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Enseignement Coordonné des Capacités de Gérontologie Franciliennes – Cours du Dr Bazin – Année 2004

LA DEPRESSION DU SUJET AGE: LE PROBLEME

1- Maladie fréquente, grave, insuffisamment diagnostiquée et mal traitée

Fréquente --> notions d'épidémiologie Grave --> taux de suicide Insuffisamment diagnostiquée --> pb de société --> clinique difficile --> évaluation Mal traitée --> traitement 2- Dépression / Démence: diagnostic différentiel ou pathologies intriquées ??


LA DEPRESSION DU SUJET AGE: ÉPIDÉMIOLOGIE

- 4 millions de personnes de plus de 75 ans en France actuellement dont 2 sur 3 sont des femmes - Grandes disparités régionales: ex: 5,6% de la population en Ile-de-France contre 11,3 % dans le Limousin - 90% de ces sujets vivent chez eux - Maladies somatiques et personnes âgées: Notion d'aggravation réciproque entre maladie somatique et dépression Une personne âgée de plus de 80 ans vivant en institution est affectée de 9 maladies en moyenne (Étude CREDES, 1987-1988)



La prévalence de la dépression (sujets > 65 ans)

de 0,9 % à 45 % !!!

en fonction de - la technique d'évaluation - des lieux d'observation * Études en population générale prévalence de - Episode Dépressif Majeur : 2 à 3 % - Etats dysphoriques : 10 à 15 % * Études en médecine générale : 15 à 30 % des sujets qui consultent en médecine générale présentent des symptômes dépressifs * Etudes en structures de soins et d'hébergement : la prévalence de la dépression est de 40 %



LES FACTEURS DEPRESSOGENES: - deuils réitérés - solitude et isolement - le veuvage - accroissement de la dépendance, affaiblissement corporel ou perte d'autonomie - diminution des ressources - changement de domicile - certaines affections somatiques ex: AVC (50% cas) - médicaments dépressogènes (béta-bloquants,

antihypertenseurs centraux, neuroleptiques ...) - …


LA DEPRESSION DU SUJET AGE: PRONOSTIC

L'effet de l'age n'est pas significatif sur le pronostic de la dépression Les facteurs péjoratifs retrouvés sont: - mauvais état de santé - existence d'ATCD de troubles thymiques - manque de soutien social


LA DEPRESSION DU SUJET AGE: CLINIQUE

CLINIQUE du

SYNDROME DÉPRESSIF SÉVERE TYPIQUE PRÉSENTATION Amimie, visage de souffrance Prostration, gestes lents et pénibles Attitude de concentration douloureuse Agitation anxieuse parfois INHIBITION ET RALENTISSEMENT Idéation lente (bradypsychie) et pauvre Discours lent et pauvre, ruminations voire mutisme Troubles cognitifs (attention, concentration, mémoire) Difficulté à la prise de décision Sentiment d'impuissance, perte de la volonté Emoussement affectif voire anesthésie affective


LA DOULEUR MORALE Perte du goût de la vie, perte d'intérêt, perte d'élan vital Sentiment d'ennui, de vide, lassitude Tristesse Irritabilité Fuite des contacts, tendance à l'isolement Sentiment d'incapacité, d'inutilité Autodépréciation, perte de l'estime de soi Culpabilité Incurabilité SYMPTOMES SOMATIQUES Troubles du sommeil (insomnie surtout, hypersomnie parfois) Anorexie et amaigrissement Plaintes somatiques (Digestives surtout, ou cardio-vasculaires, urinaires) Chute de la libido DÉSIR DE MORT Évocation de la mort comme un soulagement Refus alimentaire Conduites suicidaires


LA DEPRESSION DU SUJET AGE: UN DIAGNOSTIC DIFFICILE

--> Symptômes attribués au vieillissement normal --> Symptômes attribués à une maladie somatique (qui est d'ailleurs souvent associée) Ex: Attitude ou présentation douloureuse Ralentissement moteur Plaintes somatiques, amaigrissement … --> Symptômes réactionnels aux événements de vie (Deuils répétés, solitude...)



