examen d'un traumatisé facial
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Examen d’un traumatisé facial
P. Duhamela,*, J. Gauthierb, N. Teyssèresc, O. Giraudd, F. Denheze, E. Beyf
a Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service
b J. Gauthier, Assistant des Hôpitaux des Armées
c N. Teyssères, Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service
d O. Giraud, Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service
e F. Denhez, Chirurgien dentiste des Armées, adjoint au chef de service
f E. Bey, Spécialiste des Hôpitaux des Armées, chef de service.
* Auteur correspondant. Service de chirurgie plastique, maxillo-faciale et stomatologie, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
E-mail : [email protected]. Téléphone : 01 40 40 40 40. Télécopie : 01 40 40 40 41.
Résumé
Le traumatisme facial se définit comme l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant
la partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base
du crâne et en bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde. […] De cet examen
clinique et des gestes salvateurs en découlant peuvent dépendre, parfois le pronostic vital à
court terme, toujours les choix thérapeutiques et l’évolution, ainsi que le pronostic fonctionnel
et esthétique à moyen et long termes.
Mots clés : Traumatisme de la face ; Examen physique ; Prise en charge ; Plaies et
traumatismes ; Brûlure ; Fracture ; Radiologie ; Tomodensitométrie
PLAN DE L’ARTICLE
1. Introduction
2. Bilan des fonctions vitales. Gestes salvateurs et d’urgence
2.1. Étiologie et pathogénie
2.1.1. Troubles asphyxiques
2.1.2. Troubles hémorragiques
2.2. Mesures d’urgence
2.2.1. Liberté des voies aériennes supérieures
2.2.2. Hémostase
2.2.3. Mesures complémentaires
3. Interrogatoire
4. Examen clinique
4.1. Examen local : maxillofacial et stomatologique
4.1.1. Examen exobuccal
4.1.1.1. Inspection
4.1.1.2. Palpation
4.1.2. Examen endobuccal
4.1.2.1. Bouche fermée–lèvres écartées : étude de l’articulé dentaire en
occlusion
4.1.2.2. Bouche ouverte
4.2. Examen régional
4.2.1. Examen ophtalmologique
4.2.1.1. Cadre orbitaire
4.2.1.2. Paupières et appareil lacrymal
4.2.1.3. Globe oculaire
4.2.1.3.1. Bilan anatomique
4.2.1.3.1. Bilan fonctionnel
4.2.1.3.2. Bilan clinique
4.2.1. Examen otorhinologique
4.2.1.1. Bilan anatomique
4.2.1.1.1. Examen exocavitaire
4.2.1.1.2. Examen endocavitaire
4.2.1.2. Bilan fonctionnel
4.2.2. Examen craniorachidien et neurologique
4.2. Examen général
5. Examens radiologiques
5.1. Tomodensitométrie
5.2. Clichés radiographiques standards
5.2.1. Incidence de profil du crâne et de la face, voire téléradiographies
5.2.2. Incidence face haute (ou incidence nez–front–plaque, incidence des
cadres orbitaires)
5.2.3. Incidences de Waters et de Blondeau
5.2.4. Incidence face basse (sous-occipito-frontale)
5.2.5. Orthopantomographie ou radiographie panoramique
5.3. Imagerie par résonance magnétique
5.4. Autres explorations
5.5. Angiographie
6. Formes cliniques et classification topographique des traumatismes et fractures de la
face
6.1. Lésions des parties molles
6.2. Traumatismes alvéolodentaires
6.2.1. Contusion
6.2.2. Subluxation
6.2.3. Luxation
6.2.4. Fractures dentaires : fractures coronaires parcellaires avec ou sans
atteinte pulpaire, fractures radiculaires, fractures de l’apex
6.2.4.1. Fractures coronaires parcellaires sans atteinte pulpaire
6.2.4.2. Fractures coronaires parcellaires avec atteinte pulpaire
6.2.4.3. Fractures radiculaires
6.2.4.4. Fractures de l’apex
6.2.4.5. Fractures alvéolodentaires
6.2.4.5. Traumatismes gingivomuqueux
6.3. Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation
temporomandibulaire
6.3.1. Fractures de la portion dentée (corpus)
6.3.1.1. Fractures symphysaires et parasymphysaires
6.3.1.2. Fractures de la branche horizontale
6.3.1.3. Fractures de l’angle mandibulaire
6.3.2. Fractures de la portion non dentée (ramus) 6.3.2.1. Branches montantes
6.3.2.2. Condyles
6.3.2.3. Fractures du coroné
6.3.3. Luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire
6.4. Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures
occlusofaciales
6.4.1. Fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort
6.4.1.1. Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin
6.4.1.2. Fracture disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort
III
6.4.1.3. Fracture disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture
pyramidale ou Le Fort II
6.4.2. Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres
6.5. Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latérofaciales
6.5.1. Fractures de l’arcade zygomatique et du malaire : fractures orbito-
maxillo-zygomatiques
6.5.2. Fractures du plancher orbitaire
6.6. Traumatismes du tiers médian vertical de la face : fractures centrofaciales
7. Conclusion
1. Introduction
Le traumatisme facial est défini comme l’ensemble des lésions de nature traumatique
touchant la partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par
la base du crâne et en bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde (Fig. 1).
[…]
2. Bilan des fonctions vitales. Gestes salvateurs et d’urgence[1–5]
L’examen clinique d’un traumatisé facial débute sur les lieux de l’accident par une
évaluation rapide des fonctions vitales, pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire et état
de conscience, à la recherche d’urgences aiguës asphyxiques et/ou hémorragiques susceptibles
d’engager le pronostic vital à très court terme. Il permet également d’effectuer un rapide bilan
des différentes lésions et, dans le cadre d’un polytraumatisme, de hiérarchiser les étapes de la
prise en charge thérapeutique du blessé (arbre décisionnel n° 1).
