epuration extra-renale - dr fresenius

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- - Thérapies d’épuration extra-rénale continue

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technique et parametres concernant l'epuration extrarenale

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Page 1: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Thérapies d’épuration

extra-rénale continue

Page 2: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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PROGRAMME

• 1. Mécanismes physiques d’élimination des

molécules

• 2. Mécanismes thérapeutiques d’épuration extra-

rénale

• 3. Membranes semi-perméables

• 4. Utilisation des dispositifs

Page 3: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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1. Mécanismes physiques de transport des molécules

• Ultrafiltration

• Convection

• Diffusion

• (Adsorption)

Page 4: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Ultrafiltration

• Mouvement de FLUIDES à travers la membrane

résultant d’un gradient de pression

• Fluides : Eau plasmatique

• Pressions positive, négative et pression osmotique

sont créés par les solutés non-perméables

Page 5: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Pression positive Pression négative

Ultrafiltration : Mouvement d!eau à travers la membrane

" " résultant d!un gradient de pression

Ultrafiltration

Page 6: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Entrée Sang

Sortie sang

Effluent

(du patient)

(vers patient)

PRESSION ELEVEEFAIBLE PRESS

Réduction Volumeplasmatique

Ultrafiltration

Page 7: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Convection

• Mouvement des SOLUTES conduits par le débit

d’eau plasmatique, le “solvant”.

Page 8: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Convection : Mouvement des solutés conduits par l’eau, le “solvant”, (pour les solutés et toxines pouvant traverser les pores de la membrane)La clairance d’un soluté dépend des volumes échangés.

Elimination des Solutés par Convection

Page 9: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

ConvectionDéfinition = transfert de solvant et de solutés à travers une MSP par différence de pression entre les deux compartiments (aspiration).

Caractéristiques : mécanisme actif = intervention extérieure nécessaire. mécanisme rapide = mis en œuvre par l’intermédiaire d’une pompe. mécanisme global = action s’exerçant à distance des pores de la MSP.

L’ultrafiltration (UF) est le procédé technique qui permet de réaliser la convection à travers la MSP.On assimile souvent le procédé et son résultat.

! Langage courant HD : UF = perte de poids !

Page 10: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Diffusion

• Mouvement de Solutés du secteur le plus

concentré vers le compartiment le moins concentré

Page 11: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Diffusion: Mouvement des solutés du secteur le plus concentré vers le secteur le moins concentré.

Diffusion

Page 12: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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DiffusionDéfinition = transfert de solutés à travers une MSP par différence de concentration entre les deux compartiments.

Caractéristiques : mécanisme passif = pas d’intervention extérieure mécanisme lent = dû à l’agitation des molécules mécanisme local = à proximité des pores de la MSP.

Page 13: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Tableau récapitulatif diffusion/convection :

Type d’échange Diffusion Convection

Mécanisme Passif (différence de concentration)

Actif (différence de pression)

Rayon d’action Proche des pores A distance des pores

Vitesse Lent Rapide

PM Bas Bas + moyen

Prépondérance HDI EERC

Page 14: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

(Adsorption)

Le matériau de certaines membranes leur confère

des caractéristiques d’adsorption

• Adsorption sur la surface de membrane.

• Adsorption dans la structure de la membrane quand

les molécules peuvent la traverser.

Page 15: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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2. Mécanismes d’épuration extra-rénale

Page 16: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Hémodialyse

• Elimination des petites molécules par diffusion

• Circulation du dialysat à contre-courant du sang

dans le dialyseur

• Importance de la composition du dialysat dans la

clairance des petites molécules (différence de

concentration)

Page 17: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Hémodialyse

Sortie dialysat

Entrée dialysat

Entrée sang

Sortie sang

effluent

(du patient)

(vers patient)

CONC. ELEVEEFAIBLE CONC

Page 18: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Hémofiltration

• Elimination de grandes quantités de liquides par

ultrafiltration et, par conséquent, épuration des

solutés et des électrolytes par convection.

