kit de monitoring neurophysiologiquesynthes.vo.llnwd.net/o16/llnwmb8/int mobile/synthes...ces...

TECHNIQUE CHIRURGICALE

EMG déclenchée pour un abord latéral

KIT DE MONITORING NEUROPHYSIOLOGIQUE

Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux États-Unis.

Contrôle par amplification de brillance

Cette seule description est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre une formation à la manipulation de ces produits, dispensée par un chirurgien expérimenté.

Reconditionnement, entretien et maintenancePour les recommandations générales d'utilisation, le contrôle du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter un représentant local ou se reporter au lien suivant :http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenancePour obtenir des informations générales sur le reconditionnement, l’entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d’instruments réutilisables Synthes, consulter la brochure Informations importantes (SE_023827) ou se reporter au lien suivant : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 1

INTRODUCTION Principes du monitorage t-EMG 2

Kit de monitoring neurophysiologique 2

t-EMG pour un abord latéral 3

Principes de l’AO appliqués au rachis 4

Indications et contre-indications 5

APPLICATION Planification de l'intervention chirurgicale 6

Préparation du neuromonitorage 8

Monitorage EMG déclenché 14

INFORMATIONS SUR LE PRODUIT Instruments 17

RÉFÉRENCES 18

TABLE DES MATIÈRES

1 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale


Le neuromonitorage peropératoire consiste à générer une représentation graphique et acoustique, ainsi qu'à documenter l'activité neurophysiologique d'un ou de plusieurs nerfs. La stimulation électrique d'un nerf mo-teur périphérique induit la formation de potentiels d'action et donc une contraction du muscle innervé.

L'électromyographie déclenchée (t-EMG) est une forme de neuromonitorage qui utilise l'application d'un stimu-lus externe (sonde de neuromonitorage) pour générer un potentiel d'action, dont l'enregistrement dans un muscle spécifi que (électrodes d'enregistrement) identifi e le nerf stimulé.

Le t-EMG permet au chirurgien de localiser les structures nerveuses pertinentes. L'utilisation de la t-EMG lors d'abord latéral permet de réduire signifi cativement la du-rée de l'intervention chirurgicale, la taille de l'incision et la dissection des tissus (Arnold 2012).

Le Kit de monitoring neurophysiologique est spécifi que-ment destiné à une EMG déclenchée pour l'abord latéral.

• La pointe unipolaire permet une stimulation dans le champ opératoire

• L'isolation de la tige de la sonde de stimulation permet une stimulation exclusivement au niveau de la pointe.

• La sonde de stimulation est compatible avec les dilata-teurs excentriques latéraux Synthes pour un abord laté-ral.

• Composants sous emballage stérile.

PRINCIPES DU MONITORAGE T-EMG



Il existe un risque de lésions iatrogènes des racines nerveuses, du plexus lombaire et/ou de nerfs individuels lors d'abord latéral du rachis avec une dissection mousse au travers du muscle psoas.

Une lésion nerveuse lors de cette intervention chirurgi-cale peut être provoquée par une compression, un étire-ment, une section ou une ischémie de structures nerveuses, ainsi que par un hématome chirurgical du psoas.

L'utilisation de la t-EMG pendant les abords transpsoas-tiques permet au chirurgien de détecter les structures nerveuses motrices et donc d'ajuster son abord en vue de réduire éventuellement l'apparition d'une lésion nerveuse.

T-EMG POUR UN ABORD LATÉRAL

coronalaxial

sagittal


Copyright © 2012 par AOSpine

Les quatre principes à prendre en compte en tant que fonde-ments d’une prise en charge adéquate d’un patient devant subir un traitement au niveau du rachis sont à la base de la conception et du déroulement du programme de formation : Stabilité – Alignement – Biologie – Fonctionnement.1,2

FonctionPréservation et restauration du fonctionnement afi n d’éviter une invalidité

StabilitéStabilisation pour atteindre un résultat thérapeutique spécifi que

AlignementÉquilibrage du rachis dans les trois dimensions

BiologieÉtiologie, pathogénie, pro-tection neuronale et cicatri-sation des tissus

PRINCIPES DE L’AO APPLIQUÉS AU RACHIS

1 Aebi et al (1998)2 Aebi et al (2007)


INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Le Kit de monitoring neurophysiologique est destiné à être utilisé dans les procédures peropératoires du rachis pour le neuromonitorage peropératoire du patient con-necté, avec un appareil de neuromonitorage approprié. Le Kit de monitoring neurophysiologique permet une stimulation EMG déclenchée et ensuite l'enregistrement du stimulus provenant du muscle dont le nerf a été ini-tialement stimulé.