2.1. Étiologie et pathogénie
Les mécanismes lésionnels impliqués sont variés.
2.1.1. Troubles asphyxiques
Ils peuvent être liés à :
− des causes locorégionales telles que les obstacles sur les voies aériennes supérieures
ou en amont ; il peut s’agir :
o de corps étrangers de nature variable […] qui peuvent siéger dans le rhino- ou
l’oropharynx, voire plus en aval,
o d’un œdème des voies aériennes supérieures chez les brûlés de la face, souvent
associé à une inhalation de suies et de vapeurs toxiques […] ;
− […] ;
− des causes périphériques : hémopneumothorax suffocant, par exemple.
2.1.2. Troubles hémorragiques
[…]
2.2. Mesures d’urgence
[…]
2.2.1. Liberté des voies aériennes supérieures
C’est l’air way des Anglo-Saxons ; elle est assurée par :
− l’installation du blessé, idéalement en position demi-assise devant un traumatisme
facial isolé et en l’absence de lésions du rachis cervical, ou en cas de doute et alors en
toute sécurité en décubitus latéral (position latérale de sécurité) ;
− […]
− […].
[…]
Dans des circonstances exceptionnelles, une traction sur la langue […] peut également
être utilisée, notamment dans le cadre des fractures parasymphysaires bilatérales de
mandibule. Il s’agit là d’un procédé astucieux et rapide, bien toléré, permettant de fixer
temporairement la langue dans une position anatomique autorisant la déglutition (Fig. 2)[5].
2.2.2. Hémostase
Elle peut être obtenue par plusieurs procédés. On peut réaliser une compression au
doigt ou par pince hémostatique, relayée par la mise en place d’un pansement ou bourdonnet
compressif, dans l’attente d’une ligature artérielle ou veineuse élective. (iconographie
supplémentaire n° 1)
Les hémorragies extériorisées par les fosses nasales sous la forme d’épistaxis relèvent
d’abord d’un tamponnement nasal antérieur par mèches grasses ou hémostatiques, parfois
associé à un tamponnement postérieur avec compresses « packing ». Une sonde urinaire à
ballonnet gonflable peut être utilisée dans un contexte d’urgence (Fig. 3). Les hémorragies du
plancher buccal ou de la joue peuvent faire l’objet de points en U larges transfixiants,
appliqués sur des bourdonnets (Fig. 4).
En milieu spécialisé et dans un contexte d’urgence, l’hémostase peut être obtenue dans
le cadre de la radiologie interventionelle par embolisation sélective au décours d’une
artériographie (Fig. 5). Il est exceptionnel d’avoir à réaliser l’hémostase au bloc opératoire par
ligature d’une des deux carotides externes, entre l’artère thyroïdienne supérieure en amont et
l’artère linguale en aval, en regard du classique « triangle de Farabeuf », celle-ci ne se
justifiant qu’après échec de toutes les mesures précédemment mises en place (Fig. 6).
2.2.3. Mesures complémentaires
[…].
La mise en condition d’évacuation du blessé qui achève la prise en charge initiale sur
le terrain comprend :
− une immobilisation par attelles et matelas coquille avec maintien de l’axe
craniorachidien en rectitude ;
− […] ;
− enfin, une protection thermique, une lutte contre la douleur associées à une
oxygénothérapie et éventuellement une neurosédation dans les traumatismes
craniofaciaux.
3. Interrogatoire
[…]
[…]
La notion de perte de connaissance initiale, complète ou non, et sa durée est
importante, ainsi que le délai de la reprise de conscience immédiat ou secondaire, c’est-à-dire
la notion d’intervalle libre faisant craindre un hématome intracrânien. Les signes fonctionnels
sont évalués avec :
− la douleur, qui a une valeur d’orientation : siège (rachis cervical ?) ; intensité ;
irradiation ; facteurs aggravants ou non ; évolution dans le temps ;
− […]
− le déficit sensitif ou moteur, des troubles visuels, des nausées ou vomissements.
[…]
Les traitements en cours, en particulier la prise d’anticoagulants, les allergies
éventuelles et le statut vaccinal antitétanique doivent être connus.
4. Examen clinique[1,3,4,6,7]
Quels que soient l’aspect clinique d’un traumatisé maxillofacial et son mode
d’admission (patient adressé par le Service d’aide médicale urgente ou venu de lui-même),
l’examen clinique doit toujours être complet et méthodique, réalisé appareil par appareil, à la
recherche de lésions associées cranioencéphaliques, rachidiennes, viscérales (thoracique,
abdominale ou pelvienne) ou squelettiques (Fig. 7).
[…]
[…]
4.1. Examen local : maxillofacial et stomatologique
[…]
4.1.1. Examen exobuccal
4.1.1.1. Inspection
Elle se fait de face, de profil, en vue plongeante (l’examinateur se plaçant en arrière) et
à jour frisant, étage par étage : tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur dans un plan
horizontal ; tiers médian et tiers latéraux dans un plan vertical, au repos et lors de la mimique
(Fig. 1). Elle permet de préciser :
− l’état des téguments à la recherche de plaies (de la simple plaie punctiforme à la plaie
scalpante plus ou moins étendue), les morsures, les contusions, les ecchymoses ou
hématomes en précisant leur siège (ecchymose bipalpébrale en lunettes surtout)
(Fig. 8) ;
− […]
− otorrhée, rhinorrhée et/ou écoulement de liquide incolore par une plaie frontale
susorbitaire, témoins d’une brèche cérébroméningée. Il faut rappeler ici l’intérêt du
test de la compresse, pour les écoulements associant sang et liquide céphalorachidien
(LCR).
