anatomie et imagerie du massif facial normal

Anatomie et imageriedu massif facial normal

N Martin-Duverneuil

Résumé. – Le développement, ces dernières années, des techniques moins invasives d’endoscopiefonctionnelle endonasale basées sur les études du drainage mucociliaire ont fortement dynamisé le rôle de latomodensitométrie des sinus de la face en préopératoire.Aujourd’hui, une connaissance approfondie de l’anatomie complexe des sinus, basée sur l’intrication desmultiples structures osseuses pneumatisées ainsi que sur celle de la systématisation de la pneumatisationethmoïdale, apparaît essentielle.De plus, les nombreuses variantes anatomiques, isolées ou combinées, qu’elles soient osseuses ou depneumatisation et touchant les éléments anatomiques clés que sont les zones du drainage sinusien doiventêtre connues avec précision pour permettre une détection préopératoire optimale.Enfin, les procidences de structures anatomiques fonctionnelles et/ou vitales, ne sont pas rares et doiventégalement être connues compte tenu du risque opératoire élevé qu’elles représentent potentiellement.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : sinus, anatomie, TDM, IRM, variantes anatomiques, ethmoïde.

Introduction

L’anatomie du massif facial est particulièrement complexe du fait dela multiplicité et de l’intrication de ses structures osseuses ainsi quedu développement de la pneumatisation sinusale caractéristique àcette région.

Sur un plan fonctionnel, l’étude du drainage mucociliaire sinusalsuite aux expériences de Messerklinger [25] a conduit à aborderl’étude de cette région sur un plan dynamique, sur lequel repose ledéveloppement ces dernières années de l’endoscopie thérapeutiquefonctionnelle endosinusale. Ainsi, la muqueuse nasale comme lessinus maxillaires ou frontaux, est revêtue d’une muqueusemucosécrétante et ciliée renouvelée toutes les 30 minutes. Lesparticules déposées sur cette muqueuse sont alors transportées parle mouvement ciliaire selon une direction préétablie qui leur permetde rejoindre les différents ostia par lesquels elles seront ensuiteévacuées. Au niveau des sinus maxillaires, ce mouvement existemême en présence de déhiscence de la paroi médiale sinusale. Enrevanche, l’interruption de cette muqueuse (interventions classiquestype Caldwell-Luc) ou la gêne au drainage (par exemple par simpleaffrontement de deux muqueuses) suffit à altérer ce mouvementciliaire générant à lui seul une rétention d’aval des sécrétions sourced’infections ultérieures. La cause le plus fréquemment retrouvéed’obstruction ostiale est en fait liée aux variantes anatomiquessouvent associées entre elles, qui provoquent un rétrécissement desvoies de drainage sinusien schématiquement divisées en deuxgrands groupes, l’un antérieur - le complexe ostioméatal -, l’autrepostérieur - ou récessus sphénoethmoïdal.

Nadine Martin-Duverneuil : Chef de service adjoint, radiologiste des Hôpitaux, service de neuroradiologieCharcot, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Ces données physiopathologiques et le développement destechniques chirurgicales d’endoscopie fonctionnelle ont conduitcliniciens et radiologues à une approche anatomique beaucoup plusfine tant des structures osseuses qu’ostiales avec une étudeapprofondie des variantes anatomiques source de rétentionssinusales, mais aussi potentiellement dangereuses dans cestechniques endoscopiques au champ de vue souvent limité.

Radioanatomie normale (fig 1, 2, 3, 4, 5, 6)

TECHNIQUES

¶ Clichés standards

Il est clair aujourd’hui que l’analyse de la radioanatomie normaledu massif facial repose sur la tomodensitométrie (TDM) en ce quiconcerne l’analyse osseuse fine, et éventuellement sur l’imagerie parrésonance magnétique (IRM) en ce qui concerne l’analyseparenchymateuse ou le bilan d’extension (en pathologie tumoraleen particulier). Les clichés standards, de par les superpositionsosseuses qu’ils génèrent, ne sont pratiquement plus utilisés qu’encas de sinusite aiguë. On retrouve ainsi les clichés de face enBlondeau pour l’étude des sinus maxillaires, éventuellement enWorms (sinus frontaux), les cellules ethmoïdales étant visibles surles clichés en face haute (mais avec une importante superposition)et le sinus sphénoïdal sur le cliché de profil.

¶ Tomodensitométrie

La tomodensitométrie (TDM) est aujourd’hui l’outil optimalpermettant d’appréhender dans tous les plans la complexité de

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Martin-Duverneuil N. Anatomie et imagerie du massif facial normal. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic–- Squelette normal, 30-830-A-10, 2001, 17 p.

l’architecture osseuse du massif facial. Les plans frontaux (oucoronaux) et axiaux (ou horizontaux) sont les plus classiquementutilisés. Dans la technique bidimensionnelle de type incrémentiel,les coupes coronales sont obtenues de façon directe, le patient enprocubitus, tête en hyperextension, dans un plan perpendiculaireau palais dur, les coupes axiales étant obtenues secondairementsur un patient en décubitus. Les coupes axiales sont obtenuesdepuis le plan des apex dentaires jusqu’à l’extrémité supérieuredes sinus frontaux dans un plan parallèle au palais dur.L’inconvénient majeur est la difficulté pour certains patients detenir en procubitus prolongé et d’autre part les artefacts d’origine

dentaire nuisent fréquemment à la qualité des images. Uneinclinaison modérée des coupes est possible pour éviter cesartefacts, mais l’amélioration n’est en règle que partielle. Lesnouvelles générations de scanners hélicoïdaux apportent lasolution à ces problèmes en permettant à partir d’une série decoupes axiales l’obtention de coupes dans tous les plansd’épaisseur et de paramétrage voulu. Secondairement peuventainsi être obtenues des coupes coronales obliques dans l’axe ducanal nasofrontal, des coupes coronales strictes ou des coupessagittales, l’ensemble permettant la meilleure analyse possible desrégions ostiales et en particulier du complexe ostioméatal.

1 Coupes tomodensitométriques axiales étagées réalisées dans un plan parallèle aupalais osseux depuis le palais osseux jusqu’aux sinus frontaux.

A. 1. Sinus maxillaire ; 2. canal palatin antérieur ; 3. processus palatin de l’osmaxillaire ; 4. lame horizontale de l’os palatin ; 5. processus ptérygoïde.B. 1. Septum nasal ; 2. cornet inférieur ; 3. sinus maxillaire ; 4. canal palatin pos-térieur ; 5. aile latérale du processus ptérygoïde ; 6. aile médiale du processus pté-rygoïde.C. 1. Canal sous-orbitaire ; 2. cornet inférieur ; 3. méat inférieur ; 4. processuszygomatique de l’os maxillaire ; 5. fente ptérygopalatine ; 6. lame verticale du pro-cessus palatin ; 7. processus ptérygoïde.D. 1. Canal sous-orbitaire ; 2. septum nasal cartilagineux ; 3. canal lacrymona-sal ; 4. cornet inférieur ; 5. fosse ptérygopalatine ; 6. processus ptérygoïdien pneu-matisé ; 7. canal ptérygoïdien ; 8. foramen sphénopalatin ; 9. processus ptérygoï-dien non pneumatisé ; 10. sinus sphénoïdal.E. 1. Orbite ; 2. os nasal ; 3. processus frontal de l’os maxillaire ; 4. canal lacrymo-nasal ; 5. cornet moyen ; 6. gouttière unciturbinale ; 7. processus unciforme ; 8. ré-gion du méat moyen ; 9. sinus maxillaire ; 10. fissure orbitaire inférieure ; 11. si-nus sphénoïdal ; 12. canal carotidien ; 13. vomer.

