer la résection
de celui-ci en monobloc. Cette démarche de recoupes parenchymateuses complémentaires
55
effectuées au niveau du lobe profond, peut être discutable, en tous cas sur un mode
systématique (cf. Les parotidectomies moins invasives).
Dans 3,8 % des cas, une reprise chirurgicale a été nécessaire au bloc opératoire pour
hématome post opératoire survenu avant le 3ème jour post opératoire. La parotidectomie est
l’intervention chirurgicale la plus à risque d’hémorragies post opératoires (74) . Matory et al
rapportent 1,7 % d’hémorragies post opératoires contre 1,6 % après thyroïdectomie et 1,1 %
après évidement. Henri Laccourreye et al rapportent 6,1% d’hématomes post-opératoires sur
une série de 229 patients présentant un adénome pléomorphe (75).
12,9 % des patients ont présenté en post-opératoire un épanchement séro-salivaire. Dans la
littérature, la plupart des auteurs n’en observent aucune ou très peu après parotidectomie
totale. Cette complication survient généralement après parotidectomie partielle, ce qui est
confirmé par nos résultats. Sa prise en charge a nécessité des ponctions évacuatrices répétées
mais n’a jamais constitué un problème grave.
2. Les atteintes faciales
L’incidence des dysfonctions faciales transitoires après parotidectomie totale ou superficielle
varie de 18 % à plus de 65 % dans la littérature et le taux de dysfonctionnement permanent
reste inférieur à 5 % (55,75,69,76-79). L’incidence des atteintes faciales dans notre étude est
comparable aux données de la littérature, le taux global d’atteinte faciale en post-opératoire
immédiat étant de 29,3 %. A 6 mois, ce taux était tombé à 1,7% de parésie faciale sur un ou
plusieurs territoires. Par contre, le taux de dysfonction faciale définitive n’a pas été établi dans
notre étude compte tenu du recueil des données post-opératoires limité à six mois.
Les atteintes faciales post parotidectomie récupèrent généralement dans les mois qui suivent
l’intervention dans une grande majorité des cas. Laccourreye H et al. (80) ont noté que le délai
de récupération d’une paralysie faciale post-opératoire est d’autant plus long que l’âge du
patient est élevé. La paralysie faciale transitoire récupère dans 50 à 60 % des cas au cours des
six premiers mois et dans le reste des cas entre le 6ème et le 18ème mois post-opératoire.
Dans notre série, la récupération a été complète dans les six premiers mois dans la quasi
totalité des cas. Le temps de récupération en fonction de l’âge du patient n’a pas été analysé.
56
Plusieurs facteurs favorisants la survenue d’une dysfonction faciale après parotidectomie ont
été rapportés dans la littérature: l’âge (61), l’étendue de la parotidectomie (44), la pathologie
bénigne versus maligne (81), le temps opératoire (55), la taille de la tumeur (55), la chirurgie
de reprise (82), l’inflammation locale (69) et la longueur totale du nerf disséqué (71).
Dans notre étude, l’étendue de la parotidectomie, le contact étroit entre le nerf facial et la
tumeur, la localisation profonde de la tumeur et la chirurgie de reprise sont associées de façon
significative au risque de dysfonction faciale post-opératoire. Ceci suggère que l’étendue et la
difficulté de la dissection nerveuse au cours de l’intervention est le facteur favorisant essentiel
des atteintes faciales.
Les reprises chirurgicales, notamment pour récidive d’un adénome pléomorphe, sont à
l’origine d’un taux élevé de paralysies faciales post-opératoires surtout en cas de reprise de
dissection du nerf facial (83,81). On compte dans notre série 37,4 % d’atteintes faciales après
chirurgie de reprise. Dans une série de 51 patients opérés d’une récidive d’adénome
pléomorphe, Glas et al. (84) précisent que la paralysie faciale est plus grave et plus fréquente
chez les patients ayant des antécédents de parotidectomie avec dissection du nerf facial (30 %
de paralysies faciales postopératoires) que chez les patients n’ayant pas d’antécédents de
dissection du nerf facial (10 %). Wittekindt et al. (85) ont noté un taux de 25 % d’atteinte
définitive du nerf facial en post-opératoire dans une série de 132 patients opérés de récidive
d’adénome pléomorphe.
