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INSUFFISANCE RENALEINSUFFISANCE RENALE

  CHEZ LA CHEZ LA PERSONNE ÂGEEPERSONNE ÂGEE

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Note d’introductionNote d’introduction

Cet exposé n’a pas pour but d’être exhaustifBut: dégager quelques notions qui paraissent importantes pour notre pratique en médecine généraleDialyse: sujet non abordé

E Viaud – M Kayser – M Soulard

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PLAN

PhysiopathologieDéfinition IRCCliniqueÉtiologiesBilan initialSurveillanceConséquences Prise en charge-TraitementsTraitement préventifConclusion-points importants

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PHYSIOPATHOLOGIE

IR= permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG)Irréversible: diminution de 1ml/mn/an à partir de 40 ans (2/3 de la population)En pratique en moyenne à 80 ans, la FG est réduite à 6O ml/mnL’IR apparaît quand plus de 50% des néphrons ont été détruitsLa clairance (ou clearance) de la créatinine reflète le mieux le DFG et donc la fonction rénaleC’est le calcul avec la formule de Cockcroft et Gault qui est recommandée ,mais mal évaluée chez la PA, l’obèse,le patient maigre…

Formule MDRD, sans doute plus fiable ?, à suivre…

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Formule Cockcroft

CLEARANCE de la CREATININE selon Cockcroft et Gault (1976)

( 140 – âge ) x poids en kg ou ( 140 – âge ) x poids en kg 7,2 x créatinine en mg/l 0,814 x créatinine en µmol/l

pour une femme, multiplier le résultat par 85 %

tenir compte de la surface corporelle = √ poids en kg x taille en cm 3600

clearance corrigée = clearance calculée x 1,73 surface corporelle

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Formule MDRD

La formule MDRD simplifiée est:

  

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DEFINITION de l’ IR

Clearance < 60 ml/mn = IRC modérée

Clearance < 30ml/mn = IRC sévère

Clearance < 15 ml/mn = IRC pré-terminale

Clearance < 10 ml/mn = IRC terminale

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CLINIQUE

PAS DE SIGNES CLINIQUES DANS L’IR DEBUTANTESignes si IR évoluée:

.Asthénie, somnolence, pâleur .Douleurs,crampes, fractures osseuses .Neuropathie périphérique (sensitive) .Prurit, nausées, vomissements,oedèmes,

polypnée…

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ETIOLOGIES

Causes de l’IRCTDiabète 21 %HTA/néphropathies vasculaires 23 %Glomérulonéphrites 20 %Polykystose 8 %Uropathies et NIC 14 %Autres et inconnues 14%

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ETIOLOGIES

Néphropathies vasculaires (50%)= néphro-angiosclérose, sténose athéromateuse des artères

rénales, embols cholestérolNéphropathies tubulo-interstitielles (20%)

= infectieuses (urologiques), médicamenteuses

Néphropathies glomérulaires(20%):= diabète, hyalinose

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BILAN INITIAL

NFS, ferritinémie si hb<12g/l créatininémie, Ionogramme: K, Na, réserve alcalineA.uriqueCalcémie(calcium corrigé) PhosphorémieVitamine DBandelette urinaire:

si prot +: protéinurie des 24 H pathologique si > O.50 g/24 H si hématurie: ECBU, pathologique si GR > 10/mm3

Électrophorèse des protéines sériquesÉchographie abdomino-pelvienne (reins, prostate, recherche obstacle éventuel sur les VU)Doppler des artères rénales (suivant clinique)

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SURVEILLANCE

Si bilan normal, refaire clairance à 3 mois et à 6 mois pour voir si évolutivité de l’IR

Si non évolutivité, sauf élément nouveau faire un bilan annuel simplifié ( créatinine,NF, iono, calcium, bandelette urinaire)

Surveillance en fonction des anomalies du bilan initial, de l’étiologie et de l’évolution …

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CONSEQUENCES

Anémie généralement normocytaire, arégénérative . risque relatif AVC augmenté . risque IDMX4 en un an

HyperkaliémieHypocalcémie précoce (le + souvent)HyperphosphorémieBaisse des bicarbonates,acidose métaboliqueHyperuricémieHypoalbuminémie (importance pour médicaments)Traduction clinique variable

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PRISE EN CHARGE-TRAITEMENT

Traitement étiologiqueContrôler les chiffres tensionnels TA ≤ 13/8Eviter médicaments néphrotoxiquesAdapter les dosages de certains médicaments

. vigilance dès que la clairance est < 60 ml/mn . impératif quand la clairance est < 30 ml/mn . consulter VIDAL++

Corriger les anomalies biologiques . anémie: viser 11<Hb<12 g/l: fer, EPO

.hypocalcémie: carbonate de calcium (aussi chélateur de Phosphore) Calcidia*

.hyperphosphorémie: Calcidia*Renagel*

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PRISE EN CHARGE-TRAITEMENT

Pas de gadolinium si clairance<30 ml/mn

Chez le diabétique: . Metformine CI si clairance < 40 ml/mn (si < 60 ml/mn dans

Vidal), risque acidose lactique . Sulfamides CI dans IR sévère, clairance < 30 ml/mn

Chez l’insuffisant cardiaque: pas de problème pour utiliser le furosémide, même à hautes doses

. thiazidique CI si clairance < 40 ml/mn . attention IEC + antialdostérone . adapter posologies digoxine, AVK… . l’IR participe à l’élévation du pro-BNP

