TECHNIQUE CHIRURGICALE
EMG déclenchée pour un abord latéral
KIT DE MONITORING NEUROPHYSIOLOGIQUE
Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux États-Unis.
Contrôle par amplification de brillance
Cette seule description est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre une formation à la manipulation de ces produits, dispensée par un chirurgien expérimenté.
Reconditionnement, entretien et maintenancePour les recommandations générales d'utilisation, le contrôle du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter un représentant local ou se reporter au lien suivant :http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenancePour obtenir des informations générales sur le reconditionnement, l’entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d’instruments réutilisables Synthes, consulter la brochure Informations importantes (SE_023827) ou se reporter au lien suivant : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 1
INTRODUCTION Principes du monitorage t-EMG 2
Kit de monitoring neurophysiologique 2
t-EMG pour un abord latéral 3
Principes de l’AO appliqués au rachis 4
Indications et contre-indications 5
APPLICATION Planification de l'intervention chirurgicale 6
Préparation du neuromonitorage 8
Monitorage EMG déclenché 14
INFORMATIONS SUR LE PRODUIT Instruments 17
RÉFÉRENCES 18
TABLE DES MATIÈRES
1 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
KIT DE MONITORING NEUROPHYSIOLOGIQUE
Le neuromonitorage peropératoire consiste à générer une représentation graphique et acoustique, ainsi qu'à documenter l'activité neurophysiologique d'un ou de plusieurs nerfs. La stimulation électrique d'un nerf mo-teur périphérique induit la formation de potentiels d'action et donc une contraction du muscle innervé.
L'électromyographie déclenchée (t-EMG) est une forme de neuromonitorage qui utilise l'application d'un stimu-lus externe (sonde de neuromonitorage) pour générer un potentiel d'action, dont l'enregistrement dans un muscle spécifi que (électrodes d'enregistrement) identifi e le nerf stimulé.
Le t-EMG permet au chirurgien de localiser les structures nerveuses pertinentes. L'utilisation de la t-EMG lors d'abord latéral permet de réduire signifi cativement la du-rée de l'intervention chirurgicale, la taille de l'incision et la dissection des tissus (Arnold 2012).
Le Kit de monitoring neurophysiologique est spécifi que-ment destiné à une EMG déclenchée pour l'abord latéral.
• La pointe unipolaire permet une stimulation dans le champ opératoire
• L'isolation de la tige de la sonde de stimulation permet une stimulation exclusivement au niveau de la pointe.
• La sonde de stimulation est compatible avec les dilata-teurs excentriques latéraux Synthes pour un abord laté-ral.
• Composants sous emballage stérile.
PRINCIPES DU MONITORAGE T-EMG
KIT DE MONITORING NEUROPHYSIOLOGIQUE
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 3
Il existe un risque de lésions iatrogènes des racines nerveuses, du plexus lombaire et/ou de nerfs individuels lors d'abord latéral du rachis avec une dissection mousse au travers du muscle psoas.
Une lésion nerveuse lors de cette intervention chirurgi-cale peut être provoquée par une compression, un étire-ment, une section ou une ischémie de structures nerveuses, ainsi que par un hématome chirurgical du psoas.
L'utilisation de la t-EMG pendant les abords transpsoas-tiques permet au chirurgien de détecter les structures nerveuses motrices et donc d'ajuster son abord en vue de réduire éventuellement l'apparition d'une lésion nerveuse.
T-EMG POUR UN ABORD LATÉRAL
coronalaxial
sagittal
1 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
Copyright © 2012 par AOSpine
Les quatre principes à prendre en compte en tant que fonde-ments d’une prise en charge adéquate d’un patient devant subir un traitement au niveau du rachis sont à la base de la conception et du déroulement du programme de formation : Stabilité – Alignement – Biologie – Fonctionnement.1,2
FonctionPréservation et restauration du fonctionnement afi n d’éviter une invalidité
StabilitéStabilisation pour atteindre un résultat thérapeutique spécifi que
AlignementÉquilibrage du rachis dans les trois dimensions
BiologieÉtiologie, pathogénie, pro-tection neuronale et cicatri-sation des tissus
PRINCIPES DE L’AO APPLIQUÉS AU RACHIS
1 Aebi et al (1998)2 Aebi et al (2007)
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 5
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Le Kit de monitoring neurophysiologique est destiné à être utilisé dans les procédures peropératoires du rachis pour le neuromonitorage peropératoire du patient con-necté, avec un appareil de neuromonitorage approprié. Le Kit de monitoring neurophysiologique permet une stimulation EMG déclenchée et ensuite l'enregistrement du stimulus provenant du muscle dont le nerf a été ini-tialement stimulé.