Concernant les plaies, on note leur siège, taille et direction. En effet, certaines
localisations ont valeur d’orientation : le nerf facial et ses branches de division pour les
régions géniennes et parotidiennes, à savoir les branches temporofaciale et cervicofaciale et
leurs rameaux, le canal de Sténon pour les plaies jugales et les voies lacrymales pour les
plaies du tiers interne des paupières et de la région canthale interne (Fig. 9). […]
On examine attentivement les bords libres et les lignes de jonction cutanéomuqueuses
afin de déceler tout décalage disgracieux sur le plan cosmétique, mais également afin de
préserver la fonction par une réparation chirurgicale adaptée : rôle de protection cornéenne
pour les paupières supérieures, perméabilité nasale et rôle essentiel des lèvres dans la
continence salivaire. (iconographie supplémentaire n° 2)
La fonction des muscles orbiculaire de l’oeil et orbiculaire de la bouche est ainsi
systématiquement testée lors de l’examen afin de rechercher toute rupture partielle ou
complète. Les autres caractéristiques des plaies doivent être mentionnées :
− leur nombre, unique ou multiple en cas de polycriblage ;
− la profondeur : superficielle à type de dermabrasion, ou profonde pouvant réaliser de
vastes délabrements avec des os exposés, en particulier dans les traumatismes par
armes à feu ou lors des chutes d’un lieu élevé (Fig. 10 à 12) ;
− […]
− le degré de souillure : toute plaie est par définition contaminée par les projectiles,
débris telluriques, vestimentaires, goudron et corps étrangers. […] Par ailleurs, la
contamination peut également provenir directement de la cavité buccale lorsqu’elle
communique avec la plaie.
Un examen clinique attentif est le préalable fondamental au parage, certes économe
mais complet, avec brossage et excision de tous les corps étrangers inclus, sous peine
d’interventions réparatrices secondaires itératives et de séquelles esthétiques[8].
Concernant les brûlures de la face d’origine thermique, électrique, chimique ou par
irradiations, on précise les facteurs de gravité : âge, localisation, surface et profondeur. […]
Elles peuvent en effet être responsables :
− pour les globes oculaires, d’ectropion ou d’inocclusion palpébrale, source de
complications ulcératives cornéennes et infectieuses imposant la réparation de la
paupière supérieure ainsi que la protection et la surveillance du globe oculaire ;
− […]
− de rétraction des orifices narinaires imposant l’utilisation de conformateurs[5,9].
(iconographie supplémentaire n° 3)
L’étude de la motricité faciale avec contrôle de l’intégrité de la septième paire
crânienne complète l’inspection par l’examen de la mimique.
On demande au patient de :
− froncer et relever les sourcils : muscles sourcilier et frontal ;
− […]
− sourire : muscles petit et grand zygomatiques.
[…]
[…]
4.1.1.2. Palpation
Elle doit être douce, bilatérale et symétrique, avec les deux mains réchauffées,
protégées par des gants en cas de plaie, en utilisant les pulpes du pouce et de l’index. Elle
permet de rechercher :
− la présence des reliefs osseux normaux, masqués par l’œdème dépressible ;
− […]
− des manœuvres dynamiques spécifiques :
o palpation des condyles en avant du conduit auditif externe lors des mouvements
d’ouverture-fermeture de la bouche et de propulsion-diduction pour vérifier
l’absence de douleurs et la persistance de la mobilité condylienne (Fig. 13) ;
o recherche d’une mobilité des os propres du nez : le front étant immobilisé par la
paume d’une main, l’examinateur tente de déplacer la pyramide nasale dans le sens
transversal à l’aide du pouce et de l’index de l’autre main (Fig. 14) ;
o recherche d’une douleur provoquée à distance du point d’appui orientant vers une
fracture localisée à ce niveau : fracture de l’angle mandibulaire avec douleur
provoquée lors de la pression antéropostérieure sur le menton, fracture de la
symphyse mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression transversale
sur les angles mandibulaires (Fig. 15).
− […]
− des zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie dans les territoires cutanés des branches de
division du nerf trijumeau (V) (Fig. 16A) : région labiomentonière innervée par le nerf
alvéolaire inférieur (V3) (Fig. 16B), territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure
pour le nerf infraorbitaire (V2) (Fig. 16C) et région suprasourcillière pour le nerf
supraorbitaire (V1) (Fig. 16D) (vidéo n° 1).
L’examen de la sensibilité et de la motricité faciale, hormis sa valeur diagnostique,
présente un intérêt médico-légal certain, notamment en cas d’intervention chirurgicale. La
palpation concerne successivement (Fig. 17) :
− le front ;
− […]
− le conduit auditif externe et les condyles palpés en région prétragienne (Fig. 13, 17)
(vidéo n° 2, vidéo n° 3).
4.1.2. Examen endobuccal
4.1.2.1. Bouche fermée–lèvres écartées : étude de l’articulé dentaire en occlusion (Fig. 18)
[…]
4.1.2.2. Bouche ouverte
À l’inspection, on note :
− l’étude de la cinétique mandibulaire (Fig. 19) : mobilité spontanée,
ouverturefermeture, propulsion-rétropulsion, diduction droite et gauche limitée voire
impossible en cas de fracture, en particulier de siège temporomandibulaire ;
− […]
− l’état dentaire : nombre de dents (Fig. 20), prothèses, appareillages,
hygiènebuccodentaire, parodontopathie associée.
