DR VÉRONIQUE LORGIS

DR ISABELLE DESMOULINS

Le parcours sein

La première consultation

� Patiente adressée par le médecin traitant

� Par le radiologue

� Venue d’elle-même

� Adressée par un service

� Par le chirurgien

interrogatoire

� Antécédents personnels et familiaux

� Traitement

� Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?)

� Nombre de grossesse, âge, allaitement

� Allergie, exposition tabagique

� Symptomes

Examen clinique

� Inspection

� Palpation mammaire bilatérale

� Aires axillaires et autres aires ganglionnaires

� Cardio-pulmonaire

� Abdomen

� Neuro-musculaire

Deux solutions

� La patiente a déjà été biopsiée ou opérée et le résultat d’anatomopathologie est disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical)

� La patiente n’a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d’obtenir le diagnostic

Le diagnostic est fait

� Explication de l’anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR)

� Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS

� Bilan d’extension

� Organisation du passage en RCP

Le diagnostic est fait (2)

� Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP

� Cs anesthésie

� Biologie complète

� Organisation de l’hospitalisation pour première cure

� Consultation infirmière

Deux situations

� Cancer du sein localisé:

Traitement néo-adjuvant

Traitement adjuvant

Avec un objectif curatif

� Cancer du sein métastatique:

maladie « chronique », plusieurs lignes de chimiothérapie

Traitement adjuvant: pourquoi?

� 2011: 53 000 nouveaux cas de cancer invasif

� Environ 11 000 décès

� Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique

Les traitements adjuvants

� Hormonothérapie

� Chimiothérapie

� Thérapies ciblées: trastuzumab et autre…

Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d’un traitement adjuvant ?

Toxicité dutraitement

ComorbiditésPronostic

Efficacité dutraitement

Facteurs pronostiques et prédictifs

� Facteurs pronostiques: en l’absence de traitement, permet de prédire l’évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie)

� Facteurs prédictifs: permet de prédire l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)

Facteurs de première génération

� Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à2cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis)

� Âge, type histopathologique, grade histopronostique

� RH, HER2

� embols

RH et HER2

� RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivité à 10%, statut indispensable pour la décision d’hormonothérapie

� HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à30% des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque

nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs

� Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie)

� Différents outils: index mitotique et Ki67

� Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques

Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque

Sous-types moléculaires

� Cinq différents patterns d’expressions:

2 types luminal RE+

1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER2-

1 HER2+

1 type « normal-like »

Quelles molécules utiliser?

� Anthracyclines

� Doxorubicine versus épirubicine

� Probablement pas de différence

� Taxanes

� Paclitaxel versus docétaxel

� Probablement pas de différence

� Associations

� AC versus AT : probablement pas de différence

� TC versus AC : bénéfice marginal

Herceptin en adjuvant

Herceptin® est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée).

Herceptin® ne doit être utilisé que chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une méthode précise et validée.

Chimiothérapie néoadjuvante

� Tumeurs T4 inflammatoires

� Tumeurs triples négatives

� Intérêt de la TEP

Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l’étude de la variation de la SUV

(∆SUVmax)

Seuil ∆SUVmax = -70%

Sensibilité 0.89 (8/9)Spécificité 0.89 (13/15)VPP 0.80 (8/10)VPN 0.93 (13/14)Exactitude 0.88 (21/24)

Traitement hormonal

Tumeurs RH+, quel que soit HER2

� Patiente non ménopausée

� TAM Grade A

� TAM + analogue LHRH Grade A

� analogue LHRH +/- TAM après CT Grade A

� Patiente ménopausée

� Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A

(Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007)

� Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A

(Goss 2005)

� Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon pronostic

(RH très très positifs, SBR1) accord d’experts