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PRISE EN CHARGE-TRAITEMENT

Corriger anomalies (suite) . vitamine D . hyperkaliémie (K > 5,5 ): aliments pauvres en K, Kayelexalate: en moyenne une mesure/jour . les bicarbonates doivent être > 22, si besoin: 500 mg à 2-3 g/jour . Hyperuricémie: allopurinol(ajuster dosage) . Cholestérol: LDL ≤ 1g/l, attention aux fibrates

Alimentation: . pas de régime hypoprotidique chez la PA . régime peu salé, éventuellement pauvre en potassium

Précaution avec l’iode, si clairance < 40-50 ml/mn: avertir radiologue, arrêt diurétiques et IEC 1-2 jours, hydratation +

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PRISE EN CHARGE- TRAITEMENT

Les IEC et les ARA 2 A utiliser, même si la TA est normale (sauf si TA < 10) et

surtout en cas de protéinurie > 0.50 g/l.(ANAES 2004). En tant que tels ils auraient un effet bénéfique sur la fonction rénale.

Introduction progressive avec dosage de la créatinine et du K au bout de 15 jours, et 15 jours après tout changement de posologie.

On peut tolérer une augmentation de la créatininémie jusqu’à 20 % (sauf si IR sévère)L’emploi des IEC et des ARA 2 devient de + en + délicate quand la FG se dégrade

antalgiques : dextropropoxyphène, tramadol, morphine orale

antibiotiques : pénicilline A, quinolones, amoxicilline + acide

clavulanique, céphalosporines 2G et 3G, aminosides, macrolides,

imidazolés, tétracyclines sauf doxycycline, sulfamides

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TRAITEMENT PREVENTIF

Limiter les facteurs de risques:. HTA, diabète, tabac, obésité,cholestérol,athérome,médicaments et produits néphrotoxiques, infections urinaires hautes récidivantesSurveiller systématiquement la fonction rénale dans la population à risque: cf ci-dessus +néphropathie héréditaire, maladie systémique, I cardiaque, I hépatique, goutte, dysglobulinémie monoclonale,obstacle sur les VU et aussi la PA…- dosage créatininémie (et donc clairance) une fois/an- bandelette urinaire, recherche protéinurie, hématurie

(ex: une fois tous les 3-5ans chez hypertendu jeune, une fois par an si bandelette + avec dosage protéinurie)- microalbuminurie chez le diabétique une fois/an

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TRAITEMENT PREVENTIF

Si IR dépistée: tout faire pour ne pas aggraver la dégradation de la fonction rénale: contrôler au mieux les facteurs de risques, HTA +++ et cf ci-dessus

-ATTENTION AUX MEDICAMENTS: AINS +++, antalgiques, fibrates, AVK, ATB: quinolones, amoxicilline+acide clavulinique, antiviraux,HBPM, digoxine, chimiothérapie, iode…

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Quelques remarques

Clairance entre 60 et 90 ml/mn: maladie rénale chronique possibleDosage de l’urée: intérêt éventuel pour savoir si IR fonctionnelle (urémie/créatininémie = 50 = normal)Ionogramme urinaire: pas d’intérêt dans la pratique couranteDosage créatininémie seule: mauvais rendement dans IR débutante, grande sensibilité quand IR évoluée, mais peu adaptée pour la PAHématurie: GR altérés = origine rénale

GR non altérés: origine urologique

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Autres remarques

Microalbuminurie (diabétique)pathologique si > 30-300 mg/24 h

# Si pb pour protéinurie des 24 h, faire sur échantillon:

- protéinurie mg/l /créatininurie en mmol/l = pathologique si > 15 - microalbuminurie/créatininurie pathologique si >

2mg/mmolCa corrigé mmol/l = 40-albuminémie g/l x 0.02 + Ca mesuré mmol/l (normale entre 2.2 et 2.6

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CONCLUSIONS-POINTS IMPORTANTS

Avec l’âge apparaît une IR physiologique, même si dite physiologique, elle reste une vraie insuffisance rénale dont il faut tenir compte

Chez la personne âgée (> 75 ans) on se retrouve schématiquement avec 2 cas de figures1) pas ou peu de facteurs de risques antérieurs: IR « physiologique » à surveiller: en moyenne clairance à 60 ml/mn à 80 ans, et à 95 ans …2) facteurs de risques antérieurs: le + souvent HTA, diabète, surpoids, risque iatrogène… avec une fonction rénale déjà touchée, l’âge va être un risque supplémentaire pour la fonction rénale, donc surveiller encore plus…

Antibiotiques : Fucidine®, Pyostacine®,doxycycline

ß-bloquants : Avlocardyl®

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CONCLUSIONS-POINTS IMPORTANTS

Protéger au mieux le rein: viser à diminuer les facteurs de risquePA: IRC « physiologique » + souvent facteurs aggravantsAttention aux médicaments/reinLa formule de Cockcroft pour le calcul de la fonction rénale reste la référence, mais peu fiable chez la PA…La formule MDRD plus fiable chez PA : avenir proche? à suivre…Intérêt des IEC et des ARA 2 dans l’IRC surtout avec protéinurieNe pas hésiter à prendre l’avis(au moins téléphonique) auprès des néphrologuesDans la pratique, comme souvent en médecine générale, adaptation au cas par cas suivant le contexte….

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SOURCES

ANAES recommandations et références professionnelles septembre 2002, révisées en 2004 et novembre 2005Articles sur site NEPHROHUS: 19,193,194,195,282,352Insuffisance rénale « chronique » Dr Patricia Rolland avril 2007 Entretien le 2 mai 2008 avec le Dr C Delcroix, néphrologue au CHU de Nantes