La palpation endobuccale complète l’examen. Elle retrouve une douleur exquise
localisée en regard d’un foyer de fracture, ainsi qu’un déplacement avec articulé déformé en
cas de fracture alvéolodentaire. La mobilité du foyer de fracture est également notée, avec
recherche :
− d’une disjonction craniofaciale avec mobilité anormale du maxillaire supérieur dans le
sens transversal, vertical et/ou antéropostérieur ; […] l’examinateur recherche une
mobilité antéropostérieure, verticale ou transversale des structures osseuses de l’étage
moyen de la base du crâne en maintenant l’arcade dentaire supérieure entre pouce et
index (Fig. 21) ; (vidéo n° 4)
− d’une fracture de la mandibule en tenant chaque hémi-mandibule entre pouce et index,
en leur imposant des mouvements prudents en sens inverse dans le plan vertical
(Fig. 22). (vidéo n° 5)
[…]
4.2. Examen régional
4.2.1. Examen ophtalmologique[2,10,11]
Un examen de base doit pouvoir être réalisé par tout praticien susceptible de prendre
en charge un traumatisé facial. […] En effet, selon les séries, entre 4 et 50 % des traumatisés
faciaux présentent des lésions oculaires de gravité variable[2]. L’examen clinique bilatéral et
symétrique doit être méthodique et effectué plan par plan, avec successivement le cadre
orbitaire, les paupières et l’appareil lacrymal, l’oculomotricité et le globe oculaire.
4.2.1.1. Cadre orbitaire
[…]
4.2.1.2. Paupières et appareil lacrymal
[…]
Un élargissement de la distance intercanthale (en moyenne de 33 mm) ou un rapport
distance interpupillaire sur distance intercanthale inférieur à deux évoquent fortement un
télécanthus post-traumatique (Fig. 23). […].
[…]
4.2.1.3. Globe oculaire
L’étude du globe oculaire comporte un bilan anatomique, un bilan fonctionnel et un
bilan clinique.
4.2.1.3.1. Bilan anatomique
[…]
Le nerf facial est lui responsable du clignement par contraction de l’orbiculaire des
paupières. L’étude de la motricité extrinsèque s’effectue œil par œil, puis en vision
binoculaire en demandant au patient de suivre le doigt de l’examinateur ou la pointe d’un
stylo dans les neuf positions du regard (Fig. 24). (vidéo n° 6)
On recherche une limitation de mobilité le plus souvent verticale dans le regard vers le
haut ou vers le bas, ou une déviation des globes oculaires. […] Le test doit être
impérativement bilatéral et comparatif pour permettre de conclure (Fig. 25). […]
4.2.1.3.1. Bilan fonctionnel
[…]
4.2.1.3.2. Bilan clinique
[…]
4.2.1. Examen otorhinologique
Il comporte également un bilan anatomique et fonctionnel.
4.2.1.1. Bilan anatomique
4.2.1.1.1. Examen exocavitaire
[…]
4.2.1.1.2. Examen endocavitaire
[…]
4.2.1.2. Bilan fonctionnel
[…]
4.2.2. Examen craniorachidien et neurologique[2]
Il complète l’examen régional. […] L’état de conscience est évalué et chiffré de 1 à 15
selon l’échelle de Glasgow établie par Teasdale et Jennet (Glasgow coma scale).
(information supplémentaire n° 1)
Le score de Glasgow est complété au besoin par l’étude des réflexes du tronc cérébral
qui ont une valeur localisatrice pronostique. […] Au préalable, on doit bien entendu s’assurer
de l’absence de lésions du rachis cervical et de lésions du globe oculaire. Ce sont des réflexes
primaires. (information supplémentaire n° 2)
[…]
[…] Le risque de brèche ostéoméningée et de rhinorrhée est plus marqué pour les
traumatismes craniofaciaux de type III (traumatisme de la voûte crânienne irradié à la base) et
de type IV (association des types III et II : traumatisme du tiers médian de la face) selon la
classification de Fain et Péri[12–14].
4.2. Examen général
[…]
[…]
Les points essentiels à retenir de l’examen d’un traumatisé facial sont présentés dans
le Tableau 1.
5. Examens radiologiques[4,15–20]
5.1. Tomodensitométrie[19–24]
[…] La réalisation de coupes coronales passant par l’orbite est indiquée pour les
traumatismes crâniens avec symptomatologie évocatrice de fractures du cadre orbitaire ou
avec un simple blépharohématome isolé, afin de repérer des fractures des parois de l’orbite,
volontiers inaperçues (respectivement 19,7 % et 58,3 % de fractures associées d’après une
étude récente)[19].
[…]
[…] Le scanner avec reconstruction 3D surfacique présente un intérêt à la fois au stade
initial et au stade des séquelles, pour analyser les déplacements osseux, notamment dans les
formes complexes, mais également dans un but pédagogique (Fig. 26). […] Il
permetégalement de rechercher et de localiser des complications :
− orbitaires […] ;
− neurologiques […] ;
− l’anamnèse et la prise en compte des signes cliniques d’appel (nausées,
vomissements...) sont les meilleurs critères pour détecter les patients à risque
d’hématomes intracrâniens, relevant d’une indication chirurgicale[21].