*A *B *C

*D *E *F

*G *H *I

F. Région de l’étoile des gouttières . 1. Cornet moyen ; 2. gouttière unciturbinale ; 3.processus unciforme ; 4. gouttière uncibullaire ; 5. cellule intrabullaire ; 6. gouttière su-prabullaire ; 7. racine cloisonnante du cornet moyen ; 8. cornet supérieur ; 9. racinecloisonnante du cornet supérieur ; 10. ostium du sinus sphénoïdal ; 11. sinus sphénoï-dal.G. 1. Processus unciforme ; 2. cornets moyens ; 3. gouttière unciturbinale ; 4. celluleintrabullaire ; 5. cellule suprabullaire ; 6. racine cloisonnante du cornet moyen ; 7. ra-cine cloisonnante du cornet supérieur ; 8. cornet supérieur.H. 1. Cellule unciformienne antérieure ; 2. processus unciforme ; 3. cellule uncifor-mienne postérieure ; 4. racine cloisonnante de la bulle ; 5. bulle et cellule suprabullaire ;6. racine cloisonnante du cornet moyen ; 7. racine cloisonnante du cornet supérieur ;8. cellule d’Onodi.I. 1. Cellule unciformienne antérieure ; 2. racine du processus unciforme ; 3. celluleunciformienne postérieure ; 4. cellule suprabullaire ; 5. racine cloisonnante du cornetmoyen ; 6. cellule postérieure centrale ; 7. cellule postérieure avancée ; 8. racine cloi-sonnante du cornet supérieur ; 9. cellule d’Onodi.

30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic

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L’épaisseur des coupes est adaptée à la région étudiée et fonction dela technique utilisée. Des coupes de 2-3 mm sont habituelles dansles régions les plus antérieures, plus épaisses en arrière (4-5 mm).L’intervalle de coupe est habituellement de 3 mm en techniqueincrémentielle, tandis que l’utilisation de coupes chevauchées (1,5-2 mm) est indispensable pour l’obtention de reconstructions dequalité.L’étude osseuse nécessite l’utilisation d’un filtre dur (250-2 500)tandis que l’analyse des parties molles requiert un filtre mou (30-300). Les scanners hélicoïdaux permettent, à partir des donnéesbrutes d’une unique acquisition axiale, la reconstruction de coupesavec les filtres désirés, la seule contrainte étant celle du tempsnécessaire à cette manipulation réalisable en l’absence du patient.Les reconstructions 3D sont ainsi obtenues aisément à partir de cescoupes axiales quel que soit le type de scanner classique ouhélicoïdal. Si l’on dispose d’un logiciel de navigation endoscopique,une imagerie virtuelle peut enfin permettre de visualiser les fossesnasales et les cavités sinusiennes, en simulant les voiesendoscopiques habituelles et en permettant le repérage des lésionset des structures anatomiques dangereuses.

¶ Imagerie par résonance magnétique

L’analyse morphologique du massif facial nécessite l’obtention decoupes de haute définition dans les plans axial et coronal,éventuellement complétées par des coupes sagittales. Les coupessont fines (3-4 mm) fonction du détail anatomique désiré et duvolume examiné, espacées de 2 à 3 mm avec une matrice 512 × 512ou 512 × 256. Le champ de vue (FOV) est adapté à la structureexaminée de 16 à 20 cm. Des séquences en T1 et en T2 sontnécessaires, complétées en fonction de la clinique par une injectionde gadolinium. Deux excitations sont suffisantes en T2, deux ouquatre en T1.

RÉSULTATS

Au-delà de la simple anatomie osseuse représentée par la complexeimbrication des structures osseuses, la radioanatomie normale dumassif facial, et plus particulièrement des régions sinusiennes, est

dominée aujourd’hui par les notions de physiologie du drainagesinusien sur lesquelles reposent les techniques modernes del’endoscopie fonctionnelle endonasale. Plus que sur les repèresanatomiques osseux classiques que nous reverrons succinctement etpréciserons dans l’imagerie, nous insistons donc plutôt ici sur lacomplexité des repères anatomoradiologiques du drainage sinusienet sur ses rapports anatomiques avec la pneumatisation, enparticulier ethmoïdale [8, 9, 12, 15, 16, 17, 24]. L’étude ultérieure des variantesanatomiques est le complément indispensable de cette analyse.

¶ Fosses nasales

Elles sont en fait l’élément anatomique principal de cette imageriemaxillofaciale, dont l’analyse repose essentiellement sur les coupescoronales, complétées par les coupes axiales voire sagittales, quifournissent en particulier une bonne analyse des voies de drainagesinusien.

Les fosses nasales sont centrées par la cloison nasale médiane,constituée d’avant en arrière par le septum cartilagineux, la lameperpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer qui décrit son obliquitéantéro-inférieure caractéristique.

En bas, leur plancher est formé par le palais osseux ou palais durconstitué par la réunion, en avant, des processus palatins desmaxillaires et, en arrière, par celle des lames horizontales des ospalatins. L’analyse sémiologique TDM des sinus doit toujourscomprendre une étude soigneuse de cette région trop souventnégligée et dont l’atteinte peut représenter un premier signe d’appelpathologique, en particulier dans les atteintes inflammatoires. Lescoupes coronales sont essentielles.

Le toit correspond, en arrière, au sinus sphénoïdal (corps dusphénoïde) longé par les lames vomériennes et, en avant, à la lamecriblée de l’ethmoïde livrant passage aux filets du nerf olfactif.

La paroi latérale [12, 14, 16, 23, 24] est de loin la composante la pluscomplexe de ces fosses nasales, dont la compréhension nécessite unabord dans les trois plans de l’espace et en particulier sagittal, quipermet de mieux appréhender la superposition et l’intrication desmultiples structures osseuses et aériques livrant passage aux

1 (suite)J. 1. Cellule unciformienne antérieure ; 2. cellule méatique antérieure ; 3. cellule unciformienne postérieure ;4. cellule suprabullaire ; 5. cellule postérieure avancée ; 6. racine cloisonnante du cornet supérieur ; 7. celluled’Onodi ; 8. sinus sphénoïdal.K. 1. Cellule préméatique ; 2. cellule méatique ; 3. cellules unciformiennes ; 4. cellule suprabullaire ; 5. racine cloi-sonnante du cornet moyen ; 6. cellule postérieure avancée ; 7. cellule d’Onodi.L. 1. Sinus frontal ; 2. cellule préméatique ; 3. cellule unciformienne ; 4. cellule suprabullaire ; 5. cellule postérieureavancée.M. Sinus frontal.

*K *L

*M

*J

Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10

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différents méats. Sa partie inférieure répond à la face médiale dusinus maxillaire, sa partie supérieure à l’ethmoïde qui sera analyséeavec le labyrinthe ethmoïdal.La paroi latérale est ainsi composée, dans sa partie la plus latéraleosseuse, par la face médiale du sinus maxillaire largement ouverte,avec en arrière la lame perpendiculaire du palatin permettant lajonction avec le sphénoïde. La superposition des cornets enparticulier inférieur et moyen, et du processus unciforme joint aurelief de la bulle ethmoïdale individualisent ensuite la région desméats et des gouttières permettant le drainage sinusien. Levolumineux cornet inférieur (le seul cornet qui ne soit pas issu del’ethmoïde), uni à la fois au sinus maxillaire, à l’os palatin et à l’oslacrymal mais aussi au processus unciné, délimite dans sa concavitéle méat inférieur dans lequel se draine le canal lacrymonasal.Au-dessus de lui, on retrouve le cornet moyen émanant del’ethmoïde par ses attaches antérieure verticale fine et postérieurehorizontale plus épaisse ; ces lamelles osseuses s’insèrent en avantverticalement le long du bord latéral de la lame criblée, tandis qu’enarrière de la bulle la racine s’étend transversalement au sein descellules ethmoïdales pour atteindre la paroi médiale de la lamepapyracée.Le cornet moyen délimite ainsi à son tour dans sa concavité (et faceà la paroi latérale des fosses nasales) le méat moyen, la partie

horizontale postérieure de sa racine constituant le toit de ce méat.C’est entre le cornet moyen et cette paroi latérale que s’inscrit lacourbe du processus unciforme ou unciné ; lame osseuse orientéesagittalement avec une obliquité en bas, en dehors et en arrière, elleprésente un bord supérieur tranchant et vient au contact en haut eten avant avec le processus frontal du maxillaire, et en bas et enarrière avec le cornet inférieur. Dans son tiers antérieur, le processusunciforme se trouve dans un plan grossièrement parallèle à la paroinasale adjacente, tandis que dans ses deux tiers postérieurs, ilprésente une petite inclinaison médiale fonction de la bulleethmoïdale. Ce processus unciforme rétrécit encore l’orifice du sinusmaxillaire et délimite, en bas et en dehors, la gouttière uncibullaire,élément clé du drainage sinusien et partie intégrante du complexesinusien antérieur.