• Clairances des solutés sont dépendants du volume

ultrafiltré.

• Pour une épuration sans perte de poids, une

solution de substitution est réinjectée au patient

Page 19: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Hémofiltration

Page 20: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

Hémofiltration

Page 21: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

Hémofiltration

Page 22: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

Hémofiltration

Page 23: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Hémodiafiltration

• Combinaison de clairances diffusives (hémodialyse) et

convectives (hémofiltration) dans des proportions

équivalentes.

• Utilisation de dialysat à contre-courant du sang dans le

filtre et d’une solution de réinjection perfusée sur le circuit

sang.

Page 24: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

Effluent

(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

CONCENTRATION ELEVEEFAIBLE CONC

Hémodiafiltration

Page 25: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

Effluent

(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

CONCENTRATION ELEVEEFAIBLE CONC

Hémodiafiltration

Page 26: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

Effluent

(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

CONCENTRATION ELEVEEFAIBLE CONC

Hémodiafiltration

Page 27: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

Effluent

(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

CONCENTRATION ELEVEEFAIBLE CONC

Hémodiafiltration

Page 28: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

Effluent

(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

CONCENTRATION ELEVEEFAIBLE CONC

DialysatSolution

Hémodiafiltration

Page 29: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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SCUF – UltraFiltration Continue Lente

CVVH – Hémofiltration Continue Veino-veineuse

HV-CVVH - Hémofiltration Continue Veino-veineuse Haut Volume

CVVHD – HémoDialyse Continue veino-veineuse

CVVHDF – HémoDiaFiltration Continue veino-veineuse

Thérapies - Définitions

Page 30: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Transport Convectif versus Diffusif

0

40

80

120

140

Clairance ml/min

10 102 103 104 105 106

Poids moléculaire

urée, 60 d.

créatinine, 113 d.

vit. B12 , 1355 d.

inuline, 5200 d.

albumine, 55-60K d.

Transport diffusif

Transport convectif

Page 31: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Thérapies - Indications

• Avec Insuffisance Rénale :

! Anurie > 6h

! Oligurie < 250mL/12h

! Urée > 30 mmol/L

! Créat > 270!mol/L

! pH < 7,15

! Kaliémie > 6,5 mmol/L

! Complications de l’urémie

• Sans Insuffisance Rénale :! OAP réfractaire! Hyperthermie > 40°C! Surdosage en agents

unltrafiltrables! Choc septique :

- Critères plus larges

- pH < 7,20

Page 32: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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3. Membranes semi-perméables :

Bactéries

Ex. de moléculede taille moyenne:!2-microglobuline

Le transport desmolécules d‘eause fait facilement

Erythrocytes,globules rouges

Ex. de moléculede protéine de

grande taille:l‘albumine

Electrolyte

La membrane semi-perméable fonctionne comme une fine passoire :seules les molécules de petite taille et l‘eau peuvent la traverser.

Page 33: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Description d’un hémo(-dia)filtreEntrée sang

Sortie sang

Entrée

dialysat

Sortie

dialysat

Extérieur des Fibres (effluent)

Intérieur des Fibres (Sang)

CoupeMembrane capillaire

Page 34: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Description d’un hémo(-dia)filtreEntrée sang

Sortie sang

Entrée

dialysat

Sortie

dialysat

Extérieur des Fibres (effluent)

Intérieur des Fibres (Sang)

CoupeMembrane capillaire

effluent

Page 35: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Entrée du sang

Sortie de l‘effluent

Faisceau de fibres

capillaires creuses dans

une coque

Entrée dudialysat

Sortiedu sang

Le dialysat passe dans les capillaires dans le sens inverse de celui du sang.

Transport dessubstancesà travers descapillaires

Membrane semi-perméable = hémodiafiltre.