--> Tableaux atypiques: - absence de tristesse (les sujets âgés ont souvent des difficultés à se reconnaître déprimés) - plaintes somatiques isolées (dépression masquée) - anxiété majeure isolée avec peur de sortir, dépendance excessive - troubles cognitifs au premier plan (dépression pseudo-démentielle) - troubles caractériels: hostilité, colère, agressivité - symptômes délirants thèmes de persécution, de préjudice, de jalousie - états régressifs - syndrome de glissement



COMMENT FAIRE UN DIAGNOSTIC ... Quelques pistes ... désintérêt désagréable tristesse disproportionnée angoisse sans raison souffrance majeure symptômes somatiques multiples et variés troubles du sommeil persistants ... et surtout ... --> Notion d'ATCD psychiatriques personnels --> Notion de CHANGEMENT par rapport au fonctionnement antérieur


LA DEPRESSION DU SUJET AGE: EVALUATION

1 --> LES "CLASSIQUES": - échelles d'évaluation: Hamilton MADRS - autoquestionnaires QD2 BDI



2 --> LES SPECIFIQUES DU SUJET AGE: Geriatric Depression Scale (GDS) autoquestionnaire de 30 items ex: - Etes-vous globalement satisfait de votre vie ? - Vous ennuyez-vous souvent ? etc... rapide (5 à 10 minutes) simple (réponses dichotomiques oui/non) accessible aux bas niveaux socioéducatifs et si altération légère ou moyenne score seuil de 11 --> sensibilité 84% --> spécificité 95%



Mini GDS 4 items (1 réponse positive entraîne une forte probabilité de dépression): - Vous sentez vous souvent découragé(e) et triste? - Avez vous le sentiment que votre vie est vide? - Etes vous heureux(se) la plupart du temps? - Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée?


LA DEPRESSION DU SUJET AGE: TRAITEMENT

--> Hospitalisation si risque suicidaire ++ si isolement social en HDT si nécessaire --> Traitement antidépresseur +/- hypnotique +/- anxiolytique mais attention aux BZD --> Action sur les facteurs dépressogènes ++ isolement



LES ANTIDEPRESSEURS

- IMAO= Inhibiteurs de la Monoamine Oxydase (Humoryl* , Moclamine*) - Tricycliques (Anafranil*, Tofranil*, Laroxyl* ...) - "Autres" non TC non IMAO (Vivalan*, Athymil*) - IRS= Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine (Prozac*, Floxyfral*, Déroxat*, Séropram*, Zoloft*) - IRSNA= Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine et de la Noradrenaline (Ixel*, Effexor*, Norset*)



LES ANTIDEPRESSEURS Règles de prescription

1 - A bonne dose 2 - Suffisament longtemps 3 - Monothérapie le plus possible


DEPRESSION / DEMENCE : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL OU PATHOLOGIES INTRIQUÉES ?

Trois hypothèses: H1: IL S'AGIT DE DEUX SYNDROMES INDÉPENDANTS H2: LA DÉPRESSION EST RÉACTIONNELLE A LA DÉMENCE H3: LA DÉPRESSION FAIT LE LIT DE LA DÉMENCE


DEPRESSION / DEMENCE

H1: DEUX SYNDROMES INDEPENDANTS

--> ALORS, la dépression ne serait pas plus fréquente dans une population de sujets déments que dans la population générale ... --> Pb: 1- Mesure de la dépression chez le sujet dément 2- Diagnostic différentiel Dépression/ Démence


DEPRESSION / DEMENCE: H1 EVALUATION DE LA DEPRESSION

CHEZ LE SUJET DEMENT

Cornell Scale for Depression in Dementia Echelle de mesure quantitative de la dépression Entretien avec le patient (10 mn) + Entretien (20 mn) avec soignant habituel Cotations: - absent - moyen ou intermittent - sévère


DEPRESSION / DEMENCE: H1 LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

--> Approche clinique les critères de Wells (1979) --> Approche paraclinique --> Approche psychométrique les tests d'indiçage (Grober et Buschke)