Cette gouttière uncibullaire s’ouvre à sa partie supéromédiale dansle méat moyen, au niveau de l’hiatus semi-lunaire ; cet hiatusapparaît ainsi limité en haut par la bulle, latéralement par la facemédiale de l’orbite, en bas par le processus unciforme recouvert parsa muqueuse et en dedans par le méat moyen.

Le complexe sinusien antérieur (comprenant le sinus maxillaire, lesinus frontal et le groupe ethmoïdal antérieur) se draine au niveaude ce méat moyen, le méat supérieur et le récessusethmoïdosphénoïdal assurant celui des cellules ethmoïdales

2 Reconstructions tomodensitométriques coronales étagées, réalisées dans un plan perpendiculaire au palais osseux,depuis les sinus frontaux jusqu’aux sinus sphénoïdaux.

A. 1. Sinus frontal ; 2. cellule méatique antérieure ; 3. racine du processus unciforme ; 4. racine verticale du cornetmoyen ; 5. cellules unciformiennes ; 6. cornet moyen ; 7. lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; 8. septum cartilagi-neux ; 9. canal lacrymonasal ; 10. méat inférieur ; 11. cornet inférieur ; 12. sinus maxillaire ; 13. processus palatinde l’os maxillaire.B. 1. Sinus frontal ; 2. cellule unciformienne ; 3. cornet moyen ; 4. cornet inférieur ; 5. racine verticale du cornetmoyen ; 6. méat inférieur ; 7. sinus maxillaire.C. 1. Apophyse crista galli ; 2. sinus frontal ; 3. cellule bullaire ; 4. hiatus semi-lunaire ; 5. infundibulum ; 6. ostium ;7. canal sous-orbitaire ; 8. processus unciforme ; 9. cornet inférieur ; 10. racine du processus unciforme ; 11. cornetmoyen ; 12. méat moyen.D. 1. Cellules postérieures avancées ; 2. cellule suprabullaire ; 3. cellule bullaire ; 4. cellule postérieure centrale ; 5.cornet supérieur.E. 1. Cellule d’Onodi ; 2. méat supérieur ; 3. cornet supérieur ; 4. cellule postérieure centrale ; 5. cornet moyen.F. 1. Cellule d’Onodi ; 2. méat supérieur ; 3. cornet supérieur ; 4. racine horizontale du cornet moyen.G. 1. Clinoïde antérieure ; 2. septum du sinus sphénoïdal ; 3. foramen rotundum ; 4. canal ptérygoïdien 5. vomer ; 6.processus ptérygoïde médial ; 7. processus ptérygoïde latéral ; 8. sinus sphénoïdal ; 9. canal optique.

*A *B *C

*D *E *F

*G


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postérieures et du sinus sphénoïdal (complexe sinusien postérieur).Les différents foramens s’ouvrant sur les sinus et les groupescellulaires ethmoïdaux antérieurs débouchent ainsi sur la région desgouttières qui sont au nombre de trois :

– la gouttière uncibullaire qui se situe entre le processus unciformeen avant et la bulle ethmoïdale en arrière, et assure le drainage dugroupe ethmoïdal unciformien ;

– la gouttière unciturbinale (ou méatique) plus antérieure, se situeen avant de la bulle entre la racine d’attache du cornet moyen et leprocessus unciforme. Elle assure le drainage du groupe ethmoïdalméatique et reçoit à sa partie supérieure le canal nasofrontaldrainant le sinus frontal ;

– la gouttière bulloturbinale (ou rétrobullaire ou rétroméatique) sesitue entre la bulle en avant et l’insertion postérieure du cornetmoyen. Elle assure le drainage des cellules de la bulle.C’est la zone d’union de ces trois gouttières qui est connue enchirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) sous le nom d’« étoile desgouttières » [23].Enfin à la partie supérieure des fosses nasales se trouvent les cornetssupérieurs présentant également une attache verticale et une racine

cloisonnante transverse issues de l’ethmoïde. Ils délimitent, sous leurconcavité avec les faces latérales de l’ethmoïde, les méats supérieursau niveau desquels se drainent les cellules ethmoïdales postérieures.Ils peuvent s’associer à des cornets surnuméraires ou cornetssuprêmes, sous lesquels s’ouvrent les méats du même nom. Plus enarrière, on trouve les récessus ethmoïdosphénoïdaux au fonddesquels s’ouvrent les ostia des sinus sphénoïdaux.

¶ Labyrinthe ethmoïdal

L’ethmoïde apparaît formé, latéralement, des deux masses latéralesréunies dans leur partie médiale par la lame criblée traversée par lesfilets du nerf olfactif et hérissée, dans sa partie antérieure, del’apophyse crista galli, intracrânienne. La lame perpendiculaire,médiane, appendue à la partie inférieure de la lame criblée participeà la formation du septum nasal. La face supérieure des masseslatérales est endocrânienne, participant à l’étage antérieur de la basedu crâne tandis que sa face latérale participe à la constitution de laface médiale de l’orbite.Ces deux masses latérales présentent une pneumatisation trèsparticulière, connue sous le nom de labyrinthe ethmoïdal. Celle-ciest liée au cloisonnement parfois incomplet des masses latérales par

3 Reconstructions tomodensitométriques sagittales au niveau des fosses nasales. Re-pérage sur les coupes axiales.

A. 1. Sinus frontal ; 2. canal nasofrontal ; 3. cornet moyen ; 4. cellule d’Onodi.B. 1. Processus unciforme ; 2. gouttière uncibullaire ; 3. racine du cornet moyen.C. 1. Sinus frontal ; 2. cellules bullaire et suprabullaire ; 3. processus unciforme ;4. gouttière uncibullaire ; 5. gouttière rétrobullaire ; 6. cornet moyen ; 7. racine

*A *B

*C *D

cloisonnante du cornet moyen ; 8. cellule d’Onodi ; 9. ostium du sinus sphénoïdal ;10 . sinus sphénoïdal.D. 1. Cellules bullaire et suprabullaire ; 2. cornet moyen ; 3. cornet inférieur ; 4. cornetsupérieur.


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des lamelles osseuses fines que sont les racines dites cloisonnantesdes cornets moyen et supérieur, du processus unciforme et de labulle. Son analyse TDM repose sur les coupes coronales et axiales[12, 23, 24].La racine cloisonnante du cornet moyen présente, au niveauethmoïdal, un aspect caractéristique en « S » dans le plan axial quidivise l’ethmoïde en ethmoïdes antérieur et postérieur. Lapneumatisation ethmoïdale est ensuite très variable, mais obéit à unecertaine systématisation orientée en avant à partir de la bulle, la plus

volumineuse des cellules ethmoïdales et la première à apparaître.La division de l’ethmoïde antérieur se fait ainsi par la racinecloisonnante de la bulle en système bullaire et prébullaire. Lesystème bullaire est formé par la cellule bullaire (ou bulle)proprement dite et la cellule suprabullaire. Plus en avant, c’est laracine cloisonnante du processus unciforme qui divise sagittalementle système prébullaire en groupe méatique (ou groupe nasal) situéen dedans de la racine unciformienne (cellules préméatique,

4 Coupes en imagerie par résonance magnétique axiales T1, après injection de ga-dolinium, réalisées dans un plan parallèle au palais osseux, depuis le palais osseuxjusqu’aux sinus frontaux (coupes de 2,5 mm d’épaisseur tous les 0,3 mm).

A. 1. Septum nasal ; 2. cornets inférieurs ; 3. méat inférieur ; 4. sinus maxillaire ;5. cornet moyen.B. 1. Cornet inférieur ; 2. septum nasal ; 3. canal lacrymonasal ; 4. cornet moyen ;5. sinus sphénoïdal ; 6. septum du sinus sphénoïdal ; 7. carotide interne.C. 1. Canal lacrymonasal ; 2. cornet moyen . 3. méat moyen ; 4. nerf sous-orbitaire ; 5. V3 ; 6. cornet supérieur ; 7. fissure orbitaire inférieure ; 8. V- nerf tri-jumeau ; 9. sinus sphénoïdal ; 10. carotide interne.