− […]
5.2. Clichés radiographiques standards
[…]
Un bilan complémentaire peut être réalisé dans un deuxième temps, en fonction de
l’orientation clinique et des résultats du bilan de débrouillage :
− […]
− […]
− pour la région alvéolodentaire, les clichés occlusaux intrabuccaux sont peu utilisés en
pratique (incidence occlusale dite du « mordu ») (Fig. 27) ; de la même manière, les
incidences rétroalvéolaires qui nécessitent l’emploi d’un appareillage de radiographie
dentaire sont d’un apport intéressant pour préciser les lésions alvéolodentaires quand
le patient peut ouvrir la bouche (Fig. 28) ; souvent, plusieurs clichés sont nécessaires,
notamment pour la mise en évidence des fractures radiculaires ;
− […]
[…]
Une incidence radiologique se définit par le point de centrage du rayon directeur et par
l’angulation de ce rayon par rapport à deux plans de référence perpendiculaires (Fig. 29) : le
plan orbitoméatal passant par les canthus externes des orbites et l’orifice du conduit auditif
externe (plan presque confondu avec le plan nasion – limite supérieure des tragus) et le plan
sagittal médian, ou plan de symétrie de la face et du crâne.
5.2.1. Incidence de profil du crâne et de la face, voire téléradiographies (Fig. 30, 31)
[…]
5.2.2. Incidence face haute (ou incidence nez–front–plaque, incidence des cadres orbitaires)
(Fig. 32)
[…]
5.2.3. Incidences de Waters et de Blondeau (Fig. 33)
[…]
[…] L’analyse des clichés radiologiques est facilitée par l’utilisation des lignes de
lecture décrites par Mac Gregor et Campbell (Fig. 34).
5.2.4. Incidence face basse (sous-occipito-frontale) (Fig. 35)
[…]
5.2.5. Orthopantomographie ou radiographie panoramique (Fig. 36)
[…]
Si la radiographie panoramique n’est pas utilisable, le bilan radiologique peut être
complété par :
− les incidences obliques latérales appelées défilés maxillaires (Fig. 37). […] ;
− l’incidence dite du plus grand contour de Vaillant et Bonneau ;
− l’incidence de la symphyse étalée. Les tomographies ne sont plus pratiquées,
remplacées par la tomodensitométrie.
5.3. Imagerie par résonance magnétique
[…]
5.4. Autres explorations
[…]
5.5. Angiographie
D’indication rare, elle présente un intérêt à la fois diagnostique pour le bilan de lésions
vasculaires […] et thérapeutique. L’artériographie représente en effet une alternative
thérapeutique à la ligature chirurgicale de l’artère carotide externe, dans les hémorragies
posttraumatiques non contrôlées de l’extrémité céphalique, par les techniques d’embolisation
vasculaire sélective (Fig. 5). (Encadré n° 1)
6. Formes cliniques et classification topographique des traumatismes et fractures de la
face[4,6,25,26]
Une classification topographique des traumatismes et fractures de la face peut être
proposée. (Encadré n° 2)
6.1. Lésions des parties molles
Les plaies et brûlures de la face ont été évoquées (cf. supra).
6.2. Traumatismes alvéolodentaires[4]
Ils sont de gravité variable.
6.2.1. Contusion
[…]
6.2.2. Subluxation
[…]
6.2.3. Luxation
Elle s’accompagne d’une avulsion de la dent avec alvéole déshabitée par rupture des
moyens d’union. […] Plusieurs types de mouvements sont possibles, à savoir : ingression,
égression, vestibuloversion, linguo- ou palatoversion (Fig. 38). La réimplantation d’une dent
définitive est possible, mais doit être effectuée sans délai après le traumatisme dans de bonnes
conditions techniques.
Le pronostic reste cependant bien souvent défavorable à moyen terme.
6.2.4. Fractures dentaires : fractures coronaires parcellaires avec ou sans atteinte pulpaire,
fractures radiculaires, fractures de l’apex (Fig. 38) (iconographie supplémentaire n° 4)
6.2.4.1. Fractures coronaires parcellaires sans atteinte pulpaire
[…]
6.2.4.2. Fractures coronaires parcellaires avec atteinte pulpaire
[…]
6.2.4.3. Fractures radiculaires
[…]
6.2.4.4. Fractures de l’apex
[…]
6.2.4.5. Fractures alvéolodentaires (Fig. 39A)
Elles entraînent une mobilité de deux ou plusieurs dents par fracture associée de l’os
alvéolaire de soutien concernant ainsi un bloc alvéolodentaire.
6.2.4.5. Traumatismes gingivomuqueux
Ils sont à type de plaies ou de contusions avec hématome sous-muqueux.
6.3. Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation
temporomandibulaire[4]
Les fractures de la mandibule sont très fréquentes. Elles se divisent en fractures de la
portion dentée (symphyse mandibulaire, branches horizontales et angles de la mandibule) et
fractures de la portion non dentée (branches montantes, condyles, coronés) (Fig. 39A).
6.3.1. Fractures de la portion dentée (corpus)
[…]
6.3.1.1. Fractures symphysaires et parasymphysaires (Fig. 39B, 40)
Elles sont localisées entre les faces distales des deux canines. […] Elle se caractérise
cliniquement par une douleur en région symphysaire provoquée par une pression transversale
sur les angles mandibulaires ou par une pressionantéropostérieure sur la symphyse (Fig. 15B).
Il faut toujours penser à la classique association fracture symphysaire – fractures
condyliennes, notamment devant une simple plaie du menton, en particulier chez l’enfant.