La taille de la tumeur de plus de 3 centimètres et la durée de l’intervention sont considérées
par Dulguerov et al. (55) comme les principaux autres facteurs de risque de survenue d’une
paralysie faciale. Pour Mra (86), l’âge du patient au delà de 40 ans est corrélé avec une plus
grande fréquence de survenue d’une paralysie faciale, de même pour Terrell (61), l’âge est
significativement et indépendamment lié au risque d’atteinte faciale en analyse multivariée.
On ne retrouve pas de lien significatif entre l’âge, la taille de la tumeur et la survenue de
dysfonction faciale post-opératoire dans notre série. De même, pour Laccourreye H et al. (75)
ni l’âge, ni le sexe, la taille de la tumeur n’influent au plan statistique sur le risque de
survenue d’une paralysie faciale périphérique définitive après parotidectomie totale pour
adénome pléomorphe.
L’analyse du risque d’atteinte faciale en fonction de l’histologie bénigne ou maligne de la
tumeur ne montre pas de risque augmenté de dysfonction faciale en cas de malignité, ce
57
résultat est sujet à un biais puisque l’ensemble des parotidectomies avec sacrifice de nécessité
du nerf facial ont été exclu dans l’analyse ainsi que les parotidectomies avec atteinte faciale
pré-opératoire. Cela signifie qu’en l’absence d’envahissement du nerf par la tumeur, il est
possible de le préserver et que cette situation est la plus fréquente en cas de cancers
parotidiens.
Dans un rapport sur le traitement des adénomes pléomorphes, Witt (44) a mis en évidence que
lorsqu’une parotidectomie totale est pratiquée, le nombre d’atteintes faciales temporaires et
définitives est plus élevé que lorsqu’une parotidectomie exofaciale est pratiquée. L’incidence
des paralysies faciales transitoires est 2,3 fois plus élevée au cours des parotidectomies totales
(60 %) qu’au cours des parotidectomies exofaciales (26 %). Les paralysies faciales définitives
sont plus fréquentes au cours des parotidectomies totales (4 %) qu’après une parotidectomie
exofaciale (1,9 %). Cette différence d’incidence de l’atteinte faciale en fonction de l’étendue
de la parotidectomie est retrouvée de façon significative dans notre étude. L’étendue du geste
chirurgical nous paraît être le facteur principal de la survenue de dysfonction faciale, ce qui
nous amène à discuter de l’intérêt des techniques de parotidectomie moins invasive.
3. Les parotidectomies moins invasives
Le choix de la technique chirurgicale adéquate dans le traitement des tumeurs bénignes est
crucial pour la préservation de la fonction faciale (44,87). Dans la prise en charge des tumeurs
malignes de la glande parotide, c’est la résection carcinologique complète qui compte mais la
préservation du nerf facial quand elle est possible, permet le maintien d’une meilleure qualité
de vie.
L’évolution vers des techniques de parotidectomies moins invasives dans le traitement des
tumeurs bénignes de la parotide a permis de réduire la fréquence des atteintes faciales et des
séquelles esthétiques post-opératoires, sans compromettre le contrôle tumorale et augmenter
le risque de récidive (44,88). L’objectif de ces techniques est d’effectuer, après repérage du
tronc du nerf facial, une résection tumorale complète à distance de la capsule sans résection
exhaustive du parenchyme glandulaire sain afin de diminuer le risque de traumatisme du nerf
facial.