*A *B *C

*D *E *FD. 1. Cornets moyens. 2. processus unciforme ; 3. gouttière unciturbinale ; 4. gouttièreuncibullaire ; 5. cellule bullaire ; 6. racine cloisonnante du cornet supérieur ; 7. cornetsuprême ; 8. racine cloisonnante du cornet suprême ; 9. récessus ethmoïdosphénoïdal ;10. ostium du sinus sphénoïdal.E. 1. Cellule bullaire ; 2. gouttière rétrobullaire ; 3. racine cloisonnante du cornetmoyen ; 4. cellule postérieure centrale ; 5. cellule postérieure avancée ; 6. celluled’Onodi.F. 1. Cellule méatique ; 2. cellules unciformiennes ; 3. cellule suprabullaire ; 4. cellulepostérieure avancée ; 5. cellule postérieure centrale ; 6. cellule d’Onodi.

5 Coupe en imagerie par résonance magnétique coronale T1, après injection de ga-dolinium, passant par le sinus sphénoïdal (coupe de 2,5 mm d’épaisseur).1. Nerfs optiques ; 2. apex orbitaire ; 3. sinus sphénoïdal ; 4. V3 ; 5. canal ptérygoïdien.

6 Coupe en imagerie par résonance magnétique sagittale T1, après injection de ga-dolinium, passant par le cornet moyen (coupe de 2,5 mm d’épaisseur).1. Sinus frontal ; 2. canal nasofrontal ; 3. racine cloisonnante du cornet moyen ; 4. cel-lule bullaire ; 5. racine du cornet supérieur ; 6. chiasma ; 7. selle turcique ; 8. clivus ; 9.sinus sphénoïdal ; 10. cornet moyen ; 11. cornet inférieur ; 12. palais osseux.


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méatiques antérieure et postérieure) et en groupe unciformien (ougroupe orbitaire) situé en dehors vers le versant orbitaire(comprenant les cellules de l’agger nasi en rapport avec la racine dunez, terminale et supérieure - de Boyer -, inférieure - de Haller -, etpostérieure). Au niveau de l’ethmoïde postérieur, les cellules sontsouvent moins nombreuses mais plus volumineuses qu’au niveaude l’ethmoïde antérieur, avec d’avant en arrière : la cellulepostérieure avancée située immédiatement en arrière de la racinecloisonnante du cornet moyen avec, en dehors d’elle, la cellulepostérieure centrale et enfin la cellule postérieure reculée ou celluled’Onodi. Cette dernière cellule souvent volumineuse est en fait dedéveloppement ethmoïdosphénoïdal et se caractérise par sesrapports étroits avec le nerf optique qu’elle peut entourer.Ces rapports ethmoïdaux étroits avec des structures anatomiquesfondamentales telles que les éléments nerveux (filets olfactifs, nerfoptique…), vasculaires (artères ethmoïdales), orbitaires etintracrâniens (étage antérieur de la base du crâne) justifient doncune connaissance anatomique précise, tant de la part du radiologueque de l’ORL, car la précision du geste d’endoscopie fonctionnelleendonasale doit être guidée par l’analyse préalable de l’anatomie.

¶ Sinus maxillaire

La face médiale du sinus maxillaire correspond donc à la facelatérale des fosses nasales. Sa face supérieure est orbitaire et présentedans sa partie latérale le sillon puis le canal sous-orbitaire, lieu depassage du nerf sous-orbitaire, branche du V2. Sa face antérolatéraleest jugale tandis qu’à sa partie inférieure il répond à l’arcadedentaire (canines, prémolaires et molaires), avec des rapportsvariables, en particulier les dernières molaires fonction de son degréde pneumatisation. Enfin, sa face postérieure délimite la partieantérieure de la fosse ptérygopalatine, passage vasculonerveuxélectif : artère maxillaire interne, branches du V2.

¶ Sinus frontal

Le sinus frontal est le plus souvent considéré comme une largecellule ethmoïdofrontale. De taille très variable fonction de son degréde pneumatisation, il présente souvent deux composantes, l’unelatérale orbitaire étendue le long du toit de l’orbite et l’autre plusmédiale nasale. Des cloisonnements sont habituels, séparant souventdeux sinus droit et gauche, mais des lamelles osseuses plusnombreuses ne sont pas rares, cloisonnant le sinus fréquemment defaçon incomplète. Le drainage se fait médialement, au niveau d’unrécessus inférieur s’ouvrant au sommet du canal nasofrontal.L’abouchement de ce dernier se fait de façon variable, après un trajetsouvent oblique au niveau de la gouttière unciturbinale.Sa face antérieure est souvent assez fine ; sa face postérieure faited’os compact répond à l’étage antérieur encéphalique au niveau dulobe frontal et est tapissée d’une dure-mère souvent facilementdécollable qui permet l’exposition chirurgicale extradurale du sinusfrontal.

¶ Sinus sphénoïdal

Le plus postérieur des sinus de la face se développe dans le corpsdu sphénoïde avec un degré de pneumatisation également trèsvariable selon les individus. Son ostium s’ouvre dans la partieinférieure de sa face antérieure au niveau du récessusethmoïdosphénoïdal bien visible sur les coupes axiales. Sa faceantérieure présente une zone septale médiane qui vient s’articuleravec le bord postérieur de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.Plus latéralement, on retrouve successivement la zone turbinale enregard du cornet supérieur avec son ostium, puis la zone ethmoïdaleface à la cellule postérieure d’Onodi que l’on peut analyser sur lescoupes frontales et sagittales. Sa face latérale présente aussi desrapports essentiels avec le sinus caverneux (et la carotide interne)dans sa partie inférieure et avec le canal du nerf optique dans sapartie supérieure. Leurs variantes intrasinusales, qui seront revuesavec les variantes anatomiques, sont un des éléments essentiels del’analyse anatomique préchirurgicale bien visibles sur les coupes

axiales et coronales. La face supérieure répond en avant au jugumsphénoïdal et à la loge hypophysaire en arrière tandis que sa faceinférieure surplombe l’oropharynx.

Variantes anatomiques

Ces variantes anatomiques sont aussi nombreuses que diversifiéeset leur association est habituelle [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 19, 21, 22, 24]. Elles font toutela difficulté mais aussi tout l’intérêt de l’analyse de cette région. Sichacune d’entre elles n’a le plus souvent que peu d’incidence sur lesvoies d’écoulement nasosinusiennes, leur association très fréquenteest aujourd’hui considérée comme la source potentielle de la gêneau drainage sinusien et elles seront étudiées comme telles. Ailleurs,il peut s’agir de variantes liées à un trajet aberrant ou gênant destructures anatomiques dangereuses qu’il importe de repérer avecsoin avant tout geste endoscopique ou chirurgical.

VARIANTES OSSEUSES

¶ Au niveau des fosses nasales

Septum

La déviation septale est la plus fréquente des anomalies retrouvées,observée dans près d’un cas sur deux (fig 7). Spontanée ou post-traumatique son importance est très variable. Il peut s’agir d’unedéviation simple qui peut soit rester relativement harmonieuse ettoucher toute la cloison, soit plus focale et alors souvent plusmarquée, en particulier par son effet de latéralisation sur les cornetsmoyens adjacents (fig 7A, B, E). Ailleurs la déviation peut êtredouble, en forme de « S ». Dans ces déviations septales, unedéviation du plancher sur l’axe horizontal est souvent associée(fig 7A, B, E).La disjonction chondrovomérienne survient plutôt dans les atteintesantérieures à participation cartilagineuse. Elle se traduit sur lescoupes coronales par une déviation latérale du sillon supérieur, danslequel vient se fixer la portion cartilagineuse de la cloison nasale(fig 7C).Une épine osseuse est présente dans près d’un cas sur trois avec lesdéviations septales, mais peut aussi s’observer isolément (fig 7B, D,E). Dans près de la moitié des cas, elle siège sur la concavité de lacourbure et se dirige vers la gauche. D’importance variable, ellevient s’insinuer entre les cornets inférieur et moyen qu’elle peutrefouler. Au maximum, elle peut franchir latéralement la paroimédiale du sinus maxillaire.