HD ! dialyseur HF ! hémofiltre

Page 36: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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4. Utilisation des dispositifs

Page 37: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Circulation Extra Corporelle

Pression uf

Pression filtre

Pompe Sang

Pression art

Pression Veine

Detecteur d’air

Clamp

Page 38: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Thérapies d’épuration extra-rénale continue

Page 39: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Thérapies d’épuration extra-rénale continue

• SCUF : 2 pompes, ni dialysat, ni réinjection

Page 40: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Thérapies d’épuration extra-rénale continue

• SCUF : 2 pompes, ni dialysat, ni réinjection

• CVVH : 3 pompes, réinjection

Page 41: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Thérapies d’épuration extra-rénale continue

• SCUF : 2 pompes, ni dialysat, ni réinjection

• CVVH : 3 pompes, réinjection

• HV-CVVH : 4 pompes, 2 réinjections

Page 42: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Thérapies d’épuration extra-rénale continue

• SCUF : 2 pompes, ni dialysat, ni réinjection

• CVVH : 3 pompes, réinjection

• HV-CVVH : 4 pompes, 2 réinjections

• CVVHD : 3 pompes, dialysat

Page 43: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Thérapies d’épuration extra-rénale continue

• SCUF : 2 pompes, ni dialysat, ni réinjection

• CVVH : 3 pompes, réinjection

• HV-CVVH : 4 pompes, 2 réinjections

• CVVHD : 3 pompes, dialysat

• CVVHDF : 4 pompes, dialysat, réinjection

Page 44: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Présentation générale :

2 balances supérieures.

Panneau de commande et de contrôle.

Pompes et réchauffeurs.

2 balances inférieures.

Roues et freins.

Page 45: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Kits spécifiques à chaque mode de traitement

Un kit comprend :

- 1 cassette ( 1 ligne art, 1 ligne veineuse et 1 ligne UF ).

- 1 ou 2 lignes annexes ( dialysat, substitution ) selon mode TTT - 1 hémofiltre ou plasmafiltre

Non compris dans le kit : poche de recueil 10 l . poches de solution

Page 46: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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- Cassette intégrant 3 lignes (artérielle, veineuse et ultrafiltration )

- Lignes annexes :

- Ligne de substitution

- Ligne de dialysat

- Ligne de substitution HV

- Ligne de substitution EP

Page 47: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Hémofiltre

Ultraflux

Surface

effective

Volume de

remplissage

Débit d’UF

(Qb = 150 ml/min

PTM = 70mmHg)

K perméabilité

hydraulique

(ml/h/mmHg )

AV 400 S

(pédiatrie)

0,75 m! 52 ml 1.300 ml/h # 19

AV 600 S 1,4 m! 100 ml 2.500 ml/h # 36

AV 1000 S 1,8 m! 130 ml 3.300 ml/h # 47

Hémofiltres = Ultraflux AV 400/600/1000 S.

( Polysulfone Fresenius )

Page 48: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Hémofiltres = Ultraflux AV 400/600/1000 S.

( Polysulfone Fresenius )

Structure asymétrique.

Diamètre interne = 220 microns.

Épaisseur = 35 microns.

Cut-off = 30.000 Daltons.

Page 49: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Consommable :

poches HEMOSOL B0 (Hospal)• Tampon bicarbonate Osmolalité théorique : 287 mOsm/L

• Double compartiment (4,75 l + 0,250 l).

• Connexions Luer-lock, anneaux d’accrochage.

! adaptable sur tous les moniteurs du marché.

• Stabilité 24 h après reconstitution.

• Péremption 2 ans ( 1 an pour ccr ).