Dans le traitement de l’adénome pléomorphe, la question de l’étendue de la résection
parotidienne reste controversée puisque aucun consensus n’établit les marges à respecter pour
éviter la récidive tumorale. Jusqu’à récemment, la parotidectomie superficielle était le
58
traitement minimal possible de l’adénome pléomorphe, cependant l’évolution actuelle est vers
la réduction de la résection du tissu glandulaire péri-tumorale compte tenu de la diminution
des complications post opératoires sans augmentation du risque de récidive tumorale (44,88).
Cela évidemment implique la présence de marges suffisantes et l’absence de reliquat ou
d’effraction tumorale.
La tumeur de Whartin pose le problème des lésions multifocales non décelables cliniquement
qui sont présentes dans 50 % des pièces opératoires (89). Le taux de récidive global de la
tumeur de Whartin est de 2 à 5,5 % (90) vraisemblablement à cause de cette multilocularité
infraclinique. Cependant une seule étude dans la littérature montre l’absence de différence
significative du taux de récidive du cystadénolymphome après énucléation et parotidectomie
superficielle (91).
Actuellement, de nombreux centres préconisent la parotidectomie superficielle partielle
décrite par Iizuka et Ishikawa (92) dans le traitement des tumeurs bénignes superficielles de la
parotide plutôt que la parotidectomie superficielle. En effet même si le repérage du nerf et la
dissection du plexus facial est identique dans les 2 techniques, le risque de traumatisme
nerveux est moindre dans la parotidectomie superficielle partielle puisque la dissection se
concentre uniquement autour de la tumeur et des branches nerveuses adjacentes. Le taux de
dysfonction faciale après parotidectomie superficielle partielle varie de 5 % à 18 % selon les
rapports (93-95) ce qui reste largement inférieur au risque de la parotidectomie superficielle.
Récemment Koch et al ont montré que l’incidence de l’ensemble des complications majeures
et mineures de la chirurgie parotidienne (dysfonction faciale, syndrome de Frey, problème
cicatriciel, déficit du territoire du nerf grand auriculaire, collections salivaires, douleur,
séquelles esthétiques) tend à diminuer avec la réduction de l’étendue de la résection
parenchymateuse, l’incidence des complications était plus faible après parotidectomie
superficielle partielle qu’après parotidectomie superficielle ou parotidectomie totale (76).
Le temps du geste chirurgical en cas de parotidectomie superficielle partielle est également
inférieur à celui de la parotidectomie superficielle pour un taux de récidive tumorale et de
complication comparable. Finalement, en cas de nécessité, une parotidectomie superficielle
partielle peut être convertie en parotidectomie plus exhaustive en cas de lésion plus large que
prévue ou à extension au lobe profond.
59
Dans la majorité des parotidectomies, un temps de dissection au ras de la capsule tumorale
peut être nécessaire notamment au niveau de l’interface nerf facial-tumeur en cas de contact
étroit. Donovan et al ont décrit 50 % d’exposition tumorale incontournable liée à la
localisation tumorale par rapport au nerf facial. Il existe donc un taux incompressible
d’exposition capsulaire lors de la réalisation de parotidectomies avec repérage du nerf facial.
Witt a rapporté que la dissection de l’adénome pléomorphe du nerf facial conduisait à 25 %
de marges positives à l’examen histologique quel que soit le geste effectué et la quantité de
tissu parotidien sain reséqué probablement à cause des prolongements extra-capsulaires et des
zones d’absence focale de la capsule. La rupture capsulaire est significativement liée au risque
de récidive mais son pourcentage ne variait pas en fonction du geste (parotidectomie totale /
parotidectomie superficielle partielle / dissection extra capsulaire) à l’exception de
l’énucléation (44).
En partant du principe que cette dissection de l’interface nerf-tumeur ne varie pas en fonction
de la technique chirurgicale, les parotidectomies moins invasives avec des marges d’exérèse
réduites ne devraient théoriquement pas augmenter le taux de récidive. Dans sa méta-analyse,
Witt retrouve un taux de récidive tumorale comparable après parotidectomie totale,
superficielle, superficielle partielle et dissection extra capsulaire.
Figure 13 : La parotidectomie superficielle partielle. Christopher J. O’Brien (96).
