Traumatisme Rachidien Docteur D. HONNART

Département de Médecine d’Urgence SAMU-SMUR-SRAU-UHCD

CHU de DIJON

DH 2019-01

Cadre général

• 10 000 cas /an en France, sujets jeunes (H>F)

• Bien prévenir les lésions secondaires (O2, PPM)

• Immobilisation axe crâne-rachis lors de la relève

• Prise en charge pluridisciplinaire

– urgentiste, orthopédiste, anesthésiste-réanimateur

– bilan clinique et paraclinique

– conséquences neurologiques (niveau, complet ou non)

– complications cardio-vasculaires et ventilatoires

– lésions associées (polytrauma)

• Place du scanner

• Place de la chirurgie (instabilité, déficit neurologique)

RAPPEL ANATOMIQUE (1)

COLONNE CERVICALE (7 vertèbres)

GRANDE MOBILITE

PARTICULARITES C1-C2

TOUJOURS VOIR JUSQU ’A C7 - T1

DEPART RACINES MS C5 à T1

DIAPHRAGMES C2/C3/C4 RESPIRATION

RAPPEL ANATOMIQUE (2)

COLONNE DORSALE (12 vertèbres)

LESIONS THORACIQUES ASSOCIEES (COTES,HEMOTHORAX,

AORTE…)

DEPART RACINES SYMPATHIQUES (TONUS VAOSMOTEUR)

CANAL MEDULLAIRE ETROIT

RAPPEL ANATOMIQUE (3)

COLONNE LOMBAIRE (5 vertèbres)

LESIONS DU BASSIN

DEPART RACINES MI L1 à S2

AXE OSSEUX

CANAL MEDULLAIRE large

Epidémiologie

• Atteinte médullaire 30%

• Accidents : AVP, défenestration, acc de sport,

plongeon, pendaison, comas++

• Association à polytraumatisme

– 70% des T rachidiens ont une lésion

menaçant pronostic vital

– 10% des polytraumatisés ont une lésion

rachidienne

• A part, Fc pathologiques : tumeur, ostéoporose

Lésions médullaires

• Lésions primaires, liées au trauma initial

– commotion (récupération rapide)

– contusion, hémorragies, œdème (lésion définitive)

– section médullaire (lésion définitive)

– compression avec ischémie de moelle (récupération possible si décompression)

• Lésions secondaires, idem TC

– hypoperfusion médullaire

– libération de médiateurs inflammatoires avec syndrome ischémie/reperfusion

– risque extension atteinte neurologique

– facteurs : hTA, hO2, HCO2, Hgly (AMSOS)

Conséquences cardiovasculaires et

ventilatoires = selon niveau

• Cardio-vasculaires

– centres entre t1 et T6, émergences thoraciques étagées = prédominance vagale

– vasoplégie avec hypovolémie relative, hTA (néfaste) et bradycardie

• Ventilatoires

– niveau > C4, atteinte phrénique, perte autonomie ventilatoire

– niveau thoracique haut jusqu’à C5 : atteintes M accessoires avec fragilité ventilatoire, encombrement

– toute hypoxémie est néfaste (lésions secondaires)

Autres conséquences

• Digestives : iléus, gastroplégie

• Urinaires : rétention urinaire

• Thermiques : hypothermie

Lésions associées

• Tout TC grave a une lésion rachidienne jusqu’à

preuve de contraire

• Tout traumatisé grave est porteur d’une lésion

rachidienne jusqu’à preuve du contraire

• Tout traumatisé du rachis doit faire rechercher

une autre lésion (absence de douleur…)

Lésions stables

• Rachis cervical

– Fc arcs de C1

– Entorses bénignes (SMR intact)

– Fc des épineuses

– Fc-tassements ant

• Rachis thoraco-lombaire

– Fc-tassement du corps vertébral

Lésions instables

• Rachis cervical

– Disjonction occipito-cervicale

– Fc odontoïde

– Entorses graves

– Fc pédicules C2

– Luxation, Fc-luxation

– Fc comminutive (burst Fc)

– Fc tear-drop

• Rachis thoraco-lombaire

– FC comminutive (burst Fc)

– Luxation, Fc-luxation

PEC hospitalière (clinique) 1

• Terrain et anamnèse (méca)

• Recherche défaillance vitale

– circulatoires : bradycardie (vague),

hypotension (vasoplégie)

– respiratoires : dyspneé, respiration

pendulaire, apneé (mort)

PEC hospitalière (clinique) 2

• Examen vertébro-médullaire : douleur,

paresthésies, hypotonie, ecchymose, palpation

• Attention aux formes incomplètes (urgence) ou

masquées par un coma

• Examen neuro sur schéma+++avec syndrome

lésionnel et sous-lésionnel (paralysie flasque,

anesthésie, ROT abolis, RAU et priapisme,

béance anale)

• Score ASIA

PEC hospitalière (clinique) 3

• Troubles sensitifs

– paresthésies (fourmillements)

– dysesthésies

– anesthésie

• Troubles moteurs

– para ou tétraparésie

– para ou tétraplégie

Score ASIA

Score ASIA

PEC hospitalière (imagerie)

• Clichés standards (F-P-BO)

– alignement bords ant, post et lat, épineuses

– pédicules , hauteur des disques

– écart interépineux, parties molles prévertébrales

• Scanner : trauma grave ou anomalie clichés

simples (injection pour lésions A vertébrales)

• IRM médullaire : lésion médullaire sans anomalie

TDM

• Bodyscanner et bio

EXAMENS D’IMAGERIE (1)

CLICHES SIMPLES FACE + PROFIL

+ ODONTOIDE POUR LES CERVICALES

ATTENTION AUX LESIONS MULTIPLES

CLICHE EN TIRANT SUR LES EPAULES

CLICHE BOUCHE OUVERTE

TOUTE SUSPICION FORTE DOIT FAIRE L’OBJET D’UN SCANNER

TOUTE LESION PATENTE DOIT FAIRE L’OBJET D’UN SCANNER

EXAMENS D’IMAGERIE (2)

SCANNER ++ EXAMEN CLE POUR LES LESIONS DU

RACHIS

RACHIS COMPLET

RECONSTRUCTION en 3D

IRM++ EXAMEN CLE POUR LES LESIONS DE LA MOELLE

DIFFICULTES POUR LES TRAUMATISES EN URGENCE

MAIS GROS INTERET

Fracture de l’atlas

Traitement chirurgiucal

• Orthopédique (réduction, minerve, corset)

• Chirurgical : abord ant ou post, réduction,

laminectomie, ostéosynthèse

• Indications (après urgences vitales)

– Lésions stables : ortho

– Lésions instables : chir

• < 6h pour déficits incomplets

• < 48h pour déficits complets

• Mesures associées : antalgie, AC préventive,

kiné++, lutte contre spasticité (baclofène)

• Objectif autonomie++

Traitement chirurgical

Triatement radiologique interventionnel

Kyphoplastie, cimentoplastie

Complications court terme

• Décès (lésions associées, détresse respi ou

circu)

• Complications neuros

• Complications ventilatoires (trachéo si

lésions hautes), kiné+++

• Complications cardio-vasculaires: hTA,

collapsus, bradycardie et ACR sur stimulation

vagale

• RAU (sondage)

Complications moyen et long termes

• Complications de décubitus : escarres, IU et

pneumopathies, TVP/EP, constipation, ulcère

de stress, hyper Ca, enraidissements

• Complications orthopédiques : déplacement,

infection, cal vicieux, pseudarthrose

• Dépression++

• Douleurs nociceptives (sus-lésionnelles) et

neuropathiques de déafférentation

• Spasticité