Composé Concentration [mmol/L]

Ca2+ 1,75

Mg2+ 0,5

Na+ 140

Cl- 109,5

Lactates 3

HCO3- 32

Page 50: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Compléments - Supplémentation

• Prescription médicale

• La concentration voulue dans le plasma pour :

! Le potassium : 1,5g pour 5 L ! 4,02 mmol/L

! Le magnésium : 1 Amp MgCl2

! Les phosphates : 20 mL PHOCYTAN®

! Le glucose : 15 mL de G30% si haut débit

! Les vitamines : Vit J1 (sauf VitK) tous les jours dans la base

! Surveillance glycémique attentive et/ou G30% dans les poches

si équilibre glycémique difficile ou haut volume

Page 51: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Modalités de traitement de l’IR :

3 modalités principales :

Page 52: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Modalités de traitement de l’IR :

3 modalités principales :

Hémodialyse (HD)

Page 53: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Modalités de traitement de l’IR :

3 modalités principales :

Hémofiltration (HF)

Hémodialyse (HD)

Page 54: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Modalités de traitement de l’IR :

3 modalités principales :

Hémofiltration (HF)

Dialyse Péritonéale (DP).Hémodialyse (HD)

Page 55: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Modalités de traitement de l’IR :

3 modalités principales :

Hémofiltration (HF)

Dialyse Péritonéale (DP). Transplantation.Hémodialyse (HD)

Page 56: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Modalités de traitement de l’IR :

3 modalités principales :

Hémofiltration (HF)

Dialyse Péritonéale (DP). Transplantation.Hémodialyse (HD)

Page 57: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Modalités de traitement de l’IR :

3 modalités principales :

Hémofiltration (HF)

Dialyse Péritonéale (DP). Transplantation.

On réservera le terme EER aux modes HD et HF qui utilisent un circuit sanguin extra-corporel.

Hémodialyse (HD)

Page 58: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 59: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 60: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 61: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 62: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 63: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 64: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 65: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 66: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 67: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HD et HF nécessitent :

!Un abord vasculaire.

!Une circulation extra-corporelle (CEC).

!Une membrane semi-perméable.

!Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection.

!Une anticoagulation du circuit (CEC).

!Un monitorage de la circulation des fluides.

Modalités de traitement de l’IR : l’EER.

HD

HF

Page 68: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

EER : les risques et complications des CEC.

-Risque infectieux : hygiène et asepsie des manipulations et des connexions des lignes.

-Risque d’embolie gazeuse : pièges à bulles sur le circuit sanguin, détecteur d’air sur ligne de retour veineux, surveillance visuelle.

-Risque hémorragique : capteurs de pression sur le circuit sanguin, détecteur de fuite de sang sur la ligne d’ultrafiltration, surveillance visuelle.

-Risque d’embolie par formation et migration de caillots : anticoagulation continue du circuit sanguin, filtre à caillots sur ligne de retour veineux, calculs de pressions par le moniteur, surveillance visuelle.

Page 69: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Par monitorage on fait référence à l’idée de surveillance :

- de l’écoulement correct des fluides en mouvement.

! mesure des pressions sur circuit sanguin et dialysât.

- de la température correcte des fluides participant aux échanges (dialysât, substitution).

! mesure des températures, réchauffage.

! une hémoculture/24h

- du volume et de la composition correcte des fluides participant aux échanges (dialysât, substitution).

! mesure du POIDS/24h

! bilan/8h : Iono, Urée, Créat, Mg, P, Ca, GDS, antiXa, NFS

MONITORAGE

Page 70: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Page 71: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2<

Page 72: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2<

P1 représente la pression d’aspiration = pression artérielle.

Valeurs usuelles : - 50 à – 150 mmHg

P2 représente la pression de retour = pression veineuse.

Valeurs usuelles : + 50 à + 150 mmHg

Page 73: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Page 74: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Obstacle sur ligne d’aspiration (ligne artérielle) : P1

Page 75: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Obstacle sur ligne d’aspiration (ligne artérielle) : P1

Page 76: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Obstacle sur ligne d’aspiration (ligne artérielle) : P1

"Alarme de pression artérielle

Causes usuelles : clamp oublié, ligne coudée, voie d’abord obstruée, problème de ponction.

Page 77: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Page 78: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Obstacle sur ligne de retour (ligne veineuse) : P2

Page 79: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Obstacle sur ligne de retour (ligne veineuse) : P2

Page 80: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC.