Cornets moyens

L’inversion de courbure ou courbure paradoxale du cornet moyenest présente dans environ 20 % des cas (fig 8). La courbure normaledu cornet moyen étant une concavité latérale, l’inversion decourbure peut avoir pour effet de rétrécir le méat moyen sous-jacent. Le cornet peut alors avoir un volume variable, lesvolumineux cornets étant observés dans la quasi-totalité des cas enassociation avec une déviation septale. Ils peuvent être pneumatisésou pas (fig 8A).Une hypoplasie est beaucoup plus rare. Elle est le plus souventassociée à une déviation du septum, souvent avec présence d’uneépine osseuse (fig 7A, B, 8C, D).

Processus unciforme

Dans la région du complexe ostioméatal, en regard de la bulle, leprocessus unciforme présente normalement une direction quasiverticale (fig 2, 9A). Une orientation plus horizontale et médiale estfréquente, associée dans 95 % des cas [8] à un élargissement de labulle qui peut alors s’accompagner d’un rétrécissement de lagouttière uncibullaire (fig 9B).Sa forme est généralement celle d’une fine lamelle osseuse au bordsupérieur fin. Mais elle peut aussi apparaître élargie, déformée voire


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recourbée en direction du méat moyen sans que cette anomalie nepréjuge d’une autre pathologie sous-jacente (fig 2).

Sa longueur est aussi très variable avec une extrémité supérieuregénéralement à l’aplomb de la base de la bulle ethmoïdale. Mais leprocessus peut être beaucoup plus long s’étendant vers le haut ens’insinuant entre la bulle et le cornet moyen (fig 9A). En casd’association à une bulle volumineuse ou à une courbure anormaledu cornet moyen cette simple anomalie peut accentuer la gêne audrainage du sinus maxillaire.

¶ Au niveau de l’ethmoïde

Déhiscence de la lame papyracée

Elle se traduit par une solution de continuité focale, unilatérale,située en avant de la racine cloisonnante du cornet moyen en regardde la bulle. L’ethmoïde postérieur est respecté (fig 10). En avant, ladéhiscence peut atteindre l’os lacrymal [19]. Rare (moins de 1 % descas [19]), elle permet la saillie de la graisse orbitaire au-delà du planlatéral ethmoïdal, mais contrairement aux aspects séquellaires post-traumatiques, le muscle droit médial est en place. La graisse sembleremplir l’espace médial dédié à la cellule bullaire qui apparaît depetite taille, l’espace cellulaire aérique n’étant séparé de la graisseorbitaire que par la muqueuse ethmoïdale ; ce fait pourrait expliquerle développement d’emphysème spontané orbitaire ou palpébral etjouer un rôle important dans la diffusion de processus

locorégionaux. Bien visible en TDM sur les coupes axiales, ellereprésente un des risques potentiels de la chirurgie endoscopique.

Déhiscence de la lame cribléeElle est rare. La qualité actuelle des reconstructions coronales enTDM permet leur détection dont l’évaluation reste cependantdifficile du fait même de la nature et de la finesse de la lame criblée(fig 11). Cette déhiscence doit être différenciée de la petite solutionde continuité visible sur les coupes coronales, latéralement àl’apophyse crista galli, et correspondant au point d’entrée dans lesfosses nasales de la branche nasale de l’artère ethmoïdale antérieureet de son nerf [23, 24].

Variations de hauteur du toit de l’ethmoïdeUne asymétrie de hauteur des deux versants du toit de l’ethmoïdeest retrouvée dans près de 10 % des cas [24]. Elle ne peut être évaluéeque sur les coupes coronales (fig 12).

VARIANTES DE PNEUMATISATIONLa variabilité de pneumatisation est la notion la plus connue de cetterégion sinusienne. Elle peut s’étendre à la plupart des structuresosseuses anatomiques et peut, en fonction de son volume et associéeaux autres variations osseuses précédemment citées, favoriser unegêne au drainage sinusien.

¶ Cornet moyenLa pneumatisation du cornet moyen est connue sous le nom deconcha bullosa [26]. De fréquence très variable dans la littérature (4 à

7 Déviations septales.A, B. Coupes tomodensitométriques (TDM) coronales antérieure (A) et posté-rieure (B). Déviation harmonieuse du septum nasal vers la droite, avec insertionlatérale droite d’une large épine osseuse qui vient s’insinuer sous le cornet moyendroit (têtes de flèches). Refoulement du cornet moyen droit hypoplasique (flèchesblanches). Déviation du palais osseux sur l’horizontale (grosses flèches blanches).Noter l’hyperpneumatisation asymétrique des sinus maxillaires avec extensionasymétrique de la pneumatisation au palais osseux (grosses têtes de flèches).

*A *B*C

*D *EC. Coupe TDM coronale antérieure. Déviation septale antérieure touchant la lameperpendiculaire ethmoïdale (flèche blanche) et la région cartilagineuse septale (grossetête de flèche). Noter la disjonction chondrovomérienne inférieure (tête de flèche).D. Coupe TDM axiale passant au niveau des cornets inférieurs. Épine septale à inser-tion latérale gauche (large flèche) refoulant le cornet inférieur gauche.E. Coupe TDM coronale passant par la région du méat moyen. Déviation septalemodérée et harmonieuse (têtes de flèches) refoulant le cornet moyen. Épine à insertionlatérale droite venant refouler le cornet inférieur (grosse tête de flèche).


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8 Courbures paradoxales des cornets moyens.A, B. Coupes tomodensitométriques (TDM) coronalespassant par les méats moyens. Déviation septale versla droite (larges flèches blanches). Courbure paradoxaledes deux cornets moyens (flèches blanches) plus accen-tuée à droite sur la partie plus postérieure du cornet (B).Large concha bullosa de la partie verticale du cornetmoyen gauche (têtes de flèches blanches).C . Coupe TDM coronale passant par les méats moyens.Déviation septale avec insertion d’une épine latérale ve-nant au contact du cornet inférieur. Courbure paradoxalebilatérale des cornets moyens avec à droite (petites flèchesnoires) cornet plus large et ébauche de concha bullosa ;à gauche aspect hypoplasique du cornet (flèche blanche).D. Coupe TDM coronale passant par les méats moyens.Déviation septale (flèche blanche courte) avec aspect hy-poplasique du cornet moyen sans anomalie de sa courbure(têtes de flèches blanches). Courbure paradoxale du cornetdroit (flèche blanche).

*A*B

*C *D

9 Variantes osseuses du processus unciforme.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale passantpar les gouttières uncibullaires. Processus unciformedroit de taille normale (flèche blanche). À gauche,le processus unciforme presque vertical est anormalementlong (têtes de flèches blanches) s’insinuant entre le cornetmoyen (siège d’une concha bullosa) (grosse tête de flèche)et la bulle (large flèche blanche).B. Coupe TDM coronale passant par la partie postérieurede la gouttière uncibullaire. À droite, le processus unci-forme présente une position horizontale et un renflementdistal (flèche blanche), refoulé par une volumineuse cel-lule bullaire (petite flèche blanche). À gauche le processusunciforme (tête de flèche) est simplement refoulé par lavolumineuse cellule bullaire sus-jacente.*A

*B

10 Déhiscences de la lame papyracée.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale passantpar la région ethmoïdo-orbitaire. Large déhiscence éten-due de la lame papyracée, avec hernie focale de la graisseorbitaire (têtes de flèches noires) située en avant de laracine cloisonnante du cornet moyen. Rétrécissementcorrespondant de l’espace aérique ethmoïdal. Le muscledroit médial est en place (petites flèches noires).B . Coupe TDM coronale passant par la région ethmoïdo-orbitaire. Volumineuse déhiscence focale de la lame papy-racée avec large hernie focale de la graisse orbitaire au ni-veau de la cellule bullaire dont le volume est très diminué(têtes de flèches noires). Le muscle droit médial est enplace (petite flèche noire).

*A

*B


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80 %) [12, 20], elle est mise en évidence dans plus de 50 % des cas dansles études TDM portant sur la sinusite chronique. Uni- ou bilatérale,la pneumatisation peut toucher la portion verticale, le bulbe oul’extrémité du cornet de façon isolée ou globale, parfois sous formede cellules juxtaposées (fig 13). Le volume résultant est très variable.