Les pointillés représentent les limites d’une parotidectomie superficielle partielle et montrent
la zone d’exposition capsulaire inévitable quelque soit le geste chirurgical
60
Certaines équipes ont récemment proposé la dissection extra capsulaire sans dissection du
tronc du nerf facial (42,43,97), comme traitement des tumeurs bénignes superficielles de petite
taille. Cette technique n’est pas un retour au temps de l’énucléation comme l’atteste les
résultats de nombreuses séries sur le sujet en termes de complications et de taux de récidive.
Pour McGurk et al, Le taux de récidive d’adénome pléomorphe après dissection extra
capsulaire chez 380 patients était de 2 % avec un suivi moyen de 12,5 ans, ceci était
comparable au taux de récidive après parotidectomie superficielle chez 95 patients de la
même série. Hancock rapporte une série de 28 adénomes pléomorphes traités par dissection
extra capsulaire avec un suivi de 10,3 ans, sans aucun cas de récidive (42,41,45,40).
Dans notre pratique, nous nous sommes attachés à effectuer une exérèse tumorale sans
effraction et en monobloc avec une marge de sécurité de parenchyme sain si possible. Nous
ne pensons pas qu’il existe une dualité significative en ce qui concerne la quantité de
parenchyme réséqué et nous n’avons pas retenu une distinction entre parotidectomies
exofaciales totales ou partielles. Nous n’évaluons pas spécifiquement cette technique dans
notre étude mais nous pensons que les exérèses comportant une marge sans effraction sont les
techniques pertinentes. Pour la pratique, il est utile de préciser dans le compte rendu
opératoire le parenchyme résiduel (tiers supérieur du lobe superficiel, lobe profond rétro
vasculaire par exemple).
Cette tendance à la réduction de la quantité de tissu parotidien au cours de la parotidectomie
pourrait cependant augmenter le risque théorique de dissémination tumorale et d’effraction
capsulaire. Les résultats encourageants des rapports montrent un taux de récidive comparable
aux techniques standards mais le suivi reste insuffisant et un recul plus important est
nécessaire (40-42,96). De plus, dans l’ensemble de ces rapports, la sélection des cas doit être
prise en compte dans l’interprétation des résultats. Généralement seule les tumeurs bénignes
superficielles, mobiles et de taille inférieure à 3 cm ont été une indication à des
parotidectomies limitées (parotidectomie superficielle partielle et dissection extra capsulaire).
4. Le bilan pré opératoire
On a tendance actuellement à faire un bilan pré opératoire comportant une imagerie par
résonance magnétique et une cytoponction à l’aiguille fine. L’IRM, outre sa valeur
localisatrice, contribue par l’approche morphologique au diagnostic de malignité ou bénignité
avec des performances comparables à la cytoponction (98). La distinction entre tumeurs
61
bénignes et malignes par cette double approche est très fiable, cependant la discrimination
entre les différents types histologiques de lésions bénignes ou malignes reste plus difficile
(99).
La combinaison de ces deux examens complémentaires permet de réduire le nombre de faux
négatif au prix d’une augmentation du coût de la prise en charge. Certains rapports ne
retrouvent pas d’avantage diagnostique avec l’association des 2 techniques radiologique et
anatomo-pathologique comparé à chaque une de ces techniques séparément et proposent
d’effectuer l’IRM uniquement en cas d’indication chirurgicale (98). La valeur diagnostique
ajoutée et la place de la ponction cytologique à l’aiguille fine effectuée conjointement avec
l’imagerie par IRM doivent être prospectivement évaluées notamment avec des outils médico-
économiques.
Le bilan pré opératoire pourrait permettre d’éviter un geste chirurgical inutile dans un tiers
des cas de tumeur parotidienne (10) surtout dans le cadre des lésions tumorales en rapport
avec des maladies de système, des lésions inflammatoires pseudo tumorales, des tumeurs chez
les patients à risque opératoire, des tumeurs en rapport avec syndrome lymphoprolifératif, et
en cas de localisation secondaire intra parotidienne ou dans des adénopathies adjacentes.