Pour l'utilisation du Kit de monitoring neurophysi-ologique en combinaison avec des systèmes chirurgicaux et l'appareil de neuromonitorage EMG, se reporter aux modes d'emploi des appareils pour des informations dé-taillées sur l'utilisation, les précautions, les mises en garde et les effets secondaires.

IndicationsLe Kit de monitoring neurophysiologique est indiqué pour une utilisation peropératoire dans les interventions chirurgicales avec abord latéral en utilisant les produits latéraux Synthes, quand les structures nerveuses motri-ces périphériques du patient sont à risque de lésion liée à la manipulation. Se reporter aux indications du sys-tème associé utilisé.

Contre-indications• Patients avec lésion nerveuse préexistante à proximité

ou au-dessous de la zone de traitement• Patients avec affections ou conditions entraînant une

diminution de la conduction nerveuse• Interventions avec utilisation d'anesthésique paralysant

neuromusculaire• Interventions impliquant une stimulation directe du

système nerveux central• Contre-indications associées au(x) système(s)

respectif(s)


PLANIFICATION DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE

Avant la programmation de l'intervention chirurgicale avec un neuromonitorage peropératoire (NMPO), il con-vient d'examiner l'état neurologique et physiologique du patient. En cas de présence d'un pincement de nerf ou de lésion nerveuse permanente avant l'intervention chirurgicale, le potentiel d'action induit peut être inhibé pendant l'intervention chirurgicale. Si le signal n'est pas enregistré pendant l'intervention chirurgicale, cela risque d'entraîner des événements indésirables pour le patient.

Remarque : Si cette situation est présente, envisager d'autres abords chirurgicaux afin d'éviter toute com-plication.

Instruments

03.662.029 Poignée pour sonde de stimulation de neuromonitorage

03.662.027S Sonde de stimulation de neuromonitorage

03.662.028S Assortiment d'électrodes de neuromonitorage

Précaution : L'EMG déclenchée permet de détecter uniquement les nerfs moteurs. Il convient de porter une attention spéciale aux nerfs sensoriels, comme la partie du nerf génito-crural qui part des racines nerveuses L1 et L2 et passe obliquement dans le muscle psoas. Il sort du grand psoas antérieurement au niveau discal L2/3.

Avertissement : Ne pas utiliser d'anesthésique para-lysant neuromusculaire.


Préparer la quantité nécessaire de sondes et d'électrodes :

La sonde de stimulation de neuromonitorage contient une sonde de stimulation avec câble et une électrode de référence. L'assortiment d'électrodes de neuromonitor-age comprend quatre paires d'électrodes et une élec-trode de masse. Un paquet suffit pour effectuer le moni-torage des quatre muscles. S'il faut effectuer le monitorage de muscles supplémen-taires, préparer davantage d'électrodes (par exemple un autre assortiment d'électrodes de neuromonitorage).

Une sonde de stimulation suffit pour cartographier les nerfs dans le psoas. Si les nerfs situés près des dilata-teurs doivent être vérifiés en parallèle, il est utile de dis-poser d'une seconde sonde.

Il faut disposer de tout l'équipement d'imagerie pour vi-sualiser l'instrumentation pendant la procédure.


PRÉPARATION DU NEUROMONITORAGE

1Positionnement du patient

Positionner le patient en décubitus latéral, avec la crête iliaque positionnée au niveau de l'articulation de la table, et avec le côté sélectionné (gauche ou droit) dirigé vers le haut. Il est recommandé de placer un traversin sous la hanche pour faciliter l'ouverture de l'espace entre la douzième côte et la crête iliaque. Il est également recom-mandé de fléchir la table pour faciliter l'ouverture de l'espace entre la douzième côte et la crête iliaque.Fléchir la cuisse pour relâcher le muscle psoas.Vérifier que l'alignement en rotation est correct. At-tacher le patient à la table.

Remarque : Pour un accès latéral au rachis lom-baire, il est recommandé de disposer d'une table ar-ticulée.

Précaution : Éviter les points de pression lors du po-sitionnement et de l'immobilisation du patient.


2Mise en place de l'électrode

Instrument


Sortir les électrodes de l'emballage stérile et retirer le couvercle de protection des électrodes-aiguilles. Les muscles monitorés dépendent du niveau discal ciblé par l'intervention et du côté d'accès (monitorage des muscles du côté gauche pour un abord du côté gauche).