Une concha bullosa peut s’associer à une distorsion du cornet ou àune courbure paradoxale (dans environ 10 % des cas) (fig 8A, 13B,13D) . Mais des pneumatisations importantes peuvent nes’accompagner d’aucune distorsion notable (fig 13A). À l’inverse, laconcha bullosa peut s’associer à d’autres anomalies comme une

11 Déhiscence de la lamecriblée. Coupe tomodensito-métrique coronale. Déhis-cence focalisée de la lamecriblée droite (flèche).

13 Variantes de pneumatisation du cornet moyen.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale. Concha bullosa bilatérale descornets moyens (têtes de flèches). Malgré une déformation septale modérée, ab-sence d’autre anomalie associée, en particulier absence de rétrécissement de larégion des méats moyens et des gouttières uncibullaires.B. Coupe TDM coronale. Concha bullosa isolée de la portion verticale du cornetmoyen droit (tête de flèche). Ébauche de courbure paradoxale de la portion bul-baire. Déviation septale associée avec épine septale inférieure gauche. Aspect unpeu hypoplasique du cornet moyen gauche avec aspect de courbure paradoxale.C. Coupe TDM axiale. Concha bullosa bilatérale. À droite, pneumatisation de laportion bulbaire (tête de flèche). À gauche, pneumatisation touchant l’ensembledu cornet avec aspect de cellules juxtaposées sur la portion bulbaire (flèches fines).

*A

*B *C

*D *E

*F

D. Coupe TDM coronale. Large concha bullosa unilatérale de l’ensemble du cornetmoyen gauche (flèche blanche fine). Nette déviation septale controlatérale (flèches blan-ches).E. Coupes TDM coronales par reconstruction 2D. Déviation septale (grosse tête de flè-che grise). Large concha bullosa du cornet moyen gauche (têtes de flèches blanches) avecprésence d’une cloison horizontale (petites flèches blanches). Ébauche de concha bul-losa de la portion verticale du cornet moyen droit hypoplasique (large flèche blanche).Absence de retentissement significatif sur les méats moyens et les régions des gouttiè-res uncibullaires.F. Coupe TDM axiale. Épaississement muqueux bilatéral prédominant à gauche au ni-veau des concha bullosa des deux cornets moyens (flèches).

12 Variation de hauteurdu toit de l’ethmoïde. Coupetomodensitométrique coro-nale. Asymétrie droite-gauche du toit de l’ethmoïde(flèches).


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déviation septale ou une déformation du processus unciforme(fig 13B, D, E). Incriminée dans la genèse des sinusites chroniques,l’incidence de la concha bullosa est aujourd’hui discutée ; sonassociation fréquente à une déviation septale controlatérale, enparticulier en cas de volumineuse pneumatisation, pourraitexpliquer un élargissement localisé de l’ostium sans conséquence surle drainage sinusien ; à l’inverse, le rétrécissement secondaire del’ostium controlatéral ne semble pas s’accompagner d’une plusgrande fréquence des sinusites chroniques [20].En continuité avec le système aérique ethmoïdal (antérieur oupostérieur, et ce avec une très grande variabilité de fréquence selonles séries), ces concha bullosa sont considérées comme des cellulesethmoïdales. L’orifice de drainage peut ainsi se situer en avant, auniveau de l’ostium de la concha bullosa situé près du récessusfrontal ; il représente alors le siège le plus antérosupérieur de l’hiatussemi-lunaire. Ailleurs, le drainage peut se faire le long de la lamebasale pour s’ouvrir directement dans les cellules adjacentes [14]. Entant que telles, elles peuvent donc, comme les autres cellulesethmoïdales, être le siège de processus inflammatoires y compris demucocèles (fig 13F) [3, 4, 10, 14].

¶ Autres cornets

Le processus unciforme - considéré comme un cornet secondaire -peut également se pneumatiser à partir des cellules ethmoïdalesantérieures adjacentes (fig 14). La pneumatisation prédomine enavant, elle peut atteindre la région ostioméatale, l’extension globaleétant rare de même que la bilatéralité [8, 12]. Elle reste rare, retrouvéedans 0,4 à 2,5 % des cas selon les séries [12].La pneumatisation des cornets supérieurs à partir des cellulesethmoïdales postérieures peut être uni- ou bilatérale (fig 15). Levolume atteint peut être notable avec un aspect allongé etdescendant des cornets qui peuvent déformer le cornet moyenadjacent [8].

¶ Variantes de la pneumatisation ethmoïdale

Comme les cornets, les cellules ethmoïdales présentent une trèsgrande variabilité de pneumatisation, tant par leur volume que parleur extension à distance du cadre ethmoïdal proprement ditconsidéré dans les limites restreintes des masses latérales.

Cellules de l’agger nasi

Les cellules de l’agger nasi correspondent à des cellulesunciformiennes antérieures en étroit rapport avec la racine du nez,et représentant la pneumatisation de l’os lacrymal à partir descellules ethmoïdales antérieures [12]. Elles sont aussi définies par leursiège antérieur à l’extrémité supérieure du canal lacrymonasal. Leurpneumatisation excessive peut rétrécir le récessus nasofrontal, defaçon uni- ou bilatérale. À l’inverse, une hypoplasie est rare,généralement associée à une hypoplasie du sinus frontal en regard.

Cellules supraorbitaires

Une pneumatisation supraorbitaire uni- ou bilatérale peut être liée àl’extension latérale isolée de cellules issues du groupe ethmoïdalantérosupérieur qui s’individualisent du sinus frontal (fig 16).

Cellules de Haller

Les cellules de Haller sont des développements cellulaires bienvisibles sur les coupes coronales au niveau de la partie médiale dutoit du sinus maxillaire (fig 16, 17). Leur paroi est souvent fine etleur volume très variable. Habituellement issues du groupeethmoïdal antérieur, elles peuvent parfois émaner du groupeethmoïdal postérieur. Lorsqu’elles sont volumineuses elles peuvent,associées à d’autres variantes anatomiques, concourir aurétrécissement de la gouttière uncibullaire.

Bulle

Comme l’ensemble de ces groupes cellulaires, la pneumatisation dela bulle est variable (fig 9, 14A, 18). Son hyperpneumatisation peutaussi rétrécir le méat moyen. Le retentissement est fonction desautres variantes anatomiques associées.

14 Variantes de pneumatisation du processus unciforme.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale. Pneu-matisation modérée unilatérale du bord libre du proces-sus unciforme au niveau de la gouttière uncibullaire (têtede flèche). Hyperpneumatisation de la bulle en regard(flèche).B. Coupe TDM coronale. Large pneumatisation du bordlibre antérieur du processus unciforme (flèche).

*A*B

15 Variantes de pneumatisation du cor-net supérieur.

A. Coupe tomodensitométrique(TDM) coronale. Petite concha bul-losa du cornet supérieur gauche (flè-che).B. Coupe TDM coronale. Largeconcha bullosa du cornet supérieurdroit.

*A

*B


11

Cellule d’Onodi ou cellule ethmoïdosphénoïdale

L’hyperpneumatisation de la cellule ethmoïdosphénoïdale (oucellule d’Onodi) peut s’étendre jusqu’au corps du sphénoïde,surplombant la pneumatisation du sinus sphénoïdal. Son extensionest d’appréciation difficile sur les coupes coronales, mieux appréciée

sur les coupes axiales ou sur les reconstructions sagittales. Surtout,elle peut, de par son extension latérale, circonscrire le nerf optiquedont elle devient un des repères dangereux chirurgicaux.