L’intérêt du bilan pré opératoire réside essentiellement dans la détection des tumeurs malignes
à présentation bénigne. Le diagnostic de malignité permet de restreindre le délai chirurgical,
de prévenir le patient des risques d’atteintes faciales, de la possibilité de geste ou traitement
complémentaires et d’adapter la stratégie chirurgicale. En cas de chirurgie d'exérèse, le bilan
diagnostique ne dispense pas de l'examen extemporanée.
La question actuelle qui se pose avec le développement récent du bilan diagnostique des
tumeurs de la glande parotide est : faut-il changer le geste chirurgical en fonction de la nature
histologique de la tumeur (tumeurs bénignes ou malignes, et du type histologique au sein des
tumeurs bénignes) ou en fonction des conditions chirurgicales notamment des relations de la
tumeur avec le nerf facial ?
Dans le cadre des tumeurs bénignes, l’intérêt du bilan diagnostique est de différencier
l’adénome pléomorphe des autres types histologiques compte tenu du risque de
transformation maligne et de récidive. Mais l’évolution du traitement de l’adénome
pléomorphe vers des techniques moins invasives rend son diagnostic pré opératoire peu
indispensable puisque le traitement des autres tumeurs bénignes est le même.
Il est établi que la cytoponction sous estime le diagnostic de malignité (28), Le risque est
d’effectuer un geste limité en cas de fausse bénignité au bilan pré-opératoire. Cette éventualité
confirme la place essentielle de l’examen extemporané.
62
Les raisons médico-économiques actuelles conduisent à faire un bilan plus restreint si la
preuve de l’intérêt de ce bilan n’est pas faite, d’où l’importance dans cette perspective
d’évaluer l’apport du bilan pré opératoire en terme de modification de la stratégie chirurgicale
et de l’extension du geste opératoire.
5. Le monitorage du nerf facial
L’intérêt du monitorage du nerf facial dans la chirurgie de première intention de même que sa
valeur pronostique sur l’évolution post-opératoire de la paralysie faciale reste discuté et est en
cours d’évaluation. Une grande partie des études sur la valeur du monitorage du nerf facial en
chirurgie parotidienne présente des groupes inhomogènes : analyse de lésions bénignes et
malignes, chirurgie de première intention et reprise, atteinte faciale pré opératoire. Ceci rend
l’interprétation des résultats difficiles. La seule étude prospective sur le sujet ne montre pas de
bénéfice de l’utilisation du neuromonitorage sur la fonction faciale post opératoire mais
uniquement une diminution du temps de l’intervention (63).
Dans un rapport récent de Meier et al, la sensibilité du monitorage du nerf facial est remise en
question. Dans son étude, seul ¼ des atteintes faciales post opératoires ont été correctement
prédits par le monitorage du nerf facial et inversement chez 75 % des patients avec une
atteinte faciale post opératoire, le neuromonitorage est resté silencieux pendant l’intervention
(60).
Malgré l’impression de précaution complémentaire que confère la neuromonitorage, et son
utilisation consensuelle dans certaines chirurgies (otoneurochirurgie, chirurgie thyroïdienne
dans certaines indications), le bénéfice et l’avantage du monitorage du nerf facial dans la
chirurgie parotidienne sont questionnables comparé au contrôle visuel du nerf facial
notamment pour un chirurgien expérimenté.
Cependant l’utilisation du monitorage reste un outil de sécurité complémentaire au contrôle
visuel du nerf facial, pédagogique lors de la dissection du nerf facial déjà repéré, et constitue
un guide supplémentaire pour les chirurgiens en formation en chirurgie parotidienne dans les
centres de formation.