Pressions dans un circuit :

P1 P2

Obstacle sur ligne de retour (ligne veineuse) : P2

"Alarme de pression veineuse

Causes usuelles : clamp oublié, ligne coudée, voie d’abord obstruée, problème de ponction, coagulation dans le circuit (après la pompe).

Page 81: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

-150

-75

0

75

150

225

300

Pfav Pa Ppf Pse Pss Pv Pfav

Psang

Pa Ppf Pse Pss Pv

Schéma Psang le long d’un circuit :

Page 82: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Pressions

• Pression artérielle : -50 à -150 mmHg

• Pression pré-filtre : 100 à 250 mmHg

• Pression d’UF : -150 à +50 mmHg

• PTM : 30 à 200 mmHg

! Si " : colmatage

! Solutions :

- Rinçage

- # débit substitution

- " anticoagulation

• Pression veineuse : 50 à 150 mmHg

Page 83: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Pression d'entréenégative

-50 à -150 mmHg

Pression du filtrepositive

+100 à +250

Pression de retourpositive

+50 à +150 mmHg

Pression du liquide effluentnégative ou positive> +50 à -150

Pse

Pss

PEe

PEs

PTM

MSP

Page 84: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Hémofiltration

Page 85: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

Hémofiltration

Page 86: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

HémofiltrationPré-dilution

Page 87: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Entrée sang

Sortie sang

effluent(du patient)

(vers patient)

PRESS.ELEVEEFAIBLE PRESS

Solutionréinjection

HémofiltrationPré-dilution

Post-dilution

Page 88: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC : l’hémoconcentration.

Le sang, constitué de plasma et d’éléments figurés (EF) peut être modélisé en une partie solide et une partie liquide :

1

2

3

4

5

Page 89: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC : l’hémoconcentration.

Il nous suffit désormais d’appliquer cette répartition au sang en mouvement.

Pour un hématocrite de 30 % et un débit sanguin de 200 ml/min, tout se passe comme si on avait respectivement :

30 % x 200 = 60 ml/min d’EF

70 % x 200 = 140 ml/min de plasma

Le retrait liquidien effectué dans l’hémofiltre ne concerne que les 140 ml/min de plasma !

60 140

Page 90: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

60 140

Notions de base sur les CEC : l’hémoconcentration.

L’hémoconcentration est directement due au retrait liquidien effectué dans l’hémofiltre par le procédé d’ultrafiltration.

CE N’EST VRAI QUE POUR L’ULTRAFILTRATION " DIALYSAT : NEUTRE

60 140 - UF UF

Page 91: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

60 140

60 90 50

Hémoconcentration.

Exemple en post-dilution avec perte de poids :

Si UF = 50 ml/min, le débit de plasma en sortie d’hémofiltre vaut 140 – 50 = 90 ml/min.

Rappel : Hte entrée = 30 %

Le taux d’hématocrite en sortie d’hémofiltre vaut donc :60 / (60 + 90) = 40 %

Page 92: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

60 140

60 130 50

Hémoconcentration.

Exemple en pré-dilution avec perte de poids :

Si UF = 50 ml/min, le débit de plasma en sortie d’hémofiltre vaut 180 – 50 = 130 ml/min.

Le taux d’hématocrite en entrée d’hémofiltre vaut :60 / (200 + 40) = 25 %

Rappel : Hte départ = 30 %

Hte sortie :

60 / 190 = 32 %

40

Page 93: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Notions de base sur les CEC : pré et post-dilution.

Pré et post-dilution relèvent toujours d’une prescription médicale.

Le choix se fait selon que l’on souhaite privilégier l’efficacité (post) ou la sécurité (pré) :

- la post-dilution est plus efficace mais plus risquée que la pré-dilution (risque de coagulation du circuit).En cas de coagulation «!en masse!» du circuit, la perte sanguine équivaut à environ 300 ml pour le patient.

- la pré-dilution est moins efficace et moins risquée que la post-dilution.

Pour une épuration équivalente, un traitement durera donc plus longtemps en pré qu’en post-dilution mais avec beaucoup moins de risques de coagulation du circuit.