¶ Sinus sphénoïdal

Comme l’ensemble des sinus maxillofaciaux, la pneumatisation dusinus sphénoïdal est très variable (fig 19). Initialement développée àpartir des centres d’ossification du présphénoïde, elle peut y resterlimitée - hypoplasie - (ou plus rarement absente - agénésie -) ous’étendre à distance parfois de façon massive. Le cloisonnement auniveau du corps du sphénoïde est fréquent, lié à la persistance de lazone de fusion dense entre deux centres voisins pneumatisés. Uncloisonnement secondaire n’est pas rare, souvent incomplet.L’extension de la pneumatisation, symétrique ou non, peut êtrepostérieure (avec une pneumatisation du clivus) (fig 19D), latérale,inférieure ou antérieure.Latéralement elle peut s’étendre vers les petites ailes (sous-jacenteau nerf optique ou plus en arrière au niveau de la clinoïdeantérieure) et/ou vers les grandes ailes du sphénoïde (fig 19C, D,E). Elle peut se poursuivre en bas et en dehors vers les processusptérygoïdes. Cette extension de la pneumatisation vers les récessuslatéraux s’accompagne d’une augmentation de la distance entre leforamen rotundum et le canal ptérygoïdien (fig 19E). Accolés ousimplement séparés par de l’os spongieux en l’absence depneumatisation leur écartement ne doit pas dépasser dans desconditions physiologiques 11,4 mm (lors d’une étude personnelle ladistance n’avait pas excédé 8,8 mm) tandis que l’asymétrie droite-gauche de cette même distance ne doit pas excéder 4,5 mm (2,7 mmdans notre étude). Au-delà des simples considérations anatomiques,ces notions ont une conséquence sémiologique essentielle permettantde différencier un processus inflammatoire simple (dans lequel lesdistances ne sont pas modifiées) d’un processus expansif(inflammatoire type mucocèle ou tumoral) dans lequel ces distancespeuvent dépasser les limites physiologiques ; de même, les paroisdu foramen rotundum comme celles du canal ptérygoïdien sonttoujours physiologiquement respectées avec des corticales biendéfinies, le foramen rotundum présentant une forme ronde dans74,3 % des cas et plus ovalaire mais régulière dans les 27,3 % des casrestants [11, 13, 18].En avant, l’extension de la pneumatisation peut être rostrale,médiane et supérieure, ou plus inférieure, étendue à la partiepostérieure du septum nasal (fig 19F).

¶ Sinus frontal

Parfois agénésique ou hypoplasique, la variabilité de pneumatisationdu ou plutôt des sinus frontaux est particulièrement nette, accentuéepar une fréquente asymétrie. Le cloisonnement complet ouincomplet est fréquent (fig 20).En bas et en avant, la protrusion des cellules ethmoïdales antérieurespeut s’accompagner d’une sténose des récessus nasofrontaux.

16 Cellules supraorbitaires. Coupe tomodensitométrique coronale. Volumineusescellules supraorbitaires (grosse flèche blanche). Très volumineuse cellule de Hallerdroite comblant toute la région de l’ostium maxillaire droit sans retentissement d’aval(flèches blanches). Noter la concha bullosa de la partie verticale du cornet moyen gau-che et la courbure paradoxale du cornet moyen droit.

18 Variantes de pneumatisation de la cellule bullaire.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale passant par la régiondes gouttières uncibullaires. Aspect peu pneumatisé de la cellule bul-laire droite (large flèche blanche) associé à un aspect large de la gouttièreuncibullaire (petite flèche blanche).B. Coupe TDM coronale passant par la région des gouttières uncibul-laires. Importante hyperpneumatisation de la cellule bullaire (large flè-che blanche) avec rétrécissement de l’hiatus semi-lunaire (petites flèchesblanches). Noter la concha bullosa bilatérale des cornets moyens aveccourbure paradoxale du cornet moyen droit.

*A

*B

17 Cellules de Haller. Coupe tomodensitométrique coronale. Cellule de Haller trèsbien individualisée avec paroi osseuse bien visible (flèche à double tête). Noter la déhis-cence de la lame papyracée (large flèche noire). Noter la concha bullosa bilatérale descornets moyens avec une déviation septale très minime et sans rétrécissement des méatsadjacents.


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À l’inverse, l’extension postérieure de la pneumatisation peutatteindre l’apophyse crista galli (fig 20 D, E) ou s’étendre versl’ethmoïde antérieur, où elle s’associe à une hypoplasie ou uneagénésie des cellules de l’agger nasi, voire de la bulle ethmoïdale(fig 20F). Latéralement, une expansion souvent bilatérale peutatteindre la paroi supérieure de l’orbite qui peut s’étendre en arrièrejusqu’au niveau du planum sphénoïdal [8].

¶ Sinus maxillaireAgénésie ou plus souvent hypoplasie volontiers asymétriquesont bien connues au niveau des sinus maxillaires. Un cloison-nement est également fréquent, le plus souvent inférieur etincomplet (fig 21A, B) tandis que sa paroi latérale présente souventde façon isolée et asymétrique une petite dépression focale associéeà une nette diminution de l’épaisseur osseuse (fig 21C).Des extensions de pneumatisation peuvent se voir au niveau duprocessus zygomatique, en dehors, pouvant atteindre le malaire. En

bas et en dedans, le palais dur peut apparaître pneumatisé (fig 7,21D). Cette extension considérée comme habituellement bilatéralepeut en fait être asymétrique. Le palais dur peut ainsi être totalementpneumatisé, avec présence d’une simple ligne médiane denseosseuse siégeant au niveau de la ligne de fusion intermaxillaire. Enhaut et en dedans, le récessus sous-orbitaire doit être différencié dela classique cellule de Haller (fig 21E). Enfin, les récessus alvéolairesinférieurs liés aux régions prémolaires et molaires sont plusaccentués chez les patients édentés (fig 21F).

TRAJETS ANATOMIQUES DÉHISCENTS

¶ Procidence du nerf optiqueLa procidence du nerf optique au niveau du sinus sphénoïdal est undes risques redoutables de la chirurgie endoscopique qui peutpartiellement être prévenu par sa mise en évidence préopératoireTDM (fig 22). Cette procidence s’explique par les rapports

19 Variations de pneumatisation du sinus sphénoïdal.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Pneu-matisation limitée du sinus sphénoïdal (siège d’unépaississement muqueux inflammatoire à droite) (têtesde flèches).B. Coupe TDM axiale. Pneumatisation plus marquéedu sinus sphénoïdal partiellement multicloisonné (tê-tes de flèches).C. Coupe TDM coronale. Aspect multicloisonné du si-nus sphénoïdal (têtes de flèches). Extension latéralegauche de la pneumatisation vers la grande aile dusphénoïde.D. Coupe TDM coronale. Pneumatisation du clivus.E. Coupe TDM coronale. Hyperpneumatisation bilaté-rale du sinus sphénoïde vers les grandes ailes du sphé-noïde (grosses têtes de flèches noires) s’accompagnantd’un écartement physiologique entre les foramen ro-tundum (petites têtes de flèches blanches) et les fora-men ptérygoïdiens (larges têtes de flèches blanches).Pneumatisation des processus ptérygoïdes (courtes flè-ches blanches). Pneumatisation des clinoïdes antérieu-res (larges flèches blanches). Procidence intrasinusaledu nerf optique droit sans paroi canalaire (déhiscencecanalaire) (longue flèche blanche).F. Coupe TDM coronale. Aspect moins pneumatisé dusinus sphénoïdal où les foramens rotundum (têtes deflèches noires) et les foramens ptérygoïdiens (têtes deflèches blanches) siègent dans l’os spongieux.G. Coupe TDM coronale. Extension antérieure de lapneumatisation à la partie haute du septum nasal vo-mérien (tête de flèche blanche).

*A

*B *C

*D *E

*F

*G


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anatomiques privilégiés du canal optique qui contient le nerfoptique. Celui-ci est en effet visible à la partie supérolatérale dusinus sphénoïdal, au-dessus et en dedans de la fissure orbitairesupérieure mais aussi en dedans de la clinoïde antérieure. Lafréquence rapportée dans la littérature est très variable du fait de ladéfinition donnée au terme de procidence. Celle-ci a en effet étérapportée dans 50 à 70 % des cas lorsque 10 % de la circonférence

du nerf était exposé [2, 22]. Dans une étude plus récente [6] considérantque le risque neurologique opératoire devenait notable lorsque plusde 50 % de la circonférence du nerf était exposé, la fréquence deprocidence était estimée à 8 % des cas examinés, fréquemmentasymétrique. La clinoïde antérieure homolatérale était pneumatiséede façon constante. Le canal optique était également toujours visibleparfois seulement sous forme d’une mince coque osseuse. Des

20 Variantes de pneumatisation du sinus frontal.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Agénésie du sinus frontal gauche.Hypoplasie du sinus frontal droit.B. Coupe TDM coronale . Agénésie du sinus frontal droit. Hypoplasie du sinusfrontal gauche.C. Coupe TDM axiale. Large pneumatisation du sinus frontal. Cloisonnementsmultiples.

*A *B *C

*D

*E *FD. Coupe TDM coronale. Hyperpneumatisation du sinus frontal étendu à la paroi sus-orbitaire gauche (large flèche). Pneumatisation de l’apophyse crista galli (petite flèche).Concha bullosa bilatérale des cornets moyens.E. Coupe TDM axiale. Sinusite frontale étendue à l’apophyse crista galli pneumatisée.F. Coupe TDM coronale. Hyperpneumatisation du sinus frontal étendu à la région eth-moïdale antérieure droite avec agénésie de la cellule bullaire (petites flèches). Extensionde la pneumatisation du sinus frontal à la région sus-orbitaire gauche (large flèche).

21 Variantes de pneumatisation du sinus maxillaire.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Cloisonnement postéro-inférieurbilatéral des sinus maxillaires.

*A

*B

*CB. Coupe TDM axiale. Cloisonnement incomplet bilatéral des sinus maxillaires.C. Coupe TDM axiale. Amincissement focalisé de la paroi latérale du sinus maxillairedroit (petites flèches).


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déhiscences osseuses complètes ont cependant été rapportéesjusqu’à 4 % des cas (fig 19E) [12]. En revanche, la procidence du canaloptique n’a jamais été mise en évidence au niveau des cellulesethmoïdales postérieures. La mise en évidence de ces procidencesnécessite la réalisation de coupes fines. L’appréciation peut être plusdifficile sur les coupes axiales, confirmée dans les cas douteux surles coupes coronales.

¶ Procidence de l’artère carotide interne

Variation anatomique redoutable, la procidence de l’artère carotideinterne est l’une des causes de décès observées au cours dessphénoïdotomies par blessure directe de la carotide. Dans une étuderécente portant sur 300 TDM des sinus, la procidence était reconnue

lorsque plus du tiers de la circonférence de l’artère faisait saillie dansle sinus sphénoïdal, le risque de blessure artérielle étant plus élevélorsque l’artère devenait accessible aux mors d’une pince ; elle estalors décrite dans 20 % des cas (fig 23) [5]. Dans 10 % des cas, plusde 50 % de la circonférence de l’artère faisait saillie dans le sinus,toujours entourée d’une coque osseuse (fig 23B, D). D’autrespublications font cependant état d’une grande variabilité del’épaisseur de la coque osseuse circonscrivant l’artère, parfoisinférieure à 0,5 mm, voire absente (dans 4 à 8 % des cas) (fig 23C,D) [12]. Anatomiquement très proche de la face latérale du sinussphénoïdal, la saillie intrasinusale survient plus volontiers dans lescas de forte pneumatisation du sinus. Enfin, ces saillies carotidiennessont fréquemment, bien que de façon non constante, situées sur lepoint d’insertion distale d’une cloison osseuse intrasphénoïdale(fig 23B, E). Elles ne sont en revanche pas observées au niveau descellules ethmoïdales postérieures.

21 (Suite)D. Coupe TDM coronale. Extension asymétrique de la pneumatisation du sinus maxillaire droit vers le palaisosseux (flèche blanche).E. Coupe TDM coronale . Larges récessus sous-orbitaires bilatéraux (flèches blanches) à différencier des cellules deHaller.F. Coupe TDM coronale. Récessus alvéolaires inférieurs.*D

*E *F

22 Procidence du nerf optique.A. Reconstruction tomodensitométrique (TDM) 2Dcoronale. Aspect de procidence du canal optique droit(petites flèches) sous la clinoïde antérieure pneumatisée(grosse tête de flèche grise).B. Coupe TDM coronale. Procidence bilatérale des ca-naux optiques.C. Coupe TDM coronale. Procidence bilatérale des ca-naux optiques (grosses têtes de flèches). Noter la proci-dence du foramen rotundum droit (flèche blanche).D. Coupe IRM coronale pondérée en T1. Passage intra-sinusal du nerf optique gauche (large flèche) avec cli-noïde antérieure pneumatisée (petites flèches). À droite,le nerf optique (têtes de flèches) est visible sous l’hyper-signal graisseux de la clinoïde antérieure non pneuma-tisée (grosse de tête de flèche).

*A

*B*C

*D


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¶ Procidence du canal ptérygoïdien

Toujours lié à l’hyperpneumatisation du sinus sphénoïdal, le canalptérygoïdien peut venir faire saillie à l’intérieur du sinus dans sapartie inférieure (fig 19E, 24). Cependant, du fait de sa situationbasale le risque de blessure traumatique reste minime.

¶ Procidence du canal sous-orbitaire

La procidence du canal sous-orbitaire s’observe plus volontiers surson segment antérieur, venant faire saillie dans le sinus maxillaire.Sa mise en évidence nécessite l’obtention des coupes coronales dufait de son axe parallèle aux coupes axiales (fig 25).

23 Procidence de l’artère carotide interne.A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Pneumatisation modérée du sinus sphénoïdal avec trajet postérieur des artères carotides internes dans l’os spongieux (petitesflèches noires).B. Coupe TDM axiale. Pneumatisation asymétrique du sinus sphénoïdal cloisonné atteignant à gauche le clivus ; large procidence du canal carotidien avec coque osseuse bienindividualisée (têtes de flèches blanches). À droite la pneumatisation s’étend jusqu’à l’aplomb antérieur du canal carotidien (petite flèche noire).

C. Coupe TDM axiale. Procidence bilatérale des canaux carotidiens. À gauche, coque osseuse très fine (têtes de flèches blanches). À droite, déhiscence focale de la coque osseuse(grosse tête de flèche grise).D. Coupe TDM axiale. Procidence bilatérale des canaux carotidiens. À gauche, la carotide interne s’appuie en arrière sur une cloison septale (petite flèche blanche), tandis quesa partie antérieure présente une déhiscence focale (tête de flèche blanche). À droite, procidence canalaire sans déhiscence osseuse (flèche blanche).E. Coupe TDM axiale. Sinus sphénoïdal cloisonné avec insertion septale latéralisée à droite (grosse tête de flèche grise) en regard de la carotide interne (petite flèche noire). Pro-cidence modérée de la carotide interne gauche sans déhiscence canalaire associée (flèches blanches).

*A *B *C

*D *E

24 Procidence du canalptérygoïdien. Coupe tomo-densitométrique (TDM) co-ronale. Procidence bilaté-rale des canaux ptéry-goïdiens (têtes de flèches).Discrète sinusite sphénoï-dale droite associée.

25 Procidence des canauxsous-orbitaires. Coupe to-modensitométrique (TDM)coronale. Procidence bilaté-rale des canaux sous-orbitaires (têtes de flèches).Pour mémoire, petite sinu-site maxillaire droite sura-joutée.


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Conclusion

Souvent réduite à un simple assemblage des différentes cavités aériquesque sont les cavités sinusiennes, l’anatomie du massif facial est en faitune des plus complexes qui soient. Le développement de la chirurgieendoscopique et les découvertes physiopathologiques du drainagesinusien ont amené les radiologues à développer l’analyse de cetterégion aidée par les progrès techniques simultanés que sont la TDM etses possibilités de reconstructions multidirectionnelles d’excellente

qualité, les possibilités d’endoscopie virtuelle et bien sûr l’IRM. Outrel’anatomie proprement dite et l’adaptation technique qui en découle,c’est peut-être aujourd’hui l’étude des variantes anatomiques multiples,qu’il s’agisse d’anomalies osseuses, de pneumatisation ou dedéhiscences canalaires qu’il importe de bien connaître et de rechercherde façon systématique au cours de chaque examen, pour prévenir aumieux tout risque opératoire, en particulier par voie endoscopique. Icicomme ailleurs, la coopération étroite entre les diverses spécialitéscliniques, chirurgicales et d’imagerie est indispensable pour faireévoluer les différentes techniques.

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anatomie et imagerie du massif facial normal

Health & Medicine