Il faut distinguer l’intérêt du monitorage du nerf facial en chirurgie parotidienne première et
en chirurgie de récidive. Le risque de dysfonction faciale postopératoire est plus élevé dans la
chirurgie de récidive d’adénome pléomorphe. Les rapports anatomiques habituels sont perdus
à cause du tissu fibreux cicatriciel secondaire aux interventions précédentes qui souvent
63
adhère au nerf facial quand ce dernier a été repéré, ce qui rend très utile l’utilisation du
monitorage du nerf facial dans ce type de chirurgie pour repérer et disséquer les branches du
nerf facial.
Pour Makeieff et al, Le monitoring permanent du nerf facial durant la chirurgie de reprise
pour récidive d’adénome pléomorphe réduit la fréquence et l’intensité de la paralysie faciale
postopératoire indépendamment du geste effectué. Le taux de dysfonction faciale était
significativement plus faible dans le groupe monitoré au décours d’une chirurgie de reprise
(100,101).
6. Réduction du traumatisme nerveux per-opératoire
Mise à part la réduction de l’étendue de la résection parotidienne dans la prévention des
atteintes faciales, plusieurs principes chirurgicaux de base permettent de réduire le
traumatisme du nerf facial pendant la parotidectomie quelque soit le type du geste effectué:
l’utilisation réduite de la coagulation bipolaire en privilégiant plutôt la compression
(parenchyme) et les ligatures vasculaires (veines communicantes intra parotidienne),
l’absence de manipulation en traction du nerf facial (pas de lacs), la dissection du nerf au ras
de la périnèvre (dissecteur de Redon, sonde ténotome), la résection d’un lobe profond tumoral
en monobloc avec le lobe superficiel (et non en 2 temps, superficiel puis profond) et en cas de
résection d’un lobe profond non tumoral, acceptabilité d’une résection morcelé du
parenchyme normal (pré et rétro-vasculaire).
L’utilisation du monitorage du nerf facial, malgré l’absence de consensus à ce sujet, permet
un autocontrôle permanent complémentaire au contrôle visuel du nerf facial. De même,
l’utilisation de lunettes loupes ou du microscope dans certains cas difficiles permet de mieux
différencier les structures anatomiques et les éventuelles lésions multiloculaires et ainsi
effectuer une dissection plus précise.
Nous n’avons jamais eu recours aux corticoïdes dans notre service dans la prise en charge des
parésies faciales post-chirurgicales. L’utilisation de la corticothérapie dans la prise en charge
des parésies post parotidectomie n’a jamais démontré son efficacité. Dans une étude de Lee et
al, les corticostéroïdes n’amélioraient pas le pronostic facial tant sur le plan de l’intensité de
la récupération de la fonction faciale que sur le délai de récupération (102).
64
Conclusion
L’atteinte faciale après parotidectomie est une complication fréquente qui peut être associée à
une morbidité significative et une modification esthétique apparente.
L’étendue de la parotidectomie et la localisation profonde de la tumeur parotidienne sont
significativement liés à la survenue d’une atteinte faciale post opératoire. Les reprises de
parotidectomie pour récidive tumorale après parotidectomie initiale avec dissection du nerf
facial, sont également à risque important de dysfonction faciale.
Ce risque élevé d’atteinte faciale post opératoire est lié au traumatisme nerveux secondaire à
la manipulation prolongée des branches nerveuses au cours du geste chirurgical.
L’évolution progressive vers des techniques de parotidectomie moins invasives
(parotidectomie superficielle partielle et dissection extra capsulaire) et, la diminution de
l’étendue de la résection du tissu parotidien sain dans le traitement des tumeurs bénignes de la
parotide ont permis de diminuer le risque de dysfonction postopératoire du nerf facial, tout en
gardant un contrôle tumoral correct. Cependant, cette volonté de diminuer le risque de
complications post opératoires ne doit pas faire perdre de vue la priorité du traitement qui
demeure le contrôle tumoral, vu la gravité des récidives souvent multinodulaires des
adénomes pléomorphes. L’intérêt de connaître le diagnostic avant l’intervention est
primordial dans la décision thérapeutique et dans l’extension du geste chirurgical. L’imagerie
par résonance magnétique et la cytoponction à l’aiguille fine constituent actuellement la
double approche diagnostique recommandée par les sociétés savantes.