Page 94: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

200

40

Notions de base sur les CEC : les débits.

Remarque générale : débits en ml/min.

Cas 1 : HF en pré-dilution, pas de perte de poids.

Page 95: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

200

40

240

Notions de base sur les CEC : les débits.

Remarque générale : débits en ml/min.

Cas 1 : HF en pré-dilution, pas de perte de poids.

Page 96: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

200

40

40

240

Notions de base sur les CEC : les débits.

Remarque générale : débits en ml/min.

Cas 1 : HF en pré-dilution, pas de perte de poids.

Page 97: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

200

40

40

240

Notions de base sur les CEC : les débits.

Remarque générale : débits en ml/min.

Cas 1 : HF en pré-dilution, pas de perte de poids.

Page 98: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

200

40

40

240

UF = 40

Notions de base sur les CEC : les débits.

Remarque générale : débits en ml/min.

Cas 1 : HF en pré-dilution, pas de perte de poids.

Page 99: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

200

200 40

40

240

UF = 40

Notions de base sur les CEC : les débits.

Remarque générale : débits en ml/min.

Cas 1 : HF en pré-dilution, pas de perte de poids.

Page 100: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 2 : HF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

Page 101: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 2 : HF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

240

Page 102: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 2 : HF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40

240

Page 103: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 2 : HF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40

240

Page 104: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 2 : HF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40

240

UF = 50

Page 105: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 2 : HF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40

240

UF = 50

190

Page 106: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 2 : HF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

190 50

40

240

UF = 50

190

Page 107: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 3 : HF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

Page 108: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 3 : HF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

40

Page 109: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 3 : HF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

40

Page 110: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 3 : HF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

40 UF = 40

Page 111: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 3 : HF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

40

160

UF = 40

Page 112: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 3 : HF post-dilution, pas de perte de poids.

200

200 40

40

160

UF = 40

Page 113: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 4 : HF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

Page 114: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 4 : HF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40

Page 115: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 4 : HF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40

Page 116: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 4 : HF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40 UF = 50

Page 117: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 4 : HF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

50

40

150

UF = 50

Page 118: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 4 : HF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

190 50

40

150

UF = 50

Page 119: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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CVVH = Continuous Veno-Venous Hemofiltration.

Buts = retrait de liquides en excès

épuration de solutés PM moyen > bas

rééquilibrage électrolytique

correction du pH sanguin

Page 120: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 5 : HDF pré-dilution, pas de perte de poids.

200

40

40

Page 121: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 5 : HDF pré-dilution, pas de perte de poids.

200

40

40

240

Page 122: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 5 : HDF pré-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

40

240

Page 123: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 5 : HDF pré-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

40

240

Page 124: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 5 : HDF pré-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

40

240

UF = 40

Page 125: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 5 : HDF pré-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

40

240

200

UF = 40

Page 126: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 5 : HDF pré-dilution, pas de perte de poids.

200

200 40

80

40

240

200

UF = 40

Page 127: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 6 : HDF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

40

Page 128: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 6 : HDF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

40

240

Page 129: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 6 : HDF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

90

40

240

Page 130: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 6 : HDF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

90

40

240

Page 131: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 6 : HDF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

40

90

40

240

UF = 50

Page 132: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 6 : HDF pré-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).

200

190 40

90

40

240

UF = 50

Page 133: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 7 : HDF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

40

Page 134: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 7 : HDF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

40

Page 135: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 7 : HDF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

40

Page 136: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 7 : HDF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

UF = 4040

Page 137: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 7 : HDF post-dilution, pas de perte de poids.

200

40

80

UF = 4040

160

Page 138: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 7 : HDF post-dilution, pas de perte de poids.

200

200 40

80

UF = 4040

160

Page 139: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 8 : HDF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/min).

200

40

40

Page 140: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 8 : HDF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/min).

200

40

90

40

Page 141: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 8 : HDF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/min).

200

40

90

40

Page 142: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 8 : HDF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/min).