Le tableau ci-dessous¹ montre une liste de synthèse des niveaux discaux et des muscles correspondants.

Intervention Muscles innervésNiveau

L2 – L3 m. couturier ; (m. vaste externe ; m. vaste médial ; m. droit antérieur de la cuisse)

L3 – L4 m. vaste externe ; m. vaste médial ; m. droit antérieur de la cuisse

L4 – L5 m. droit antérieur de la cuisse ; m. vaste externe ; m. vaste médial ; m. jambier antérieur ; (m. semi-tendineux)

m. couturier

m. droit antérieur de la cuisse

m. vaste médial

m. vaste externe

m. jambier antérieur

m. semi-tendineux

¹ Gonzalez 2009, Vogel 2011

2

1


Préparation du neuromonitorage

Pour l'enregistrement, insérer une paire d'électrodes-ai-guilles (couvercle noire et couvercle rouge) dans l’un des muscles monitorés (1). Positionner les deux aiguilles de la paire à 2–4 cm de distance dans le même muscle, en proximal et en distal. Répéter cette procédure pour chaque muscle à monitorer.

Terminer la préparation en insérant une électrode de masse (verte) dans le tissu sous-cutané près de la hanche (2).

Si on doit réaliser le monitorage de plus de quatre mus-cles, utiliser un assortiment d'électrodes de neuromoni-torage supplémentaire.

Remarque : Utiliser des techniques aseptiques stan-dard pour la mise en place des électrodes, avec une désinfection de la peau du patient avant l'insertion de l'électrode.

Remarque : Après la mise en place, immobiliser et fixer les électrodes avec du ruban adhésif.

Précaution : Après la mise en place, toujours vérifier que les électrodes sont correctement insérées dans le muscle (profondeur et position). Se reporter au manuel du fabricant de l'appareil de NMPO pour des instructions complémentaires.


3Connexion des électrodes à l'appareil de NMPO

Connecter les électrodes insérées aux entrées correspon-dantes du système de NMPO.

Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions détaillées.

Les électrodes peuvent être attachées à des connexions DIN 42802 des appareils de neuromonitorage munis d'une capacité de base de monitorage t-EMG

Précaution : Les électrodes doivent être connectées uniquement à des dispositifs conformes à la direc-tive 93/42 CEE relative aux dispositifs médicaux.

Avant l'utilisation, vérifier que l'électrode peut être con-nectée à l'appareil pour l'application souhaitée.


Préparation du neuromonitorage

4Vérification des électrodes

Après la mise en place de toutes les électrodes requises, se reporter au manuel du fabricant pour la vérification des électrodes, et sélectionner le programme correct du système de NMPO.

5Drapage du patient avec des champs stériles

Couvrir le patient avec des champs stériles et procéder à un examen radioscopique en incidence latérale et an-téro-postérieure pour localiser le niveau opératoire cor-rect.

1

2

1


6Installation de la sonde de stimulation

Instruments



Pour monter la sonde de stimulation sur la poignée, visser le câble rouge dans la poignée (1) et pousser déli-catement la sonde à fond dans la poignée pour la con-necter. (La fl èche sur la sonde indique le côté correct (2).

Placer l'électrode de référence (noire) à proximité du champ chirurgical ou dans le champ, et l'attacher avec du ruban adhésif stérile. Son positionnement ne doit pas interférer avec les instruments utilisés ultérieurement pendant l'intervention.

Connecter l'électrode de référence (noire) et le câble de la sonde de stimulation stérile (rouge) à la sortie du sys-tème de NMPO.

Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions détaillées.


MONITORAGE EMG DÉCLENCHÉ

1Abord latéral

Introduire la sonde de stimulation dans le site chirurgical en évitant les structures et les instruments environnants. Après l'accès au muscle psoas, utiliser l'EMG déclenchée pour localiser les structures nerveuses qui passent autour et dans le muscle.

En général, une réponse avec un seuil inférieur à 5 mA indique un contact direct avec un nerf dans le psoas, al-ors qu'une valeur de 5–10 mA indique une proximité étroite avec un nerf (voir Uribe 2010 et Tohmeh 2011).

Commencer la stimulation avec 10 mA.

Avant de pénétrer le psoas avec la sonde de stimulation, cartographier la surface du muscle pour rechercher la zone du seuil le plus élevé, situé au-dessus du niveau dis-cal d'intérêt.