L’utilisation du monitoring du nerf facial, malgré l’absence de consensus à ce sujet, permet
un autocontrôle permanent complémentaire au contrôle visuel du nerf facial. Toutefois,
l’expérience chirurgicale de l’opérateur constitue l’élément essentiel de réduction du risque
traumatique vis-à-vis du nerf et de réalisation d’une exérèse adéquate.
65
Index des figures et des tableaux
Figure 1: Coupe horizontale passant par la parotide et l’espace sous parotidienne postérieur
(4). 12
Figure 2: Morphologie générale d’une glande salivaire. 15
Figure 3: Les branches du nerf facial. 17
Tableau 4: Classification des tumeurs des glandes salivaires selon l’OMS (2005). 23
Tableau 5: Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires par grade
histopathologique. 24
Tableau 6: La fonction faciale post opératoire a M0, M1 et M6. 49
Tableau 7: Branche faciale atteinte en cas de parésie d’un territoire à M0. 50
Tableau 8: Dysfonctions faciales à M0 en fonction de l’histologie. 50
Tableau 9: Dysfonction faciale a M0 en fonction du type de parotidectomie. 51
Tableau 10: Dysfonctions faciales à M0 en fonction du rapport de la tumeur au nerf facial.52
Tableau 11: Dysfonctions faciales à M0 en fonction du siège de la tumeur. 52
Tableau 12: Dysfonctions faciales à M0 en fonction de l’âge. 53
Figure 13: La parotidectomie superficielle partielle. 59
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ANNEE : 2010
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Samer Guy Sonji
PRESIDENT DE THESE : Madame le Professeur Sophie Périé
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur Jean Lacau St Guily
TITRE : Les atteintes du nerf facial dans la chirurgie parotidienne.
RESUME : L’atteinte faciale après parotidectomie est la complication post opératoire la plus
redoutée du patient et du chirurgien. Dans la majorité des cas, la dysfonction faciale est
incomplète et souvent partielle, et récupère dans l’ensemble des cas dans les mois qui suivent
le geste chirurgical. Les atteintes faciales sont associées à une morbidité significative et une
modification esthétique apparente qui altèrent la qualité de vie de tous les jours. Plusieurs
facteurs favorisants la survenue d’une dysfonction faciale après parotidectomie ont été
rapportés dans la littérature. Dans notre étude rétrospective sur les atteintes du nerf facial
après 326 parotidectomies effectuées entre 2001 et 2009 sous monitorage du nerf facial,
l’étendue de la parotidectomie, le contact étroit entre le nerf facial et la tumeur, la localisation
profonde de la tumeur et la chirurgie de reprise sont associées de façon significative à un
risque élevé de dysfonction faciale post-opératoire. Ceci suggère que l’étendue et la difficulté
de la dissection nerveuse au cours de l’intervention sont les facteurs favorisants essentiels des
atteintes faciales.
L’évolution vers des techniques de parotidectomies moins invasives et la réduction de
l’étendue de résection du tissu parotidien dans le traitement des tumeurs bénignes de la
parotide a permis de réduire la fréquence des atteintes faciales et des séquelles esthétiques
post-opératoire, sans compromettre le contrôle tumorale et augmenter le risque de récidive.
L’utilisation du monitoring du nerf facial, malgré l’absence de consensus à son sujet, reste un
outil de sécurité complémentaire permettant un autocontrôle permanent complémentaire au
contrôle visuel du nerf facial.
MOTS-CLES : Parotidectomie – Tumeurs de la parotide – Monitorage per-opératoire – Nerf
facial.
DISCIPLINE-SPECIALITE DOCTORANTE : Thèse de Médecine – Spécialité Oto-
Rhino-Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale.
ADRESSE DE L’U.F.R. : Université Paris 12 Val de Marne, Faculté de Médecine de Créteil
8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL