LA DEPRESSION LA DEPRESSION NERVEUSENERVEUSE

DEFINITIONDEFINITION

Baisse de tonus neuropsychique Baisse de tonus neuropsychique associée à un sentiment de associée à un sentiment de tristesse et à une inhibition tristesse et à une inhibition psychomotrice avec psychomotrice avec ralentissement.ralentissement.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Humeur dépressive pratiquement toute la Humeur dépressive pratiquement toute la journéejournée

Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisirDiminution marquée de l’intérêt ou du plaisir Perte ou gain de poids significatifPerte ou gain de poids significatif InsomnieInsomnie Agitation ou ralentissement psychomoteurAgitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue ou perte d’énergieFatigue ou perte d’énergie Pensées de mort récurrentes, idée suicidairePensées de mort récurrentes, idée suicidaire Diminution de l’aptitude à penser, ou à se Diminution de l’aptitude à penser, ou à se

concentrer.concentrer.

TRAITEMENTTRAITEMENT

– La psychothérapieLa psychothérapie

– Les médicaments antidépresseursLes médicaments antidépresseurs

LA PSYCHOTHERAPIELA PSYCHOTHERAPIE

Acte technique impliquant une Acte technique impliquant une formation spécifique du formation spécifique du thérapeute.thérapeute.

Peut être cognitivo-Peut être cognitivo-comportementale, de soutien, comportementale, de soutien, analytique…analytique…

LES LES ANTIDEPRESSEURS: le ANTIDEPRESSEURS: le choixchoix Repose sur quelques critères:Repose sur quelques critères:

– Propriétés sédatives, Propriétés sédatives, psychostimulantes ou neutres de psychostimulantes ou neutres de chaque spécialité.chaque spécialité.

– Respect des CI, des risques d’IM, et Respect des CI, des risques d’IM, et des effets secondaires par rapport à des effets secondaires par rapport à un patient donné.un patient donné.

– Indication préférentielle d’une classe Indication préférentielle d’une classe thérapeutique.thérapeutique.

ATD: Les TricycliquesATD: Les Tricycliques

Mécanisme d’actionMécanisme d’action: : inhibition recapture inhibition recapture sérotonine et noradrénaline qui stimulent sérotonine et noradrénaline qui stimulent activité du cerveau.activité du cerveau.

ATD stimulants de l’humeurATD stimulants de l’humeur EIEI::Effets anticholinergiquesEffets anticholinergiques

Effet antihistaminiqueEffet antihistaminiqueEffet adrénolytiqueEffet adrénolytique

Spécialités:Spécialités: Anafranil Anafranil ®®(clomipramine),(clomipramine),SurmontilSurmontil ®(timipramine), ®(timipramine), Laroxyl Laroxyl ®®(amitriptyline)…(amitriptyline)…

ATD: les IMAOATD: les IMAO

Sélectifs (de type A):Sélectifs (de type A): MoclamineMoclamine®®

(moclobémide), (moclobémide), HumorylHumoryl®(toloxatone)®(toloxatone)

Non sélectif:Non sélectif: MarsilidMarsilid® (iproniazide)® (iproniazide)

→ → Antidépresseurs psychotoniquesAntidépresseurs psychotoniques

ATD: les IMAO (suite)ATD: les IMAO (suite)

Mécanisme d’action:Mécanisme d’action:– Inhibition réversible, compétitive et Inhibition réversible, compétitive et

spécifique de la MAO-A spécifique de la MAO-A – Précaution :Précaution :

Eviter toute automédication sans avis du Eviter toute automédication sans avis du médecin (présence possible de médecin (présence possible de sympathomimétique) ex: pseudoéphédrinesympathomimétique) ex: pseudoéphédrine

Régime stricte: éviter aliments riches en Régime stricte: éviter aliments riches en tyramine (fromages, banane…)tyramine (fromages, banane…)

→ Risque HTA paroxystiqueRisque HTA paroxystique

ATD: les IMAO (suite)ATD: les IMAO (suite)

Interactions médicamenteuses:Interactions médicamenteuses:– CICI: dextrométhorphane (risque : dextrométhorphane (risque

syndrome sérotoninergique) , syndrome sérotoninergique) , sympathomimétiques, triptans… sympathomimétiques, triptans…

– DéconseilléesDéconseillées: ISRS (risque SS), ATD : ISRS (risque SS), ATD imipraminiques….imipraminiques….

– PrécautionPrécaution: les antihypertenseurs : les antihypertenseurs (majoration hypotension)(majoration hypotension)

ATD: les ISRS et IRSNAATD: les ISRS et IRSNA

ISRS: ISRS: – ProzacProzac® (fluoxétine)® (fluoxétine)– DéroxatDéroxat®® (paroxétine)(paroxétine)– ZoloftZoloft® (sertraline)® (sertraline)– Séropram® (citalopram)Séropram® (citalopram)

IRSNA:IRSNA:– EffexorEffexor® (venlafaxine)® (venlafaxine)– IxelIxel®® (milnacipran)(milnacipran)

ISRS et IRSNA (suite)ISRS et IRSNA (suite)

Méca. d’action ISRS (IRSNA):Méca. d’action ISRS (IRSNA):– 2 mécanismes associés:2 mécanismes associés:

Blocage spécifique de la recapture de le Blocage spécifique de la recapture de le sérotonine.sérotonine.

Absence de fixation sur les autres R post-Absence de fixation sur les autres R post-synaptiques:synaptiques:

– CholinergiquesCholinergiques– HistaminergiquesHistaminergiques– AdrénergiquesAdrénergiques

Moins d’EI, + svt prescrits en 1ére Moins d’EI, + svt prescrits en 1ére intentionintention

ISRS et IRSNAISRS et IRSNA

Inhibiteurs enzymatiques du CYP 2D6 Inhibiteurs enzymatiques du CYP 2D6 (surtout paroxétine et fluoxétine)(surtout paroxétine et fluoxétine)

Contre-indication:Contre-indication:– IMAO, dextrométhorphane, triptans…IMAO, dextrométhorphane, triptans…

Association avec précaution:Association avec précaution:– Diurétiques: majoration hyponatrémieDiurétiques: majoration hyponatrémie– Lithium: risque syndrome sérotoninergiqueLithium: risque syndrome sérotoninergique

Recommandés chez sujets âgés Recommandés chez sujets âgés polymédicamentés, souffrant de pathologies polymédicamentés, souffrant de pathologies cardiovasculaires et sujets ayant idées suicidaires.cardiovasculaires et sujets ayant idées suicidaires.

ATD DIVERSATD DIVERS

Propriétés:Propriétés:ATD sédatif (dépression anxieuse, ATD sédatif (dépression anxieuse,

agitée) agitée) – Pas de toxicité cardiaquePas de toxicité cardiaque– EI: agranulocytose → arrêt définitif EI: agranulocytose → arrêt définitif

du médicamentdu médicament Spécialité:Spécialité: NorsetNorset® (mirtazapine)® (mirtazapine)

EI des antidépresseursEI des antidépresseurs

TricycliquesTricycliques Molécules récentesMolécules récentesEffets anticholinergiques: Effets anticholinergiques: rétention urinaire, rétention urinaire, constipationconstipation

Peu: bouche sèche, Peu: bouche sèche, constipationconstipation

Insomnie, somnolence, Insomnie, somnolence, asthénie, vertiges…asthénie, vertiges…

IdemIdem

Tachycardie Tachycardie

troubles de la conduction troubles de la conduction hypotensionhypotension

Pas de toxicité cardiaquePas de toxicité cardiaque

Élévation de tension Élévation de tension (IRSNA)(IRSNA)

Prise de poidsPrise de poids Prise de poids avec NorsetPrise de poids avec Norset

Amaigrissement avec Amaigrissement avec ProzacProzac

HyponatrémieHyponatrémie

hypersudationhypersudation

Règles à respecterRègles à respecter

Effets tardifsEffets tardifs : 10 jours à 3 semaines : 10 jours à 3 semaines (si tendance suicidaire, patient (si tendance suicidaire, patient hospitalisé)hospitalisé)

Intervalle de 15 jours à respecter entre Intervalle de 15 jours à respecter entre arrêt IMAO et prise ISRS, ou arrêt IMAO et prise ISRS, ou imipraminiqueimipraminique

Intervalle de 7 jours si passage ISRS à Intervalle de 7 jours si passage ISRS à IMAO ou imipraminique (sauf IMAO ou imipraminique (sauf fluoxétine: délai de 5 semaines).fluoxétine: délai de 5 semaines).

Syndrome Syndrome sérotoninergiquesérotoninergique Troubles:Troubles:

– Psychiques:Psychiques: agitation, confusion… agitation, confusion…– Végétatifs:Végétatifs: variations tensionnelles, variations tensionnelles,

tachycardie, hyperthermie…tachycardie, hyperthermie…– MoteursMoteurs: myoclonies, tremblements…: myoclonies, tremblements…– DigestifsDigestifs: diarrhée…: diarrhée…

Risque avec le lithium, les tricycliques, Risque avec le lithium, les tricycliques, les ISRS, IRSNA, les Tryptans.les ISRS, IRSNA, les Tryptans.

TTT:TTT: arrêt du médicament suspecté et arrêt du médicament suspecté et ttt symptomatique (BZD).ttt symptomatique (BZD).

Syndrome Syndrome sérotoninergiquesérotoninergique 4 causes: 4 causes:

– SurdosageSurdosage– Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses– Polymorphisme génétique sur le Polymorphisme génétique sur le

CYP2D6 CYP2D6 – Hypersensibilité au niveau des Hypersensibilité au niveau des

récepteurs sérotoninergiques.récepteurs sérotoninergiques.

Les ATD: associations Les ATD: associations possiblespossibles Possibilité de prescription avec ATD:Possibilité de prescription avec ATD:

– AnxiolytiqueAnxiolytique: si anxiété trop importante: si anxiété trop importante– HypnotiqueHypnotique: en cas de troubles du : en cas de troubles du

sommeilsommeil– NeuroleptiqueNeuroleptique: si tendance suicidaire: si tendance suicidaire– ThymorégulateurThymorégulateur

→Coprescription brève et rapidement Coprescription brève et rapidement réévaluéeréévaluée

RecommandationsRecommandations

ATD indiqués dans épisodes dépressifs majeursATD indiqués dans épisodes dépressifs majeurs Pas de changement du ttt ATD pour inefficacité Pas de changement du ttt ATD pour inefficacité

avant 2 à 3 semainesavant 2 à 3 semaines Pas d’interruption du ttt dès disparition des Pas d’interruption du ttt dès disparition des

symptômes: symptômes: risque rechuterisque rechute Interruption progressive du ttt :Interruption progressive du ttt : sinon risque de sinon risque de

syndrome se sevragesyndrome se sevrage Ttt prophylactique des récidives justifié chez Ttt prophylactique des récidives justifié chez

patients qui ont eu 2 ou 3 épisodes dépressifs.patients qui ont eu 2 ou 3 épisodes dépressifs. Voie IV réservée à l’hôpital :Anafranil IV et Voie IV réservée à l’hôpital :Anafranil IV et

Séropram IVSéropram IV Sujet de + de 70 ans, posologie initiale réduite Sujet de + de 70 ans, posologie initiale réduite

de moitié de celle préconisée chez l’adulte.de moitié de celle préconisée chez l’adulte.

Début du traitement: ATD et/ou psychothérapie

En l’absence de réponse ou si la sévérité des symptômes le justifie, envisager d’augmenter la

posologie des ATD avant 4 semaines

Pas de réponseATD en cours

-changer de médicaments-associer une psychothérapie-envisager une consultation

spécialisée, ou une hospitalisation

Psychothérapie en cours-associer un ATD

Réponse partielleATD en cours

-augmenter la dose-changer de médicament

-associer une psychothérapie-Hospitalisation

Psychothérapie en cours-associer un ATD

Réponse complètepoursuivre le traitement

6 mois à 1 an

Après 4 à 8 semaines: réévaluer la réponse au ttt