(iconographie supplémentaire n° 5)
6.3.1.2. Fractures de la branche horizontale
Les fractures siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale
de la deuxième molaire. Elles peuvent survenir après choc direct ou indirect. La direction du
trait de fracture conditionne la mobilité ou non du foyer, et donc le risque de déplacement
secondaire et la symptomatologie (Fig. 41). […] La possibilité de fractures monocorticales
sans déplacement, paucisymptomatiques, de diagnostic radiologique difficile, impose de
savoir répéter les incidences radiologiques : orthopantomographie, défilé maxillaire, mais
également clichés occlusaux et incidences rétroalvéolaires ; le trait de fracture étant alors plus
facilement visible secondairement par déminéralisation osseuse (Fig. 42) (iconographie
supplémentaire n° 6).
6.3.1.3. Fractures de l’angle mandibulaire
Elles siègent entre la face mésiale de la troisième molaire ou dent de sagesse et une
ligne horizontale prolongeant le trigone rétromolaire. La douleur localisée en regard du foyer
de fracture est réveillée lors de la pression antéropostérieure sur le menton (Fig. 15A). Ces
fractures sont souvent déplacées sous l’action des forces musculaires puissantes (muscles
masticateurs).
6.3.2. Fractures de la portion non dentée (ramus)
6.3.2.1. Branches montantes
[…]
6.3.2.2. Condyles (Fig. 43)
[…]
6.3.2.3. Fractures du coroné
[…]
6.3.3. Luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire
[…]
6.4. Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures occlusofaciales
6.4.1. Fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort[4,27–30] (Fig. 44)
[…]
6.4.1.1. Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin
Le trait de fracture est localisé au-dessus des apex de l’arcade dentaire supérieure. Elle
sépare le plateau palatin du maxillaire qui reste solidaire du massif craniofacial, avec luxation
ou section du pied de la cloison nasale et fracture associée à la partie inférieure des apophyses
ptérygoïdes, en arrière (Fig. 44).
6.4.1.2. Fracture disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III
[…]
6.4.1.3. Fracture disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture pyramidale ou Le Fort II
(iconographie supplémentaire n°7, vidéo n° 7)
Les traits de fracture sont dans ce cas intermédiaires, passant par la partie moyenne de
la pyramide nasale jusqu’au bord postérieur du vomer, la branche montante des maxillaires, le
plancher et le rebord orbitaire inférieur, la suture maxillozygomatique et la paroi
postéroexterne des sinus maxillaires jusqu’à l’apophyse ptérygoïde à sa partie moyenne
(Fig. 44).
[…]
6.4.2. Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres[28]
[…]
6.5. Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latérofaciales (iconographie
supplémentaire n° 8)
6.5.1. Fractures de l’arcade zygomatique et du malaire : fractures orbito-
maxillozygomatiques[4,27] (iconographie supplémentaire n° 9)
Ce sont des fractures fréquentes (de 20 à 25 % des fractures de l’étage moyen de la
face[26]). […] Le tableau clinique est variable : de la simple fracture non déplacée avec
douleur et ecchymoses localisées, jusqu’au classique tableau de la fracture disjonction du
corps du malaire par rupture des trois pieds du « tabouret » (les processus orbitaire externe,
maxillaire et zygomatique du malaire) (Fig. 45). Ce tableau associe de façon plus ou moins
complète :
− un effacement de la pommette visible à jour frisant mais rapidement masqué par
l’œdème (Fig. 46) ;
− […]
− […]
[…]
On peut également observer des manifestations sinusiennes avec épistaxis, hémosinus
et parfois emphysème sous-cutané jugal avec sa crépitation neigeuse caractéristique
correspondant à une présence anormale d’air (Fig. 47 à 50). (iconographie supplémentaire
n° 10)
6.5.2. Fractures du plancher orbitaire
Il peut s’agir de fractures isolées ou de fractures irradiées avec un point d’impact à
distance. […] Dans les fractures dites blow-out, le plancher orbitaire reste effondré sous
l’onde de choc à l’inverse des fractures en « trappe » ou trap door fracture, où la partie du
plancher de l’orbite fracturée se remet spontanément en place, piégeant ainsi les éléments
anatomiques graisseux et/ou musculaires herniés[10,27,31,32].
[…]
Les formes avec lésions oculomotrices sont des indications chirurgicales absolues sous
peine de lésions oculomotrices définitives. […] L’exploration tomodensitométrique, par les
coupes coronales, permet d’objectiver la hernie musculograisseuse dans le sinus maxillaire
sous-jacent (Fig. 51, 52).
6.6. Traumatismes du tiers médian vertical de la face : fractures centrofaciales[4,27,30]
Elles regroupent l’ensemble des lésions du complexe nasoethmoïdo- maxillo-
frontoorbitaire (CNEMFO). Il s’agit de façon isolée ou associée de :
− fractures de la pyramide nasale (fractures les plus fréquentes des os de la face) ;
− […]
− fractures orbitocrâniennes ou fractures du toit de l’orbite (Fig. 53). (iconographie
supplémentaire n° 11)
[…]
7. Conclusion
Que retenir de l’examen d’un traumatisé facial ?
− éliminer en priorité une lésion du rachis cervical et sauvegarder les fonctions vitales ;
− réaliser un examen clinique systématisé pour ne rien oublier ;
− intérêt médico-légal des photographies ;
− apports du scanner 3D ;
− ne pas négliger la surveillance à la recherche de complications neurologiques ou
vasculaires post-traumatiques.
8. Références
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facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgences, 24-104-A-10, 1994 : 19p.
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reconstructrice et esthétique. Paris: Pradel; 1993. p. 295-332.
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cranio-faciaux et brèches ostéo-méningées. Quand faut-il aborder l’étage antérieur? Rev
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9. Pour en savoir plus
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Stomatologie, 22-068-B-12, 2003 : 9p.
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la face au stade aigu. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Stomatologie, 22-088-P-10, 2006 :
16p.
ENCADRÉS
Encadré n° 1 : Que retenir du bilan radiologique d’un traumatisé facial ?
– Traumatismes à haute énergie cinétique, polytraumatisés, traumatisme crânien associé : bilan TDM craniofacial et du rachis avec recherche de lésions associées éventuelles... Des incidences standards ciblées peuvent être réalisées secondairement en fonction de l’orientation clinique.
– Traumatismes faciaux isolés ou localisés : clichés radiographiques standards.
Encadré n° 2 : Classification des traumatismes et fractures de la face • Lésions des parties molles • Traumatismes alvéolodentaires Contusions […] Traumatismes gingivomuqueux • Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation temporomandibulaire Fractures de la portion dentée […] Luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire • Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures occlusofaciales Fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort […] Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres • Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latérofaciales Fractures de l’arcade zygomatique et/ou du malaire Fractures du plancher orbitaire • Traumatismes du tiers médian de la face : fractures centrofaciales Fractures de la pyramide nasale […] Fractures du toit de l’orbite ou fractures orbitocrâniennes
11. Légendes des figures
Figure 1 Divisions de la face (d’après Pons). Crâne de face et crâne de profil.
Figure 2 Traction sur la langue à l’aide d’une broche de Kirschner transfixiante (d’après
Pons).
Figure 3 Tamponnement nasal (d’après Pons). A. Tamponnement nasal antérieur. B.
Tamponnement nasal postérieur. C. Tamponnement nasal mixte.
Figure 4 Tamponnement buccal et jugal par bourdonnets compressifs en coupe frontale.
Figure 5 Artériographie pour épistaxis incoercible après traumatisme facial type Le Fort III.
Figure 6 Site électif de ligature de l’artère carotide externe. 1. Carotide externe ; 2. carotide
interne ; 3. artère linguale ; 4. site électif de ligature de l’artère carotide externe ; 5. carotide
primitive.
Figure 7 Bilan lésionnel complet d’un traumatisé maxillofacial.
Figure 8 Ecchymoses périorbitaires en lunettes.
Figure 9 Anatomie de la face en vue latérale. 1. Muscle auriculaire postérieur ; 2. muscle
auriculaire supérieur ; 3. muscle auriculaire antérieur ; 4. branche temporofaciale (4-1. rameau
temporal ; 4-2. rameaux frontaux ; 4-3. rameau zygomatique ; 4-4. rameau buccal supérieur) ;
5. nerf facial ; 6. branche cervicofaciale (6-1. rameau buccal inférieur ; 6-2. rameau
mentonnier ; 6-3. rameau cervical) ; 7. glande parotide (7-1. conduit parotidien ou canal de
Sténon) ; 8. veine faciale ; 9. artère faciale ; 10. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 11. muscle
frontal ; 12. muscle orbiculaire de l’œil (portion orbitaire et palpébrale) ; 13. muscle nasal
(partie alaire) ; 14. muscle nasal (partie transverse) ; 15. muscle élévateur de la lèvre
supérieure et de l’aile du nez ; 16. muscle élévateur de la lèvre supérieure ; 17. muscle petit
zygomatique ; 18. muscle grand zygomatique ; 19. muscle orbiculaire de la bouche ; 20.
muscle mentonnier ; 21. muscle abaisseur de la lèvre inférieure ; 22. muscle abaisseur de
l’angle de la bouche ; 23. muscle risorius ; 24. muscle buccinateur ; 25. muscle masséter ; 26.
muscle platysma (en partie détaché de son insertion sur la mandibule).
Figure 10 Traumatisme du tiers médian de la face après accident de la voie publique avec
fractures centrofaciales et plaie profonde des plans de couverture (prise en charge des troubles
asphyxiques par intubation orotrachéale) (A, B).
[…]
Éléments à placer en
fichiers séparés
Tableau 1. Examen d’un traumatisé facial : points essentiels à retenir (éliminer en priorité
une lésion du rachis cervical). En occlusion Contact prématuré,
trouble de l’articulé dentaire
Ouverture buccale Limitation de l’ouverture buccale Plaie muqueuse, plaie et mobilité linguale Fracture, luxation dentaire
Inspection
Cavité orale
Epistaxis postérieure Palpation bord basilaire ATM Pression bigoniale Pression symphysaire Mobilité inter segmentaire
Palpation
Mobilité dentaire, ou bloc alvéolodentaire
Tiers inférieur
Sensibilité Nerf mandibulaire Ecchymoses bipalpébrales en lunettes
Face, profil, du dessus
Effacement du relief de la pommette
Inspection
Mobilité oculaire Recherche d’immobilité par incarcération ou simple diplopie Décroché de la margelle Cadre orbitaire Décalage frontozygomatique
Endobuccale Douleur du pilier maxillozygomatique
Palpation
Arcade zygomatique Marche d’escalier, « coup de hache »
Tiers moyen latéral
Sensibilité Nerf maxillaire Déviation latérale Pyramide nasale Enfoncement du complexe naso ethmoïdal
Dystopie canthale Allongement de la face Disjonction craniofaciale
Écoulement : épistaxis, rhinorrhée claire (LCR), purulent
Inspection
Endonasal
Hématome de cloison Recherche de mobilité anormale de la face Préhension et mobilisation endobuccale du plateau palatin
Palpation
Douleur, mobilité OPN
Tiers moyen médial
Sensibilité Nerf nasociliaire (branche du nerf ophtalmique)
Inspection Face, profil Existence d’un enfoncement, ptosis Cadre orbitaire supérieur Palpation Symétrie Bouclier frontal
Tiers supérieur
Sensibilité Nerf supraorbitaire ATM : articulation temporomandibulaire ; LCR : liquide céphalorachidien ; OPN : os propres du nez.