Pour l'utilisation du Kit de monitoring neurophysi-ologique en combinaison avec des systèmes chirurgicaux et l'appareil de neuromonitorage EMG, se reporter aux modes d'emploi des appareils pour des informations dé-taillées sur l'utilisation, les précautions, les mises en garde et les effets secondaires.
IndicationsLe Kit de monitoring neurophysiologique est indiqué pour une utilisation peropératoire dans les interventions chirurgicales avec abord latéral en utilisant les produits latéraux Synthes, quand les structures nerveuses motri-ces périphériques du patient sont à risque de lésion liée à la manipulation. Se reporter aux indications du sys-tème associé utilisé.
Contre-indications• Patients avec lésion nerveuse préexistante à proximité
ou au-dessous de la zone de traitement• Patients avec affections ou conditions entraînant une
diminution de la conduction nerveuse• Interventions avec utilisation d'anesthésique paralysant
neuromusculaire• Interventions impliquant une stimulation directe du
système nerveux central• Contre-indications associées au(x) système(s)
respectif(s)
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PLANIFICATION DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE
Avant la programmation de l'intervention chirurgicale avec un neuromonitorage peropératoire (NMPO), il con-vient d'examiner l'état neurologique et physiologique du patient. En cas de présence d'un pincement de nerf ou de lésion nerveuse permanente avant l'intervention chirurgicale, le potentiel d'action induit peut être inhibé pendant l'intervention chirurgicale. Si le signal n'est pas enregistré pendant l'intervention chirurgicale, cela risque d'entraîner des événements indésirables pour le patient.
Remarque : Si cette situation est présente, envisager d'autres abords chirurgicaux afin d'éviter toute com-plication.
Instruments
03.662.029 Poignée pour sonde de stimulation de neuromonitorage
03.662.027S Sonde de stimulation de neuromonitorage
03.662.028S Assortiment d'électrodes de neuromonitorage
Précaution : L'EMG déclenchée permet de détecter uniquement les nerfs moteurs. Il convient de porter une attention spéciale aux nerfs sensoriels, comme la partie du nerf génito-crural qui part des racines nerveuses L1 et L2 et passe obliquement dans le muscle psoas. Il sort du grand psoas antérieurement au niveau discal L2/3.
Avertissement : Ne pas utiliser d'anesthésique para-lysant neuromusculaire.
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 7
Préparer la quantité nécessaire de sondes et d'électrodes :
La sonde de stimulation de neuromonitorage contient une sonde de stimulation avec câble et une électrode de référence. L'assortiment d'électrodes de neuromonitor-age comprend quatre paires d'électrodes et une élec-trode de masse. Un paquet suffit pour effectuer le moni-torage des quatre muscles. S'il faut effectuer le monitorage de muscles supplémen-taires, préparer davantage d'électrodes (par exemple un autre assortiment d'électrodes de neuromonitorage).
Une sonde de stimulation suffit pour cartographier les nerfs dans le psoas. Si les nerfs situés près des dilata-teurs doivent être vérifiés en parallèle, il est utile de dis-poser d'une seconde sonde.
Il faut disposer de tout l'équipement d'imagerie pour vi-sualiser l'instrumentation pendant la procédure.
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PRÉPARATION DU NEUROMONITORAGE
1Positionnement du patient
Positionner le patient en décubitus latéral, avec la crête iliaque positionnée au niveau de l'articulation de la table, et avec le côté sélectionné (gauche ou droit) dirigé vers le haut. Il est recommandé de placer un traversin sous la hanche pour faciliter l'ouverture de l'espace entre la douzième côte et la crête iliaque. Il est également recom-mandé de fléchir la table pour faciliter l'ouverture de l'espace entre la douzième côte et la crête iliaque.Fléchir la cuisse pour relâcher le muscle psoas.Vérifier que l'alignement en rotation est correct. At-tacher le patient à la table.
Remarque : Pour un accès latéral au rachis lom-baire, il est recommandé de disposer d'une table ar-ticulée.
Précaution : Éviter les points de pression lors du po-sitionnement et de l'immobilisation du patient.
