FMC Le Bailleul 10/11/2015

Le patient insuffisant rénal chronique « modéré »

Jean-François Subra

Aucun conflit d’intérêt déclaré

INSERM UMR 892 CNRS 6299

L’insuffisance rénale chronique est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire

en microscopie électronique à balayage, après injection de résine ( g =300 ) permet de retrouver les mêmes structures; l'artériole efférente poursuit son trajet en dessinant un riche réseau vasculaire péritubulaire (RP)

Figure 1. A diagram of a nephron showing filtration and percentage segmental reabsorption of water (in green) and sodium (in blue) along its length. The numbers in orange are approximate osmolalities (mOsm/kg) at the sites indicated.

ESTIMATION DE LA FONCTION RENALE

= COMPTER LE NOMBRE DE NEPHRONS FONCTIONNELS

Un néphron est dit fonctionnel si il conserve son intégrité anatomique complète.

Donc évaluer la fonction rénale <=> compter les glomérules fonctionnels. Mesure du débit de filtration glomérulaire

1/ Reconnaître l’insuffisance rénale

2/ Evaluer la fonction rénale permet d’adapter la dose de médicament administré

Comment ?

jeune formule de Cockroft et Gault après 65 ans : MDRD

Reçoit un traitement lourd

anti HTA équilibration bilan phospho calcique diabète

Rapport REIN 2010 Pays de Loire

Symptômes : RIEN diurese conservée signes non spécifiques

Laboratoire. créatininémie

Imagerie : échographie Reins de petite taille sauf PKAD

Tout cela est variable et individuel

11- Manifestations de l ’IRC

12 - Manifestations de l ’IRC

• Symptômes => non « rénaux » DIURESE NORMALE

• Signes cliniques Maladie Systémique

• Cardio - Vasculaire : HTA sévère, Athérome Accéléré (x 10) mb inf , coronaires, cerveau. 60 à 80% morbidité et mortalité

• Ostéo - articulaires

• Hématologiques : anémie

• Endocriniens, Cutanés, Neurologiques…..

Transplantés rénaux

•  Diabète 30,6 % •  Hypertension 26,5 %

•  Glomérulonéphrites 13,6 % •  Polykystose 3,4 % •  Uropathies 5,4 % •  Autres et inconnues 20,5 %

13 / Principales causes d ’insuffisance rénale terminale

Urines •  BU, ECBU, •  Protéinurie / 24h, •  PU/Créat U sur échantillon, 2° miction. EPU. •  microalbuminurie Sang •  Na, K, Cl, Réserve Alcaline, Protides, EPP. •  Ca, Phosphore, acide urique. •  urée, créatinine. •  NF plaquettes, VS 1°, CRP.

14a / Dépistage, toutes étiologies.

Morphologie rénale

•  Echographie rénale. •  exiger la taille des reins !!! taille normale : pas connaître !!!

•  prostate, vessie.

14b / Dépistage, toutes étiologies.

1/ Reconnaître l’insuffisance rénale

2/ Evaluer la fonction rénale permet de « savoir »

Comment ?

la clairance de la créatinine évalue le débit de filtration glomérulaire

Rôle âge, sexe, race. Enfant : non traité => Dr. Gérard Champion Dr. Lise Allart

Jeune : formule de Cockroft et Gault

après 65 ans : MDRD

Créatininémie

110µmol/L

125 ml/mn Cockroft 48ml/mn MDRD

90kg -- 25 ans 65kg -- 85 ans

Qu ’arrive-t-il quand on vieillit?

Qu’arrive-t-il quand on vieillit?

Évolution de la fonction rénale avec l’âge

A partir de 40 ans : - 1 ml/mn par an

7%

1/ Reconnaître l’insuffisance rénale

2/ Evaluer la fonction rénale

3/ Prise en charge

PREVENTION

traitement lourd

anti HTA équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO diabète

lipides acide urique

Le suivi de l ’insuffisant rénal chronique:

il est possible de :

© ralentir la progression de certains cas,

© prévenir la dialyse chez certains,

© prévenir et traiter les co-morbidités,

© éduquer les patients,

© préparer à la suppléance rénale ceux qui ne pourront l ’éviter. transplantation épuration extra rénale

clairance de la créatinine

Temps

90

60

30

15 Transplantation, EER

ml/mn Normal

Pa Pe Pcg

FG 180 litres / 24 Heures

AII PGE2

auto régulation

- +

Pe

AII

Pcg

Maintien de la FG

bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale

Pa

PGE2

Pcg

FG

P1 P2

Sténose artère rénale Bas débit cardiaque deshydratation cirrhose

AII

+ IEC / ARA II

Pcg

bas débit cardiaque deshydratation cirrhose sténose artère rénale

Pa Pa

AII

+ AINS / COXIB bloquent vasodilatation

FG

Pcg

FG

bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale

P1 P2

AII

+ AINS / COXIB +IEC / ARAII

1/ Reconnaître l’insuffisance rénale

2/ Evaluer la fonction rénale

3/ Prise en charge

PREVENTION

31/ PREVENTION

Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = évaluer hydratation ++++ courbe de poids ++++

Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention IEC / ARA II ++++ courbe de poids ++++

Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention AINS ++++ courbe de poids ++++

Adaptation diurétique à la courbe de poids

Surcharge hydro sodée => poids

Deshydratation => poids

31/ PREVENTION

TABAC

Age penser myélome ++++++

Adaptation dose médicaments => VIDAL

Attention infections : douleurs lombaire et ou fièvre = pyélonéphrite aiguë

Produits de contraste iodés: hydratation +++++ Gadolinium : pas toxique sauf 1 examen par jou

1/ Reconnaître l’insuffisance rénale

2/ Evaluer la fonction rénale

3/ Prise en charge

PREVENTION

REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour

TRAITEMENTS LOURD DU POLYVASCULAIRE

anti HTA IEC, ARA II, diurétique. équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO

diabète

lipides acide urique

REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour

BUVEZ DE L’EAU MINERALE

ELIMINEZ DE L’EAU MINERALE

PAYEZ DE L’EAU MINERALE

5 FRUITS / LEGUMES

PUREE DE POTASSIUM

néphrologue

Quand ? I.R. modérée => il avoir un dossier patient très vite I.R. qui progresse rapidement Diagnostic inconnu ou incertain Questions sur le suivi, sur le DEVENIR, devoir d’information.

Fréquence ? Surveillance alternée

60ml/mn : 6 mois 30ml/mn : 3 mois 5 ml/mn : 3 / semaine !!!

Mais la, le néphrologue sont rares …… eux aussi

EVITER CETTE SITUATION Bonjour monsieur, demain dialyse, pas le choix

• Environ 30 % des patients ne sont pris en charge par un néphrologue que dans les 6 mois qui précèdent la 1°dialyse

• Evolution 1989-2000 à Necker

ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002. Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17 - 22.

Prise en charge néphrologique tardive (< 6 mois)

1989 - 1991 n = 317

1992 - 1994 n = 363

1995 - 1997 n = 358

1998 - 2000 n = 353

% de patients 26,2 30,9 29,1 34,3 Age (années) 50,3 ± 15,7 55,9 ± 17,7 56 ± 17,9 54,7 ± 18,1

Merci

faisons nous mieux que Necker ?

Merci de votre attention