EPREUVE DE GROBER ET BUSCHKE Objectifs et Intérêts théoriques

--> Susciter des stratégies d'encodage contrôlées et vérifier la réalisation effective de ces stratégies --> Respecter la loi de spécificité de l'encodage (Tulving) pour favoriser la récupération (le rappel est favorisé par l'indiçage, surtout si le même indice est utilisé à l'encodage et au rappel) --> Evaluer les capacités d'utilisation de l'indiçage


EPREUVE DE GROBER ET BUSCHKE

Consignes de passation

1- ENCODAGE ET RAPPEL INDICE IMMEDIAT

- Présentation de la première feuille et identification des mots à l'énoncé de la catégorie sémantique - Rappel indicé immédiat sur 4 mots Si nécessaire, réencoder les mots manquants autant de fois que nécessaire (5 fois max) - Recommencer pour chacune des 4 feuilles

Tache de distraction ( compter à rebours de 20 à 1)


2- TROIS TACHES de RAPPEL et UNE TACHE de RECONNAISSANCE

- Rappel spontané sur tous les mots appris + Rappel indicé sur les mots manquants Réencodage des mots non fournis

Tâche de distraction (réciter l'alphabet)

- Deuxième rappel (libre puis indicé)

Tâche de distraction (compter de 3 en 3 )

- Troisième rappel (libre puis indicé) - Tâche de reconnaissance (16 mots appris + 32 intrus)

Tâche de distraction de 15 à 20 minutes

- Rappel différé (libre puis indicé)


EPREUVE DE GROBER ET BUSCHKE Scores calculés

Rappel indicé immédiat /16 Rappel libre (total 3 essais) /48 Rappel total (total 3 essais) libre + indicé /48 Persévérations Intrusions Reconnaissances correctes /16 Fausses reconnaissances /32 Rappel différé libre /16 Rappel différé total /16


EPREUVE DE GROBER ET BUSCHKE De la théorie à la pratique...

En cas de trouble du rappel libre:

* sujet aidé par l'indiçage (rappel indicé bon) --> tr. de la restitution * sujet peu aidé par l'indiçage (rappel indicé mauvais) --> tr. du stockage / encodage = amnésie de fixation


EPREUVE DE GROBER ET BUSCHKE Intérêts et Limites

1- Éliminer une amnésie de fixation chez un patient ayant des troubles psychiatriques (++anxiété et dépression) 2- Diagnostic précoce de l'amnésie de fixation: test très sensible score seuil rappel total (libre + indicé) = 44 sur 48 (G&B, 1987) 3- Distinguer démences corticales (Alzheimer) et démences sous corticales (Parkinson, Huntington...) 4- Test limité par sa faisabilité


DEPRESSION / DEMENCE

H2: LA DEPRESSION EST SECONDAIRE A LA DEMENCE

--> DEPRESSION REACTIONNELLE (blessure narcissique, échecs répétés,...) --> DEPRESSION SECONDAIRE (atteinte cérébrale, dysrégulation des systèmes de neurotransmission)


DEPRESSION / DEMENCE:

H3: LA DEPRESSION "FAIT LE LIT " DE LA DEMENCE

1 - L'EXPERIENCE CLINIQUE : --> Episode dépressif inaugural > 65 ans Evolution favorable de l'épisode Apparition d'une démence dans les mois qui suivent --> Episode dépressif avec troubles cognitifs marqués Evolution thymique favorable Evolution lente vers une démence


2 - LA LITTÉRATURE : --> Etudes rétrospectives: Plus d'ATCD dépressifs chez les sujets déments --> Etudes de suivi: Evolution Dépression sujet âgé -> Démence : entre 3 et 70% selon les études ! Plus souvent si troubles cognitifs

3- HYPOTHESES EXPLICATIVES ?? --> Sensibilité génétique commune --> Mécanisme biologique commun aux deux pathologies --> Hypothèses plus psychodynamiques (Deux stades successifs d'adaptation)


DEPRESSION DU SUJET AGE: CONCLUSION

En pratique, il est important de: --> Reconnaitre la dépression du sujet agé --> Traiter la dépression du sujet âgé --> Traiter la dépression du sujet dément --> Surveiller l'évolution de toute dépression du sujet âgé


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65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans 85-89 ans 90-94 ans

PREVALENCE DE LA DEMENCE PAR AGE (étude EURODEM, années 1980-1990)


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