200

40

90

UF = 5040

Page 143: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 8 : HDF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/min).

200

40

90

UF = 50

150

40

Page 144: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 8 : HDF post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/min).

200

190 40

90

UF = 50

150

40

Page 145: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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CVVHDF : Hémodiafiltration.

Buts = retrait de liquides en excès

épuration de solutés PM bas et moyen

rééquilibrage électrolytique

correction du pH sanguin

Nota : HD, HDF et HF se pratiquent en EERC ( poches de solution ) mais aussi en HDI.

Page 146: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

HEMOFILTRATION « HAUT VOLUME »• Recommandations actuelles :

! Débit d’UF effectif " 35 mL/kg/h (Ronco, Lancet 2000)

! Donc débit d’UF prescrit " 40 mL/kg/h

! Soit 2800 mL/h d’UF pour 70kg

• C’est l’hémofiltration « normo volume »

• Haut volume : > 40 mL/kg/h

• Prescription fréquente KB (HDF):

! Débit sang : 200 mL/min

! Débit d’UF : 1500 mL/h (< 22 mL/kg/h) avec FF : 16%

! Débit de dialysat : 1500 mL/h

Page 147: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Pourquoi le haut volume

• En hémofiltration :

! Les molécules de taille moyenne sont épurées et parmi elles :

- Les cytokines

- Les médiateurs de l’inflammation

! La clairance est DIRECTEMENT proportionnelle au débit d’UF

• En " les débits d’UF (les volumes), on " l’élimination

de ces molécules

• Situation clinique : choc septique

Page 148: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Comment le haut volume

• Du matériel adapté :

! Accès vasculaires qui autorisent des débits sang élevés :

- Ex : UF : 4000 mL/h, FF (=QUF/Qs) doit être < 20%

- Qs # 350 mL/min

! Arrow® Acute Hemodialysis Catheters (2x 14Fr ou 10 Ga)

! Machines qui permettent des débits d’UF élevés (MultiFiltrate)

• Surveillance particulière

• Charge de travail infirmier

• Equipes entraînées

Page 149: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

- -

Cas 9 : HVHF pré ET post-dilution, pas de perte de poidsFF : 20% : OK

350

35

35

385

Page 150: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 9 : HVHF pré ET post-dilution, pas de perte de poidsFF : 20% : OK

350

70

35

35

385

Page 151: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 9 : HVHF pré ET post-dilution, pas de perte de poidsFF : 20% : OK

350

70

35

35

385

Page 152: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 9 : HVHF pré ET post-dilution, pas de perte de poidsFF : 20% : OK

350

70

35 UF = 70ml/min(4200 ml/h)

35

385

Page 153: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 9 : HVHF pré ET post-dilution, pas de perte de poidsFF : 20% : OK

350

70

35

315

UF = 70ml/min(4200 ml/h)

35

385

Page 154: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 9 : HVHF pré ET post-dilution, pas de perte de poidsFF : 20% : OK

350

350 70

35

315

UF = 70ml/min(4200 ml/h)

35

385

Page 155: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 10 : HVHF pré ET post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).FF : 23% : DANGER

350

35

35

385

Page 156: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 10 : HVHF pré ET post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).FF : 23% : DANGER

350

80

35

35

385

Page 157: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 10 : HVHF pré ET post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).FF : 23% : DANGER

350

80

35

35

385

Page 158: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 10 : HVHF pré ET post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).FF : 23% : DANGER

350

80

35 UF = 80ml/min(4200+600 ml/h)

35

385

Page 159: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 10 : HVHF pré ET post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).FF : 23% : DANGER

350

80

35

305

UF = 80ml/min(4200+600 ml/h)

35

385

Page 160: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Cas 10 : HVHF pré ET post-dilution, perte de poids = 10 ml/min (600 ml/h).FF : 23% : DANGER

350

340 80

35

305

UF = 80ml/min(4200+600 ml/h)

35

385

Page 161: Epuration Extra-renale - Dr Fresenius

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Merci de votre attention !