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2Mise en place de l'électrode
Instrument
03.662.028S Assortiment d'électrodes de neuromonitorage
Sortir les électrodes de l'emballage stérile et retirer le couvercle de protection des électrodes-aiguilles. Les muscles monitorés dépendent du niveau discal ciblé par l'intervention et du côté d'accès (monitorage des muscles du côté gauche pour un abord du côté gauche).
Le tableau ci-dessous¹ montre une liste de synthèse des niveaux discaux et des muscles correspondants.
Intervention Muscles innervésNiveau
L2 – L3 m. couturier ; (m. vaste externe ; m. vaste médial ; m. droit antérieur de la cuisse)
L3 – L4 m. vaste externe ; m. vaste médial ; m. droit antérieur de la cuisse
L4 – L5 m. droit antérieur de la cuisse ; m. vaste externe ; m. vaste médial ; m. jambier antérieur ; (m. semi-tendineux)
m. couturier
m. droit antérieur de la cuisse
m. vaste médial
m. vaste externe
m. jambier antérieur
m. semi-tendineux
¹ Gonzalez 2009, Vogel 2011
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Préparation du neuromonitorage
Pour l'enregistrement, insérer une paire d'électrodes-ai-guilles (couvercle noire et couvercle rouge) dans l’un des muscles monitorés (1). Positionner les deux aiguilles de la paire à 2–4 cm de distance dans le même muscle, en proximal et en distal. Répéter cette procédure pour chaque muscle à monitorer.
Terminer la préparation en insérant une électrode de masse (verte) dans le tissu sous-cutané près de la hanche (2).
Si on doit réaliser le monitorage de plus de quatre mus-cles, utiliser un assortiment d'électrodes de neuromoni-torage supplémentaire.
Remarque : Utiliser des techniques aseptiques stan-dard pour la mise en place des électrodes, avec une désinfection de la peau du patient avant l'insertion de l'électrode.
Remarque : Après la mise en place, immobiliser et fixer les électrodes avec du ruban adhésif.
Précaution : Après la mise en place, toujours vérifier que les électrodes sont correctement insérées dans le muscle (profondeur et position). Se reporter au manuel du fabricant de l'appareil de NMPO pour des instructions complémentaires.
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 11
3Connexion des électrodes à l'appareil de NMPO
Connecter les électrodes insérées aux entrées correspon-dantes du système de NMPO.
Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions détaillées.
Les électrodes peuvent être attachées à des connexions DIN 42802 des appareils de neuromonitorage munis d'une capacité de base de monitorage t-EMG
Précaution : Les électrodes doivent être connectées uniquement à des dispositifs conformes à la direc-tive 93/42 CEE relative aux dispositifs médicaux.
Avant l'utilisation, vérifier que l'électrode peut être con-nectée à l'appareil pour l'application souhaitée.
11 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
Préparation du neuromonitorage
4Vérification des électrodes
Après la mise en place de toutes les électrodes requises, se reporter au manuel du fabricant pour la vérification des électrodes, et sélectionner le programme correct du système de NMPO.
5Drapage du patient avec des champs stériles
Couvrir le patient avec des champs stériles et procéder à un examen radioscopique en incidence latérale et an-téro-postérieure pour localiser le niveau opératoire cor-rect.
1
2
1
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6Installation de la sonde de stimulation
Instruments
3.662.027S Sonde de stimulation de neuromonitorage
03.662.029 Poignée pour sonde de stimulation de neuromonitorage
Pour monter la sonde de stimulation sur la poignée, visser le câble rouge dans la poignée (1) et pousser déli-catement la sonde à fond dans la poignée pour la con-necter. (La fl èche sur la sonde indique le côté correct (2).
Placer l'électrode de référence (noire) à proximité du champ chirurgical ou dans le champ, et l'attacher avec du ruban adhésif stérile. Son positionnement ne doit pas interférer avec les instruments utilisés ultérieurement pendant l'intervention.
Connecter l'électrode de référence (noire) et le câble de la sonde de stimulation stérile (rouge) à la sortie du sys-tème de NMPO.
Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions détaillées.
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MONITORAGE EMG DÉCLENCHÉ
1Abord latéral
Introduire la sonde de stimulation dans le site chirurgical en évitant les structures et les instruments environnants. Après l'accès au muscle psoas, utiliser l'EMG déclenchée pour localiser les structures nerveuses qui passent autour et dans le muscle.
En général, une réponse avec un seuil inférieur à 5 mA indique un contact direct avec un nerf dans le psoas, al-ors qu'une valeur de 5–10 mA indique une proximité étroite avec un nerf (voir Uribe 2010 et Tohmeh 2011).
Commencer la stimulation avec 10 mA.
Avant de pénétrer le psoas avec la sonde de stimulation, cartographier la surface du muscle pour rechercher la zone du seuil le plus élevé, situé au-dessus du niveau dis-cal d'intérêt.
Si la voie d'abord sélectionnée est satisfaisante, insérer lentement la sonde dans le muscle tout en stimulant. Lors de chacune de ces manipulations, un avertissement indique s'il faut mesurer une réponse EMG déclenchée à un moment approprié de l'intervention.
Remarque : Si la stimulation entraîne une réaction musculaire, cela signifie qu'un nerf est situé près de la sonde de stimulation. Plus faible est le courant de stimulation qui entraîne l'enregistrement d'une ré-action musculaire, plus proche est le nerf.
Précaution : Lors de l'insertion de la sonde dans le site chirurgical, prendre soin de ne pas endom-mager les structures anatomiques exposées par l'abord.
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 15
En l'absence de réponse du muscle avec des seuils de stimulation supérieurs à 10 mA, la sonde peut être avancée dans le muscle psoas sous contrôle par amplifi-cation de brillance en vue latérale et A-P pour confirmer la mise en place de la sonde au-dessus de l'espace inter-vertébral approprié. Procéder à une dissection muscu-laire mousse jusqu'à ce que la sonde de stimulation at-teigne l'espace intervertébral et la fixer à cet endroit. Toujours vérifier les structures nerveuses sur le trajet jusqu'à l'espace intervertébral.
Précautions :• Ne pas pousser la sonde de stimulation en une
étape au travers du muscle.• Ne pas stimuler les nerfs de manière excessive
avec plus de 25 mA ; cela pourrait entraîner une sursaturation pendant l'intervention chirurgicale et un engourdissement temporaire des nerfs après l'intervention chirurgicale.
• Ne pas stimuler au contact d'instruments con-ducteurs.
Vérifier la position de la sonde avec l'amplificateur de brillance en vue latérale et A-P sous fluoroscopie.
Après une dissection mousse au travers du psoas, le chirurgien peut monitorer la circonférence de l'abord avec une seconde sonde pour détecter les nerfs situés à proximité.
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Monitorage EMG déclenché
2Interprétation des signaux
Se reporter au manuel du fabricant pour des instructions sur la lecture des signaux monitorés (courbes affichées).
3Procédure d'arthrodèse latérale
Quand la sonde est insérée de manière sûre dans le disque intervertébral, commencer à séparer le muscle psoas en utilisant les dilatateurs excentriques. Com-mencer par détacher la poignée de la sonde de stimula-tion, puis passer aux étapes suivantes pour maintenir l'accès ouvert et effectuer la procédure nécessaire.
Se reporter à la technique chirurgicale correspondante pour des informations détaillées (036.000.266).
Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale DePuy Synthes 17
INSTRUMENTS
03.662.027S Sonde de stimulation de neuromonitorage
3.662.028S Assortiment d'électrodes de neuromonitorage
3.662.029 Poignée pour sonde de stimulation de neuromonitorage
18 DePuy Synthes Kit de monitoring neurophysiologique Technique chirurgicale
RÉFÉRENCES
Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual (2 vols.), Stuttgart, New York: Thieme.
Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spione Surgery. Berlin: Springer.
Arnold PM, KK Anderson, RA McGuire Jr. The lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine: A review. Surg Neurol Int. 3(Suppl 3) (2012): 198–215.
Gonzalez AA, D Jeyanandarajan, C Hansen, et al. Intra-operative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus 27(4) (Oct 2009): E6.
Moro T, S Kikuchi, S Konno et al. An anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endo-scopic surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1;28(5) (March 2003): 423–428.
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Tohmeh AG, WB Rodgers, MD Peterson. Dynamically evoked, discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach. J Neurosurg Spine 14(1) (Jan 2011): 31–37.
Uribe JS, FL Vale, E Dakwar. Electromyographic monitor-ing and its anatomical implications in minimally invasive spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 15; 35(26 Suppl) (Dec 2010): 368–374.
Vogel P. Kursbuch klinische Neurophysiologie: EMG – ENG – Evozierte Potenziale. 3rd edition. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 2011.
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