Iconographie supplémentaire
Iconographie supplémentaire n° 1. Gestes d'urgence. Intubation orotrachéale, fil transfixiant
de traction sur la langue et pincette d'hémostase.
Iconographie supplémentaire n° 2. Plaie transfixiante de la lèvre supérieure.
Iconographie supplémentaire n° 3. Brûlure profonde de l’extrémité céphalique.
Iconographie supplémentaire n° 4. Fractures dentaires. Fracture coronaire parcellaire sans
atteinte pulpaire (dent 11) et fractures coronaires avec atteintes pulpaires (dents 21, 22 et 23).
Iconographie supplémentaire n° 5. Tomodensitométrie en reconstruction 3D surfacique.
Fracture sous-condylienne basse droite et parasymphysaire gauche (passant entre les dents 32
et 33).
Iconographie supplémentaire n° 6. Orthopantomographie. Fracture de la branche
horizontale gauche de la mandibule avec édentation complète (sujet âgé).
Iconographie supplémentaire n° 7. Ecchymoses périorbitaires en lunettes (fracture Le Fort
II).
Iconographie supplémentaire n° 8. Plaie fronto-orbitaire droite associée à une fracture
atypique du rebord orbitaire supérieur, vue de trois quarts droit.
Iconographie supplémentaire n° 9. Tomodensitométrie en reconstruction 3D surfacique
d’une plaie fronto-orbitaire droite associée à une fracture atypique du rebord orbitaire
supérieur.
Iconographie supplémentaire n° 10. Fracture enfoncement du malaire gauche.
Tomodensitométrie en coupe axiale passant par l’orbite.
Iconographie supplémentaire n° 11. Tomodensitométrie en reconstruction 3D surfacique.
Fracture complexe de l'étage moyen.
Texte d’introduction des séquences vidéo
Vidéo 1. Palpation. Recherche d’une douleur provoquée à distance du point d’appui orientant
vers une fracture localisée à ce niveau.
Vidéo 2. Palpation.
Vidéo 3. Palpation.
Vidéo 4. Fracture disjonction craniofaciale intermédiaire, dite fracture pyramide ou Le Fort
III.
Information supplémentaire : Réflexes primaires
• Réflexe fronto-orbiculaire avec contraction bilatérale des muscles orbiculaires des
paupières lors de la percussion de la glabelle.
• Réflexe oculocéphalique vertical qui n’est bien entendu recherché qu’après avoir
éliminé une lésion du rachis cervical. Il se caractérise par une déviation conjuguée des
yeux du côté opposé au mouvement lors des mouvements rapides de flexion –
extension de la tête.
• Réflexe oculocéphalique horizontal avec déviation conjuguée des yeux du côté opposé
au mouvement lors de la rotation de la tête à 45° d’un côté puis de l’autre.
• Réflexe photomoteur.
• Réflexe oculocardiaque avec ralentissement de la fréquence cardiaque lors de la
pression des globes oculaires qui correspond au stade de coma dépassé.
Les réflexes du tronc cérébral disparaissent de façon progressive dans l’ordre énoncé lors
d’une aggravation des souffrances neurologiques chez un traumatisé crânien.
Autoévaluation
Examen d’un traumatisé facial
Questions
1/ Quelle est la proposition exacte ? Le bilan lésionnel d’un traumatisé facial débute toujours par un bilan des fonctions vitales : A - vrai B - faux
2/ Quelle est la proposition exacte ? L’intubation nasotrachéale doit être évitée lors de la prise en charge initiale d’un traumatisé facial sur le terrain : A - vrai B - faux
3/ Parmi ces actions, quelles sont les trois prioritaires ? A - la recherche de lésions du rachis cervical B - le bilan neurologique C - la vaccination antitétanique D - la recherche de troubles asphyxiques ou hémorragiques E - la recherche de troubles de la conscience
4/ Quelle est la proposition exacte ? Les troubles asphyxiques sont toujours de cause locale chez un traumatisé facial : A - vrai B - faux
5/ Dans le cadre d’une brûlure de la face (incendie industriel avec explosion), quels mécanismes peuvent être à l’origine de troubles asphyxiques ? A - inhalation de vapeurs toxiques B - œdème des voies aériennes supérieures C - inhalation de suies D - pneumothorax suffocant
Réponses
1/ Quelle est la proposition exacte ? Le bilan lésionnel d’un traumatisé facial débute toujours par un bilan des fonctions vitales : La réponse est : A. Toujours suspecter une lésion du rachis cervical et rechercher des troubles asphyxiques, hémorragiques ou d’altération de la conscience.
2/ Quelle est la proposition exacte ? L’intubation nasotrachéale doit être évitée lors de la prise en charge initiale d’un traumatisé facial sur le terrain : La réponse est : A. Il faut d’abord éliminer une lésion de l’étage antérieur de la base du crâne par un bilan radiologique (effraction de l’ethmoïde), compte tenu du risque de brèche ostéoméningée et d’aggravation lésionnelle.
3/ Parmi ces actions, quelles sont les trois prioritaires ? Les réponses sont : A, D, E
4/ Quelle est la proposition exacte ? Les troubles asphyxiques sont toujours de cause locale chez un traumatisé facial : La réponse est : B. Des causes périphériques (hémopneumothorax suffocant) ou centrales peuvent également être impliquées.
5/ Dans le cadre d’une brûlure de la face (incendie industriel avec explosion), quels mécanismes peuvent être à l’origine de troubles asphyxiques ? Les réponses sont : A, B, C, D