Si la voie d'abord sélectionnée est satisfaisante, insérer lentement la sonde dans le muscle tout en stimulant. Lors de chacune de ces manipulations, un avertissement indique s'il faut mesurer une réponse EMG déclenchée à un moment approprié de l'intervention.

Remarque : Si la stimulation entraîne une réaction musculaire, cela signifie qu'un nerf est situé près de la sonde de stimulation. Plus faible est le courant de stimulation qui entraîne l'enregistrement d'une ré-action musculaire, plus proche est le nerf.

Précaution : Lors de l'insertion de la sonde dans le site chirurgical, prendre soin de ne pas endom-mager les structures anatomiques exposées par l'abord.


En l'absence de réponse du muscle avec des seuils de stimulation supérieurs à 10 mA, la sonde peut être avancée dans le muscle psoas sous contrôle par amplifi-cation de brillance en vue latérale et A-P pour confirmer la mise en place de la sonde au-dessus de l'espace inter-vertébral approprié. Procéder à une dissection muscu-laire mousse jusqu'à ce que la sonde de stimulation at-teigne l'espace intervertébral et la fixer à cet endroit. Toujours vérifier les structures nerveuses sur le trajet jusqu'à l'espace intervertébral.

Précautions :• Ne pas pousser la sonde de stimulation en une

étape au travers du muscle.• Ne pas stimuler les nerfs de manière excessive

avec plus de 25 mA ; cela pourrait entraîner une sursaturation pendant l'intervention chirurgicale et un engourdissement temporaire des nerfs après l'intervention chirurgicale.

• Ne pas stimuler au contact d'instruments con-ducteurs.

Vérifier la position de la sonde avec l'amplificateur de brillance en vue latérale et A-P sous fluoroscopie.

Après une dissection mousse au travers du psoas, le chirurgien peut monitorer la circonférence de l'abord avec une seconde sonde pour détecter les nerfs situés à proximité.


Monitorage EMG déclenché

2Interprétation des signaux

Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions sur la lecture des signaux monitorés (courbes affichées).

3Procédure d'arthrodèse latérale

Quand la sonde est insérée de manière sûre dans le disque intervertébral, commencer à séparer le muscle psoas en utilisant les dilatateurs excentriques. Com-mencer par détacher la poignée de la sonde de stimula-tion, puis passer aux étapes suivantes pour maintenir l'accès ouvert et effectuer la procédure nécessaire.

Se reporter à la technique chirurgicale correspondante pour des informations détaillées (036.000.266).


INSTRUMENTS





RÉFÉRENCES

Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual (2 vols.), Stuttgart, New York: Thieme.

Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spione Surgery. Berlin: Springer.

Arnold PM, KK Anderson, RA McGuire Jr. The lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine: A review. Surg Neurol Int. 3(Suppl 3) (2012): 198–215.

Gonzalez AA, D Jeyanandarajan, C Hansen, et al. Intra-operative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus 27(4) (Oct 2009): E6.

Moro T, S Kikuchi, S Konno et al. An anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endo-scopic surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1;28(5) (March 2003): 423–428.

Regev GJ, et al. Morphometric analysis of the ventral nerve roots and retroperitoneal vessels with respect to the minimally invasive lateral approach in normal and deformed spines. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 20; 34(12): 1330–5.

Tohmeh AG, WB Rodgers, MD Peterson. Dynamically evoked, discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach. J Neurosurg Spine 14(1) (Jan 2011): 31–37.

Uribe JS, FL Vale, E Dakwar. Electromyographic monitor-ing and its anatomical implications in minimally invasive spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 15; 35(26 Suppl) (Dec 2010): 368–374.

Vogel P. Kursbuch klinische Neurophysiologie: EMG – ENG – Evozierte Potenziale. 3rd edition. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 2011.

0123

Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com ©

DeP

uy S

ynth

es S

pine

, une

filia

le d

e Sy

nthe

s G

mbH

. 201

6.

Tous

dro

its

rése

rvés

. 02

6.00

1.54

9 D

SE

M/S

PN

/021

5/02

71b

11/1

6

Tous les produits peuvent ne pas être disponibles sur tous les marchés.

Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux États-Unis.

Toutes les techniques chirurgicales sont disponibles au format PDF à l'adresse www.depuysynthes.com/ifu

kit de monitoring neurophysiologiquesynthes.vo.llnwd.net/o16/llnwmb8/int mobile/synthes...ces...

Documents